1 EDITORIAL

TERAPIA DEL HIPERTIROIDISMO J. J. AHUMADA

El hipertiroidismo, bien sea ocasionado por la enfermedad de Graves o por un bocio nodular hiperfuncionante, produce en el paciente síntomas y signos tan severos en la mayoría de los casos que, a pesar de no ser una entidad muy frecuente, su terapia ha ocupado siempre un lugar importante en las publicaciones endocrinológicas. De las tres modalidades terapéuticas actualmente en uso, el yodo radiactivo 1 3 1 I es la más escogida para el tratamiento de los pacientes adultos. Su eficacia es ampliamente aceptada y los 46 años transcurridos desde las primeras aplicaciones (1), han permitido acumular suficiente información sobre la seguridad de su empleo (2-4). Entre las ventajas de este tipo de terapia se cuentan: su relativa sencillez, el costo permisible, el manejo fácil y la ausencia de complicaciones significativas. Sin embargo, con el correr del tiempo ha quedado establecido plenamente que el tratamiento ocasiona un alto índice de hipotiroidismo (5-8). En esto radica la discrepancia frecuente entre las conductas terapéuticas de los diversos centros hospitalarios, pues es obvio que se desee ofrecer al hipertiroideo la respuesta más adecuada a su problema ; Desde que el yodo radioactivo fue introducido entre nosotros por Cortázar, en el Instituto Nacional de Cancerología en 1955, se ha acumulado suficiente experiencia para corroborar lo dicho anteriormente (9-13). La relación de los primeros casos tratados con 1 3 1 I fue publicada en 1958 (9). Adicionalmente, en el presente número, el grupo de Orrego y colaboradores, de Medellín, presenta una excelente revisión de su casuística (14), la cual presta definido apoyo a la terapia isotópica. Dr Jaime J. A h u m a d a , Jefe Sección de Medicina Nuclear, I n s t i t u t o Nacional de Cancerología, Bogotá D.E. Solicitud de separatas al Dr A h u m a d a Acta Medica Colombiana Vol. 13 No. 1 (Enero-Febrero) 1988

La terapia antitiroidea con tionamidas continúa empleándose ampliamente como primera opción en el hipertiroidismo (15), pero el bajo porcentaje de remisiones (15-17), las frecuentes recidivas y las reacciones colaterales indeseables (3), no la convierten en la alternativa de elección en la actualidad. Algunos autores consideran que debe emplearse inicialmente en pacientes jóvenes, en manifestaciones leves de la enfermedad y glándulas pequeñas (4) y sugieren que la falla en la terapia en épocas recientes probablemente radica en el aumento de la ingesta de yodo en la población general (15). Tratando de mejorar los resultados de los escasos índices de remisión del hipertiroidismo, que están alrededor del 30-50% (15, 16) y del hipotiroidismo observado después de muchos años de finalizada la terapia con los an ti tiroideos, lo cual es probablemente debido al curso natural de la enfermedad (18), se ha adicionado un bloqueador beta-adrenérgico tipo propranolol, el cual ha disminuido la sintomatología de los pacientes (19), pero sin producir, por sí solo, una remisión satisfactoria de la enfermedad (20); sin embargo, su empleo como adyuvante en la preparación del paciente para cirugía o como complemento de la terapia con yodo radioactivo o antitiroideos, es ampliamente reconocido. Se le contraindica en la embarazada hipertiroidea por provocar disminución del tamaño de la placenta, retardo del crecimiento fetal, depresión respiratoria, hipoglicemia y bradicardia neonatal (21). A partir de la introducción de la terapia con yodo radioactivo la cirugía del hipertiroidismo comenzó a hacerse cada vez menos frecuente, hasta el punto de que una de las razones para no efectuarla era la falta de cirujanos calificados en vista de la poca experiencia en este tipo de cirugía (22). Se alude, por otra parte, la necesidad de preparar adecuadamente al paciente, tiempo durante el cual se demora la mejoría satisfactoria de su enfer-

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medad (23, 24); el riesgo operatorio es alto en los pacientes con enfermedad de Graves, aun con buena preparación y las complicaciones postoperatorias no son raras, como la hipocalcemia, la parálisis de cuerda vocal y la hemorragia (4, 22). Sin embargo, con base en la elevada incidencia de hipotiroidismo provocado por el 1 3 1 I y en la forma rápida como regresa al eutiroidismo el paciente operado, actualmente la tiroidectomía subtotal gana terreno en algunas áreas geográficas. En los centros especializados las complicaciones quirúrgicas son prácticamente nulas y se informan curaciones en un porcentaje elevado (22). Quienes promueven el regreso de la cirugía como terapia del hipertiroidismo, la recomiendan en pacientes jóvenes, en aquellos con bocios grandes o medianos, con hipertiroidismo severo o moderado, dejando el yodo radioactivo para pacientes mayores o aquellos en quienes se contraindica la cirugía. Los antitiroideos estarían reservados para casos de hipertiroidismo leve, embarazo o bocio pequeño (22). La experiencia japonesa ha encontrado eco entre los ingleses quienes justifican el retorno de la cirugía en manos de cirujanos expertos (25). Las razones presentadas para evitar en lo posible la terapia con 1 3 1 I, por parte de quienes prefieren otro tipo de tratamiento, están relacionadas con las posibilidades de daño local por la radiación, la carcinogénesis, la leucemia, las alteraciones genéticas en las mujeres jóvenes con el riesgo de procrear hijos con malformaciones congénitas, la exacerbación de la tirotoxicosis y el hipotiroidismo, bien sea de aparición temprana o tardía (3) La tormenta tirotóxica provocada por la terapia es una complicación temprana que se observaba, aunque raramente, en los comienzos de las experiencias con el 1 3 1 I (2). Se debe a una tiroiditis por radiación con destrucción de folículos tiroideos y liberación de cantidades elevadas de hormonas tiroideas y tiroglobulina a la circulación. Las pocas observaciones se han hecho en pacientes que han recibido dosis grandes de 1 3 1 I y/o con bocio nodular tóxico (4.26). Es conveniente, sin embargo, preparar adecuadamente a los pacientes con enfermedades cardíacas conco-

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mitantes, en vista de la remota posibilidad de esta complicación (3). Se ha mencionado, por otra parte, que la radiación local podría provocar lesiones a las paratiroides con hipofunción permanente de éstas; sin embargo, las bases para esta afirmación se han tomado de experiencias con irradiación externa y aún así se ha observado tanto la hiperfunción como la tetania en ambas modalidades de radiación, de forma que es probable que coexistan condiciones predisponentes o latentes en las paratiroides para desarrollar la disfunción (27-29). Ocasionalmente se ha observado sintomatología de tiroiditis subaguda alrededor de las 48 horas de administrada la terapia y hasta una semana después, pero esto ha ocurrido con dosis elevadas de 1 3 1 I y cede espontáneamente en pocos días (2, 14). Se ha comprobado que una dosis de radiación externa, usualmente de más de 50 rads, provoca un aumento en la incidencia de leucemia con un pico a seis años después de la exposición (4,30). Una dosis de 5.000 a 12.000 rads provocada por la terapia con 131 I , produce una radiación a la sangre del orden de ocho a 16 rads. El estudio del Grupo Cooperativo para el Seguimiento de la Terapia de la Tirotoxicosis iniciado y auspiciado por el Centro de Sanidad Radiológica de los Estados Unidos en 1961 y terminado en parte en 1968, con el objeto de definir la incidencia de leucemia en los pacientes hipertiroideos tratados con 1 3 1 I , cirugía o antitiroideos, reunió datos de 36.000 individuos, 22.000 de los cuales recibieron 1 3 1 I y 14.000 cirugía o tionamidas. El análisis demostró que no hubo diferencias entre estos tres grupos en relación con la incidencia de leucemia, hecha la corrección por edad, sexo y tipo de leucemia. Pero sí se observó una mayor frecuencia de esta patología en los hipertiroideos evaluados, sin importar el tipo de tratamiento, en comparación con la población general, especialmente si la tirotoxicosis tenía una larga duración (3). La revisión completa de los casos de 1.005 mujeres que recibieron terapia con 1 3 1 I, hecha por el grupo de la Clínica Mayo (31), no demostró aumento de la frecuencia de las principales causas de mortalidad general, constituidas por las enfermedades renales, cardía-

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cas o cerebrovasculares, ni de cáncer. Tampoco se ha comprobado la aparición de cáncer de tiroides como resultado de la terapia (32). Las dosis de irradiación corporal total estimadas para esta población, estuvieron alrededor de 10 rads, lo cual no constituye un riesgo predisponente al aumento de enfermedad maligna. Con base en este tipo de experiencias y en los factores radiobiológicos y genéticos ampliamente investigados por muchos autores, se decidió incluir a los niños y adolescentes como candidatos a la terapia del hipertiroidismo con 1 3 1 I. Desde un comienzo hubo diferencias notorias entre diversos autores, con la formación de grupos que han preferido la cirugía y/o los antitiroideos para esta población específica, presentando resultados satisfactorios con esta modalidad terapéutica (33). Otros han administrado el 1 3 1 I a pacientes en edades comprendidas entre los siete y los 18 años, incluyendo nuestro grupo del Instituto Nacional de Cancerología, con resultados muy favorables; en estos pacientes no se ha observado aumento de riesgos para cáncer, anormalidades genéticas u otro tipo de alteraciones (34-36% Se ha preferido esta terapia en vista de las dificultades experimentadas en muchos centros por el procedimiento quirúrgico en tejidos tan frágiles como los del cuello del niño y la experiencia general de efectos colaterales indeseables con los antitiroideos. En el presente la contraindicacón del 1 3 1 I como tratamiento del hipertiroidismo ya no incluye a la población infantil (37) sino exclusivamente a las mujeres embarazadas. El hipotiroidismo, como secuela de la terapia del hipertiroidismo con yodo radioactivo, se ha observado desde las primeras experiencias con este tratamiento (38, 39). En vista del creciente número de informes sobre el aumento del índice de acúmulo anual de este trastorno, se han emprendido importantes revisiones de la numerosa casuística de pacientes tratados (5,7,8,40-41), con el fin de determinar las posibles causas del problema. Esto, partiendo del hecho de que la terapia se administra teniendo en cuenta todos los parámetros biológicos y matemáticos que se han recomendado, tales como la captación del y o d o por tiroides a las 24 horas, su vida media ActaMed Col Vol. 13 No. 1,1988

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biológica, su vida media efectiva, el volumen y morfología de la glándula, así como el tipo de distribución del trazador (4). Sin embargo, aun en el cumplimiento de estos factores, existen discrepancias metodológicas, al desconocerse todavía muchos aspectos de la microdosimetría del folículo tiroideo (41), lo cual resulta en diferencias en los procedimientos para determinar el horario de la captación tiroidea del yodo radioactivo (42), en los conceptos sobre la importancia de la gammagrafía previa a la administración de la terapia (43), la cantidad de radiación que se debe administrar por gramo de tejido y la mejor forma de medir el volumen de la glándula. Sólo en este último punto pueden existir tantos métodos como investigadores del tema, ya que algunos aluden que sólo es posible hacerlo con sofisticados medios ultrasónicos de alta resolución (44,45), por tomografía computarizada (46), por resonancia magnética (47), por medio de la aplicación de fórmulas de regresión (48) o por la simple palpación del cuello comparando los datos apreciativos con una gammagrafía tiroidea (49). Esto ha dado como resultado que algunos autores consideren que el hipotiroidismo se produce como consecuencia de una dosis demasiado alta de radiación a la glándula causada por imprecisión en los cálculos y se ha propuesto el empleo de dosis menores o de otro isótopo el 1 2 5 I (50,51). La disminución de la dosis ha tenido como consecuencia un aumento de recidivas, persistencia del estado hipertiroideo y también, a la larga, un porcentaje de hipotiroidismo no despreciable (50). Igual afirmación podría hacerse en relación con el 1 2 5 I, ya que se conjugan dos factores como la baja radiación de sus fotones gamma con una vida física media de 60 días, resultando en irradiación significativa a la célula folicular o ineficacia de la terapia en glándulas de tamaño mayor. También se ha intentado combinar la terapia fotónica con los antitiroideos (52) o con el yodo estable (53), con mejoría sintomática rápida, acortándose el período entre la terapia y la aparición del eutiroidismo. La génesis del hipotiroidismo yatrogénico es un punto de gran interés, ya que involucra hallazgos importantes, como el de la influen-

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cia de la determinación de TSH en la frecuencia de su diagnóstico (8) o la etiología claramente autoinmune de la enfermedad de Graves (54-57). Se ha demostrado que el hipotiroidismo se produce con más frecuencia en pacientes con hipertrofia difusa de la glándula que en aquellos con bocios nodulares o nodulaciones hiperfuncionantes (7). En la enfermedad de Graves se ha encontrado un defecto en los linfocitos T supresores, que permitiría la formación de anticuerpos contra los receptores de TSH, provocando la excesiva producción hormonal sin ningún control por parte de la hipófisis o de la tiroides misma (54-57). Esta característica especial de la enfermedad podría influir en el aumento de la radiosensibilidad de la glándula (4, 58). Por otra parte se ha demostrado que el estrés, bien sea de tipo emocional o biológico (una infección viral, por ejemplo), puede causar una descompensación de este tipo de linfocitos y el estrés se encuentra muy frecuentemente relacionado con el inicio de la sintomatología del hipertiroidismo y puede acelerar la aparición del hipotiroidismo (59, 60). Estos hallazgos se han hecho tanto en animales de experimentación (61) como en humanos víctimas de los campos de concentración (59), aquellos que han perdido un ser querido (62) o sufren situaciones de incertidumbre e inestabilidad (63). Con estas bases algunos han sugerido que la enfermedad de Graves es autolimitada y que por los factores inmunológicos, posiblemente llegará en forma espontánea al hipotiroidismo (4). Ya que el hipotiroidismo parece una secuela casi definitiva del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo y aunque quizá en menor grado, con cirugía (3), su creciente frecuencia en la población tratada puede significar un problema de salud pública (4). La deficiencia tiroidea, sin embargo, es una circunstancia seria únicamente si no se trata de forma adecuada. La terapia implica la advertencia clara a los pacientes sobre la posibilidad significativa de la hipofunción a mediano o largo plazo y consecuentemente la necesidad de un seguimiento estricto por tiempo indefinido; esto con el objeto de que el paciente sepa lo que puede seguramente suceder y per-

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sista en su terapia crónica de suplencia. Comprobada la eficacia del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radioactivo es preciso continuar haciendo lo posible, tanto desde el punto de vista clínico como investigativo, por seguir todas las normas de su aplicación con el fin de prevenir las posibles complicaciones. Con unos márgenes de curación alrededor del 80% con una sola dosis (3,4,11,49,64), se puede estar seguro de que se trata de una terapia efectiva. Si a esto se añade la confianza que amerita en vista de la experiencia de largos años, es posible concluir que el yodo radioactivo continúa siendo la terapia de elección para el hipertiroidismo tanto en adultos como en niños. Sin embargo, como en todo tipo de patologías, es preciso individualizar cada caso, ya que algunos podrán merecer un tratamiento con antitiroideos, especialmente si se trata de hiperfunción leve y glándulas pequeñas, o mediante cirugía, como en los bocios de gran tamaño o nodulaciones que presenten alteraciones gammagráficas sospechosas de malignidad concomitante (65,66). Como aconseja la Dra. Hays en un excelente editorial (41), de acuerdo con la severidad del proceso, es posible asumir una actitud de expectativa, en cuyo caso se administrarán antitiroideos y se observará al paciente por largo tiempo; una conducta intermedia, ofreciendo yodo radioactivo a bajas dosis al tiempo con antitiroideos y manteniendo la observación del enfermo; y una actitud agresiva, administrando dosis altas o suficientes de yodo radioactivo, previniendo al paciente sobre el inminente hipotiroidismo. La cirugía se contemplará en casos muy específicos: los bocios grandes y/o las nodulaciones frías, empleando obviamente, la preparación más adecuada. REFERENCIAS 1.2.3.4.-

H E R T Z S, R O B E R T S A. Application of radioactive iodine in t h e t h e r a p y of Graves' disease. J Clin Invest 1942; 21: 624. BECKER D V , H U R L E Y J R . Complications o f radioiodine t r e a t m e n t of h y p e r t h y r o i d i s m . Semin Nucl Med 1971; 1: 442-460. B E I E R W A L T E S WH. T h e t r e a t m e n t o f h y p e r t h y r o i dism w i t h iodine 131 I. Semin Nucl Med 1 9 7 8 ; 8: 95-103. BECKER D V , H U R L E Y J R . Current status o f radioiodine ( 1 3 1 I) treatment of hyperthyroidism. In Nuclear

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Medicine A n n u a l ; F R E E M A N LM, WEISSMANN HS, eds. N e w Y o r k : Raven Press 1 9 8 2 ; 265-290. VON H O F E SE, D O R F M A N SG, C A R R E T T A R F , e t al. The increasing incidence of h y p o t h y r o i d i s m within one year a f t e r radioiodine therapy f o r toxic difuse goiter. J Nucl Med 1 9 7 8 ; 19: 180-184. C U N N I E N A J , H A Y ID, G O R M A N CA, et al. Radioiodine-induced h y p o t h y r o i d i s m in Graves' disease: Factors associated with the increasing incidence. J Nucl Med 1 9 8 2 ; 2 3 : 978-983. HOLM LE, L U N D E L L G, I S R A E L S S O N A, et al. Incidence of h y p o t h y r o i d i s m occurring long a f t e r 1 3 1 I therapy f o r h y p e r t h y r o i d i s m . J Nucl Med 1982; 2 3 : 103-107. HOLM LE. Changing annual incidence of hypothyroidism a f t e r iodine 131I t h e r a p y f o r h y p e r t h y r o i d i s m . J Nucl Med 1 9 8 2 ; 2 3 : 108-112. C O R T A Z A R J. Terapia m e d i a n t e yodo radioactivo. Rev Soc C o l o m b E n d o c r i n o l 1959; 2: 53-60. C O R T A Z A R J , A H U M A D A JJ, O T E R O E . Tratam i e n t o del hipertiroidismo. Y o d o Radioactivo en fisiología y patología tiroidianas. Rev Soc C o l o m b Endocrinol 1966; 4: 9-54. W A H N E R HW, G A I T AN J E , ESCALLON H. El trat a m i e n t o del hipertiroidismo c o n bocio n o d u l a r y enf e r m e d a d de Graves' con y o d o radiactivo. Rev Soc C o l o m b E n d o c r i n o l 1968; 6: 25-30. REYES B, B E R N A L E, G U A R D I O L A O. Hipertiroidismo. La tiroidología en Colombia. J A C O M E A ed. Bogotá: Ediciones Avanzada 1978; 83-90. JACOME A. Terapéutica para el hipertiroidismo: nuevas observaciones en fisiopatología tiroidea. Editorial. Rev Soc C o l o m b E n d o c r i n o l 1979; 12: 5-11. O R R E GO A, ECHE V E R R I MC, O R O Z C O P, et al. T r a t a m i e n t o de la tirotoxicosis c o n 1 3 1 I . E s t u d i o de 124 pacientes. Acta Med Col 1 9 8 8 ; 13: 7-12. SOLOMON BL, E V A U L J E , BURMAN KD, et al. Remission rates w i t h a n t i t h y r o i d drug t h e r a p y : Continuing influence of iodine intake? Ann Intern Med 1987; 107: 510-516. W A R T O F S K Y L. Low remission a f t e r therapy for Graves' disease: possible relation of dietary iodine with a n t i t h y r o i d t h e r a p y results. J A M A 1973; 2 2 6 : 1083-1088. G R E E R MA, KAMMER H , BAUMA JD. S h o r t term t r e a t m e n t of a n t i t h y r o i d drug for the thyrotoxicosis of Graves' disease. N Engl J Med 1977; 2 9 7 : 173177. WOOD LC, I N G B A R SH. H y p o t h y r o i d i s m as a late sequela in patients w i t h Graves' disease treated w i t h antithyroid agents. J Clin Invest 1979; 6 4 : 14291436. C R O X S O N MS, H A L L TD, N I C O L O F F J T . Combination drug t h e r a p y , for t r e a t m e n t of h y p e r t h y r o i d Graves' disease. J Clin E n d o c r i n o l Metab 1977; 4 5 : 623-630. BLANC P, R O U L I E R R, P U G E A T M, et al. Follou-up of patients u n d e r long-term p r o p r a n o l o l therapy for Graves' disease. In Frontiers in t h y r o i d o l o g y , MAD E I R O S - N E T O G , - G A I T A N E, eds. New York: Plenum Medical Book Co 1986; 1 133-1 136. BURROW GN. H y p e r t h y r o i d i s m during pregnancy. N Engl J Med 1978; 2 9 8 : 150-153. H A R A D A T, S H I M A O K A K, MIMURA T, et al. Current t r e a t m e n t of Graves' disease. Surg Clin North A m 1987; 67: 299-314. B E R G F E L T G, L J U N G G R E N J, H E D B E R G K. Preoperative t r e a t m e n t of t h y r o t o x i c o s i s w i t h antithyroid drugs and t h y r o x i n e . J Clin E n d o c r i n o l 1961; 2 1 : 72-79. LEE TC, C O F F E Y RJ, MACKIN J, et al. The use of p r o p r a n o l o l in the surgical t r e a t m e n t of t h y r o t o x i c patients. A n n Surg 1977; 177: 643-647. MICHIE W. Whither thyrotoxicosis? Br J Surg 1975; 6 2 : 673-682.

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2 6.27.28.-

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41.42.-

43.-

44.-

45.46.-

AACH R, KISSANE J. Thyroid s t o r m shortly after 1-131 t h e r a p y of a toxic m u l t i n o d u l a r goiter. Am J Med 1972; 5 2 : 786-796. T I S E L L LE, CARLSSON S, F J A L L I N G M, et al. H y p e r p a r a t h y r o i d i s m subsequent to neck irradiation. Cancer 1985; 56: 1529-1533. BURCH WM, POSILLICO JT. H y p o p a r a t h y r o i d i s m a f t e r I-131 t h e r a p y with subsequent r e t u r n of parathyroid f u n c t i o n . J Clin E n d o c r i n o l Metab 1 9 8 3 ; 57: 398-401. PRINZ RA, P A L O Y A N E, L A W R E N C E AM, et al. U n e x p e c t e d p a r a t h y r o i d disease discovered at thyroid e c t o m y in irradiated patients. Am J Surg 1981; 142: 355-357. BRILL AB, T O M A N A G A M, H E Y S E L L RM. Leukemia in man following exposure to radiation: A s u m m a r y of the findings in Hiroshima and Nagasaki, and a comparison w i t h o t h e r h u m a n experience. Ann Intern Med 1962; 56: 590-609. H O F F M A N DA, M c C O N A H E Y WM, D I A M O N D EL. Mortality in w o m e n treated for h y p e r t h y r o i d i s m . Am J Epidemiol 1982; 115: 243-254. S P E N C E R RP, CHAPMAN CN, RAO H. T h y r o i d carc i n o m a a f t e r radioiodide t h e r a p y for h y p e r t h y r o i d i s m . Analysis based on age, latency and administered dose of I-131. Clin Nucl Med 1 9 8 3 ; 8: 2 1 6 - 2 1 9 . KOGUT MD, KAPLAN SA, C O L L I P PJ, et al. Treatm e n t of h y p e r t h y r o i d i s m in children. N Engl J Med 1 9 6 5 ; 272 : 217-221. F R E I T A S JE, SWANSON DP, G R O S S MD. Iodine-131: O p t i m a l t h e r a p y in children and adolescents? J Nucl Med 1979; 2 0 : 847-850. HAYEK A, CHAPMAN EM, C R A W F O R D JD. Longterm results of t r e a t m e n t of t h y r o t o x i c o s i s in children and adolescents with radioactive iodine. N Engl J Med 1 9 7 0 ; 2 8 3 : 949-953. H A M B U R G E R JI. Management of h y p e r t h y r o i d i s m in children and adolescents. J Clin E n d o c r i n o l Metab 1985;60:1010-1024. W A T A N A B E T, DE G R O S S l O J . T r a t a m i e n t o del hipertiroidismo. En Medicina Nuclear. Aplicaciones Clínicas. G O T T A H ed. Bogotá: F o n d o Educativo I n t e r a m e r i c a n o S A 1981; 69-75. CHAPMAN EM, E V A N S RD. T h e t r e a t m e n t of hyperthyroidism w i t h radioactive iodine. JAMA 1946; 131: 86-89. CHAPMAN EM, M A L O O F F. T h e use of radioactive iodine in t h e diagnosis and t r e a t m e n t of hyperthyroidism. Ten years' experience. Medicine (Baltimore) 1 9 5 5 ; 3 4 : 261-265. C O N N E L L JMC, H I L D I T C H TE, McCRUDEN DC, et al. Transient h y p o t h y r o i d i s m following radioiodine therapy f o r thyrotoxicosis. Br J Med 1983; 57: 250-253. HAYS MT. H y p o t h y r o i d i s m following iodine-131 therapy. Teaching Editorial. J Nucl Med 1982; 2 3 : 176179. COWAN RJ, BALL JD, WATSON NE. Efficacy of the f o u r - h o u r radioiodine u p t a k e d e t e r m i n a t i o n prior to radioiodine therapy for h y p e r t h y r o i d i s m . J Nucl Med 1986; 27: 309. RIPLEY SD, F R E I T A S J E , N A G L E CE. I s t h y r o i d scintigraphy necessary before 131I therapy for hyperthyroidism? Concise c o m m u n i c a t i o n . J Nucl Med 1984; 2 5 : 664-667. YOKOHAMA N, NAGAYAMA Y, KAKEZONNO F, et al. D e t e r m i n a t i o n of the v o l u m e of the t h y r o i d gland by a high resolutional ultrasonic scanner. J Nucl Med 1986; 27: 1475-1479. J A C O B S O N HG: N e w high-resolution ultrasonic evaluation of disorders of the thyroid gland. J A M A 1 9 8 4 ; 249: 2 9 4 1 - 2 9 4 4 . R A D E K I PD, A R G E R PH, A R E N S O N RL, et al. T h y r o i d imaging. Comparison of high-resolution ultra-

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s o u n d and c o m p u t e d t o m o g r a p h y . Radiology 1 9 8 4 ; 1 5 3 : 145-147. 4 7 . - S A N D L E R MP, P A T T O N JA. Multimodality imaging of t h e t h y r o i d and p a r a t h y r o i d glands. J Nucl Med 1 9 8 7 ; 2 8 : 122-129. 4 8 . - DU C R E T RP, CHOI RE, R O E S SJ, et al. Improved prediction of t h y r o i d lobar mass f r o m p a r a m e t e r s o b t a i n e d by r o u t i n e t h y r o i d scintigraphy. Clin Nucl Med 1 9 8 7 ; 12: 436-439. 4 9 . - R E N D A F, H O L M E S RA, N O R T H WA, et al. Characteristics of t h y r o i d scan in n o r m a l person, h y p e r t h y roidism and n o d u l a r goiter. J Nucl Med 1968; 9: 156-159. 5 0 . - S R I D A M A V, McCORMICK M, K A P L A N El, et al. Long-term follow-up s t u d y of c o m p e n s a t e d low-dose 1-131 t h e r a p y f o r Graves' disease. N Engl J Med 1 9 8 4 ; 311:426-432. 5 1 . - G L A N Z M A N N CH, H O R S T W. Iodine-125 and iodine131 in t h e t r e a t m e n t of h y p e r t h y r o i d i s m . Clin Nucl Med 1 9 8 0 ; 5: 325-333. 5 2 . - S T E I N B A C H J J , D O N O G H U E G D , G O L D M A N JK, Sim u l t a n e o u s t r e a t m e n t of t o x i c d i f f u s e goiter with (131 and a n t i t h y r o i d drugs: prospective s t u d y . J Nucl Med 1 9 7 9 ; 1263-1267. I) 5 3 . - ROSS DS, D A N I E L S GH, DE S T E F A N O P, et al. Use of adjunctive p o t a s s i u m iodide a f t e r radioactive iodine (I-131) t r e a t m e n t of Graves' h y p e r t h y r o i d i s m . J Clin E n d o c r i n o l Metab 1 9 8 3 ; 5 7 : 250-253. 5 4 . - S O L O M O N DH, K L E E M A N KE. Concepts o f pathogenesis of Graves' disease. In Advances in I n t e r n a l Medicine, vol 22. Stollerman GH, ed. Year Book Medical Publishers, Inc. 1976, 2 7 3 - 2 9 9 . 55 . - V O L P E R. T h e pathogenesis of Graves disease. An overview. In Clinics in E n d o c r i n o l o g y and Metabolism. V o l p e - R ed. Philadelphia: WB Saunders L t d 1978; 3-29.

J. J. AHUMADA

56.-

57.-

58.59 . 60.-

61.-

62.-

63.-

64.-

65.66.-

S T R A K O S C H CR, W E N E L L BE, ROW VV, V O L P E R. I m m u n o l o g y of a u t o i m m u n e t h y r o i d diseases. N Engl J Med 1 9 8 2 ; 3 0 7 : 1 4 9 9 ; 15,07. G O S S A G E A A R , C R A W L E Y JCW, C O P P I N G D, et al. Graves' disease: t h y r o i d f u n c t i o n and i m m u n o l o g i c activity. J N u c l Med 1 9 8 2 ; 2 3 : 973-977. M A L O N E J F , C U L L E N MJ. T w o mechanisms for h y p o t h y r o i d i s m a f t e r 1-131 t h e r a p y . . Lancet 1 9 7 6 ; 2 : 73-75. WEISMAN J F . Incidence of t h y r o t o x i c o s i s a m o n g ref u g e e s f r o m Nazi prison camps. A n n I n t e r n Med 1958; 4 8 : 747-752. S T E W A R T T, R O N C H O N J, L E N F E R T Y R, et al. Correlation of stress w i t h o u t c o m e of radioiodine therapy f o r Graves' disease. J Nucl Med 1 9 8 5 ; 2 6 : 592-599. M O N J A N A A , C O L L E C T O R MI. Stress-induced mod u l a t i o n of t h e i m m u n e response. Science 1 9 7 7 ; 196: 307-308. B A R T R O P PW, K U C K H U R S T E, L A Z A R U S L, et al. Depressed l y m p h o c y t e f u n c t i o n a f t e r bereavement. Lancet 1 9 7 7 ; 1: 834-836. F L E T C H E R PE, I S A A C S F, L A S S O R, et al. Revision de 6 4 4 casos de tirotoxicosis. Rev Soc C o l o m b E n d o crinol 1 9 7 4 ; 10: 50-56. H A M B U R G E R JI, H A M B U R G E R SW. Diagnosis and m a n a g e m e n t of large t o x i c m u l t i n o d u l a r goiters. J N u c l Med 1 9 8 5 ; 2 6 : 888-892. L I V A D A S DP, P S A R R A S A , K O U T R A S DA. Malign a n t cold t h y r o i d n o d u l e s in h y p e r t h y r o i d i s m . Br J Surg 1 9 7 6 ; 7 2 6 - 7 3 0 . L I V A D A S , DP, K O U T R A S OB, B O U R O P O U L O U V, et al. T h e coexistence of t h y r o i d malignancy w i t h a u t o n o m o u s h o t nodules of t h e t h y r o i d . Clin N u c l Med 1 9 7 7 ; 2: 350-356.