HIPERTIROIDISMO. La enfermedad de Graves−Basedow es la causa más frecuente de hipertiroidismo, supone un 60−90% de la etiología. Le siguen en frecuencia el adenoma tóxico, el bocio multinodular tóxico, y los diversos tipos de tiroiditis. Otras causas excepto la tirotoxicosis exógena, son raras. ENFERMEDAD DE GRAVES− BASEDOW. Afección multisistémica de patogenia autoinmunitaria, caracterizada clínicamente por: • Hiperplasia difusa de la glándula tiroides con hiperfunción (tirotoxicosis). • Oftalmopatía infiltrativa. • En ocasiones, mixedema pretibial. La Prevalencia de esta enfermedad en Estados Unidos es del 0,4 % de la población. En wickham (Inglaterra) la incidencia es del 2,7 % en mujeres y 10 veces menos en varones. Difundida por todas las áreas geográficas. Puede aparecer a cualquier edad pero sobre todo en la 3ª−4ª décadas de la vida. Es mucho más frecuente en mujeres, aunque a partir de los 45 la relación es solo 3:1 a favor de las mujeres. En menores de 8 años es tan frecuente en niños como en niñas. Etiopatogenia: Se descubrió en el suero de estos pacientes una inmunoglobulina capaz de estimular el tiroides del ratón, el estimulante tiroideo de acción prolongada (LATS). En la actualidad se sabe que estos pacientes presentan en suero anticuerpos de clase IgG dirigidos contra el receptor de TSH. Estos anticuerpos que se les conoce como TSI (Thyroid stimulating Inmunoglobulins) se unen al receptor de la TSH situado en las membranas de la células foliculares, reproduciendo el efecto de su ligando, la TSH (proliferación celular y secreción de hormonas tiroideas). En laboratorio lo que se mide es la capacidad del suero del enfermo de inhibir la unión de TSH marcada a preparados de membranas celulares de tiroides porcino. La denominación del parámetro medido es Inmunoglobulinas inhibidoras de la unión de la TSH (TBII). Se ha postulado la existencia de una variedad de anticuerpos anti receptor de TSH que estimularían selectivamente la proliferación, se les ha denominado TGI, y explicarían la frecuente disociación entre grado de hiperfunción y tamaño del bocio en la enfermedad de Graves. No se conocen los mecanismos que inician y controlan la respuesta autoinmunitaria contra el R−TSH y otros autoantígenos (tiroglobulina, tiroperoxidasa−TPO) aunque se ha sugerido que intervienen en la patogénesis tanto las alteraciones del tejido tiroideo (expresión excesiva de HLA, moléculas de adhesión, quimiocinas y citocinas) como las disfunciones de los mecanismos centrales y periféricos que mantienen la tolerancia. En cuanto a la etiología, sólo se da por cierto el componente genético, ya que hay asociación en gemelos monocigóticos (30%), asociación familiar y asociación con otras enfermedades autoinmunes organoespecíficas (DM, Addison, anemia perniciosa, miastenia gravis...). Además un 25% de los enfermos con tiroidopatías autoinmunitarias tienen algún otro anticuerpo órgano específico. Intervienen el HLA, los genes de las Ig, los genes del TCR y los que codifican la molécula CTLA−4. Se ha sugerido la intervención de algunos factores ambientales como la exposición súbita a niveles elevados de Yodo (amiodarona...), las infecciones por shigella, y las situaciones de gran tensión emocional. Así mismo, una tercera parte de los pacientes de esclerosis múltiple tratados con Ac anti CD52 desarrollan enfermedad de Graves.

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La oftalmopatía infiltrativa es específico de la enfermedad de Graves, es de naturaleza autoinmune. Hay un incremento del volumen de los músculos extraoculares y del tejido adiposo y conectivo de la órbita; los músculos extraoculares están edematosos por aumento de glucosaminoglicanos en tejido orbitario y hay infiltración por linfocitos T y macrófagos. Anatomía patológica: Tiroides hipervascularizado y aumentado de tamaño. Hipertrofia e hiperplasia del epitelio folicular; los folículos suelen aumentar de tamaño con incremento de la altura de las células. La luz del folículo es más pequeña y con menos coloide, en la periferia de éste hay vacuolas de resorción. Rica infiltración linfoide. Cuadro clínico: Caracterizado por la triada: Hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía. Hay un cuarto elemento, característico pero que aparece muy poco, el mixedema pretibial. La enfermedad se presenta muy a menudo con una forma incompleta o disociada. − Hipertiroidismo: · Alteraciones generales: Relacionadas con excesiva termogénesis como aumento de sensibilidad al calor y sudoración excesiva que es caliente y generalizada. También astenia, poliuria, polidipsia y pérdida de peso con apetito conservado o aumentado. · Piel y faneras: Piel caliente y húmeda por vasodilatación y por sudoración. Algunos pueden presentar vitíligo y mixedema pretibial o dermopatía infiltrativa (autoinmunes). Pelo fino y a veces frágil, uñas blandas y friables. A veces uñas de plummer (onicolisis con despegamiento de la parte distal de la uña del lecho ungueal). · Aparato circulatorio: Resistencia vascular periférica disminuida y gasto aumentado por aumento del VS y de la FC. Pulso saltón y FA que es muy frecuente en los de edad avanzada. Los pacientes con Graves presentan con más frecuencia prolapso mitral. · Aparato digestivo: Mayor frecuencia y menor consistencia de las deposiciones. En algunas formas puede haber alteraciones de las enzimas hepáticas y en casos graves puede aparecer hepatomegalia e ictericia. · Sangre y sistema hematopoyético: Anemia NC y NC, puede haber anemia perniciosa lo que representa asociación de un proceso autoinmune. En casos graves puede haber esplenomegalia y adenopatías. · Sistemas nervioso y muscular: Nerviosismo, agitación, inquietud, taquilalia, hipercinesia y labilidad emocional. Hiperactivo aunque limitado por su fatigabilidad (de origen muscular y por el insomnio). Excepcionalmente reacciones de tipo maníaco−depresivo, esquizoide o paranoide. Temblor fino (brazos extendidos, lengua, párpados semicerrados). Reflejos osteotendinosos rápidos. Es común la alteración muscular, frecuentemente fatigabilidad proximal pero puede llegar a miopatía tirotóxica. Asociación entre Graves y Miastenia gravis. Una complicación rara es la parálisis periódica que cursa con hipopotasemia durante las crisis y aparece en varones, sobre todo en orientales. · Sistema endocrino: Acelera metabolismo del cortisol. Al principio del proceso puede haber aumento de la líbido, pero después disminución de la potencia (en el varón). En ocasiones ginecomastia por conversión de andrógenos en estrógenos. En mujer, irregularidades menstruales, disminución de la fertilidad y más frecuencia de abortos. · Metabolismo: Metabolismo de grasa muy acelerado: Aumento de ácidos grasos libres circulantes e hipocolesterolemia. Degradación aumentada de proteinas con balance nitrogenado negativo, pérdida de peso, debilidad muscular y tendencia a la hipoalbuminemia. Aumento de resorción ósea con posible aumento de calcemia y de fosfatasa alcalina, puede haber desmineralización. 2

− Bocio difuso: Incremento uniforme con superficie lisa y consistencia blanda o firme. Pueden notarse pulsaciones o soplo. Según algunas series aparece en el 100%. − Oftalmopatía: La clasificación utilizada es la de la ATA (ver apuntes Varela). En la enfermedad de Graves pueden aparecer dos tipos muy distintos de oftalmopatía: la no infiltrativa y la infiltrativa. · Oftalmopatía no infiltrativa: o palpebrorretráctil. Afecta igual a ambos ojos con evolución benigna y paralela a la del hipertiroidismo. Retracción del párpado superior q simulando un exoftalmos que nunca existe. Signo de Graefe: al mirar para abajo queda una zona de esclerótica visible entre párpado superior y cornea. · Oftalmopatía infiltrativa: Específico de la enfermedad de Graves, no vinculado al grado de hipertiroidismo, sino a alteraciones autoinmunitarias. Cursa con infiltración del tejido retroorbitario y a veces con miopatía extraocular. Clínicamente es evidente en el 50% pero la ECO, la TAC o la RM revelan cambios en casi todos. El signo más característico es el exoftalmos (medido con exoftalmómetro de Hertel > 20mm en caucásicos y > 22mm en afrocaribeños) que puede acompañarse de congestión vascular, quemosis, epífora, aumento de tensión intraorbitaria y paresia de los músculos oculomotores con estrabismo y diplopía. Puede afectar de modo desigual a ambos ojos. Signo de Moebius: insuficiencia de convergencia que evidenciamos al acercar un objeto a los ojos del paciente. Factores que predisponen a oftalmopatía grave: sexo masculino, edad avanzada, tabaco, DM. − Mixedema pretibial: También llamado dermopatía infiltrativa. Ocurre en el 4% y acompaña casi siempre a la oftalmopatía infiltrativa. Acumulación de mucopolisacáridos ácidos entre los haces de colágenos dérmico dando aspecto de induración violácea de la piel que se sitúa en la región pretibial aunque también puede situarse en dorso de pies. En manos o cara es excepcional. A veces asociación con acropaquias. Formas clínicas: • Formas incompletas: En algunos casos no aparece la tríada clásica y los síntomas de hipertiroidismo no se acompañan de bocio o de manifestaciones oculares evidentes. Es infrecuente que aparezca solo hipertiroidismo sin bocio palpable ni oftalmopatía pero no debe rechazarse el diagnóstico de enfermedad de Graves. Puede aparecer solo oftalmopatía típica sin hipertiroidismo (oftalmopatía de Graves) aunque en ocasiones, éste acaba apareciendo . • Formas dependientes de la edad del paciente y de la incidencia del proceso durante el embarazo: Una forma infrecuente es la enfermedad de Graves−Basedow del recién nacido originada por la transmisión de TSI de la madre a través de la placenta. El RN presenta los síntomas de la enfermedad y además: prematuridad, hipotrofia, adelanto de la edad ósea y mayor incidencia de la insuficiencia cardiaca. Si se supera el peligro de la hipotrofia, prematuridad o insuficiencia cardiaca, la enfermedad tiene buen pronóstico porque desaperece a los 2 meses sin posibilidad de recidiva, momento en el que desaparecen los anticuerpos maternos. En el Graves−Basedow del niño la patogenia es igual que en el adulto, la incidencia es rara y aumenta con la edad. Entre sus peculiaridades destaca la aceleración del crecimiento con adelanto de la edad ósea, aunque la estatura definitiva no se modifica. En cambio la maduración puberal suele retrasarse. En el anciano la clínica es menos florida que en el niño y en el adulto, con frecuencia el bocio está ausente o es de menor tamaño. Lo que siempre hay es adelgazamiento y predominio de los trastornos circulatorios (sobre todo FA).

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En el embarazo es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Aparece bocio, incapacidad para aumentar el peso conservando el apetito y taquicardia. Diferenciar del hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica causado por una secreción inapropiada de hCG. • Formas dependientes del predominio de unos síntomas u otros: Formas atípicas en las que predomina algún síntoma. Destacan las formas: miopática, caquectizante, o la que cursa con gran afectación cardiocirculatoria. Forma apática de Lahey: Bocio pequeño, apatía e indiferencia. Apenas trastornos circulatorios, pero son muy evidentes la pérdida de peso y la afectación muscular. Sobre todo en mujeres mayores de 40 años. Complicaciones: Agravación de diversas manifestaciones del proceso. • Cardiopatía tirotóxica: Incide más en personas con cardiopatía subyacente y puede cursar como trastornos del ritmo (TSVP, extrasístoles o FA o fibriloflutter paroxístico o permanente) que se caracterizan por ser resistentes a fármacos, insuficiencia cardiaca e insuficiencia coronaria. • Exoftalmia maligna: Ocurre en 2−3%. Se llama así a las formas más avanzadas de oftalmopatía infiltrativa. Exoftalmos importante, gran dureza del globo ocular, déficit permanente de oclusión palpebral que puede dar lugar a úlcera corneal con perforación e incluso panoftalmia, notable grado de quemosis y alteraciones oculomotoras. A veces disminuye agudeza visual por aumento de la PIO o por compresión del nervio óptico. • Crisis tirotóxica: Muy grave, es propia del Graves aunque rara vez puede aparecer en el bocio nodular tóxico. Inicio agudo con fiebre alta, gran sudación, taquicardia extrema con o sin FA, temblor, agitación psicomotriz, diarrea, deshidratación, y por último postración progresiva, delirio, coma y muerte. Puede haber graves manifestaciones neuromusculares que adoptan forma seudomiasténica o miopática aguda con importante atrofia muscular. Con tratamiento mortalidad del 20%. Diagnóstico: • Historia y exploración. • T4 libre elevada y TSH inhibida (solo hacer T3 si hay fuerte sospecha y la T4 es normal). • Hipocolesterolemia, aumento VSG, moderada hipercalcemia, discretas anemia y leucopenia (con linfocitosis relativa) • La determinación de anticuerpos tiene poco interés práctico para el diagnóstico. La determinación de Ac anti R−TSH es útil en las siguientes situaciones: · Diferenciar de otras formas de hipertiroidismo. · Como criterio de remisión. · Diagnóstico de oftalmopatía de Graves. · Diagnóstico y control evolutivo del hipertiroidismo neonatal. Diagnóstico diferencial: Errores diagnósticos en las formas completas no suelen existir. En cambio, en las incompletas la afección puede no reconocerse durante mucho tiempo. Así puede diagnosticarse el trastorno del ritmo o la insuficiencia cardiaca sin pensar en posible etiología tirotóxica. Un problema diagnóstico se plantea ante una oftalmopatía unilateral sin signos de hipertiroidismo. En tal caso la primera sospecha es una tumoración orbitaria. La ECO, la TAC y la RM han demostrado ser las más útiles en la oftalmopatía de graves ya que demuestran el agrandamiento de los músculos estxtraoculares. Determinar TSH ya que si está inhibida orienta hacia el Graves. 4

También D. D con: • formas nodulares de hipertiroidismo • hipertiroidismo inducido por Yodo La anamnesia, exploración y captación • tiroiditis indolora linfocitaria. tiroidea de Yodo 131 dan el diagnóstico • Neurosis de angustia (éstos no suelen tener pérdida de peso ni intolerancia al calor, además la sudoración es fría con temblor ,más amplio y taquicardia inconstante. Pronóstico: Si no se trata es grave y con importante mortalidad. Pero tratándolo tiene buen pronóstico. El problema está en las frecuentes recidivas (sobre todo en el primer año tras la supresión de tioderivados. Parece ser que los pacientes con bocio más grande y en los que persisten Ac. Anti R−TSH durante el tratamiento médico, son candidatos a la recidiva. También se ha sugerido más recidivas en los fumadores. Riesgo de hipotiroidismo tras cirugía o Yodo 131 durante muchos años, sobre todo en el segundo caso. Hacer controles anuales. La intensidad, el curso y el pronóstico de la oftalmopatía infiltrativa, se han considerado en cierto modo independiente del cuadro hipertiroideo pero se ha demostrado que a mayor disfunción tiroidea, mayor gravedad de la oftalmopatía, y se ha sugerido la necesidad de un control minucioso de la función tiroidea si aparece exoftalmos. La aparición o exacerbación del exoftalmos es mayor en pacientes tratados con Yodo 131 que con otros tratamientos. Así mismo algunos han demostrado que el tratamiento con corticoides en pacientes con exoftalmos, previo al Yodo 131 evita el empeoramiento de la oftalmopatía. Tratamiento: • Médico: Medicación tirostática (tionamidas): propiltiouracilo, metiltiouracilo, metimazol, carbimazol. Todos ellos son eficaces y en general se toleran bien. Estos fármacos bloquean la síntesis de hormonas tiorideas a través de la inhibición de la organificación, de la yodación de las tirosinas para formar MIT y DIT, y del acoplamiento de las yodotirosinas para formar T4 y T3. El efecto tóxico más frecuente (2,4%) consiste en reacciones cutáneas de hipersensibilidad, aunque en raras ocasiones puede dar: fiebre, trastornos gastrointestinales, conjuntivitis, poliartralgias o hepatitis tóxicas. El efecto más temible es la agranulocitosis (0,1−0,2%) que aparece de forma fulminante como consecuencia de un efecto tóxicoalérgico. Ante la aprición de un efecto tóxico leve se puede intentar continuar con otro tioderivado, pero si aparecen efectos graves hay que pasar a una opción terapéutica definitiva. El tratamiento se inicia con una dosis elevada que se disminuye progresivamente una vez que se ha logrado la compensación, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Los tioderivados se suelen administrar en 3 dosis fraccionadas cada 8 horas pero hay datos, especialmente en el metimazol y en el carbimazol, de que también sin eficaces en una sola dosis diaria. Mantener la medicación 12−18 meses en adultos y 2 años en niños (aunque algunos abogan por menor duración). De este modo, terminado el ciclo hay que seguir al paciente con control clínico y de laboratorio. En caso de recidiva, cirugía o radioiodo, y solo excepcionalmente se da un segundo ciclo (Según el Farreras). Otras medidas como el reposo o los ansiolíticos pueden ser útiles en algunos pacientes. Una medida complementaria de interés es dar ð− bloqueantes (propranolol) para controlar la hiperactividad simpática, especialmente la taquicardia. Es especialmente útil en 3 indicaciones: A) Cuadro muy activo con taquicardia importante en el que convenga obtener una pronta remisión. B)Crisis tirotóxica C)preparación para la cirugía en casos seleccionados. Están contraindicados en: asma y cardiopatía no tirotóxica. Y administrarlos con cautela y extraordinario 5

control en diabéticos en tratamiento con insulina o sulfonilureas, ya que pueden presentar una hipoglucemia que no se manifestará clínicamente por los síntomas mediados por las catecolaminas. Algunos autores han defendido la administración simultanea de hormonas tiroideas para prevenir el posible hipotiroidismo y bocio farmacológico y para inducir mayor número de remisiones, pero parece que no da mejores resultados. • Quirúrgico: El paciente debe llegar a la cirugía eutiroideo. Es el tratamiento más rápido y radical. La intervención aconsejable es la tiroidectomía subtotal dejando un fragmento con el objetivo de mantener el eutiroidismo posquirúrgico. Si el fragmento es <4 gramos el riesgo de hipotiroidismo es alto. Pero si el tejido remanente es > 10 gramos, aumentan las recidivas. La incidencia de hipoparatiroidismo o parálisis recurrenciales como complicación, es infrecuente. • Tratamiento con radioyodo: Es fácil y cómodo, con buena relación coste beneficio. Todavía es pronto para saber si afecta a las gónadas. En general preferible darlo a mayores de 40 años, aunque alguos lo dan en más jóvenes. El problema de este tratamiento es la aparición de hipotiroidismo, lo desarrollan el 40−70% en 10 años. En un estudio, el 12 % de los pacientes presentó hipotiroidismo pero solo de manera transitoria, el valor de TSH puede predecir la transitoriedad o no. Criterios de elección del tipo de tratamiento de la enfermedad de Graves−Basedow Tratamiento del hipertiroidismo subclínico: Para algunos autores, en los que no presentan enfermedad nodular ni complicaciones el tratamiento no es necesario, sólo repetir los test de función tiroidea cada 6 meses, incluyendo la T3. Otros autores, en pacientes con síntomas cuestionables dan metimazol y si es efectivo, consideran la ablación con radioyodo posteriormente. En los pacientes de edad avanzada con FA u osteoporosis, la mejor opción es el radioyodo. Las disritmias pueden tener un papel importante en la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular que pueden sufrir los pacientes con hipertiroidismo tanto clínico como subclínico. Por ello algunos aconsejan identificar a los pacientes con hipertiroidismo subclínico que presenten factores de riesgo cardiovascular para tratarlos. Tratamiento en embarazo: El tratamiento médico es el de elección, utilizando las menores dosis de tionamidas compatibles con el bienestar materno (propiltiouracilo o metimazol). Pueden producir hipotiroidismo y bocio en el RN. Controles frecuentes con análisis que incluyan TSH y T4 (se aconseja mantener esta última en el límite alto de la normalidad). En los últimos meses de embarazo suele mejorar la enfermedad. En casos excepcionales tiroidectomía subtotal en segundo trimestre con preparación previa mediante propranolol y yoduros. Tratamiento de la oftalmopatía infiltrativa: Es absolutamente necesario aconsejar la abstención de fumar. En formas leves, utilizar gafas oscuras, gotas de metilcelulosa al 1%, dormir con la cabeza elevada y administrar diuréticos para disminuir el edema local. Cuando los párpados no cierran bien, puede estar indicada la oclusión durante el sueño o bien el cierre temporal de un ojo. En las formas graves: Corticoides vía oral o parenteral (prednisona) a dosis elevadas 8−21 días. Gran efectividad de los glucocorticoides a dosis elevadas, fundamentalmente sobre los cambios en los tejidos blandos y en la neuropatía óptica. El problema son las frecuentes recurrencias al suprimir o disminuir la dosis. Las dosis deben disminuirse una vez obtenida la mejoría. El 60% responden a altas dosis de corticoides. Algunos han obtenido buenos resultados con la inyección retrobulbar. También se han usado altas dosis de acetato de metilprednisolona administrado de forma aguda intravenosa y se obtienen efectos favorables sobre los signos inflamatorios y sobre la afección del nervio óptico. Un tratamiento alternativo es la irradiación de los tejidos retroorbitarios. La combinación de prednisona oral y radioterapia es más efectivo que cualquiera de 6

estos tratamientos por separado. En formas graves se han utilizado inmunosupresores con resultados discrepantes. Cuando fracasan los tratamientos médicos debe recurrirse al quirúrgico, el papel decisivo de la cirugía es en la descompresión (transfrontal y transantral). Cuando la falta de oclusión causa problemas, tarsorrafia parcial. Tratamiento del mixedema pretibial: Tratamiento tópico oclusivo con glucocorticoides. Tratamiento de la crisis tirotóxica: Orientado a combatir la secreción aumentada de hormonas tiroideas, el exceso de respuesta periférica, el déficit en los mecanismos fisiológicos de compensación y las causas desencadenantes. SECRECIÓN AUMENTADA DE HORMONAS TIROIDEAS: antitiroideos cada 4−6 horas, normalmente propiltiouracilo aunque también puede usarse metimazol. Debe añadirse yodo para bloquear la liberación de T4 y T3 de la glándula, no obstante, no debe empezarse con el yodo hasta que haya pasado una hora del comienzo con las tionamidas para evitar que sea utilizado para síntesis. EXCESO DE RESPUESTA PERIFÉRICA: propranolol. DÉFICITS EN LOS MECANISMOS DE COMPENSACIÓN: Aplicar refrigeración, líquidos, glucosa, electrolíticos y complejo vitamínico B. Administración de Hidrocortisona para inhibir la conversión de T4 en T3, disminuir la fiebre y mantener la presión arterial. Si la terapia convencional fracasa puede recurrirse a la plasmaféresis o a la diálisis peritoneal. CAUSAS DESENCADENANTES: muy especialmente las infecciones. BOCIOS NODULARES TÓXICOS (Enfermedad de Plummer) Adenoma tóxico Concepto: Nódulo tiroideo único, gammagráficamente captante con autonomía funcional, que origina inhibición del resto del tejido tiroideo. El nódulo autónomo puede producir una secreción excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar hipertiroidismo. En las fases previas al hipertiroidismo se denomina nódulo activo, caliente autónomo o con función autónoma. Relativamente frecuente en las áreas en que se observa el bocio simple por eso es mejor conocido en Europa que en USA. Predominio en mujeres (93%). Aunque puede aparecer a cualquier edad, la mayoría entre los 30 y los 40 años. Etiología: Más frecuente en las zonas con déficit relativo de yodo. El exceso de yodo contribuye a la toxificación del nódulo. Anatomía patológica: Lesión nodular limitada por una cápsula fina, de tamaño variable, casi siempre superior a 3 X 2 cm. Parénquima homogéneo, marrón rojizo o blanquecino y a veces aspecto quístico o hemorrágico. Microscópicamente, aspecto bastante heterogéneo de los folículos tiroideos. Pueden existir zonas con folículos dilatados, incluso quísticos, repletos de coloide y sin vesículas de resorción, con células cúbicas de núcleo pequeño, aunque suelen predominar las zonas de aspecto hiperfuncionante con folículos medianos o pequeños, con células cilíndricas de núcleo más voluminoso y coloide menos abundante, y con vesículas de resorción. Evolución: Inicialmente la zona caliente no inhibe el resto de la glándula, pero en su evolución natural la gammagrafía detectará un nódulo caliente con inhibición, primero parcial y después total, del resto del 7

parénquima tiroideo. Cuadro clínico: La exploración revela sólo la existencia de un nódulo pequeño o mediano, indoloro, firme. El nódulo crece lentamente, y la clínica hipertiroidea aparece cuando alcanza 2,5−3 cm. Nunca se observa oftalmopatía infiltrativa ni mixedema pretibial. Con frecuencia predominan los síntomas cardiocirculatorios (taquiardia y FA) lo que puede explicarse por la edad algo más avanzada de estos pacientes y sobre todo, por la existencia de hipertiroidismo subclínico durante largo tiempo. Aun no está claro si este hipertiroidismo subclínico contribuye al desarrollo de osteoporosis. Diagnóstico: Tras la palpación ,se hace gammagrafía y se ve hipercaptación. Inicialmente T3 y T4 normales con TSH en el límite bajo de la normalidad. En su evolución, la TSH se encontrará inhibida y pueden aumentar las concentraciones de T3 y de T4. En algún caso sólo se presenta hipertiroidismo por T3. Pronóstico: Favorable si se hace tratamiento correcto. La existencia de una neoplasia en el seno de un nódulo caliente es muy raro. Tras la exéresis el resto de la glándula recupera su función en breve por lo que apenas suele aparecer hipotiroidismo. En casos excepcionales la recuperación puede retrasarse hasta un año. Tratamiento: Los fármacos antitiroideos nunca deben ser el tratamiento de elección excepto si se utilizan como preparación para la cirugía o el radioyodo. En casos de nódulo pequeño sin clínica, actitud expectante. En jóvenes con nódulos grandes y con síntomas, el tratamiento más razonable es la cirugía y debe precederse de tratamiento con tioderivados y propranolol si precisa. Sólo hemitiroidectomía del lado afecto. El I131 es tan efectivo como la cirugía en el tratamiento de este proceso y se indica en personas de mayor edad y con nódulos de menor tamaño. Se requieren dosis mayores de radioiodo que en el Graves. El hipotiroidismo postyodo oscila entre 0 y 44 %. Algunos utilizan como tratamiento alternativo la administración de etanol dentro del nódulo, con lo que obtienen remisión del hipertiroidismo. Se produce una gran disminución del tamaño del nódulo de modo que en el 80−90 % de los casos se hace impalpable. Las complicaciones son disfunción transitoria de las cuerdas vocales y dolor local. Este tratamiento puede ser de elección en pacientes con contraindicación para la cirugía o el I131. Bocio multinodular tóxico Hipertiroidismo que puede aparecer en la fase nodular del bocio simple cuando uno o más nódulos se hacen calientes. Representa el 6 % de los hipertiroidismos. Más del 50 % aparecen en enfermos portadores de un bocio endémico. Predomina en las mujeres (90−95%) sobre todo a partir de los 50 años. Etiopatogenia: El exceso de Yodo en áreas con deficiencia del mismo conduce a la toxicidad clínica. Anatomía patológica: Diferentes fases evolutivas y de actividad funcional de los distintos nódulos tiroideos. Los nódulos activos o calientes muestran características de hiperfuncionalidad. En cuanto a los nódulos fríos o no funcionantes pueden corresponder a 2 tipos histológicos: • En reposo o parcialmente involucionados: folículos repletos de coloide, células aplanadas, núcleo normal y escaso citoplasma. Pueden reactivarse, transformándose en calientes. • Nódulos en involución definitiva: Zonas quísticas, fibrosas, hemorrágicas, incluso con depósitos cálcicos.

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Es posible observar además, infiltrados linfoides focales. Cuadro clínico: Rara vez se produce tirotoxicosis florida como la de la enfermedad de Graves. Perdida de peso moderada, con cierta frecuencia no se observan diarrea, hipersensibilidad al calor y sudación caliente. En cambio a menudo hay aumento del nerviosismo, insomnio y temblor moderado. Un signo constante es la taquicardiaque con frecuencia se acompaña de FA y de otros síntomas de cardiopatía tirotóxica. Puede adoptar la forma apática de Lahey. El bocio suele ser importante y en más de la mitad, la glándula pesa más de 150 gramos. La palpación revela hiperplasia con nódulos de diverso tamaño de consistencia firme o dura. No soplo. Ausencia de oftalmopatía infiltrativa y de mixedema pretibial. Diagnóstico: Si la clínica es importante, el diagnóstico es fácil, una vez palpada la glándula. Las determinaciones hormonales deben incluir T3, ya que no son raras las formas de T3−tirotoxicosis. El estudio gammagráfico evidencia una notable heterogeneidad en la captación del isótopo. En raras ocasiones la enfermedad de Graves−Basedow puede asentar sobre un bocio preexistente. Puede ser útil la determinación de anticuerpos antitiroideos pero la prueba más útil es la determinación de Anticuerpos antireceptor de la TSH, ya que si su hallazgo es positivo, resulta decisivo para el diagnóstico de enfermedad de Graves−Basedow. Evolución y pronóstico: Cabe la remisión espontánea del hipertiroidismo de un bocio multinodular, por necrosis o hemorragia de los nódulos activos, pero esta posibilidad es mínima. Con tratamiento adecuado el pronóstico es bueno pero en caso contrario, queda ensombrecido por la cardiopatía tirotóxica, ya que el bocio multinodular tóxico aparece a una edad mayor que el adenoma tóxico. Tratamiento: El tratamiento de elección es la tiroidectomía subtotal bilateral para los pacientes con bocio de gran tamaño. El paciente debe llegar eutiroideo a la cirugía. El tratamiento con Yodo131 se recomienda sobre todo en personas de edad más avanzada o en las que presentan contraindicaciones para la cirugía. Se usan dosis superiores a las utilizadas para la enfermedad de Graves. Aunque la tirotoxicosis se cura, el tamaño del bocio puede sufrir pocos cambios. TIPOS INFRECUENTES DE HIPERTIROIDISMO Hipertiroidismo por secreción excesiva de TSH Tirotoxicosis inducida por el yodo o Jod−Basedow: El fenómeno se produce, sobre todo, en caso de aporte excesivo de yodo a un paciente afecto de bocio multinodular, de modo que los nódulos autónomos responden con aumento de secreción de hormonas tiroideas. Así pues la administración de yodo en los pacientes con bocio multi o uninodular, está contraindicada. Otro posible cofactor aunque menos frecuente es que el paciente ya estuviera afecto de una forma inaparente de enfermedad de Graves. Si no existe ninguno de estos dos cofactores, debe existir alguna predisposición basada en una alteración del mecanismo de autorregulación tiroidea por el yodo. Dado que es más frecuente en áreas de bocio endémico, es posible que una deficiencia previa en yodo produzca en algunos individuos un defecto en la autorregulación del metabolismo del yodo. Es característico la presencia de clínica hipertiroidea con una captación baja de I131 por el tiroides. Habitualmente la tirotoxicosis es débil o moderada y remite tras la supresión del yodo por lo que solo requiere un breve periodo de tratamiento con propranolol. Aunque debe aconsejarse el tratamiento quirúrgico.

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Hipertiroidismo por amiodarona (forma peculiar del Jod−Basedow): La amiodarona posee un alto contenido en yodo. Produce un aumento de T4 y de T3 inversa, un decremento de T3 y alteraciones en la respuesta de la TSH a la TRH. Puede producir bocio, hipotiroidismo e hipertiroidismo. Las pruebas más útiles son la T3 total y la libre y la determinación de TSH. En formas leves suele ser suficiente la supresión del fármaco y dar beta bloqueantes. Las formas graves pueden requerir uso de antitiroideos a dosis máximas y beta bloqueantes a las mayores dosis permitidas. Si no es suficiente, corticoides. Hipertiroidismo en la tiroiditis y en el carcinoma folicular es infrecuente salvo en la tiroiditis indolora linfocitaria o silente. Mola hidatiforme y coriocarcinoma: Producen hipertiroidismo a través de la estimulación tiroidea producida por sustancias secretadas en el tejido trofoblástico. El 50% de las pacientes con mola presentan hipertiroidismo. La placenta produce 2 sustancias que producen hipertiroidismo: hormona tirotropa placentaria y hormona tirotropa de mayor tamaño (idéntica a la HCG). No suele haber bocio. No hay manifestaciones oftálmicas ni dérmicas. En ocasiones clínicamente eutiroideas. Para el diagnóstico es útil la determinación de gonadotropinas coriónicas en orina. Se resuelve al tratar la mola o el coriocarcinoma. Hipertiroidismo por estruma ovárico: Es excepcional. Puede sospecharse cuando se comprueban síntomas de tirotoxicosis junto a una masa abdominal palpable o presencia de ascitis. La gammagrafía pélvica con I131 está indicada. Hipertiroidismo en el Sd. de McCune−Albright: No se conoce la causa. Cuadro hipertiroideo de intensidad moderada. Incremento de hormonas tiroideas, disminución de la TSH, ausencia de anticuerpos anti−R−TSH y presencia de nódulos tiroideos autónomos. El síndrome asocia: displasia fibrosa, pigmenación cutánea, precocidad sexual y otros trastornos endocrinos. El tratamiento más aconsejable es la tiroidectomía subtotal. Tirotoxicosis facticia: La captación con I131 ofrece valores muy bajos. Este patrón hipertiroideo con hormonas circulantes elevadas y captación baja no es específico, ya que puede darse en el Jod−Basedow, en el hipertiroidismo del estruma ovárico, en la tiroiditis subaguda de De Quervain y en la indolora linfocitaria. Cuando surgen dificultades para diferenciar la tirotoxicosis facticia de estos procesos debe solicitarse una determinación de tiroglobulina sérica, que tendrá valores muy disminuidos en la facticia y valores elevados en los otros procesos. Tratamiento médico Inicio de la enfermedad Bocio ausente o de pequeño tamaño Buenas posibilidades de control regular de la evolución Tratamiento Quirúrgico Bocio de gran tamaño Fracaso del tratamiento médico a largo plazo Indicación social de tratamiento definitivo Edad inferior a 40 años Tratamiento radioisotópico 10

Fracaso del tratamiento médico a largo plazo Indicación social de tratamiento definitivo Bocio ausente o de pequeño tamaño Edad superior a 40 años

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