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Hernia del núcleo pulposo lumbar: tratamiento quirúrgico vs. conservador Hospital FAP. "Juan Benavides Dorich"

Autor: Miguel Angel Urday Villanueva Asesora: Dra. Frine SamalvidesCuba Profesora auxiliar.del Departamento de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Coasesores:

Dr. Alfredo Fuentes-Dávila

Jefe del Serviciode Neurocirugíadel Hospital"Cayetano Heredia". Dr. Eugenio L. Vera Ávalos

...........................................................................................

RESUMEN

Se evaluaron las características clínicas y la escala económico funcional (Prolo)en un estudio retroprospectivo de 207 pacientes con hernia de núcleo pulposo lumbar tratados quirúrgicamente (69 pacientes), comparándolos con los tratados médicamente (138 pacientes) y con se.. guimiento de dos años, en el hospital de la Fuerza Aérea Peruana situado en Lima.No hubo diferencia estadísticamente significativaentre ambos grupos respecto a edad, sexo, ocupación, grado de esfuerzo habitual, obesidad, tabaquismo y trastornos psicosociales. Hubo diferencia estadística en la sintomatología presente en el tiempo del diagnóstico: lumbociatalgia, signo de Lasegue, trastorno motor y herniación del disco L4-L5que fueron más frecuentes en los tratados quirúrgicamente; y la lumbalgia y herniacióndel disco L5-S1, que fueron másfrecuentes en los tratados médicamente. Se empleó la técnica de Love modificada y las complicaciones posoperatorias sumaron 29%. Hubo mayor aliviosintomatológico en el primer año con laterapia cruenta, pero en el segundo año dicho aliviono fue estadística mente diferente con ambas terapias. Lamejoría en la escala económico-funcional de Prolofue similaren el primer año con ambos tratamientos, pero en el segundo año el tratamiento médico mostró mejor evolución que el quirúrgico. También se observó

que los trastornos motores son de recuperación lenta y muy posteriores a la recuperación de los síntomas. La tendencia moderna es que el tratamiento quirúrgico no es un método curativo, no detiene el proceso patológico que permitió la herniación y solamente proporciona alivio sintomático y funcional. En nuestro medio no tenemos estudios comparativos de tratamiento quirúrgico vs. médico a corto y largo plazo que nos muestre este tipo de evaluación. Recomendamos realizarestudios prospectivos para tal efecto.

SUMMARY

The clinical characteristics and the economic-functional Prolo Scale were evaluated in a comparative and retroprospective study of 207 patients with herniated lumbar nucleus pulposus, in which 69 patients underwent surgery and 138 patients had medical treatment for 2 years at the Fuerza Aerea Peruana Hospital, in Lima.There was no significant statistical difference between both groups regarding age, sex, occupation, regular effort degree, obesity, smoking and psychosocial disorders. However, there were differences in the present sypmtomatology of the diagnostic: lumbosciatic pain, Lasegue's sign, motor disorders and herniated L4-L5disc, which were

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more often in those underwent surgery; and low back pain and herniated L5-S1 disc,which were more often in those who had medical treatment. The modified Love technique was employed in the surgery group and the postoperative complications were 29%. The surgical treatment gave more symptomatological relief in the first year, but in the second year that relief was not statistically different with both therapies. The improvement in the economic-functional Prolo scale was similar in the first

comparándolos con los previos a la enfermedad. Pero no evalúa directamente otros síntomas relevantes.

MARCO REFERENClAL Planteamiento

del problema

En algún momento de la vida adulta alrededor del 80% de las personas experimentan dorsalgia (dolor de toda la

year with both treatments, but in the second year, the medical treatment had better evolution than the surgical treatment. In addition, it was observed that the motor disorders had, a slow recovery and very long after the recovery of the symptoms. The modern tendency is that the surgical treatment is not a curative method, because it doesn't stop the pathological process which allowed the origin of the hernia, it only gives symptomatic and functional relief. In our country there are not any studies about surgical versus medical treatment in short and long term which show us this kind of evaluation. For this reason, we recommend to make prospective studies.

espalda)en gradoimportante1.2 Ydeesteporcentajemás

INTRODUCCiÓN

quirúrgico vs. el tratamiento médico de la enfermedad, no obstante que ya se han establecido algunas normas al respecto. Sin embargo Estados Unidos tiene la tasa más alta de cirugía de columna: cinco veces más que Gran Bretaña14.El tratamiento quirúrgico busca aliviar la compresión nerviosa y es una indicación necesaria en forma temprana, porque la recuperación funcional posoperatoria no es completa si hay demora, en las situaciones siguientes8,13:Síndrome de cauda equina, y dolor intratable con evidencia del signo de Lasegue y/o déficit radicular, en forma de ciática severa, persistente o que aumenta después de 4 semanas de completo reposo en cama, o en forma recurrente e incapacitante.

En conjunto los síndromes lumbálgicos tienen un curso benigno en el 90% de los casos con reincorporación al trabajo dentro de los 3 meses siguientes. El tratamiento médico de la hernia del núcleo pulposo es efectivo en la gran mayoría de casos. La terapia incluye reposo por pocos días, con analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, ansiolíticos o antidepresivos, así como diversas modalidades de terapia física, ejercicios y educación del paciente. Pero la historia natural a largo plazo del tratamiento médico con frecuencia no es completamente satisfactoria y muchos experimentan recurrencias o limitaciones funcionales13.19.Cerca del 20% o menos de los pacientes con hernia del núcleo pulposo serán intervenidos quirúrgicamente cuando se les sigue

pocos

añosI9,20,21.

A fin de valorar y comparar los logros del tratamiento de la hernia del núcleo pulposo se han elaborado escalas que miden diversos aspectos sintomatológicos, exámenes auxiliares y económicos-funcionales del paciente, a corto y largo plazo. Seemplean varias escalasen Japón22,Europa15,23 y Estados Unidos. En este último país es popular la desarrollada por Prolo y colaboradores24,donde se califica los resultados económico-funcionales en estos pacientes desde del inicio de la enfermedad y en varias etapas de la misma hasta el alta. Consta de 2 partes: una que valora el estado funcional relacionando el dolor y la capacidad para realizar las labores con los que tenía el paciente antes de la enfermedad, y la otra parte que valora el estado económico relacionando el trabajo que puede desarrollar con el que desempeñaba antes de la enfermedad. Es decir interrelaciona el dolor con el esfuerzo y trabajo

del 60% ocurren en la región lumbar, denominándose lumbalgia o lumbago, siendo los trastornos del disco intervertebrallos que dan cuenta de alrededor del 85% de casos de lumbag03. 4,teniendo entre 30% y 50% de la población una o más hernias del disco indoloras5,6, observándose que la hernia del núcleo pulposo (HNP) afecta preferentemente a la población económicamente activa y en forma crónica, siendo el costo de su diagnóstico y tratamiento muy alto. La técnica quirúrgica estándar para el tratamiento de la HNPfue establecida en los años 40 del siglo XX pero persiste aún la discusión sobre la orientación del tratamiento

En las formas crónicas de hernia de núcleo pulposo, la cirugía debe ser propuesta en caso que evolucionen a las formas mencionadas arriba o si el tratamiento médico adecuado y sostenido ha fracasado. Marco teórico La columna vertebral consta de 23 discos intervertebrales que constituyen e125% de su longitud. Son gruesos en la región cervical y más aún en la región lumbar, lugares donde sus movimientos son más amplios. El disco es una estructura especializada compuesta por varios tejidos conectivos dispuestos en 2 regiones: una central, suave y gelatinosa llamada núcleo pulposo, y una externa, firme y fibrocartilaginosa llamada anillo fibroso, con una zona transicional entre ellas. Además presenta las placas o láminas terminales de cartílago hialino que lo unen a la parte ósea de los cuerpos vertebrales. Las funciones principales del disco son: Sostener el peso, especialmente en la columna lumbar, dar flexibilidad a sus movimientos, y es el principal estabilizador de la

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columna. El disco es avascular,se nutre por difusión a partir de los vasossanguíneosde su periferia, los cuerposvertebralesposeenuna ricatrama vascular,el riego a la placa terminal está zonificada de manera que el núcleo,la zona transicionaly el anillo son nutridos por arteriasintraóseasdiferentes.Lasarteriasque irrigan las 2 zonasinternasestáninfluenciadaspor la espondilosis y el aporte al núcleo disminuyecon la edad. A menudola placaterminal secalcificaparcialmenteactuandocomo una barreraimpermeablealtransporte de solutos.Enconsecuenciala nutrición del discopuedeser afectadapor cambiosenel suministrovascularvertebral, alteracionesen la arquitectura del lecho capilaro calcificacionesde las láminasterminales, conduciendo a su degeneraciónpor disfunción o muerte de suscélulas7. Lasecuenciade eventosde la herniacióndel discoy su degeneraciónrelacionadacon la edad, conocida como espondilosis,al pareceres como sigue: La disminución del número de célulasviablesen la región central, nos da un decremento progresivode los proteoglicanosy contenidoacuoso,con pérdidade la función mecánica. Concomitantementeaparecenregionesdegenerativasen elanillofibrosocon pérdidadesuscolágenosapareciendo fisuras,que en estadíosavanzados,hacenque no pueda conteneral núcleopulposoen situacionesdeestrés,herniándoseconsiguientemente7.Elnúcleosedislocahacia atrásy afuerasiguiendoladirecciónde menorresistencia por razonesanatómicas:el anillo en su parte anterior es másgruesoy en la posteriormásdelgado,el ligamento longitudinalanterior esmásancho y resistenteen tanto queel posteriormásestrechoy deforma algo romboidal; estohacea suporciónmediamásfuerte, de maneraque lasherniascentralesson infrecuentesen tanto que las lateralesson comunes. Cuando el núcleo se desplaza hacia atrás haciendo procidencia,sin que el anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo serompey el materialdel núcleosalede su espacio,se hablade herniaextruida;siestefragmento sesepara,se hablade herniasecuestrada,que a suvezpuedemigrar en direcciónproximal,distal, lateralo medial8.

descansomédico.Dichoestudiofue posiblerealizarlopor tratarsede una población"cautiva", con pocapérdidade datos,y que cuentacon losexámenesradiológicosy con información por parte del pacientey familiares. Conociendo que la enfermedad es de etiología variada y de síntomas múltiples, no es de extrañar el error frecuente en su diagnósticoy tratada en muchoscasos sólocon medicaciónsintomática,probablementesin un apropiado sustento. Hay considerable literatura respecto a los aspectos técnico-quirúrgicos de la hernia del núcleo pulposo, y también de susresultadosa corto y largo plazo. Mucho menosfrecuentesson lostrabajoscon resultadosdesólo tratamiento médico; sin embargo los trabajos comparativos de tratamiento médico vs. quirúrgico a corto y largo plazo son exiguos,y no los hemosencontrado en nuestro medio. Por lo tanto, son necesariosestudios comparativosde pacientesprovenientesde una población común y en U1'1" mismo período. Objetivos Comparar lascaracterísticasclínico-epidemiológicasde los pacientescon HNPlumbar tratados quirúrgicamente con los tratados médicamente,en el Hospital de la FuerzaAérea Peruana" Juan BenavidesDorich", en el período de enero de 1996 a febrero del 2002. MATERIALY MÉTODO Diseño del estudio Esun estudio descriptivocon grupo control, en el que se comparó a los pacientescon hernia de núcleo pulposo lumbar sometidos a tratamiento quirúrgico vs. tratamiento médico,llamadosa partir de estemomento Grupo I y Grupo 11respectivamente. Población

ElnúcleocontienecantidadesmuygrandesdefosfolipasaA2, que eslaenzimainicialde lacascadainflamatoria, y otros agentesinflamatorios, que despuésde la lesión anular,sediseminany sensibilizanlasterminacionesnerviosas,produciendodolor no compresiv09.10.11 . Elganglio de la raízdorsalse edematizaen este proces012.

El Hospitalde la FuerzaAérea Peruana"JuanBenavides Dorich", ubicado en el distrito de Miraflores,Lima, de nivel IV,es de referencianacional.Atiende a todos los adscritosa la FuerzaAéreaPeruanaque a continuaciónse mencionan:personalmilitar que incluyepilotos,comandos, paracaidistas,tropas, etc., personalcivil, familiares del personalmilitar y civil,jubiladosmilitaresy civiles,ya un pequeñonúmero de pacientesparticulares.

Justificación de la investigación

Muestra

Elpresenteestudio se realizódebido a la trascendencia delaherniade núcleopulposolumbaren la sociedad;al afectarpreferentementea lapoblacióneconómicamente activay en forma crónicasepierdenmuchísimosdíasde trabajo,ocasionandogastosa lasinstitucionesy al Estado; enespecialpor lascostosaspruebasdiagnósticas,lacirugía,la medicación,el tratamiento multidisciplinarioy el

Seobtuvo un tamaño de muestrade 69 pacientespara el Grupo 1,y 138 pacientespara Grupo 11,determinado mediante el programa "Epilnfo", versión 6, con los siguientesparámetros:nivelde confianza:95%; potencia: 80%; razónde Grupo I:Grupo 11de 1:2. Frecuencia de buen resultadoal año, manifestadopor mejoríadel dolor, en Grupo 1:80%, y en Grupo 11:60%

17.18.25.26.

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Criterios de selección

Metodología

Criterios de inclusión: 1.- Los pacientes con diagnóstico clínico de hernia de núcleo pulposo lumbar, confirmado mediante exámenes radiológicos, atendidos desde el 1 de enero de 1996 hasta el 27 de febrero del 2002, en los servicios de Traumatología, Reumatología, Neurología, Medicina Físicay Neurocirugía. Criterios de exclusión: 1.- Los pacientes que no tuvieron registro de evolución posoperatoria. 2.- Los pacientes con tratamiento médico que no tuvieron registro de la evolución clínica después del diagnóstico definitivo. 3.- Los pacientes con las siguientes enfermedades cuya sintomatología lumbar se pudiera confundir con la de hernia del núcleo pulposo: fracturas, espondiloartrosis, artrosis facetaria, espondilólisis, espondilolistesis, estenosis lumbar, vértebra transicional, artritis reumatoide, espondilitis, esclerosismúltiple, infecciones, diabetes, tumores benignos y malignos, polineuritis múltiple, tabes, siringomielia, antecedentes de intervención quirúrgica en la columna, patología de la cavidad pélvica y/o abdominal con dolor referido a la región lumbar, y lumbociáticas de tipo psicógeno.

Se solicitó permiso a la Dirección del Hospital para acceder a las diversas áreas o secciones donde se recolectó la información. En el Área de Estadísticae Informática existe un registro computarizado con los diagnósticos de los pacientesvistos en los diferentes Serviciosdel Hospital y del cual se fue obteniendo la casuística.Hastael 31 de octubre del 2001 la muestra fue retrospectivay desdeel 01 de noviembre del 2001 se inició la recolecciónprospectiva,de ella, hastacompletar el tamaño requerido de la muestra,terminando el 27 de febrero del 2002. En la fase prospectiva se obtuvieron 13 pacientesnuevos,los correspondientes a la retrospectivafueron 194. Enla Secciónde Archivo de HistoriasClínicasse fue colocando los datos en el instrumento. Lacuenta de la evolución comenzó desde la intervención quirúrgica en el Grupo 1,y desde la decisión médica de no dar tratamiento quirúrgico en el Grupo11;tal decisióncorresponde a un tiempo muy cercaal diagnóstico por imágenes;ademásseentrevistó a los pacientesy se lessometió a un examenclínico para evaluar su evolución. Variables Dependiente: Grupo de estudio, y sus opciones o valoresson: Grupo quirúrgico (Grupo 1),y grupo médico (Grupo

11).

ANEXO 1: PROTOCOLO DEPACIENTES CONHNPLUMBAR,HOSP.F.A. P l.

DATOS GENERALES:

Peso'inicial (kg):... .............

Edad(años):

Sexo: Masc.O

Fem.O

Ocupación:.. ...............................

Talla(mts.): ............................

11. ANTECEDENTES (factores deriesgo): - Obesidad:SiO No O -Tabaquismo: Sí O No O - Gradodeesfuerzo habitualeneltrabajodiario: - Sedentario O - Esfuerzos levesO - Esfuerzos moderados O - Esfuerzos grandesO - Psicosocial (ansiedad, depresión, hipocondriasis, histeria,somatización, tensión,insatisfacción enel trabajo): SíO NoO 11I. SINTOMATOLOGIA PREDOMINANTE (eneltiempodeldiagnóstico): - Lumbociatalgia:SiO No O - Lumbalgia:SíO - TEPE: PositivoO (Uni-,bi-o contralateral, incluirel posterior) -Trastornomotor(Uni-o bilateral): NormalO Paresia O

No

O

Negativo O Parálisis O

IV: DIAGNOSTICO IMAGENOGRÁFICO DEHNP:Niveldeherniación: ... ................. Rx: Si O No O Radiculografía (mielografía): TAC(cono sinradiculografia):Si O No O Resonancia magnética: V. TRATAMIENTO:

- Ciatalgia: SiO

SiO SiO

NoO

NoO NoO

- Fechade inicio del tratamiento médicocon diagnósticode HNP:.................................................................................................................................

- Fechadeltratamientoquirúrgicodela HNP: Terapia(induir el recibido fuera del hospital): - Reposoen cama: - Fármacos(puedemarcarsemásde uno): - AnalgésicosI AINEs - Esteroides(oralesy parenterales) - Relajantesmusculares(no benzodiac.) - Ansiolíticos(incluyebenzodiacepinas)

-Antidepresivos

- Infiltración local (de esteroides) - Esteroidesepidurales

- Ejercicios:

- Terapiafísica(diversasmodalidades)

..........................................

SíO

NoO

O O O O O O O O O

NoO NoO NoO NoO NoO NoO NoO NoO NoO continúaenla páginasiguiente

+

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Quirúrgico: -

Motivodelaoperación (puede marcarse másdeunitem):

D

Sindr. decauda equina

D

Déficit motorgrave

D

Dolorintratable

D

Otro,indicar:............................. .........

- Indicarel tipodeoperación:

VI. EVOLUCiÓN: SINTOMATOLOGIA: (Clasificar: Dolor:Ausente/leve/moderado/severo. TEPE: Positivolnegativo. Trastorno motor:Ausente/paresia nograve/paresia grave/ parálisis. Trastorno esfinteriano: Ausente/presente)(poner lasletrasinicialesdela respuesta). Trast.Esfint. TEPE Trast.Mal. Lumbociat. Lumbalgia Ciatalgia - 3 semanas: - 6 semanas: -3 meses:

D D D

D D D

D D D

-6 meses: -12meses: -18meses: -24 meses: -30 meses: -36 meses: -42 meses: -48 meses: -54meses: -60 meses: -66 meses: -72 meses: -78 meses:

D D D D D D D D D D D D D

D D D D D D D D D D D D D

D D D D D D D D D D D D D

D D D D D D D D D D D D D D D D

NIVEL DE ESTADO FUNCIONAL (Prolo):

1 - 3 semanas: - 6 semanas: - 3 meses: - 6 meses: -12 meses: - 18meses: - 24meses: - 30meses: - 36meses: - 42meses: - 48meses: - 54meses: - 60meses: - 66meses: - 72meses: - 78meses:

D D D D D D D D D D D D D D D D

1 D D D D D D D D D D D D D D D D

D D D D D D D D D D D D D D D D

2

3

4

5

D D D D D D D D D D D D D D D D

D D D D D D D D D D D D D D D D

D D D D D D D D D D D D D D D D

D D D D D D D D D D D D D D D D

2 D D D D D D D D D D D D D D D D

3

4

D D D D D D D D D D D D D D D D

D D D D D D D D D D D D D D D D

5 D D D D D D D D D D D D D D D D

NIVEL DE ESTADO ECONÓMICO (Prolo):

- 3semanas: - 6semanas: -3 meses: -6 meses: -12 meses: - 18meses: - 24meses: - 30meses: - 36meses: - 42meses: - 48meses: - 54meses: - 60meses: - 66meses: - 72meses: - 78meses:

D D D D D D D D D D D D D D D D

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS(puede marcarse más de un ítem):

- Infección:Dela herida

D

- Rupturadural

D

- Paraparesia (con/sinrecidivadeHNP) D - Fibrosisperimedular D - Inestabilidad dela columnapordañofacetarioD - Perforación intestinal: D

- Aracnoiditis D D D - Recidiva de HNP - Rupturaradicular D - Discitis D - Paraplejia(con/sinrecidivadeHNP)D - Pseudomeningocele D - FístulaLCR D - Perforación arterial D -Otros,indicar: ...................................................................................................................

- Osteitis

COMPLICACIONES ENLOSPACIENTES CONTTO.M~DICO: PERDIDO IFALLECIDO, fechay causa

...................... .........................................................................................................................

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Independientes: Se las ha agrupado en los siguientes ítems: Datos generales, antecedentes considerados factores de riesgo para hernia del núcleo pulposo, sintomatología predominante en el tiempo del diagnóstico definitivo, nivelde herniación, evoluciónsintomatológica y evolución del estado económico-funcional según la escala de Prolo. Esto se puede ver en el protocolo del Anexo 1.

un dato positivo. Existen múltiples variantes de este signo. 8.

Trastorno motor: Paresia o parálisis de grupos musculares en la extremidad inferior debido a compresión del segmento radicular que los inervan, llamado miotoma o neuromiotoma, acompañándose de fasciculaciones, hipotonía o atrofia. Laherniación del disco L5-S1, que generalmente comprime la raíz S1, ocasiona flexión plantar débil por afección del sóleo-gastrocnemio; la del disco L4-L5,que afecta habitualmente la raíz L5, da lugar a debilidad en la dorsiflexión del primer dedo y de los abductores de la cadera; la agresión de la raíz L4 da debilidad en la dorsiflexión del pie; la de L3 conlleva a falta de fuerza de extensión de la rodilla y atrofia importante del cuadríceps; y la radiculopatía L1 a L2 se manifiesta con debilidad en la flexión de la cadera por afección del músculo psoas-ilíaco.

9.

Trastornos sensitivos: Hipoestesia o anestesia de miotomas del miembro inferior debido a compresión radicular, y pueden estar afectados los puntos máximos de sensibilidad como son: de L3 zona de cóndilo medial, de L4 zona de maleólo medial o tibial, de L5 primer espacio intermetatarsiano, y de S1 cara externa del quinto dedo y de la cabeza del quinto metatarsiano.

Definiciones operacionales 1.

Obesidad: Definida como fndice de Masa Corporal (peso en kilogramos/talla2 en metros) igualo mayor a 3027.

2.

Tabaquismo: Consumo diario de 5 cigarrillos o más, durante 3 meses por lo menos.

3.

Lumbalgia: Dolor de la región lumbar causada por alteraciones de las diversas estructuras músculo-esquelético-nerviosas locales, aunque también puede ser referido. Enel caso de la hernia del núcleo pulposo expresa habitualmente un conflicto discoligamentoso.

4.

Lumbociatalgia: Dolor que se irradia de la espalda al glúteo y la extremidad inferior, siguiendo la superficie postero-Iateral o lateral. En el caso de la hernia del núcleo pulposo, expresa un conflicto disco-radicular.

5.

Ciatalgia: Similara la definición de lumbociatalgia, pero el componente lumbar es mínimo o ausente. También se emplea el término para denotar dolor en cualquier sitio del trayecto del nervio ciático. Tiene una connotación sirr;¡ilara la cruralgia,en que el dolor se irradia a las ingles o la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural, y se denomina lumbocruralgia si el componente lumbar es importante.

6.

Ciática: Síndrome caracterizado por ciatalgia o lumbociatalgia y trastornos sensitivos, y/o motores, y/o reflejos derivados de la agresión radicular, plexual o periférica del nervio ciático, con una distribución dermatomérica respectiva. Encasos de hernia discal el dolor es incrementado por actividades que incrementen la presiones intradiscal o intrarraquídea, como son levantar objetos pesados, contraer voluntariamente los músculos abdominales, maniobras de Valsalva: pujar, tos, estornudos, etc. Elaumento de las presiones del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales traccionan el saco dural y las raíces, desencadenando el dolor radiado, lo que no ocurre en lesiones periféricas de aquel nervio.

7. TEPE(test de la elevaciónde la pierna extendida o signo de Lasegue): Es positivo cuando se reproduce el dolor en la pierna o de los síntomas radiculares al flexionar la cadera entre 35 y 70 grados teniendo la rodilla extendida. La dorsalgia por sí sola no es

10. Trastornos de los reflejos osteotendinosos: Hiporreflexia o arreflexia por estar interrumpido el arco reflejo, debe estar presente en ambos lados, y se complementa con examen motor y sensitivo: L3 percusión del tendón de aductores, L4sobre tendón rotuliano, L5 sobre tendón del tibial posterior y S1 sobre el tendón aquiliano. 11. Síndrome de cauda equina: Dolor de las regiones sacra y perineal, parestesias o anestesia con distribución en silla de montar, debilidad de las extremidades inferiores, incluso paraplejia arrefléxica, e interferencia de la función de los esfínteres urinario, anal y de la función sexual. Eltrastorno esfinteriano más frecuente es la retención urinaria. Lossíntomas radiculares son menores. Se debe a la compresión de las raíces de la "cola de caballo" medular, por una gran hernia en la línea media. 12. Espondilosis: Enfermedad articular degenerativa u osteoartritis que afecta a las vértebras y discos intervertebrales como parte del proceso de envejecimiento. También se emplea este término para indicar sólo los trastornos degenerativos del disco, y el de espondiloartrosis, los del disco y vértebras. Puede no dar síntomas o causar un síndrome lumbar si la afección se da en esta región. 13. Fibrosis perimedular: Formación de tejido fibroso (cicatriz) alrededor de las raíces nerviosas y saco

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duraladhiriéndolasa la columna.vertebral.Escausa de lumbalgia posquirúrgica. 14. Fístulade líquido cefalorraquídeo(LCR):Trayecto entre el espaciosubaracnoideoy la piel debido a lesiónde laduramadre.Cuandoestacomunicación no seabre al exterior,el líquido cefalorraquídeose acumula debajo de la piel formando una tumoración denominadapseudomeningocele.

-

15. Escalade Prolo24:A continuación se define cada ítem de estaescala.Elresultadorepresentala suma de los puntajes. Estado económico

Invalidezcompleta.

2

Sinocupaciónremunerada, incluyendolas actividades domésticas o ladeunjubilado.

3

Trabaja peronoensusocupaciones previas.

4

Trabajaen susocupaciones previasa tiempoparcialo conlimitaciones.

-5

Sedentario: Losque trabajan sentados o sin desplazarse la mayor parte del tiempo. Análisis estadístico La información es presentada en cuadros, gráficos y medidas estadísticas descriptivas e inferenciales. Se han obtenido correlaciones, riesgos, intervalos de confianza y tests estadísticos (se consideró significativo el valor de p 1,1a 1,6(riesgo bajo),>1,6a2,5(riesgo moderado) y >2,5(riesgo grande): lacirugía estáasociada coneldesarrollo delsíntoma. Cuandoel intervalodeconfianza noincluyee11,la asociación esestadística mentesignificativa al 95%. Testdelchicuadrado concorrección deYates. Resultados nocomputables porla ausencia depacientes. Estadísticamente significativo enel testunilateral. Estadísticamente significativo sinla corrección deYates.

O

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---.---

Tabla 6. Evolución según la escala económica-funcional de Prolo: análisis univariado y puntuación obtenida. Puntuación

3 sem.

Quirúrg. 69 Médico 138

7,23 7,37

0,83 0,77

7,03 7,24

7,43 7,50

-1,180

0,239

6 sem.

Quirúrg. 68 Médico 138

7,31 7,43

0,85 0.76

7,1 7,3

7,51 7,56

-1,010

3 mes.

Quirúrg. 61 Médico 137

7,52 7,67

1,16 0,82

7,23 7,53

7,82 7,81

6 mes.

Quirúrg. 55 Médico 135

8,02 7,93

1,33 1,04

7,66 7,76

12mes. Quirúrg. 48 Médico 125

8,31 8,24

1,49 1,16

18mes. Quirúrg. 36 Médico 111

8,33 8,72

24mes. Quirúrg. Médico

8,21 8,76

28 87

° 1

0,0 0,7

38 66

55,1 47,8

31 71

44,9 51,4

0,314

° °

0,0 0,0

32 67

47,1 48,6

36 71

52,9 51,4

-0,892

0,375

2 1

23 47

37,7 34,3

36 89

59,0 65,0

8,38 8,11

0,424

.. 0,550

3,3 0,7

° 1

0,0 0,7

19 37

34,5 27,4

36 97

65,5 71,9

7,88 8,03

8,75 8,45

0,304

0,654

1. 1

2,1 0,8

16 29

33,3 23,2

31 95

64,6 76,0

1,60 1,16

7,79 8,5

8,88 8,94

-1.340

0,187

2 °

5,6 0,0

10 15

27,8 13,5

24 96

66,7 86,5

1,42 1,29

7,66 8,48

8,77 9,03

-1,890

0,048

° 1

0,0 1,1

12 12

42,9 13,8

16 74

57,1 85,1

Puntuación:Baja:2-5puntos.Moderada: 6-7 puntos.Buena:8-10puntos. Fig. 3. Evolución según la escala de Prolo: comparación de las puntuaciones promedio de los grupos quirúrgico y médico. 10 ., o

e" .e, o e w :; o o: Q.

9 8

7 6 5

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TIEMPO -I::r- Tto. quirúrgico ~

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Tlo. médico

Tantoen Grupo I como en el Grupo I1la ocupación de mayor ocurrencia fue la militar activa: 53,2% y 42,4% respectivamente. Laocupación está directamente relacionada con el grado de esfuerzo habitual realizado en lavida cotidiana, y no obstante que no hubo diferencia estadística entre los subgrupos, se observó la mayor frecuencia de operados en quien hizo mayores esfuerzos físicos. La obesidad impone una mayor carga a la columna vertebral y el abdomen prominente añade mayor tensión a los

estándar "N" o "n": N"depacientes. :tDE:Desviación

discos intervertebrales, siendo un factor para la degeneración discal y el desarrollo de la hernia5.? Su presencia fue significativa: 29,2% en el Grupo I y 34,2% en el Grupo 11.Los trastornos psicosociales fueron menores: 14% en el Grupo I y 11,1 % en el Grupo 11;dichos trastornos son mucho más prevalentes en los pacientes con lumbalgia en general28.Eltabaquismo es otro factor importante en la progresión de la espondilosis y lumbalgia persistente7.8, y estuvo presente en un porcentaje relativamente alto en ambos grupos: 32,3% en el Grupo 1y 29,6% en el Grupo 11,también sin diferencia significativa entre ellos, aunque estas variables presentaron apreciable subregistro. O sea los factores de riesgo para la hernia del núcleo pulposo tuvieron distribución similar en ambos grupos, con excepción de la ocupación. Pero en ningún caso la diferencia fue estadísticamente significativa, incluyendo el análisis del grado de esfuerzo habitual tomado en conjunto o formando subgrupos por separado, siendo las muestras equiparables en esta variable. Referente a la sintomatología que estuvo presente en el tiempo del diagnóstico, hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en el dolor predominante. Elmotivo de la mayor frecuencia de dolor en la pierna, o sea de la lumbociatalgia, en los pacientesoperados y de la mayor frecuencia de lumbalgi¿¡en los no operados, se debe a que loscirujanos siguieron laya establecidarecomendación de que después de 6 a 8 semanas de tratamiento médico se debe seleccionar a los pacientes con ciática o lumbalgia predominantes, salvo que haya síndrome de cauda equina o gran debilidad motora que son de necesidad quirúrgica

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temprana. A losprimerosselescontinúalaevaluaciónafin de determinar si la cirugía es una opción útil. A los segundosseles hace una valoración minuciosa a fin de descartar patologíasinflamatorias, neoplásicas,infecciosascrónicas u otras. Engeneral los pacientes con lumbociatalgia serán operados con mayor frecuencia y los de lumbalgia con másfrecuencia seguirán el tratamiento médico ampliado y multidisciplinario. Se considera que en el primer grupo las hernias, debido a su mayor tamaño y ubicación, responden mejor a la intervención, y en el segundo la hernia tiene característicasmenos agresivasy hay otros factores no necesariamente relacionados con ella que agravan el dolor y requierensu propia atención, por ejemplo la artrosis facetaria,estenosisraquídea, trastornos psicológicos, etc8. Lafrecuenciade dolor en nuestro estudio fue similar a otros trabajos descritos en la literatura4.34.31.33. Se afirma que la intervención quirúrgica es exitosa cuando están presentes un test de la elevación de la pierna extendida positivo, un clarodéficit neurológico y una comprobación de imagen, ya que en tal situación casi siempre la exploración revela una herniación de disco importanteB. Es por esta razón que los cirujanos operan más a menudo a los que presentan los 2 signos primeros, y a la inversa continúan con el tratamiento médico con mayor frecuencia a los que no los presentan. Esto explica la diferencia estadísticamente significativa encontrada en los grupos quirúrgico y médico. El análisis multivariado, donde quedaron el test de elevaciónde la pierna extendida y la lumbociática, como variables predictoras independientes de que un paciente seacandidato a uno u otro tratamiento, refleja el peso o importancia que los cirujanos del hospital les asignaron al momento de determinar la terapia a seguir. Lafrecuencia del test de elevación de la pierna extendida es reportada entre el 80 y 100% en series quirúrgicas4.3'34, similaral91 ,8% de nuestro Grupo 1.Respectoa la debilidad muscular, en esostrabajos la frecuencia osciló entre

11y 57%4.3'-34, en el estudiocomparativode Weber26se encontró una distribución igual, 25%, entre operados y no operados. En nuestro Grupo I fue 20,3%. Losnervios raquídeos L5 y S1 son afectados más frecuentemente reflejando que el mayor número de herniaciones se dan en los discos L4-L5 y L5-S1 con cerca del 90-95% de los casos, les sigue en frecuencia L3-L4 con 5-10% comprometiendo usualmente la raíz L4, y el resto de nivelescon el 1%B.33.34. Sin embargo en la mayoría de seriesquirúrgicas el nivel más comúnmente encontrado es L4-L54.3'-34,similar al nuestro, aunque a veces las afecciones L4-L5 y L5-S1 se presentan con igual ocurrencia34. El80% o más se localizan en un nivel, el resto casi todo corresponde a dos niveles, siendo infrecuente tres o más Aun cuandoel 88,5% de la muestraen niveles33-35.34. conjunto tuvo lesión de un solo nivel y el restante 11,5% de 2 o más niveles, se recomienda realizar el estudio estratificado por niveles. Las herniaciones en varios niveles dan patrones neurológicos atípicosB. 1

La intervención habitual es una laminectomía parcial con extirpación del disco prolapsado; si hay estenosis de los agujeros de conjunción, se reseca la parte ósea que comprime al nervio, y si hay inestabilidad vertebral importante se plantea la fusión o artrodesis intervertebral de los segmentos lumbares afectadosB. Sólo un paciente nuestro fue operado por grave déficit motor, el resto lo fue por dolor. No tuvimos caso alguno con síndrome de cola de caballo o trastorno de esfínter; son patologías muy infrecuentes32.34. En lo relativo a la evolución sintomatológica los resultados de nuestro trabajo en general concuerdan con los referidos en la literatura'4.1B.26.37.3B, aunque la mejoría del dolor fue menor en ambos grupos de tratamiento, especialmente en el quirúrgico. Tal literatura muestra que la mejoría del dolor posoperatorio temprano es muy bueno, en cercadel 80-85% de casos, los resultados buenos se mantienen al menos un año pero tienden a decaercon el tiemp04.33.34. En los 3 primeros m~seslos porcentajes para ausenciade dolor son bajos en ambos grupos y sin diferencia entre ellos. Esto se debe a que nosotros evaluamos la ausenciacompleta de dolor, y los otros trabajos incluyen a la presencia de dolor leve como parte de susbuenos resultados. En cuanto a los resultados buenos en la sintomatología al año, un metaanálisis'7señaló que después de la cirugía variaron del 65 al 85% y debido a la terapia médica fue del 36%, pero a largo plazo fueron similares. En nuestro estudio en el primer año los porcentajes para ausencia de dolor fueron mejores para el Grupo I y con diferencia significativa. Enel segundo año los porcentajespara ausenciadel dolor fueron mejores en el Grupo 11pero sin significación estadística. La desaparicióndel dolor al año fue 43,8% parael GrupoI y 30,4% para el Grupo 11,y en el segundo año fue 39,3% para el Grupo I y 52,9% para el Grupo 11;en ambosse encontró muy buenos resultados para el test de elevación de la pierna extendida y trastorno motor. Así pues el procedimiento quirúrgico mejoró los síntomas más rápidamente que el médico pero a largo plazo ambos se equipararon, y en nuestro caso empezaron a igualarse alrededor de un año después del diagnóstico definitivo. Se ha reportado que, después de la resolución de los síntomas, 60% muestra síntomas recurrentes en un lapso no mayor de un añ018.El dolor o síndrome discal puede a veces reaparecer tras varios años de remisión completa. Las explicaciones son: recidiva en el mismo nivel, en otro disco previamente no afectado, adherencias entre las raíces y el disco operado, aracnoiditis con radiculitis asociada en uno o más niveles, acompañados de diversos grados de desmielinización y pérdida axonaI5.17. Entre los trabajos comparativos de tratamiento quirúrgico vs. médico, el clásico estudio prospectivo de Weber'B.26 realizadoen Noruega, muestra que la cirugía esclaramente mejor en las primeras fases, pero si se opta por esperar se puede evitar la operación. Al final de un año, en el grupo quirúrgico la mejoría de la lumbalgia y ciatalgia fue de

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92% Y en el grupo médico fue de 60%. Sin embargo a los 4 años no hubo diferencia significativa y la satisfacción fue de 90% y 85% respectivamente. En el control a los 10 años Weber18informó que en los últimos 6 años sólo habían ocurrido cambios menores. En otros trabajos presentes en la literatura hubo resultados similares a los 2 ,4, Y 5 años14.19.38

En referencia al trastorno motor, su déficit se resuelve algo más posteriormente que el dolor, con proporción similar en la terapia quirúrgica o médica8.18.26.37, lo cual es verificado en nuestro trabajo. Pero esto se aplica a la debilidad insidiosa, pues en caso de paresia grave o paraplejia súbitas, por ejemplo la parálisis completa aguda del cuadríceps o de los dorsiflexores del pie, no se ha observado recuperación neurológica espontánea, siendo urgente una amplia descompresión8. La disfunción intestinal o vesical, o un síndrome de cola de caballo afectan a un porcentaje pequeño de pacientes y no tuvimos ningún caso durante la evolución; también son de urgencia quirúrgica, y el pronóstico es peor si el comienzo es súbito en relación al insidioso. No se ha observado recuperación neurológica espontánea y es posible que no recupere la función vesical. En estos casos, hay herniaciónmasivade los discosL3-L4,L4-L5 o L5-S139. La información actual señala que una hernia puede ir reduciéndose con el tiempo con sólo tratamiento médiC022.40. Si las hernias traspasan el ligamento longitudinal posterior, tal es el caso de las secuestradas y de muchas extruidas, entran en contacto con el plexo venoso epidural que favorece su reabsorción, con la consiguiente mejoría clínica cuando el porcentaje de reducción es al menos un 20% en pacientes con tratamiento médic041. Otro estudio recomienda que los pacientes con hernia secuestrada reciban la terapia médica si pueden soportar los síntomas al menos 2 meses42.Eltratamiento médico ha ido progresando y desplazando a veces a la cirugía. Hay trabajos en los cuales había fallado el manejo médico habitual, y se utilizó el procedimiento de inyectar esteroides epidurales21en un intento de evitar la cirugía. Esta terapia no fue utilizada en ningún paciente de nuestra casuística.

función, a diferencia del efecto rápido sobre la mejoría de los síntomas. Los resultados malos fueron bastante bajos y se comparan a lo referido en la literatura23.35.43. Desde que se desarrolló la técnica para operar la hernia discal en la década de los años 40 del siglo XX y con el avance de la tecnología, los resultados han mejorado conforme las indicacionesquirúrgicas se han restringido, yen los últimos años se han agregado trabajos sobre algunos efectos negativos de la cirugía, como en los casoscon inestabilidad, necesitando artrodesis instrumentada, en otros casosse ha acelerado la espondiloartrosis, sobretodo con el abordaje posterior en la discectomía con laminotomía46. Por otra parte los ensayos en animales muestran que la remoción pprcial del disco puede acelerar su proceso degeneratiV047.En resumen, algunas técnicas ampliamente usadas en la cirugía de la columna como la fusión intervertebral, el abordaje posterior con laminotomía y la nuclectomía parcial incrementan la degeneración discal. Estoexplicaría, al menos parcialmente, el peor resultado en el aspecto funcional en los operados en el segundo año de nuestro seguimiento. Así pues, los trabajos más recientes vendrían a incrementar esta "tendencia a la baja" de las indicaciones quirúrgicas, señalando que si bien el tratamiento quirúrgico proporciona mejoría en el corto o mediano término, a largo plazo no sería mejor que el médico. Tanto el médico como el paciente deben estar bien enterados de que la cirugía, si bien proporciona mejoría sintomática y funcional, no es un método curativo, no restablece el estado de la región lumbar a su situación anterior ni detiene el proceso patológico que permitió la herniación. El juicio claro y actualizado del médico es el que debe ayudar. CONCLUSIONES 1.

Tanto la terapia quirúrgica como la médica proporcionaron mejoría sintomática y del estado económico-funcional según la escala de Prolo, en el primer y segundo año.

2.

En el primer año el tratamiento quirúrgico proporcionó mejor evolución sintomatológica que el tratamiento médico, específicamente en el dolor y el test de la elevación de la pierna extendida; pero en el estado económico-funcional según la escala de Prolo, ambos tuvieron efectividad similar.

3.

En el segundo año ambos tratamientos produjeron mejoría sintomatológica sin diferencia significativa; pero en el estado económico-funcional el tratamiento médico proporcionó mejor evolución que el tratamiento-quirúrgico.

Actualmente las modalidades de tratamiento utilizadas rutinariamente en los trastornos espinalesrelacionadoscon el disco no se dirigen al problema subyacente: la perdida de un disco funcional, sino que buscan aliviar los síntomas directamente. Y ya que la supresióndel dolor no siempre es una meta posible, por lo que se reduce al mínimo tolerable, el objetivo es restablecerel mayor grado posible de función a fin de que el paciente retorne a las actividades productivas. En nuestro estudio los logros según la escalade Prolo son mayormente buenos y están dentro de los rangos reportados por la literatura. Seobservó que los porcentajes

buenos dentro del primer año fueron progresivamente mejorando tanto en el Grupo I como en el Grupo 11,ello se debe a que la terapéutica tuvo cierto efecto retardado para lograr un efecto óptimo en el restablecimiento de la

RECOMENDACIONES

1. Se necesitadiseñar un estudio observacionalanalítico, del tipo cohorte prospectivocon emparejamiento, a fin de confirmar nuestrasconclusiones.

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