HIDATIDOSIS ÓSEA. CASO 556 Varón de 29 años, natural de Rumanía, que como antecedentes personales refiere haber sido tratado hace 4 años en su país de origen de un absceso en muslo derecho, precisando desbridamiento quirúrgico. Según un informe del paciente en rumano, fue diagnosticado de tuberculosis ósea, por lo que recibió tratamiento con etambutol e isoniazida con cumplimiento errático. Acude a nuestro servicio de Urgencias por dolor y tumefacción en muslo derecho de aproximadamente un año de evolución, presentando impotencia funcional de dicha pierna. No se evidenciaba clínica respiratoria ni pérdida de peso. En las pruebas de laboratorio realizadas a su ingreso destacaba la ausencia de leucocitosis con fórmula normal, ligera anemia con hemoglobina de 10,7 g/dL y hematocrito del 30% y un VCM dentro de los valores de la normalidad. Respecto a la bioquímica, destacaba una PCR de 78,6 mg/dL; los perfiles hepático y lipídico fueron normales. En la radiografía de tórax no se observaban ni infiltrados ni condensaciones neumónicas, y en la radiografía de cadera realizada se observaba un aumento llamativo de partes blandas a nivel del muslo derecho (figura 1). Ante las imágenes radiológicas y la sospecha diagnóstica de absceso en muslo derecho se decide intervenir quirúrgicamente por parte del servicio de Traumatología (figura 2). En la intervención se obtienen muestras de drenaje de la cadera derecha, que son remitidas a Microbiología. Debido a los hallazgos descritos y el antecedente personal de tuberculosis ósea con mal cumplimiento terapéutico, se decide el inicio de tratamiento tuberculostático con isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol, junto con meropenem. Las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen son negativas, y el cultivo del absceso para microorganismos aerobios y anaerobios también resulta negativo, por lo que se retira el meropenem y se mantiene el tratamiento antituberculoso. Posteriormente el cultivo de micobacterias fue negativo. La evolución del paciente no es buena, con signos sépticos y fiebre constante. La herida quirúrgica presenta una evolución tórpida sin datos de sobreinfección pero con un exudado continuo y abundante material de aspecto caseoso. Se decide realizar una resonancia magnética de pelvis que pone de manifiesto una osteomielitis aguda en pelvis y cadera derecha con afectación de planos grasos y musculares ipsilaterales, así como colecciones intramusculares (abscesos fríos) periarticulares intra y extra-abdominales. Se interviene quirúrgicamente de nuevo, realizando osteotomía del cuello femoral y extracción de la cabeza femoral, que se encuentra en estado de putrefacción. Se envía la pieza quirúrgica tanto a Microbiología como a Anatomía Patológica para su análisis. En el examen en fresco de la muestra no se observa ninguna estructura parasitaria. Sin embargo, en las muestras procesadas por Anatomía Patológica se observan estructuras granulomatosas que rodean membranas multilaminares discontinuas, compatibles con estructuras parasitarias de Echinococcus (figuras 3 y 4). Tras estos resultados se inicia tratamiento con albendazol (400 mg/12 h), se extrae suero para serología

de Echinoccocus y Trichinella y se realiza drenaje percutáneo de la lesión quística de la cara interna de la raíz del muslo derecho. Se obtuvo serología positiva para hidatidosis (título de IgG, 1/320) tanto en suero como en el drenaje del quiste, confirmando así el diagnóstico de hidatidosis ósteo-muscular.

Figura 1. Radiografías.

Figura 1. Radiografías.

Figura 2. Foto de la herida tras la primera intervención quirúrgica.

Figura 3. Formación granulomatosa que contiene segmentos parasitarios de morfología laminada (flecha) localizados entre dos trabéculas óseas. No se observa inflamación aguda relevante. (Hematoxilina-eosina 10x).

Figura 4. Formaciones bi-laminares inter-trabeculares acentuadas con la técnica de PAS, que se corresponden con la pared del quiste típico de la hidatidosis (flechas). (PAS 5x).

¿Cuál es el germen responsable del proceso descrito? ¿Cuál es su epidemiología y ciclo biológico? La equinococosis es una zoonosis causada por larvas de cestodos del género Echinococcus. La principal especie implicada es E. granulosus, que causa la equinococosis quística. Otras especies que producen infección en humanos son E. multilocularis, que causa la equinococosis alveolar, E. vogeli que causa la equinococosis poliquística y E. oligarthrus, que es una causa muy rara de equinococosis humana. Esta parasitosis presenta una distribución mundial con áreas endémicas en América del Sur, Asia Central, Australia, África y países del Mediterráneo. El gusano adulto vive en el intestino delgado del huésped definitivo, generalmente el perro. Los huevos son expulsados con las heces, contaminando el suelo, verduras y agua, de donde son adquiridos por los animales ungulados (el más frecuente la oveja), que son los huéspedes intermediarios, o bien, por el hombre al ingerir accidentalmente esos huevos en líquidos o alimentos contaminados, o por contacto directo con perros infestados. Estos huevos anidan en el duodeno y liberan embriones hexacantos que

atraviesan la mucosa gástrica e intestinal y alcanzan la circulación portal, de donde pasan al hígado, que es la localización más frecuente de esta infección. A veces, las larvas pasan la primera barrera hepática y alcanzan los pulmones. Más raramente, las larvas consiguen alcanzar la circulación arterial y así afectar a otros tejidos, como cerebro, riñón, hueso o músculo. Una vez alcanzan estos tejidos forman quistes que pueden calcificarse, dando lugar a la forma denominada hidátide o quiste hidatídico. El quiste hidatídico se compone de tres capas: una interna, germinal, donde se producen los escólex; una media acelular, que permite el pasaje de nutrientes, y una externa o adventicia formada por tejido fibroso producido por el órgano huésped. En el hueso el quiste hidatídico carece de capa adventicia, lo que permite un lento crecimiento del mismo y la producción de otras vesículas, generando en muchas ocasiones una lesión multiquística, a diferencia de los demás órganos donde la lesión siempre es unilocular.

¿Cuáles son las localizaciones y las formas clínicas de esta enfermedad? ¿Cuáles pueden ser los mecanismos de patogenicidad en nuestro caso clínico? La localización más frecuente del quiste hidatídico en el ser humano es el hígado (65%), seguido de pulmón (15%), y en menor medida cerebro, huesos, riñones, bazo y otros órganos. La hidatidosis ósea es una patología rara, que representa el 1-2% de todas las hidatidosis humanas. Sin embargo, la afectación ósea es una de las formas más graves. Las vértebras son los huesos más comúnmente afectados (50%), seguidos de la pelvis (25%) y de los huesos largos (15-25%) y más raramente el esternón, cráneo y falanges. Dentro de los huesos largos el que se afecta con mayor frecuencia es el fémur, seguido por la tibia. La invasión intraósea se produce por tres mecanismos: mecánico, por comprensión y dislocación, debido al crecimiento expansivo del quiste; isquémico, por obstrucción y comprensión de los vasos nutrientes, lo que origina la consiguiente necrosis ósea; y celular, por proliferación de osteoclastos alrededor del tejido óseo comprimido. Con el tiempo se puede producir la invasión extraósea de los tejidos blandos, por disrupción ósea o por una fractura patológica, formándose el llamado absceso hidatídico, que es un absceso frío, migratorio, similar al tuberculoso.

¿Qué dificultades existen para establecer el diagnóstico? ¿De qué herramientas disponemos? La hidatidosis ósea es una enfermedad silenciosa, caracterizándose por un periodo de latencia muy largo (10-20 años), con lo que se diagnostica en estadios muy avanzados. A esto contribuye el hecho de que clínicamente suele ser asintomática, únicamente puede haber dolor o tumefacción, y cuando se diagnostica es de forma casual, como hallazgo radiológico o cuando se produce una complicación. Las posibles complicaciones son fracturas patológicas en huesos largos, déficit neurológico secundario a

compresión medular en la columna vertebral, fistulización del absceso e infección bacteriana secundaria del absceso. El diagnóstico de hidatidosis es difícil. Se basa sobre todo en los hallazgos radiológicos complementados con estudios serológicos. La radiología simple es útil inicialmente, y la TAC y la RM son útiles para la valoración de la extensión y para el seguimiento después del tratamiento. Radiológicamente se caracteriza por presentarse como una lesión osteolítica quística, única o múltiple, de carácter expansivo, con límites poco claros y ausencia de reacción perióstica. Cuando afecta a huesos largos la lesión se localiza inicialmente en la metáfisis, para luego extenderse a la epífisis y la diáfisis. Microscópicamente se observan fragmentos hidatídicos entre las trabéculas óseas, sin adventicia fibrosa y un infiltrado inflamatorio con linfocitos, eosinófilos y células gigantes multinucleadas. Existe eosinofilia sólo en el 25% de los casos. Respecto al diagnóstico serológico hay que destacar que la respuesta inmunológica en la hidatidosis es muy variable. Los resultados obtenidos dependen de la técnica utilizada, el órgano afectado, el número de quistes, su localización y el estado de éstos, así como del propio individuo (variabilidad genética). Normalmente, la infección por Echinococcus conlleva una respuesta de anticuerpos específica, principalmente de clase IgG, aunque también se pueden detectar anticuerpos de clase IgM, IgA e IgE en algunos pacientes. Actualmente se dispone de una serie de técnicas, como son: aglutinación de látex, hemaglutinación indirecta, IFI, ELISA, inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis e inmunoblot. La hemaglutinación indirecta presenta una gran sensibilidad, pero es poco específica, con lo que el resultado debe ser confirmado por otra técnica más específica. La contrainmunoelectroforesis o arco 5 es una técnica que se basa en la detección de anticuerpos contra el antígeno 5 del líquido hidatídico y que da lugar a la formación del arco 5. Un resultado positivo constituye la confirmación diagnóstica de la parasitosis, pero un resultado negativo no descarta esta posibilidad. Tiene una elevada especificidad, próxima al 98%, pero su sensibilidad no supera el 60%. El inmunoblot presenta una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97%. La determinación de anticuerpos totales IgG por ELISA es la más sensible y específica para la mayoría de las localizaciones del quiste, con una sensibilidad de 85-94% y una especificidad de 99% aproximadamente. Los anticuerpos de subclase IgG1 e IgG4 son positivos en la mayoría de los pacientes. Además, existe una correlación entre el nivel de IgG4 específica y la progresión de la enfermedad, lo que es de utilidad en el seguimiento. Las técnicas de PCR sólo se usan con fines de investigación, pero pueden desempeñar un papel importante en el futuro. Todas las técnicas serológicas presentan falsos resultados. Se obtienen falsos positivos cuando existen otras helmintiasis, cáncer o desórdenes inmunes. Los falsos negativos se obtienen en el caso de niños y

mujeres embarazadas, o bien cuando existen inmunocomplejos. El diagnóstico parasitológico de certeza se obtiene por la visualización de protoescólices, ganchos sueltos o membrana hidatídica. En el caso de la hidatidosis ósea suele existir una producción de anticuerpos detectables en suero. La fisurización o ruptura de los quistes provoca una estimulación brusca de anticuerpos, mientras que la calcificación o la muerte de éstos se asocian generalmente a seronegatividad. A pesar de todo, la serología sólo es de utilidad cuando es positiva, ya que un resultado negativo para Echinococcus no descarta la enfermedad.

¿Cuál es el tratamiento y pronóstico de esta enfermedad? El tratamiento de elección de la hidatidosis ósea es la escisión completa con un amplio margen sano, ya que la extirpación incompleta va seguida de recidivas. Cuando afecta a huesos largos se puede realizar la resección del hueso, o bien la amputación o desarticulación si la lesión es difusa. La hidatidosis ósea debe tratarse quirúrgicamente siguiendo criterios oncológicos, ya que se comporta como un tumor maligno. El tratamiento farmacológico con mebendazol o albendazol puede asociarse a la cirugía o usarse como terapia aislada en las lesiones inoperables. Se recomienda albendazol (10 mg/kg/día), ya que parece ser más eficaz que el mebendazol debido a su mayor penetración en los quistes. La asociación con prazicuantel podría mejorar su eficacia. El pronóstico de la hidatidosis ósea es malo, con altos índices de morbi-mortalidad, especialmente cuando afecta a las vértebras y la pelvis, ya que la resección radical del área afectada es imposible en la mayoría de los casos.

Caso descrito y discutido por: Alicia Beteta Lópeza, Miguel Ángel Vázquez Rondab y Franklin Idrovo Morac Sección de Microbiologíaa, Servicio de Medicina Internab y Servicio de Anatomía Patológicac Hospital Ntra. Sra. del Prado Talavera de la Reina. Toledo Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Hidatidosis, Infección ósea, Echinococcus.