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Tratamiento conservador de la escoliosis: ortesis E. MORA AMÉRIGO, L. PEÑALVER BARRIOS, C. GARCÍA DE LA PUENTE MOLINERO Y M. MORENO MORENO Departamento de Fisioterapia. Universidad de Valencia. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Lluís Alcanyís. Xátiva. Valencia. Hospital General de Ontinyent. Valencia. España.

Resumen.—El tratamiento conservador de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) no se puede establecer actualmente de manera categórica e irrefutable, y es relativo el nivel de evidencia existente. Objetivo. Realizar un análisis de la efectividad de los principales corsés utilizados en el tratamiento de la EIA. Estrategia de búsqueda. Medline, PubMed, Cochrane Library desde 1992 a 2009. Selección de estudios. Aquellos que cumplen unos requisitos mínimos de calidad en cuanto a metodología de investigación. Síntesis de resultados. Análisis de los factores que más influyen en el resultado final del tratamiento ortésico, tiempo de utilización de la ortesis al día y global durante el crecimiento, criterio de efectividad/inefectividad, abandono de la ortesis y evolución de la curva tras la retirada de la ortesis. Conclusión. El nivel de evidencia del tratamiento conservador ortésico de la EIA es de grado de recomendación B-plata, por lo que sería aconsejable una investigación de mayor calidad metodológica en el futuro usando los sistemas definidos por la Scoliosis Research Society y el Spinal Orthopaedic and Rehabilitation Treatment, así como evaluar la incidencia sobre la calidad de vida de estos pacientes. Palabras clave: escoliosis, ortesis. CONSERVATIVE TREATMENT OF SCOLIOSIS: ORTHOSIS Summary.—At the moment is controversial the level of evidence about the preservative treatment of the adolescent idiopathic scoliosis (AIS).

Objective. To analyse the evidence about effectiveness of brace used in the treatment of the AIS. Search strategy. Medline, PubMed, Cochrane Library from 1992 to 2009. Selection of studies. Those that satisfy minimum requirements of quality methodological investigation. Synthesis of results. Analysis of the factors that influence the final result of the orthotic treatment, time of use of brace, effectiveness, abandonment of orthesis and evolution of the curve after the use of the brace. Conclusion. The level of evidence of the orthotic treatment for AIS is of recommendation degree B-silver, reason why an investigation of greater methodological quality in the future using the systems defined by the Scoliosis Research Society and the Spinal Orthopaedic Rehabilitation Treatment would be advisable and as well as to evaluate the incidence on the quality of life of these patients. Key words: scoliosis, orthosis.

El tratamiento conservador de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) consta de tratamiento ortopédico y tratamiento funcional 1. El nivel de evidencia científica varía de uno a otro grupo, siendo aceptable la del primer apartado y muy escasa o insuficiente la del segundo. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Reducción ortopédica

Correspondencia: E. Mora Amérigo Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Lluís Alcanyís Carretera Xàtiva-Silla, km 2 46800 Xàtica. Valencia. España. Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 1-06-09. Aceptado el 24-06-09.

Sistema de enyesado que se aplica en un marco ortopédico y que reduce la deformidad raquídea mediante la aplicación de diversas fuerzas mecánicas. Se utiliza durante 1-1,5 meses y, tras su retirada, se sustituye por una ortesis de mantenimiento. El objetivo es alcanzar una máxima corrección de la deformidad vertebral en sus tres ejes para después mantenerla con una ortesis. Rehabilitación (Madr). 2009;43(6):287-92

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Es fundamental que exista suficiente reductibilidad raquídea previa, y si la reducción en el bending test es menor del 50 % el pronóstico es muy malo. Ha habido distintos sistemas de reducción ortopédica: Donaldson, Risser, Abbott, el más moderno método de Maguelone, Vidal y Pedriolle y, sobre todo, el sistema EDF de Cotrel (E = elongación, D = desrotación, F = flexión lateral o deflexión). Se ha demostrado su eficacia para reducir la curva inicial y su bajo índice de complicaciones 2 , y en un estudio retrospectivo sobre 70 pacientes 3 que valora los resultados inmediatos se obtuvieron reducciones del 45 %. Ortesis de tronco o corsé Dispositivo ortopédico confeccionado en diversos materiales (termoplástico, metálico…) adaptado al tronco del paciente para aplicar fuerzas externas sobre la columna vertebral y corregir, mantener o detener la evolución de la deformidad contemplándola siempre en su aspecto tridimensional 4. En la actualidad, en el tratamiento de la EIA no existen axiomas irrefutables 5. De hecho, la eficacia del tratamiento ortésico de la EIA no está todavía establecida. Una revisión sistemática reciente 6 concluye que no se puede recomendar el tratamiento con corsé frente a la observación para prevenir la cirugía (grado de evidencia D), ya que los estudios son inconsistentes e inconcluyentes a cualquier nivel. Ni en la colaboración Cochrane, ni en PubMed se pueden encontrar ensayos controlados aleatorizados sobre este tema. La mayoría de los estudios son de cohortes retrospectivos 7. En 2005 se publicó una estandarización de los criterios que deben cumplir los ensayos clínicos de tratamiento ortésico en EIA 8 , y recientemente se ha publicado el diseño de un ensayo controlado aleatorizado 7, que podrá aportar mayor evidencia científica. El objetivo principal del tratamiento es frenar la progresión de las curvas durante las fases de máximo riesgo, que están íntimamente ligadas con la inmadurez vertebral o raquis en crecimiento 5. La tendencia actual en las indicaciones del tratamiento ortésico son las siguientes 5,7: curvas inmaduras y escoliosis < 20° Cobb si existe una progresión de 10°; curvas inmaduras y escoliosis entre 20° y 30° si existe una progresión de 5° y curvas inmaduras y escoliosis entre 30° y 40°, independientemente de si existe progresión. Clasificación de las ortesis de tronco En razón de la región topográfica que engloban se clasifican en: cérvico-tóraco-lumbo-sacras (CTLSO); 288

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tóraco-lumbo-sacras (TLSO); lumbo-sacras (LSO) y modelos de uso nocturno, y agrupamos en otros los no clasificables. Ortesis cérvico-tóraco-lumbo-sacras o supraclaviculares Su estructura incluye las cinturas pelvianas y escapular y suelen utilizar anillo occipitomentoniano u occipitoprehioideo. Están indicadas en EI con vértebra vértice por encima de T7. Los modelos más utilizados son el clásico corsé de Milwaukee (CM) y la adaptación del corsé de Boston (CB) con superestructura. Su efectividad ha sido motivo de diversos estudios 9-11 con resultados contradictorios, hasta que un metaanálisis realizado por el Comité de Prevalencia e Historia Natural de la Sociedad de Investigación de la Escoliosis 12 , sobre 1.459 pacientes, confirmó su efectividad mediante un uso continuado de 23 horas al día. La propia estructura del corsé y el uso continuado son causa de rechazo y alteración de la calidad de vida en estos pacientes 13,14. Ortesis tóraco-lumbo-sacras o infraclaviculares Están indicadas para el tratamiento de curvas escolióticas con ápex por debajo de T7-T8. Corsé de Boston Se confecciona a partir de módulos prefabricados de polipropileno con tapizado interior de polietileno. Es un corsé simétrico cuyo interior se modifica mediante placas de presión sobre los arcos costales de las vértebras ápex 15. Un estudio prospectivo controlado y semialeatorizado 16 compara 41 pacientes tratados con CB con 65 pacientes sometidos a observación, con intención de tratar, con un seguimiento medio de 16 años. Un 20 % de los controles precisó tratamiento con corsé, por progresión de la curva, y un 10 % cirugía. En el grupo tratado ningún paciente precisó cirugía. Un estudio retrospectivo de 50 pacientes17 con EIA severa (curvas entre 35° y 45°) tratados con CB, con un seguimiento medio de 9,7 años después de la retirada, concluye que si se lleva durante un mínimo de 18 horas al día es capaz de prevenir la progresión durante el periodo observado. El tratamiento de 244 niñas con EIA tratadas con CB o CM18 muestra mejores resultados con el CB, independientemente de la magnitud inicial de la curva y de la madurez esquelética. La comparación de la eficacia del CB y el corsé de Charleston en un estudio retrospectivo de 319 pacientes 19 mostró que el CB es significativamente más efec-

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tivo para prevenir la progresión y evitar la cirugía. Un estudio prospectivo que compara el CB y el corsé de tres valvas en 30 pacientes con curvas lumbares o tóraco-lumbares concluye que el Boston está más indicado en casos donde la rotación vertebral está localizada cerca o en los extremos de la curva 20. Un estudio retrospectivo de 51 pacientes 21 con EIA severa (36° a 45°) concluye que los pacientes con un patrón de doble curva donde la curva torácica es > 35° y el ángulo de relación lumbopélvico > 12° tienen significativamente mayor probabilidad de progresión. Una corrección con el corsé superior al 25 % y un uso superior a 18 horas diarias aumentan significativamente la probabilidad de éxito. La posible restricción pulmonar como consecuencia de la compresión externa que ejerce el corsé no ha sido demostrada22,23 y no contraindica su utilización. El efecto desrotador de esta ortesis es muy discutido24.

positivo de yeso obtenido en tracción cervical. Está formado por dos barras de acero o duraluminio, anterior y posterior, que se unen a la cesta pélvica, los apoyos axilares y las placas dorsal y lumbar. Está indicado en escoliosis evolutivas lumbares o tóraco-lumbares bajas entre los 30° y 50° Cobb o > 50° que no pueden operarse y escoliosis de doble curva > 50° en las que se artrodesa la curva dorsal y se realiza tratamiento ortopédico de la curva lumbar. Está contraindicado en niños prepuberales cuya caja torácica no tiene la suficiente consistencia para soportar las presiones que se ejercen a través de las costillas, así como en deformidades morfológicas del tórax. Aunque se utiliza desde hace más de 60 años, hay pocos estudios que confirmen su eficacia. Su uso en escoliosis < 45° puede evitar la cirugía en el 98 % de los pacientes 36. Sobre 1.338 escoliosis revisadas después de dos años del uso del corsé 37 el índice de efectividad es del 0,95 y 0,80 cuando el corsé se utiliza con Risser 0.

Corsé de Chêneau Es un corsé asimétrico, realizado con polietileno de alta densidad. Su construcción es compleja, modificando un molde positivo 15,25-27. Un estudio retrospectivo de 63 pacientes con EIA tratados con corsé de Chêneau (CCH)28 y seguimiento hasta 2 años tras la retirada, muestra eficacia en la estabilización de la evolución (60,3 % estabilización, 25,4 % mejorías), con mejores resultados en curvas lumbares y tóraco-lumbares, seguidas de las torácicas. Las dobles curvas mayores no son accesibles con este tratamiento. La pérdida de corrección tras la retirada del corsé es mínima (1,8° de media). Resultados similares se observan en una muestra de 3729 (54 % estabilizadas y 27 % mejoradas). Un estudio prospectivo, no aleatorizado 30, compara el corsé blando Spine Cor (12 pacientes) con el CCH (15 pacientes) con 42 meses de seguimiento; concluye que el CCH es eficaz en el control de la progresión de la escoliosis durante el brote de crecimiento puberal (80 %), a diferencia del Spine Cor (8 %).Otro estudio retrospectivo 31 compara el CCH (21 pacientes, 4 años de seguimiento) y el CM (36 pacientes, 7,8 años de seguimiento), resultando significativamente más eficaz el CCH (61,9 % frente a 38,5 %). La efectividad de este corsé se ha podido comprobar con la resonancia magnética que muestra los cambios en los tejidos blandos paravertebrales, y la disminución de la curva tanto en el plano sagital (lateralización) como coronal (rotación) 32-35. Corsé Lyones o de Stagnara El corsé de Lyones (CL) es una ortesis tóraco-lumbo-sacra moldeada en termoplástico sobre un molde

Corsé asimétrico de Wilmington Se ha mostrado efectivo en curvas tóraco-lumbares, tanto con uso a tiempo completo como parcial38-40. Modelos de uso nocturno El corsé de Charleston es una ortesis de inclinación lateral basado en la teoría de los tres puntos de apoyo que mantiene el tronco inclinado hacía la convexidad de la curva principal. Sólo se puede utilizar en decúbito, por lo que se emplea a tiempo parcial nocturno. Se indica en curvas únicas, flexibles, con vértebra vértice entre T5 y L3 y test de Risser ≥ 2 y con Risser más avanzado cuando hay progresión en la curva o en pacientes que rechazan otros tipos de corsé o esperan la cirugía. Su efectividad se ha demostrado en diferentes estudios 19,41-44 tanto a nivel particular como en comparación con otros corsés clásicos tipo CB, CM con usos a tiempo completo o parcial. Es menos efectivo 19,43 que el CB o el CM, por lo que se recomienda sólo en pequeñas curvas únicas tóraco-lumbares o lumbo-sacras y siempre que se respete su indicación principal. El corsé de Providence es una ortesis TLS de termoplástico diseñada mediante tecnología CAD-CAM. Se basa en la aplicación de fuerzas de compresión en tres puntos, sin provocar la aparición de curvas secundarias, como ocurre ocasionalmente con el Charleston, y se intentan desplazar los ápices de las curvas hacia la línea media, e incluso sobrepasarla. Las fuerzas laterales provocan deflexión lateral y las rotadoras una desrotación de hasta 25° tanto a nivel torácico

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como lumbar. Es un corsé de decúbito y uso exclusivamente nocturno indicado en curvas de entre 20° y 40° Cobb de tipo lumbar, tóraco-lumbar y torácicas, con vértebra vértice T9 o T8. Los mejores resultados se obtienen en curvas < 35° Cobb y Risser ≤ 2 y en curvas lumbares y tóraco-lumbares únicas, disminuyendo en las torácicas y doble curva. El éxito es elevado cuando la vértebra vértice está en T9 y disminuye cuando está en T8. Si el vértice es más alto, hasta T6, puede utilizarse una extensión cervical. Se consideran indicadores de buen resultado la corrección inicial > 50 %, o la hipercorrección, de ahí la importancia de la flexibilización previa. El resultado mejora con el cumplimiento del uso, por lo que su, a priori, mejor aceptación por los adolescentes y preadolescentes es un valor añadido para este corsé. Es un corsé de uso relativamente reciente y no existen muchos estudios que avalen su efectividad 45,46. El estudio de D’Amato 45 demuestra efectividad similar al uso a tiempo completo de otros corsés como el CB, CL y CCH. En el estudio de Yrjönen 46, la efectividad es parecida, aunque algo menor en comparación con el CB. Se presenta como una ortesis de futuro, de efectividad parecida a otros corsés, con menor alteración de la calidad de vida, aunque se precisan más estudios que lo confirmen. El Spine Cor es un corsé flexible, para uso continuado 24 horas al día, indicado para EIA de entre 15° y 40° Cobb, con Risser ≤ 2, con efectividad media a moderada 47. Los factores que más influyen en el resultado final del tratamiento ortésico de la EIA son: el tipo, altura de la curva y de la vértebra vértice, la corrección inicial con la ortesis, el cumplimiento del uso de la ortesis y el tiempo de uso de la ortesis. Se consideran curvas de alto riesgo las torácicas, torácicas dobles, las de doble curva y las de vértebra vértice T8 o superior. De bajo riesgo son las tóraco-lumbares, las lumbares y las de vértebra vértice T9 o inferior. La buena corrección inicial e incluso la hipercorrección son indicadores de buen resultado y se considera una ortesis efectiva cuando se obtiene un coeficiente de reducción entre el 30-50 % del valor previo. El tiempo de utilización de la ortesis es un factor muy importante y motivo de controversias. La disyuntiva entre uso a tiempo completo y parcial no está resuelta, aunque parece claro que a mayor tiempo de utilización de la ortesis mayor probabilidad de efectividad final 11. La utilización de 23 horas e incluso 16 horas al día es la más lógica, aunque toma fuerza el uso en periodos más cortos (11 horas/día) e incluso sólo durante el descanso nocturno (8 horas/día), si bien son necesarios estudios que concluyan su efectividad. La ortesis se deberá utilizar hasta el final de la maduración ósea y del crecimiento y su retirada se hará 290

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progresivamente durante 6 a 9 meses. Se acepta la retirada de la ortesis en niños con test de Risser a 5 y cierre completo de epífisis vertebrales y en niñas el test de Risser 4 y 2 años posmenarquia 1. Se considera éxito en el tratamiento ortésico si la curva final no progresa con respecto a la medición inicial más de 5°-6° Cobb y se considera inefectivo si la progresión es superior o es necesario recurrir a la cirugía. El índice de efectividad más alto corresponde al CM, seguido del CB, aunque no es desdeñable el número de abandonos que se dan con el CM especialmente. Los nuevos corsés de uso nocturno podrían ser la alternativa válida por su mayor aceptación, siempre y cuando se demuestre fehacientemente su efectividad. En general, la disminución en el riesgo de progresión de escoliosis en pacientes premenárquicas con el uso de corsé se sitúa entre el 20-30 % 48,49-51. El abandono del corsé es un hecho relativamente frecuente y que no debe olvidarse a la hora de plantear el control y seguimiento de estos pacientes. Los motivos son diversos, pero es obligado analizar la relación con el grado de afectación de la calidad de vida que los corsés pueden provocar. Climent 13,14 demuestra que el grado de movilidad y la autoestima son los parámetros más afectados con el uso de ortesis. Con respecto a la posible evolución de la curva después de retirada la contención ortésica, es clásico el estudio de Ascani 51 que demuestra un incremento anual de 0,4° en curvas < 20° Cobb. Más recientemente 52 se ha demostrado que si el tratamiento es adecuado y controlado se mantienen estables a los dos años de finalizado el tratamiento y la retirada de la ortesis. La revisión de ortesis en el tratamiento de las escoliosis idiopáticas realizada por González-Rebollo et al 53 es un documento básico y aconsejable para el análisis de esta problemática en nuestro entorno. Del análisis global de las revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos controlados sobre la efectividad del tratamiento ortésico de la EIA puede concluirse que el nivel de evidencia es un grado de recomendación B-plata, por lo que sería aconsejable en el futuro una investigación de mayor calidad metodológica usando los criterios estrictos definidos por la Scoliosis Research Society (SRS) y el Spinal Orthopaedia and Rehabilitation Treatment (SOSORT) y evaluando la incidencia que tiene sobre la calidad de vida. TRATAMIENTO FUNCIONAL Consta de cinesiterapia, tracción vertebral y electroestimulación espinal. La cinesiterapia ya se trata de forma específica en otro apartado, pero en relación con el tratamiento ortopédico, es una medida complementaria con los objetivos de mejorar y mantener la flexibilidad de la

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columna vertebral, así como mejorar el estado muscular paravertebral y estabilizador de la columna. La tracción vertebral, sistema muy utilizado hace años, actualmente está prácticamente en desuso, pero es necesario recordar los sistemas de tracción vertebral transesquelética (halofemoral) y extraesqueléticos (tracción vertebral nocturna, elongación autoactiva y tracción dinámica selectiva) desarrollados fundamentalmente por Cotrel 54. Se acepta actualmente como única indicación la prevención de retracciones en las partes blandas de la concavidad de la curva escoliótica y, siempre, como medida complementaria al tratamiento ortésico1. La electroestimulación espinal transcutánea no se utiliza prácticamente en la actualidad, ya que su efectividad está muy cuestionada. Heine55 señala que la inefectividad se debe más al mal control de los parámetros eléctricos (acomodación a la intensidad o acostumbramiento a la frecuencia) e insuficiente o mal aprendizaje de su utilización, aconsejando un corto ingreso hospitalario para un correcto aprendizaje. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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