Clinical Chemistry 57:6 811–815 (2011)

Estudio de Caso Clı´nico

Hipocalcemia posterior a tratamiento por Hipertiroidismo Claire L. Meek,1* Felicity Kaplan,2 R. Scott Pereira,3 and Adie Viljoen1

CASO Una mujer de 17 an˜os fue referida a la clı´nica de endocrinologı´a despue´s de los resultados de pruebas de sangre que sugerı´an hipertiroidismo. Tenı´a sı´ntomas leves de tirotoxicosis, incluyendo alteracio´n en la menstruacio´n con palpitaciones y estremecimientos intermitentes. En el examen, la paciente tenı´a taquicardia normotensiva (100 latidos/minuto), complexio´n delgada y pobre denticio´n. Tenı´a un pequen˜o bocio difuso sin extensio´n retrosternal o soplo. Habı´a inyeccio´n conjuntiva pero sin evidencia de proptosis o retraso palpebral. La auscultacio´n del precordio´ revelo´ murmullos en la sı´stole y dia´stole consistentes con la enfermedad de va´lvula aortica combinada. ´ nica hija de padres no consanguı´neos sanos, la U paciente anteriormente habı´a estado sana. Su historia me´dica incluı´a dificultades de aprendizaje leves, una va´lvula aortica bicu´spide, infecciones recurrentes del tracto urinario y constipacio´n severa que requirio´ una colostomı´a en la infancia, que posteriormente fue revertida. Adema´s de un laxante osmo´tico, no recibio´ otro medicamento regular. Un eco cardiograma reciente demostro´ una va´lvula aortica bicu´spide con buen flujo y regurgitacio´n menor. Bioquı´micamente, la paciente tuvo una concentracio´n indetectable de hormona estimulante de la tiroides en suero (TSH)4 (⬍0.03 mIU/L; intervalo de referencia, 0.3–5.6 mIU/L) y un incremento en la concentracio´n de hormona tiroides libre (T4) [43 pmol/L (3.3 ng/dL); intervalo de referencia, 7.5–21.1 pmol/L]. Su lı´nea base de concentraciones totales de calcio en suero [2.27 mmol/L (9.08 mg/dL)] y fosfato [1.26 mmol/L (3.9 mg/dL)] en donde ambos estaban dentro de los intervalos de referencia (2.20 –2.60 mmol/L y 0.75–1.36 mmol/L, respectivamente). La concentracio´n de albu´mina en suero fue de 41 g/L (intervalo de referencia, 35–50 g/L), y la concentracio´n de mag-

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Departments of Chemical Pathology, Endocrinology, and Immunology, Lister Hospital, Stevenage, UK. * Dirigir correspondencia al autor a: Department of Chemical Pathology, Lister Hospital, Corey’s Mill Lane, Stevenage SG1 4AB, UK. E-mail [email protected]. Este caso fue presentado en forma resumida como cartel en el congreso de la AACC en 2009. Recibido para publicacion Mayo 25 de 2010. Aceptado para publicacio´n Septiembre 2 de 2010. 4 Abreviaturas no esta´ndar: TSH, hormona estimulante de la tiroides; T4, tiroxina libre; PTH, hormona paratiroidea.

PREGUNTAS A CONSIDERAR 1. ¿Que´ efecto tiene la tirotoxicosis en el calcio en suero? 2. ¿Que´ otros deso´rdenes endo´crinos afectan el calcio en suero? 3. ¿Que´ enfermedades gene´ticas pueden afectar el calcio en suero?

nesio fue de 0.71 mmol/L (intervalo de referencia, 0.74 –1.00 mmol/L). Los resultados de sus otras pruebas bioquı´micas no tuvieron complicaciones. Un ana´lisis inmunolo´gico demostro´ incremento en anticuerpos peroxidasa en tiroides (582 IU/L; intervalo de referencia, 0 – 60 IU/L), confirmando la enfermedad de Graves. Una imagen de la tiroides revelo´ una gla´ndula tiroidea difusamente agrandada, sin tejido paratiroideo visible aparente en ultrasonido y evaluaciones MRI. Despue´s del tratamiento diario con 30 mg de carbinazola y 25 mg de atenolol, la concentracio´n de T4 en la paciente disminuyo´ como se esperaba (T4, 19.2 pmol/L; TSH, 0.03 mIU/L). De manera concomitante, la paciente desarrollo´ hipocalcemia asintoma´tica [calcio, 1.72 mmol/L (6.88 mg/dL)]. La concentracio´n total de 25-hidroxivitamina D fue de 38 nmol/L (intervalo de referencia 15–100 nmol/L), y su concentracio´n de magnesio en suero fue de 8.87 nmol/L (intervalo de referencia, 0.74 –1.00 mmol/L). Ambos se encontraban dentro de sus respectivos intervalos de referencia. La concentracio´n de fosfato en suero fue de 1.28 nmol/L (intervalo de referencia, 0.9 –1.35 mmol/L) y la concentracio´n de albu´mina fue de 48 g/L (intervalo de referencia, 35–50 g/L). La concentracio´n de hormona paratiroides (PTH) tambie´n estaba dentro del intervalo de referencia [4.8 pmol/L (4.8 ng/L); intervalo de referencia. 1.6 –9.3 pmol/L] y por tanto inapropiadamente normal dado el grado de hipocalcemia. Se hizo un diagno´stico de hipoparatiroidismo y la paciente fue tratada con 0.5 ␮g de alfacalcidol diariamente. La concentracio´n de calcio se normalizo´ brevemente (Tabla 1). Despue´s de esta mejorı´a, la paciente dejo de cumplir con su re´gimen de tratamiento con carbimazola y alfacalcidol, los resultados de las pruebas de funcio´n tiroidea volvieron a estar cercanos a las concentraciones previas al tratamiento [T4, 58.4 pmol/L (4.5 ng/ 811

Estudio de Caso Clı´nico

Tabla 1. Cambios cronolo´gicos en las concentraciones en suero de calcio total y T4 a trave´s del progreso del tratamiento.1 Analito

TSH, mIU/L T4, pmol/L Calcio total, mmol/L (mg/dL) Fosfato, mmol/L Albu´mina, g/L 1

Intervalo de Referencia

0.3–5.6

Meses despue´s de la presentacio´n 0

5

6

12

22

36