HIPERTIROIDISMO Y EXOFTALMOS ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW INTRODUCCION.Quizá no sea el exoftalmos la complicación más grave del Hipertiroidismo, pero sí es la más alarmante. No es excesivamente frecuente. Muchas veces se confunde lo que es una simple retracción del párpado superior o una mirada brillante por una lagrimación algo incrementada o una leve protrusión ocular, que muchas veces se resuelve al ceder la situación hiperfuncional, con un autentico exoftalmos. Afortunadamente el exoftalmos irreducible o el progresivo y severo se da en un porcentaje muy bajo de casos de Hipertiroidismo. MANIFESTACIONES OCULARES DEL HIPERTIROIDISMO.Oftalmopatía no Infiltrativa.Desde hace mucho tiempo se conoce que en el Hipertiroidismo se presentan alteraciones oculares, que se dan prácticamente en todos los pacientes y que se han utilizado incluso como signos diagnósticos. Están relacionadas con problemas en la musculatura intrínseca del ojo. Hay una retracción del párpado superior y del inferior por una contractura de los músculos palpebrales, que son los que abren y cierran el ojo. En estas condiciones se aprecia el ojo mas abierto de lo habitual y queda a la vista una cantidad de "esclera" (la parte blanca que rodea el iris y la pupila El ojo "parece" mayor de lo normal o de lo que era antes, pero no hay auténtica protrusión. No requieren ningún tratamiento específico y se corrigen conforme se va corrigiendo y compensando la propia hiperfunción. Oftalmopatía Infiltrativa.Aunque se tiende en general a denominar a cualquier tipo de Hipertiroidismo Difuso como Enfermedad de Graves o de Basedow (Graves describió la enfermedad en USA y Basedow en Europa), solo debe de aplicarse en propiedad a aquellas formas en las que aparece como complicación la oftalmopatía infiltrativa que si es muy marcada produce un exoftalmos. Es característica del Hipertiroidismo Simple, con tiroides de tamaño normal o aumentado de tamaño. No se presenta en el Hipertiroidismo Nodular. Se caracteriza básicamente por una infiltración del tejido retrobulbar, es decir del tejido que rellena la órbita y protege al globo ocular, por un tejido de carácter inflamatorio-reactivo en el que al microscopio de evidencian "células plasmáticas, células mastoideas , macrófagos y células mononucleares de tipo inflamatorio similares a los linfocitos, fibroblastos y mucopolisacáridos, con afectación de los

preadipocitos y adipocitos es decir de la grasa retroocular. Puede haber un discreto edema intracelular. Puede haber afectación de la musculatura intrínseca del ojo, con una cierta tendencia a la degeneración e infiltración de las fibras musculares, que pueden presentar también un cierto grado de edema. En estas condiciones, aunque realmente la reacción infiltrativa no sea muy grande, al encontrarse el ojo en una cavidad cerrada y de un tamaño bastante ajustado al globo ocular, el resultado de este aumento de volumen del contenido de la cavidad es la protrusión del ojo hacia delante, el exoftalmos. DIAGNÓSTICO DEL EXOFTALMOS.Lo primero que hay que hacer es distinguir el exoftalmos de la Oftalmopatía no Infiltrativa. A veces no es fácil. Para ello hay que establecer una relación específica entre la cara anterior del ojo y una estructura fija, que es habitualmente el borde externo de la órbita. La medida de la protrusión del borde anterior del ojo en relación con el borde externo de la órbita, se ha hecho clásicamente con un elemento llamado exoftalmómetro. Consiste en un instrumento con dos patillas curvas que se apoyan en el borde externo de la órbita y un sistema de dos espejitos en cada lado con una angulación de 45º y una regleta calibrada en milímetros que superponen en una misma imagen el borde de la órbita, la vista de perfil del globo ocular y la regla milimetrada. Puede que aun dispongan de este instrumento algunos endocrinólogos y algunos oculistas, pero ya es casi un instrumento de museo. La forma actual de medir la protrusión del globo ocular es la realización de un TAC de secciones finas (2 mm) de TAC de la porción central del ojo. Todos los equipos de TAC tienen programas que permiten trazar una línea que una los bordes orbitarios y desde esa línea se traza la vertical a la porción mas anterior del globo ocular. La distancia de protrusión normal es de 18 mm. Pero esta distancia no es rigurosa ni fija, depende de cada persona y además es variable también para las distintas razas o incluso etnias. De todas formas un valor superior a 20 – 21 mm. ya debe de considerarse como anormal. Y lo más importante es seguir la evolución repitiendo el estudio a los 2 – 3 meses. Si existe un aumento de esa distancia es evidente que nos encontramos ante un exoftalmos progresivo. CAUSAS DE LA OFTALMOPATÍA INFILTRATIVA.A pesar de las intensas investigaciones, no se conoce en el momento actual cual puede ser la causa de la oftalmopatía infiltrativa. La base del problema es muy sencilla: ¿Porqué la Oftalmopatía Infiltrativa se presenta solo en algunos pacientes independientemente de que se trate de formas poco evolucionadas, leves o graves? ¿Porque se presenta a veces en un solo ojo y porque a veces es asimétrica, es decir, mas importante en un ojo que en otro). ¿ Porque en algunas ocasiones se presenta antes de que haya hipertiroidismo manifiesto y en otras puede presentase hasta 10 años después de su curación? Aquí se estrellan todas las teorías.

Como en el caso del Hipertiroidismo vamos a hacer referencias a los hechos más relevantes o las asociaciones que se encuentran en esta patología. Hay varios hechos que son irrebatibles: 1º) La oftalmopatía infiltrativa es la manifestación más evidente de una alteración generalizada y productora también del mixedema pretibial (un tipo especial de edema en la cara anterior de la tibia) y de la acropáquia (una alteración del lecho de las uñas), que se presentan conjuntamente. La capacidad limitada de la órbita hace que la oftalmopatía sea el signo mas evidente con protrusión ocular mas o menos marcada (exoftalmos). 2º) No depende de la elevación de los niveles de hormonas tiroideas, porque dando dosis masivas de estas hormonas no se consigue reproducir en los animales ni en el hombre. 3º) No depende de la variación de los niveles de TSH, en el hipertiroidismo la TSH está inhibida y en el hipotiroidismo muy elevada y nunca hay exoftalmos en un hipotiroidismo. 4º) No puede achacarse directamente a la presencia de Anticuerpos Antitiroideos, ya que estos están elevados en la Tiroiditis Inmunitaria en donde tampoco hay nunca exoftalmos, hay pacientes con Hipertiroidismo Difuso con unas tasas elevadísimas ( > 3.000 ) de AAT y no desarrollan exoftalmos. 5º) No existe un factor genético porque no se observan coincidencias familiares, sólo 3 de 114 pacientes con oftalmopatía infiltrativa tenían antecedentes familiares y era de 2º grado (Villanueva y cols. Thyroid, Sep.2000). 5º) Hay algún factor en la hipófisis (distinto de la TSH) y en el suero de pacientes con Oftalmopatía Infiltrativa que es capaz de reproducir esta alteración en el animal de experimentación. (Experiencias de Loeb en 1932, Dobyns y cols en 1953 y 1973 y Adams y col. En 1958 y 1974). A este factor se le ha denominado LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator). Parece ser que se trata de una globulina, aunque la globulina podría actuar como un elemento transportador. A partir de esta línea de trabajo se ha desarrollado toda la teoría inmunitaria valorando la posible acción de toda una amplia gama de anticuerpos de los que los más aceptados son los Anticuerpos Antireceptores de TSH (AntiTSHR) y TSI. 6º) Investigaciones de última hora (Rapoport y cols., Thyroid, Agosto, 10,685,2000) de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Ceder Research Institute de la Universidad de California, abogan por una teoría unitaria que explicaría las diversas manifestaciones extratiroideas de la Enf. de Graves, incluyendo la oftalmopatía infiltrativa y la dermopatía infiltrativa serian debidas a una simple inflamación del tejido conjuntivo de bajo grado, más manifiesta en algunas zonas con predisposición local, sobre todo en el caso

de la órbita. Apoyan básicamente esta teoría en el hecho de que en un paciente con importante afectación pretibial y al que realizan un injerto de tejido sano, al cabo de muy poco tiempo encuentran que no solo se afecta la zona injertada, sino la zona de donde habían tomado el injerto y que había estado sometida al trauma operatorio. La demostración es elegante, convincente y rebate todas las rebuscadas teorías inmunitarias que hasta ahora siempre están terminado en callejones sin salida. Esta es la situación en Enero del 2.001. Cuando lea que la Enfermedad de Graves es una alteración inmunitaria afirmado con rotundidad no haga mucho caso. La Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva y el Hipotiroidismo que es su consecuencia, tienen una causa inmunitaria. En el Hipertiroidismo en cualquiera de sus formas las cosas no están todavía nada claras. TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO CON EXOFTALMOS. El tema es delicado y hay que tratarlo con exquisita prudencia. Cuando un paciente comienza con una protrusión ocular lógicamente se alarma y quisiera una solución específica y a ser posible rápida. No hay ninguna solución especial. El Hipertiroidismo con un exoftalmos es un Hipertiroidismo Difuso que presenta como complicación muy desagradable la Oftalmopatía Infiltrativa. Una persona del peso específico de Degroot en 1989, en un amplio estudio prospectivo, no encontró ninguna diferencia entre pacientes hipertiroideos sometidos a tratamiento médico, radioyodo o tratamiento quirúrgico, ni en la aparición posterior de oftalmopatía ni en la mejoría de ésta si ya existía. En el capítulo específico sobre el tema escrito por Henneman y revisado en Enero 2.000 en el libro Thyroid Diseases Manager (www.thyroidmanager.org) mantiene esta misma postura absolutamente neutral. El tema es complejo y en este caso trasladamos textualmente la opinión de Hennemam en su revisión de Enero del 2.000 en Thyroid Manager Diseases, a la que anteriormente nos hemos referido. "No hay ninguna base para seleccionar una forma de terapia de la tirotoxicosis en relación con otra, en lo que se refiera a su efecto sobre el exoftalmos. Muchos tiroidologistas creen que mientras los signos oculares se mantienen activos el tratamiento conservador del hipertiroidismo, esto es, el tratamiento médico es el mejor para evitar el empeoramiento del exoftalmos y aun promover su mejoría. En esta situación la TSH sérica debe de ser mantenida suprimida y la T4-L en el rango normal-alto con el intento de mantener la suelta del antígeno (TSH-R) por el tiroides en el mínimo. El yodo radiactivo como tratamiento para el hipertiroidismo concomitante con la oftalmopatía es considerado por algunos autores que tiene un efecto de empeoramiento.

En general el hipertiroidismo en pacientes con EOT (Enfermedad Ocular Tiroidea) moderada puede ser tratado por el medio que se considere más conveniente de acuerdo con las condiciones del paciente. Si después el tratamiento los signos oculares se deterioraran a pesar de mantener el eutiroidismo cuidadosamente, se puede considerar la administración de un periodo corto de tratamiento con glucocorticoides. La oftalmopatía infiltrativa moderada se trata mejor tranquilizando al paciente y controlando la tirotoxicosis médicamente, procurando mantener la TSH sérica suprimida. Puede ser útil elevar la cabecera de la cama por la noche, reducir la toma de sal, utilizar gafas protectoras (totalmente cerradas, las hay) si los ojos pueden estar expuestos a factores irritantes, y usar gotas oculares protectoras, como metilcelulosa al 0.5 % de día y alguna pomada protectora por la noche. Unas gafas oscuras pueden proteger de la fotofobia en los días muy luminosos. Si hubiera dificultad para cerrar totalmente los párpados durante el sueño, seria necesario proteger los ojos de la deshidratación. La diplópia puede corregirse con lentes prismáticas o puede requerir el uso de unas gafas con un cristal opaco. La mayoría de los pacientes responden a este programa con una gradual mejoría de su problema ocular conforme va mejorando la tirotoxicosis. Cuando la oftalmopatía es severa o progresiva se requiere una postura mas activa. La medicación diurética y la restricción severa de sal pueden ser útiles. Las modalidades terapéuticas activas mas usadas son, la administración de glucocorticoides, generalmente prednisona en dosis moderadas o altas, la irradiación de la órbita en combinación con glucocorticoides y finalmente la descompresión quirúrgica de la órbita". Una revisión muy reciente refiera resultados excelentes en irradiación con acelerador muy focalizado conjuntamente con un tratamiento con glucocorticoides, sin riesgo de cataratas. En resumen, el tratamiento del Hipertiroidismo complicado con una Oftalmopatía Infiltrativa debe de ser preferentemente tipo reversible y no agresivo, es decir de tipo médico farmacológico, poniendo en este caso especial atención en mantener la TSH siempre deprimida y la T4L en un límite normal-alto. Personalmente opinamos que, en el caso de tratamiento farmacológico, el agregar una dosis baja de L-Tiroxina (50 microgramos/día) es un factor protector que evita una eventual subida de la TSH en los interperiodos de control médico, sin afectar para nada a la efectividad del tratamiento. Quizá esta dosis protectora deba de ser mantenida durante un año después de la retirada de la medicación antitiroidea, como indicábamos en el caso del hipertiroidismo simple para evitar recidivas.