HIPONATREMIA Autores: Dr. Gabriel Bouza, Dr. Horacio Díaz, Dr. Aldo Pi, Dr. Guillermo Díaz Colodrero, Dr. Juan Molinos. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group.

Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

Concepto: Se define como la disminución de sodio (Na) sérico por debajo de 135 o 130 meq/L según las series. Es la anomalía electrolítica más común observada en los pacientes hospitalizados. Puede asociarse con baja, normal o alta tonicidad, siendo la hiponatremia dilucional la causa más común por exceso de retención de agua. Tipos:  Hipotónica o dilucional  Hipertónica o translocacional  Isotónica La medición del Na urinario ayuda a distinguir las causas renales de hiponatremia de las no renales:  Na urinario > 30 mEq/L indica pérdidas renales (uso de diuréticos, inhibidores de la ECA, deficiencia de mineralocorticoides, nefropatía perdedora de sal, SIADH).  Na urinario < 30 mEq/L indica retención por el riñón debido a causas extrarrenales (diarrea, vómitos, diaforesis, tercer espacio por ascitis). También es importante establecer el concepto de osmolalidad plasmática que se mide en MOsm/kg y expresa el nivel de concentración de los componentes de una solución. Medimos la osmolaridad (calculada no por osmómetro) que expresa un concepto similar y se mide en MOsm/Lt de solución. Se usa la siguiente fórmula:

Se puede calcular la tonicidad plasmática con la siguiente fórmula:

También es importante considerar la osmolalidad urinaria, que cuando es 100 indicaría una dificultad en la concentración renal. Agua corporal total (como porcentaje de peso corporal en relación con la edad y el sexo): Edad

Varón

Mujer

18 a 40

60%

50%

41 a 60

60 a 50%

50 a 40%

Más de 60

50%

40%

Conociendo el porcentaje de agua corporal total, podemos calcular el déficit de sodio con la siguiente fórmula:

Clasificación: Figura 1. Valoración de la hiponatremia usando osmolalidad del suero y LEC.

Causas del síndrome de Secreción Inapropiada de ADH (SIADH): Trastornos del Sistema Nervioso Central Traumatismo craneal Evento vascular cerebral Hemorragia subaracnoidea Hidrocefalia Tumor encefálico Encefalitis Síndrome de Guillain-Barré Meningitis Psicosis aguda Porfiria intermitente aguda Lesiones pulmonares TBC Neumonía bacteriana Apergilosis Bronquiectasias Neoplasias Ventilación con presión positiva Neoplasias Cáncer de pulmón Cáncer de páncreas Cáncer de próstata Cáncer renal Adenocarcinoma de colon Timoma Osteosarcoma Linfoma Leucemia

Fármacos Antidepresivos: tricíclicos, IRSS Antineoplásicos: Ciclofosfamida, Vincristina Carbamazepina Fibratos Neurolépticos: Haloperidol, tioridacina, trifluoperacina Ciclofosfamida AINES Opioides Desmopresina Prostaglandinas Otros Estado posoperatorio SIDA Dolor Embarazo (fisiológico) Náuseas severas

Manifestaciones clínicas: Hiponatremia sintomática: Es la que se acompaña de síntomas relacionados en general con manifestaciones en el SNC. Habitualmente se presenta con valores de natremia inferiores a 120 mEq/L (Cefalea, letargo, náuseas y vómitos, desorientación, hiporreflexia). Estos pacientes requieren tratamiento urgente con infusión de solución salina hipertónica (al 3%). Hiponatremia asintomática: Aquella en la cual no hay síntomas neurológicos o de encefalopatía, cuyas causas son variables.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico y tratamiento frente a la hiponatremia.

Figura 3.

Nota: Evitar en estados post operatorios el uso de planes de hidratación amplios, ya que estos pacientes tienen altos niveles de ADH, y hay tendencia a la hiponatremia. También se debe evitar en pacientes añosos el uso de planes de hidratación amplios por alteración en estos enfermos del mecanismo de la sed y tendencia a la sobrehidratación e hiponatremia consecuente.

Tratamiento: Hiponatremia sintomática: En presencia de probable encefalopatía hiponatrémica se debe iniciar tratamiento urgente más allá de la etiología o del tiempo de desarrollo, interpretándose los síntomas por desarrollo de edema cerebral al fracasar los mecanismos de adaptación del encéfalo a la hipoosmolaridad del espacio extracelular. Se inicia tratamiento con una solución estándar de 500 mL de NaCl al 3% (un frasco de solución fisiológica + 50 mL de clorurado hipertónico al 3%) a pasar de 3 a 4hs. Dicha corrección no debe superar los 3 a 7 mEq/L en 24hs, ya que su exceso puede producir mielinolisis pontina central, cuadro que se caracteriza por cuadriparesia espástica, parálisis seudobulbar, disfunción deglutoria, muerte. Se han reportado casos con correcciones de hasta 12 mEq/L en 24hs. o 19 mEq/L en 48hs. Se asocia al uso de solución al 3% Furosemida (0,5 a 1 mg/Kg endovenoso), en pacientes con signos de sobrecarga hídrica o SIADH. Se recomienda disminuir la corrección rápida cuando cesan los síntomas o el nivel de Na supera los 120-125 mEq/L. Hiponatremia asintomática:  Hiponatremia hipervolémica. Síndromes edematosos:     

Restricción de Na en la dieta Restricción hídrica: 500 a 800 ml Uso de diuréticos (furosemida o dopamina) Vasodilatadores (si hay falla cardíaca) Si hay insuficiencia renal, considerar diálisis

 Hiponatremia euvolémica. Estado Posoperatorio o SIADH:    

Restricción hídrica Aporte de Na de acuerdo a requerimientos basales (75 a 150 mEq/día) Demeclociclina (300 a 600 mg / 2 veces día), inhibiendo el efecto de la hormona antidiurética en el túbulo distal Uso de furosemida o dopamina en dosis diuréticas

 Hiponatremia hipovolémica. Estados de contracción del líquido del LS:   

Reposición del déficit de Na de forma isotónica: Solución de NaCl al 0,9%. Control de peso, si las pérdidas son por vía renal Si la hiponatremia es por la enfermedad de Addison, tratamiento con ineralocorticoides

Puntos clave a tener en cuenta en la evaluación y tratamiento de las hiponatremias:  En la hiponatremia (Na plasmático < 130 mEq/L) es importante determinar la presencia de síntomas.  Si la hiponatremia resulta sintomática, ello constituye una emergencia, ya que presume la presencia de edema cerebral, y por lo tanto, requiere inmediata corrección.  Si la hiponatremia es asintomática, se debe proceder a determinar su causa. No es imprescindible el tratamiento inmediato. La corrección rápida, resulta riesgosa.  La terapéutica de la hiponatremia sintomática consiste en utilizar solución al 3% (un frasco de solución fisiológica + 50 mL. de NaCl al 20%), a pasar en 3 a 4hs, con evaluación posterior a la natremia. Todo ello acompañado de restricción de otro tipo de líquidos.  El aumento de entre 3 y 6 mEq/L de Na es suficiente para tratar el edema cerebral y el potencial riesgo de enclavamiento.  En los pacientes con hiponatremia y enfermedad neurológica aguda siempre es controversial establecer si se trata del SIHAD o de síndrome cerebral perdedor de sal. En uno, el LEC es normal o ligeramente aumentado, y en el otro, el LEC está disminuido.  En hiponatremias (Na plasmático < 130 mEq/L), ¿cuáles son las cosas que debemos pedir?: 

Osmolaridad plasmática: A fin de determinar si es isotónica, hipotónica o hipertónica (Ver figura 1) Osmolaridad urinaria: Para determinar si hay un exceso en la admisión de líquidos ( 100 mmo/L)



Medición de Na urinario: Si es > 30 mEq/L indica una pérdida renal de sal (Nefropatías), y si es