Hipoacusia Concepto: Es la disminución del nivel de audición de una persona por debajo de lo normal. Puede ser reversible o permanente. Es la disminución del nivel de audición de una persona por mediante algún tratamiento de la capacidad auditiva. Es permanente cuando no se puede mediante tratamientos para devolver esta capacidad. La hipoacusia puede ser congénita, infantil, laboral incluso geriátrica. Pero en este caso nos referiremos exclusivamente a la Hipoacusia laboral, que como su nombre lo dice es desarrollada en el entorno del trabajo y producto de los factores de ruido de este mismo. La Hipoacusia laboral es producida por tres factores: ruido, intensidad y tiempo de exposición ante este ruido. En consecuencia desarrollan esta patología. Ruido: Sonido indeseado que molesta, o es dañino. Intensidad o amplitud: Es la medida de máximo valor que alcanza la presión que da lugar a dicho sonido. Tiempo o Frecuencia: Señala el numero de veces por segundo q producen las variaciones de presión. La unidad es el Hertz (Hz), empleándose también su equivalente Ciclos por Segundo (cps). Y Decibel (dB): Unidad adimensional, usada para expresar el logaritmo de la razón entre una cantidad medida y una cantidad de referencia. Ruido relación trabajo: • Exposición a Ruido: Es una combinación de ruido efectivo y tiempo de exposición. • Exposición continua: Es aquella cuyo nivel de ruido efectivo permanece invariable y sin interrupciones durante la jornada de trabajo. • Exposición Intermitente: Es aquella q consiste de varias exposiciones a diferentes niveles de ruido efectivo, durante la jornada de trabajo. • Nivel de Ruido Efectivo: Para trabajadores que no utilizan protectores auditivos significa el nivel de ruido ambiental, y para trabajadores que usan protectores auditivos el resultado de restar la reducción en dB [A] (Es la unidad de medida de nivel sonoro, conforme a un requerimiento mínimo de la norma ANSI S1.4 (1971), cuando se usa el nivel sonoro ponderado A en respuesta lenta.), dado por los protectores auditivos del nivel de ruido ambiental medio. Descripción del tipo de agente: • Ruido Continuo o Estable: Es aquel que no tiene cambios rápidos o repentinos de nivel. Se caracteriza por niveles de presión sonora medidos en banda de octava que no fluctúan rápidamente en el tiempo. Las fluctuaciones ocurren a razón de unos pocos dB por segundo. Ej: maquinas rotatorias telares etc. • Ruido intermitente: También se le denomina de impulso repetido. Se caracteriza por niveles de presión sonora medidos en banda de octava que fluctúan a una razón moderada, a mas de 3 dB por seg. Ej: remachadoras, martillos neumáticos etc. • Ruido de Impacto o de Impulso: Se caracteriza por niveles de presión sonora medidos en bandas de 1

octava que fluctúan en forma brusca. De esta forma el dB es usado para describir nivel de presión, potencia o intensidad sonora. Por lo tanto la hipoacusia es producida principalmente por el agente causante del ruido lo que quiere decir que este es un sonido desarmonico, indeseado que va provocando molestia en alta intensidad por que así mismo se puede escuchar sonidos armónicos en igual intensidad sin que estos sean dañinos o desarrolle una hipoacusia. Es por esta marcada diferencia que aun esta en estudio los sonidos que provocan y los que no provocan daño. Al estar expuestos a alta intensidad auditiva por pocas horas sucede alteraciones transitorias que al ser estas reiterativas este deterioro va provocando lentamente va provocando daño a la salud nerviosa hasta llegar a una hipoacusia. De esto nace el concepto de hipoacusia el cual estos deterioros transitorios que todos tenemos frente a oscilaciones de la intensidad del sonido a lo largo del tiempo van provocando daño. Por ende es muy importante analizar este tema frente a las variables de intensidad de sonido y tiempo de exposición al sonido. De acuerdo a esto se ve el tiempo que la persona debería estar expuesta a diferentes tipos de intensidad de sonidos para que así no afecte o dañe la salud auditiva. El daño acústico por exposición al ruido en el medio ambiente de trabajo es una de las enfermedades ocupacionales mas comúnmente reportadas y es 100% prevenible. Existen variados tipos de hipoacusia ente ellos podemos destacar: • Cofosis o anacusia: significa la pérdida total de la Audición. Si es de un sólo oído, se expresa cofosis unilateral, si es de ambos, se expresa cofosis bilateral. • Hipoaciusia conductiva: al ingresar el sonido al oído este experimenta dos funciones: Primero es conducido a través del oído externo y medio para llegar al oído interno. Cualquier trastorno en la conducción hasta el oído interno origina una hipoacosia De conducción o conductiva. Segundo en el oído interno el sonido es percibido, este es codificado en impulsos eléctricos o por vía nerviosa hasta llegar al cerebro. Si los trastornos actúan sobre la conducción y la percepción a la vez , sanara de una hipoacusia mixta. Sabemos que es una hipoacusia conductiva o perspectiva al realizar un examen de audiometría donde se miden dos tipos de curvas la curva de la audición aérea y el de la curva de la audición ósea. La curva de audición aérea, está compuesta por el conjunto de tonos graves−medianos y agudos que el paciente logra escuchar en su intensidad más baja con un auricular colocado en el oído. Esos sonidos ingresan al oído recorriendo el espacio aéreo que existe en el conducto auditivo, llegando así a la membrana timpánica y siendo conducido luego por la cadena osicular (huesecillos del oído: martillo yunque y estribo). La curva de audición ósea, está compuesta por el conjunto de tonos graves−medianos y agudos que el paciente logra escuchar en su intensidad más baja con un dispositivo colocado en el hueso mastoideo (ubicado detrás del pabellón auricular). Los sonidos ingresan al oído interno recorriendo el hueso, no pasando ni por la membrana ni por los huesillos: martillo, yunque y estribo). 2

En sujetos con audición normal, ambas curvas, están situadas en un mismo nivel. Se llama GAP, a la separación existente entre la curva ósea y aérea de un mismo oído. Se dice que una hipoacusia es conductiva cuando existe un gap entre ambas curvas aéreas y óseas. Se dice que una hipoacusia es perceptiva cuando el umbral de la curva aérea está por encima de lo normal. Se dice que una hipoacusia es mixta, cuando existe un gap aéreo−óseo y a su vez el umbral de la vía ósea esta elevado. Se verifica cuando la lesión afecta simultáneamente el oído medio y el oído interno, es decir que se suman los efectos de ambas pérdidas. • Hipoacusia Transmisiva: Afecta al oído externo o al oído medio, es decir, a las partes del oído anteriores a la transmisión mecánica del sonido. Las personas afectadas por este tipo de pérdida oyen todos los sonidos con bajo volumen independientemente de la frecuencia. Experimentan la sensación de tener los oídos tapados y hablan en voz baja porque se oyen fuerte. • Hipoacusia Neurosensorial: Afecta al oído interno, que pierde la capacidad de transformar las vibraciones sonoras en impulsos nerviosos. Las personas que tienen este tipo de hipoacusia oyen pero no entienden. No reconocen los sonidos. • Hipoacusia Central: El centro del sentido del oído está situado en el cerebro. A veces los sonidos enviados por el oído llegan al cerebro pero no son interpretados correctamente. En estos casos se habla de sordera central. • Acúfenos: Se llaman así los ruidos, sonidos y silbidos molestos que una persona oye cuando tiene este problema. Pueden estar asociados a una hipoacusia. Si bien no implican una pérdida de oído, los acúfenos crean graves dificultades de comunicación porque tapan las palabras y los sonidos del ambiente. Métodos Diagnósticos Los trabajadores sometidos a ruido de cualquier origen, durante su trabajo, deben controlar su audición, desde el inicio de la exposición. El protocolo más sencillo y operativo implica, en primer lugar, la realización de una anamnesis completa, que incluya el historial laboral, actual y anterior, con especificación de los puestos de trabajo (no es suficiente saber en qué empresas ha trabajado). Asimismo, se reseñarán los antecedentes personales y familiares, de gran utilidad en la elaboración del dictamen final. El procedimiento continúa con una otoscopia cuidadosa, previa a cualquier otro tipo de intervención y que al menos ha de garantizar la preexistencia de obstáculos en el conducto auditivo externo, y la descripción del estado de la membrana timpánica. Cualquier contingencia a este nivel o en el interior del tímpano, ha de remitirse al otólogo. El principal signo diagnóstico de la hipoacusia por exposición al ruido es el cambio del umbral auditivo, objetable por audiometría. Sin embargo, cualquier oído sometido a un sonido de intensidad suficiente se fatiga y sufre un aumento de dicho umbral que se recupera en un plazo de tiempo entre 12 y 16 h. (Pérdida transitoria del umbral). Los cambios tras este periodo de tiempo sin exposición son considerados permanentes. Audiometría:

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El examen de audiometría se realiza dentro de una cámara con el objetivo de aislar el sonido ambiental y enviar sonidos puros, así el paciente detecta los sonidos mínimos que percibe, con estas variaciones se realiza una gráfica en forma de curva. En rangos el oído humano tiene la capacidad y factibilidad de oír entre 500 a 4.000 ciclos por segundo, ciclos de oscilación del sonido. La ley exige medir desde los 250 a 8000 ciclos por segundo que es lo que se mide en la audiometría, así se va graduando una escala de intensidad que se mide en decibeles dB y los sonidos se gráfican: oído izquierdo en azul y oído derecho en rojo por lo tanto para escuchar los sonidos se verifica cuanto volumen necesito el paciente para persivirlo. Se denomina umbral, al mínimo nivel de intensidad sonora que es capaz de percibir el oído para cada tono. Recordemos que en la audiometría se investigan habitualmente los siguientes tonos: 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 hz. (Originalmente la escala se mencionaba así: 256, 512, 1024,2048,4096,8192, por corresponder al incremento por octavas). De modo que si el umbral es el mínimo nivel de intensidad del sonido, cuando una patología disminuye la audición, la intensidad del sonido para excitar el oído deberá ser mayor, por ello se dice que se eleva el umbral de audición. Esto origina confusiones en personas poco habituadas, ya que en los audiogramas un aumento o elevación del umbral, se grafica con una disminución del nivel de la curva. Es muy importante establecer que no de existir deterioro transitorio específicamente a que el paciente no debe haber estado expuesto a ruidos intensos en este caso, a los provocados por su fuente laboral por lo tanto se debe realizar este examen sin exposición de ruido por horas previas para que así este no resulte alterado. La ley exige que la adiometria se realice una vez a la semana por tres veces con reposo auditivo para ver que este daño sea parejo en el tiempo y descartar una lesión transitoria. Vigilancia Medica en relación con la audiometría: El parámetro principal es la audiometría por vía aérea. Es condición fundamental tomar el examen alejado de la exposición del ruido, nunca al termino de un turno laboral debido al D.T.U. la mejor hora es en la mañana, antes del ingreso al trabajo. El procedimiento por emplear depende de las facilidades locales del equipo y personal. En este en general un examen de tamizado hecho en audiómetros en el sitio de trabajo sin cámara silente en lugares sin ruido objetivo o por citación a clínicas con cámara silente. Si los resultados por primer procedimiento indican una alteración deberá realizarse un examen en una cámara silente controlada. Para interpretar la patología encontrada, la audiometría deberá ser analizada por un otorrinolaringologo, quien indicara los examen complementarios. El medico sea general, especialista en salud ocupacional u otorrinolaringologo, debe conocer la historia ocupacional y, en lo posible, los informes ambientales en cuanto a la intensidad, frecuencia y tipo de ruido. La a periodicidad del examen audiometrico depende de las características del ruido y del compromiso auditivo del trabajador expuesto, en general bastara con un examen bianual. En casos excepcionales de niveles de ruidos muy altos y de difícil control y trabajadores muy dañados pueden hacerse examen semestrales. Audiograma: El parámetro más importante que registra normalmente los umbrales de la vía aérea y ósea que reflejan el compromiso de la audición. La lesión inicial mas corriente es la caída en decibeles en las frecuencias de 4.000 4

a 6.000 Hz., Alteración que se hace posteriormente extensiva a otras frecuencias. Este daño técnicamente se denomina hipoacusia sensorioneuronal y en sus fases mas avanzadas se traduce subjetivamente por la sordera. Debe tenerse en cuenta que hay otras fuentes que producen daño: la edad (Prebiacusica) y la exposición a tóxicos, medicamentos, dieta y tensiones en la vida comunitaria (Socioacusia). En el ámbito ocupacional debe considerarse como daño auditivo el causado por un tóxico laboral o por una secuela de traumatismo encefalocraneano. La sensación de sordera y su registro audiometrico por vía aérea puede ser debida también a obstáculos de la transmisión del sonido en el conducto auditivo eterno y en el yodo medio con conservación de los niveles sensorioneuronales del yodo interno. En este caso se habla de hipoacusia de conducción o transmisión permanente. Es necesario advertir si que las dos patologías mas frecuentes de hipoacusia de transmisión en el adulto son: la otitis media crónica y la otoescleorosis, las cuales pueden producir daño coclear por si mismas. Para el diagnostico etiológico debe hacerse además del registro audiometrico por vía ósea para confirmar el compromiso coclear. El otorrinolaringologo dispone además de otras técnicas para este diagnostico diferencial. Otras Pruebas En la practica de salud ocupacional no se usan otras pruebas que son mas propias para la investigación de las manifestaciones generales del ruido, tales como la capilaroscopia de los dedos, latilacion pupilar bajo los infrarrojo. E.E.G., estudios hormonales, baterías de pruebas neurofisiologicas, etc. Las pruebas Vestibulares se reservan mas bien para otros agentes tales como los traumatismos y las intoxicaciones. Vigilancia Ambiental Las exposiciones a ruido permitidas diariamente se determinaran sobre la base de mediciones hechas con un medidor de niveles sonoros conforme a un mínimo de requerimientos de la norma ANSI S 1.4 ( 1971 ) tipo S2A o de la norma DIN 45633 y de modo de tener una respuesta pondera A lenta. Todas las mediciones serán hechas con el medidor de nivel sonoro en una posición lo mas aproximadamente posible a la posición de la cabeza del trabajador durante las operaciones normales. Un calibrador acústico de exactitud de mas menos 1dB se usara para calibrar el medidor de nivel sonoro cada día que se tomen medidas de ruido. Medidas Ambientales Proyecto de la planta. Un proyecto racional implica: • Conocimiento de las características de ruido de cada maquina y ambiente. • Selección de criterio de diseño. • Aislacion geográfica de las operaciones ruidosas cuyo control no es practico. Situación. Puede comprender una o más de las siguientes medidas: • Uso de equipos más silenciosos. A veces es posible sustituir una maquina por otra menos ruidosa. • Uso de procesos más silenciosos. • Uso de materiales más silenciosos. 5

Modificación de la Fuente de Ruido. Puede comprender una o mas de las siguientes medidas: • Reducción de la fuerza impulsora sobre una superficie vibrante. • Reducción del área de la superficie vibrante. • Usar la direccionabilidad de la fuente. • Reducción de la velocidad de flujo. Modificación de la onda sonora. Cuando la reducción de ruido en la fuente no tiene éxito o es impracticable se puede recurrir a: • Confinamiento de la honda sonora mediante el uso de barreras adicionales adecuadas. • Absorción sonora: el uso de material absorbente es para evitar la reflexión o transmisión de ruido. • Fenómeno de resonancia: esto se consigue por medio de la alteración de la frecuencia natural de un elemento resonante. Medidas Personales Si las exposiciones a ruido de los trabajadores excede los limites máximos permisibles, el empleador debe proporcionar equipos de protección auditiva. Tal equipo de protección personal estará sujeto a los siguientes requerimientos: Cualquier protector auditivo usado por un trabajador debe reducir el nivel de ruido efectivo, de modo que su exposición al ruido este dentro de los niveles máximos permisibles. Para efectuar una adecuada elección de un protector auditivo es necesario contar con las siguientes tablas de atenuación promedio para las diferentes frecuencias (proporcionadas por el fabricante) y con ellas hacer el calculo de reducción de ruido dB ( A ) que proporciona el protector en cuestión, conforme a la norma ANSI Z 24.22 ( 1957 ) Tratamiento El tratamiento de la sordera debe ser indico por el otorrinolaringologo en dos condiciones diferentes. • Sordera producida por ruido continuo y de impacto: Si se trata de un deterioro transitorio del umbral, el tratamiento será el alejamiento del trabajador de la fuente emisora. No hay tratamiento en el caso del deterioro permanente del umbral. En caso de sordera severa podrá adoptarse un audífono para facilitar la comunicación. • Sordera por explosión: El componente de transmisión o conducción puede ser tratado medica y/o quirúrgicamente, en caso de fracaso del tratamiento el uso de audífono puede compensar la sordera. El componente sensorioneural en casos calificados puede ser beneficiado con Audífono. • Exposición en la comunidad: El ruido producido principalmente por trafico terrestre y aéreo no causa lesiones notorias en el órgano de Corti y ellas se manifiestan principalmente por trastornos neurovegetativos y psicológicos. Etiopatogenia de la Hipoacusia Laboral Vías de Ingreso

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La principal vía de ingreso es la vía aérea a través del conducto auditivo externo. Efectos Biológicos Ruido de frecuencia audible (20 a 20.000 c.p.s. o h.z.). Se producen efectos dañinos sobre el oído interno y efectos generales, los que se subdividen en neurovegetativos y psicológicos. Efectos Auditivos El ruido puede actuar en forma agudo o crónica: • Efectos agudos : el ruido por explosión produce daño en el órgano de Corti en el oído medio ( ruptura de la membrana timpánica, distorsión de los huecesillos ). • Efectos crónicos: por acción constante sobre el órgano de Corti, este sufre al comienzo una fatiga por deterioro transitorio del umbral de audición ( D.T.U.). La exposición continua o intermitente por periodo prolongado a altos niveles de ruido conduce a la destrucción de las células ciliadas de Corti y degeneración de la rama coclear del VIII del octavo parcraneano con un gradiente de hipoacusia parcial a total de carácter permanente e irreversible, con deterioro permanente del umbral ( D.P.U.) Efectos generales • Efectos somáticos o neurovegetativos: Son las alteraciones fisiológicas de la respiración, circulación, glándulas endocrinas, metabolismo, sistema nervioso simpático y sensibilidad propioreceptiva. El ruido actúa indirectamente sobre el sistema simpático y produce aumento de las hormonas hipofisiarias las que a su vez actúan sobre la suprarrenal y tiroides, con la consecuente reacción simpática secundaria. También puede afectar al sistema motor muscular. Las reacciones fisiológicas son: contracción capilar, dilatación pupilar, alteración del pulso, hipertensión arterial y contracción muscular lisa y estriada. • Efectos Psicológicos: Las manifestaciones mas conocidas son: sensación de molestia y desagrado, irritabilidad y neurosis, interferencia del sueño y disminución del rendimiento. Manifestaciones Clínicas Hipoacusia Sensorio−neural o sordera: Es la perdida de la capacidad para oír las frecuencias audibles. Desde el punto de vista laboral se define como sordera ocupacional en la legislación Chilena a la dificultad de escuchar y entender el lenguaje hablado, así como igualmente para oír otros sonidos que se relacionan con un desempeño seguro del trabajador en las condiciones habituales de vida y trabajo. La sordera ocupacional puede clasificarse clínicamente en 4 etapas: • Etapa nº1: Se caracteriza por la existencia del desarrollo transitorio del umbral el q se manifiesta por una sección de oído tapado, acompañado o no de sensación de ruido o Tinitus después de la exposición al ruido. En el audiograma no hay deterioro del umbral auditivo si se ha hecho el examen después de un periodo de reposo adecuado. • Etapa nº2: Persiste el fenómeno de deterioro transitorio del umbral después de la exposición al ruido. En el audiograma, a pesar de efectuarse con adecuado periodo de reposo aparece un descenso permanente del umbral en las frecuencias mas altas y en especial entre los 4.000 y 6.000 Hz. El 7

afectado no tiene sensación de hipoacusia y la única molestia puede ser el Tinitus que puede ser ocasional o permanente y generalmente se acentúa en la noche. Este periodo ha sido llamado, también de latencia. • Etapa nº3 :El deterioro transitorio del umbral no es tan evidente. Se presentan problemas auditivos sobre todo para escuchar señales que corresponden a las frecuencias de 3.000, 4.000 y 6.000 Hz. ( pitazos, timbres ). Hay problemas en relación con discriminación de la palabra , que no son muy acentuadas haciéndose evidentes en el ambiente ruidoso. Tinitus es síntoma mas molesto. El audiograma puede mostrar varios grados , que van de una sordera moderada a severa. • Etapa nº4: La sordera es franca y los problemas que conlleva son evidentes. Este tipo de sordera es poco frecuente y se presenta especialmente en aquellos casos accidentales por explosión y en aquellos en que la sordera profesional se agrega otra etiología. Manifestaciones generales Se describe como acompañantes del daño auditivo por exposición a ruido: sequedad de la mucosa, arritmia, disminución de la secreción salival, visión borrosa, irritabilidad, reacciones neuróticas o de malestar, interferencia del sueño, disminución del rendimiento, etc. Ellas no han sido reconocidas dado que son muy inespecificas, de difícil sistematización y no se incluyen en los textos legales. Manifestaciones Vestibulares Se describen estas manifestaciones en relación con la exposición al ruido pero no existe documentación suficiente que permita relacionar científicamente patología vestibular y ruido. Fuentes de Exposición Laboral Describiremos brevemente algunas de las principales fuentes sonoras de las diferentes actividades económicas manufactureras. • Industria Textil: Telar de lanzadera. Telar circular y7o rectilíneo. Hilandería. Trenzadora. • Calzado y Confección: Maquina de coser. Prensa. Esmeril. Lijadora. • Metalúrgica: Horno de cubilote. 8

Esmeril. • Maderera: Sierra Huincha. Cepilladora. Sierra circular. Torno. Tupí. • Metal−mecanica: Trefiladora. Martinete. Clavera. Taladro. Esmeril. Estampadora. Soldadora rotativa. • Alimentos: Molino. Maquina lavadora. Maquinas embotelladoras. • Fabricación de productos del petróleo y el carbón. • Construcción de materiales de transporte. Epidemiología de Hipoacusia Laboral en el ámbito mundial y Chilena con fuente de datos estadísticos. En Chile no es fácil llevar estadísticas, el Ministerio de Salud ha intentado llevarlas pero se hace complicado debido a que no todas las empresas de nuestro país realizan los exámenes de audiometría, que en el tema de Salud Ocupacional se trataría de un examen de tipo preventivo y de control a sus trabajadores además de pesquisar estos trastornos ya instaurados. Esto se descifra por que en lo habitual los pacientes consultan y se evalúan cuando existe falta de percepción auditiva en lo habitual de la vida diaria, generalmente cuando el problema ya es una invalidez auditiva y hace al paciente no calificado para el trabajo. 9

No obstante en que el MISAL no lleve una grafica estadística de la problemática, en Chile se a decretado por Ley limites máximos permisibles, que son los establecidos por el articulo 19/76 sobre Concentraciones Ambientales Máximas Permisibles y modificado por el decreto 199 del 16 de Agosto de 1978. Articulo Nº 13. En la exposición a ruido se distinguirá el ruido continuo y el de impacto. Ruido Continuo: los niveles sonoros medido en decibeles con el filtro A en posición lenta [dB (A) lento], que se permitirán, estarán relacionándose con el tiempo de exposición según la siguiente tabla: Nivel Sonoro. dB (A) lento 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

Tiempo de exp. por jornada Hrs. 8.00 6.97 6.06 5.28 4.60 4.00 3.48 3.03 2.64 2.30 2.00 1.74 1.52 1.32 1.14 1.00 0.87 0.76 0.66 0.57 0.50 0.44 0.38 0.33 0.29 0.25 0.22 0.11 0.17 0.14 0.125

Los distintos niveles sonoros y sus correspondientes tiempos de exposición permitidos señalados, 10

corresponden a exposiciones continuas en que las Dosis de Ruido Diaria (D) es igual a 1. En el ámbito mundial la hipoacusia es una patología controlada producto en la mayoría de los países incluso en los países latinoamericanos subdesarrollados la gama de la medicina ocupacional esta inserta en amplitud dentro de la medicina. Bibliografía • Diccionario Medico. Dr. Luigi Segatore. Tercera Edición. • Clínica Mayo, Guía de Prevención y autocuidado. Cortesía de Aetna Salud Isapre. • Información y libros proporcionados Dr. Gonzalo Munilla Medico Especialista en Salud Ocupacional ( Codelco Chile División El Teniente). • Terapia Ocupacional. Willard/ Spackman. Hopkins, Smith. Octava edición. Editorial Medica Panamericana. • Manual de Enfermería Practica. Evangelina Pérez, Ana Fernández. Editorial Interamericana McGraw−Hill. • Algunas paginas visitadas de Internet. Buscador utilizado. www.Google.com

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