HISTORIA CLINICA DINAMICA MANUAL DE USUARIO Tabla de Contenido

1. 2.

INTRODUCCION............................................................................................................... 3 PARAMETRIZACION......................................................................................................... 3 a. b. c. d. e. f. g.

Servicios......................................................................................................................................... 3 Convenios con Administradoras ...................................................................................................... 3 Causas de impresión Info. Asistencial.............................................................................................. 4 Tipos Examen / Areas Corporales ................................................................................................... 4 Tipos de Certificado Médico ............................................................................................................ 5 Via Administración Medicamentos ................................................................................................... 5 Plantillas ......................................................................................................................................... 5

a. b. c. d. e. h. i. j. k. l.

Manejo de Grupos y Datos: ........................................................................................ 6 Fórmulas y Relaciones Dependientes:......................................................................... 8 Construcción de Plantilla : ........................................................................................ 10 Manejo de Gráficas por Plantilla:............................................................................... 11 Parametros Fórmula Optica: ..................................................................................... 12 Relacionar Plantilla con Ambiente.................................................................................................. 12 Relacionar plantilla con Servicios................................................................................................... 13 Dosificación: ................................................................................................................................. 13 Parametrización de Justificacion de Medicamentos No POS .......................................................... 14 Opciones Generales de Configuración de la Historia...................................................................... 14

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Tiempos de la historia: ............................................................................................. 14 Validaciones............................................................................................................ 15 Vigencia de la Orden................................................................................................ 15 Utilizar todos los convenios de la Administradora. ...................................................... 15 Quimico Farmaceutico ............................................................................................. 15 Márgenes y Tamaño de papel................................................................................... 15 Imprimir Administradora y Convenio .......................................................................... 15 Imprimir Nombre Dx en Órdenes............................................................................... 16 Registros de calidad para órdenes ............................................................................ 16 Custodiar información Asistencial.............................................................................. 16 Configuración de Texto (Configuración de interlineado y letra para impresión de historia) 16 l. Parametrización de especialidades para realizar órdenes de ingreso y para ordenar una consulta e ínter consulta desde una ínter consulta.............................................................. 17

m. n. o.

vi.

Oportunidades de mejora .............................................................................................................. 17 Diagnosticos Etiologicos................................................................................................................ 17 Relacion de Diagnosticos Etiologicos con Diagnosticos CIE10 ....................................................... 18

MOVIMIENTO ................................................................................................................. 19 a.

CONSULTA EXTERNA: ................................................................................................................ 19

a. b. c.

Para Diligenciar una historia ..................................................................................... 19 Uso de graficos en la Historia Clinica......................................................................... 20 Generacion de órdenes............................................................................................ 21

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Orden de medicamentos: ..................................................................................... 21 Orden de Ayudas Diagnosticas: ............................................................................ 24 Orden de Consultas e Interconsultas ..................................................................... 24 Orden de Procedimientos Quirúrgicos ................................................................... 25 Orden de Otros Procedimientos ............................................................................ 25 Orden de Sangre ................................................................................................. 25 Orden Óptica....................................................................................................... 26 Indicaciones de manejo:....................................................................................... 26 Remisiones: ........................................................................................................ 26 Incapacidades ................................................................................................. 27 Certificado Médico ........................................................................................... 27 Orden de Hospitalización:................................................................................. 27 Triage: ............................................................................................................ 27 Odontograma de Diagnostico:........................................................................... 27 Odontograma de Evolución: ............................................................................. 28 Encuesta de pyp:............................................................................................. 28 Agendas grupales:........................................................................................... 28 Solicitud de sala: ............................................................................................. 28 Historia Obstétrica: .......................................................................................... 28 Fusoat: ........................................................................................................... 28

URGENCIAS / HOSPITALIZACION:.............................................................................................. 28 Para imprimir la historia clínica y/o sus anexos: ............................................................................. 29 Para Imprimir la Epicrisis:.............................................................................................................. 30 Para consultar una historia clínica ya diligenciada.......................................................................... 30 Para consultar la gráfica en una historia clínica.............................................................................. 31 Para cerrar una historia ................................................................................................................. 31 Para hacer una Evolución.............................................................................................................. 32 Para hacer una interconsulta......................................................................................................... 33 Para hacer la interpretación de una orden de Ayudas Diagnosticas ................................................ 33 Para registrar las notas de auditoria de una Historia Clínica ........................................................... 33 Visualización información de Enfermería ....................................................................................... 34 Visor de estado de las ayudas diagnosticas................................................................................... 34 Paciente no Asiste ....................................................................................................................... 35

vii. PERSONAL QUE TIENE ACCESO A LA HISTORIA CLINICA......................................... 36 viii. REPORTES HISTORIA CLINICA.................................................................................. 37 3. INTERFASE CON OTROS MÓDULOS ............................................................................. 39 a. b. c. d. e.

4.

Laboratorio ................................................................................................................................... 39 Imagenología................................................................................................................................ 39 Programación de Cirugías ............................................................................................................. 39 Enfermería.................................................................................................................................... 39 Facturación – Solicitudes Pendientes ............................................................................................ 39

NOTAS DE CAMBIOS ..................................................................................................... 40

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HISTORIA CLINICA DINAMICA 1. INTRODUCCION Este módulo permite la creación y utilización de los diferentes formatos que utilice la Institución dentro del proceso asistencial de atención al paciente, como:






Historia Clínica de Consulta Historia Clínica de Procedimientos Historia Clínica Hospitalaria Evoluciones Interconsultas

Nota Aclaratoria: Otros formatos como Notas de Enfermería, Signos Vitales, Líquidos, Gasimetría y Oximetría, etc. hacen parte del alcance del módulo Enfermería. Ver Documentación Enfermería 2. PARAMETRIZACION a. Servicios (Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros IPS- 4.Servicios): Para los servicios creados como Tipo de Servicio = Servicio de Consulta se debe marcar cuales corresponden a: Consultas, Interconsultas y Evoluciones. Esto aplica para la Historia Clínica de Consultas, Interconsultas y Evoluciones. En el caso de la Historia Clínica de Procedimientos el sistema validara que los servicios se encuentren creados como Tipo de Servicios = Otros Procedimientos.

b. Convenios con Administradoras (Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros IPS- 13.Convenios con Administradoras): Por cada Convenio se deben especificar los servicios para el ingreso a Urgencias y Hospitalización, los cuales permitirán abrir la historia Clínica de Ingreso a Hospitalización y Urgencias sin necesidad de que exista un cargo. Estos servicios deben estar previamente creados en la opción Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros Básicos- 4.Servicios, como servicios de consulta, y deben estar relacionados a una

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especialidad y autorizados en el Plan de Salud que requiera. Puede registrar el mismo servicio para ambos conceptos siempre que la plantilla a utilizar vaya a ser la misma.

c. Causas de impresión Info. Asistencial. (Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros Básicos- Causas de impresión Info. Asistencial): Esta opción permite crear las diferentes causas por las cuales se imprime la historia clínica de un paciente, con el fin de hacer custodia sobre esta. i. ii. iii.

Asigne un código a la causa, de 3 dígitos alfanumérico. Ingrese el nombre de la causa Si la información es correcta clic en guardar

d. Tipos Examen / Areas Corporales (Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros básicos – Tipos Examen / Áreas Corporales) Esta opción permite crear el tipo de examen de laboratorio o las áreas corporales donde se debe práctica. Este dato se solicita en el momento que el médico ordene laboratorios, para los servicios que lo requieran.

i. ii. iii.

Asigne un número al tipo de examen Ingrese el nombre Si la información es correcta clic en guardar

Nota: Este dato lo preguntara a aquellos servicios de laboratorio que al crear o parametrizar el servicio por Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros IPS – Servicios. Le hayan marcado Requiere área Corporal.

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e. Tipos de Certificado Médico (Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros básicos – Tipos de Certificado Médico) Esta opción permite crear los diferentes tipos de certificado médico que se pueden generar en una atención. Este dato se puede seleccionar en el momento que el médico realice un certificado médico en la Historia Clínica. i. Asigne un código numérico al certificado médico. ii. Ingrese el nombre. iii. Ingrese el texto que compone el certificado médico. iv. Clic en Guardar v. Solamente se pueden eliminar tipos de certificados médicos que no se encuentren atados a un registro de historia. f. Via Administración Medicamentos (Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros básicos – Vía Administración Medicamentos) Esta opción permite crear las diferentes vías de administración de un medicamento. Este dato se solicita al momento de realizar una orden de medicamento o diligenciar una justificación de medicamento NO POS. i. Asigne un código para la vía de administración que desea crear ii. Ingrese el nombre o descripción, tenga en cuenta que esta será la que se mostrara e imprimirá en las órdenes de medicamentos. iii. Clic en Guardar iv. Solamente se pueden eliminar vías de administración de medicamentos que no se encuentren atados a un registro de historia. g. Plantillas (Asistencial - Historia Clínica Dinámica - Parametrización) i. En la ventana que se despliega la ingresar a esta opción encontrara las siguientes columnas:
Nro plantilla : Número consecutivo asignado por el sistema tras la creación de cada plantilla.
Tipo de Plantilla : Los posibles valores son: Consulta, Procedimiento, Evolución y Notas de Enfermería.
Código : Identificación asignada por el usuario al momento de crear la plantilla, por ejemplo puede ser utilizada para los registros de calidad, se mostrará al momento de la impresión. Un mismo código puede ser utilizado en varias plantillas
Descripción : Nombre de la plantilla asignado por el usuario al momento de la creación y que permite su identificación y diferenciación.

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Relación Activa

: Los posibles valores son.

Activa: La plantilla esta creada y tiene relación con un ambiente (tipo de atención especialidad). Inactiva: La plantilla esta creada y no esta relacionada con ningún ambiente Tenga en cuenta que una plantilla solo podrá ser utilizada cuando su estado sea Activo. ii. Los íconos disponibles son: Refrescar el contenido de la ventana actual Crear una plantilla Crear o consultar grupos / datos Inactivar plantilla Abre la estructura de la plantilla seleccionada (grupos y datos) Vista previa de la plantilla seleccionada (diseño) Salir iii. Creación de una Plantilla: Al dar clic en el ícono ilustrado se presentara una ventana con tres pestañas: Manejo de grupos y Datos, Fórmulas y Relaciones Dependientes y Construcción de Plantilla a. Manejo de Grupos y Datos: Los grupos permiten “agrupar” los datos que se utilizaran en cada plantilla y los datos son los campos en los que se hará la captura de la información. Para construir una plantilla es necesario que previamente se encuentren creados los grupos y datos. Los datos pueden ser utilizados en múltiples plantillas. Para Crear un Grupo: Especifique una descripción y de clic en Guardar. En la lista se mostraran los grupos creados:
Para consultarlo puede seleccionarlo dando doble clic.
Para eliminarlo, primero consúltelo y posteriormente de clic en X solo podrá eliminar grupos que no hayan sido utilizados.

Para Crear un Dato: Asigne un nombre, esta es la descripción que se le presentara al profesional de la salud al momento de utilizar la plantilla. El nombre es el identificador del dato por tal razón no podrá tener mas de un dato con el mismo nombre.

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Seleccione el tipo de dato:
Numérico: Solo le permite ingresar valores numéricos.
Texto: Permite ingresar letras y números.
Fecha Permite ingresar fechas en formato dd/mm/yyyy.
Memorando Tiene el mismo comportamiento de un tipo Texto, con una longitud ilimitada. No se recomienda utilizar muchos de datos de este tipo en una misma plantilla por efectos del almacenamiento en la base de datos.
Opción Debe usarse únicamente cuando se requiere un resultado excluyente, ya que solo permitirá seleccionar una opción. Ej.: SI o NO, POSITIVO o NEGATIVO son datos excluyentes que se crean y posteriormente se relacionan a diferentes grupos como FUMA, PLANIFICA, SOBREPESO.
Selección Debe usarse cuando se requiere un resultado no excluyente (más de 1 posibilidad). Ej. Alérgico, Asma, Cáncer, Tuberculosis pueden ser creados como Datos que posteriormente se relacionaran al grupo Antecedentes Familiares. Al diligenciar la plantilla, los datos que no se hayan marcado, en la impresión de la historia clínica se mostrarán con valor NO. Ej. Si en la historia se marcó Alérgico y Cáncer, en la impresión mostrará: Alérgico SI, Asma NO, Cáncer SI y Tuberculosis NO.
Comentario No permite capturar información, es un texto fijo, que podrá colocar a manera de indicación o ayuda en cualquier parte de la Historia Clínica. Ej. Recuerde revisar el carné de vacunación, Recuerde entregar la guía de atención.
Hora Permite capturar horas en formato hh: mm. Si el dato tipo hora, se parametriza como obligatorio, el sistema lo diligencia al perder el foco en el campo (pasar a otro campo) colocando la hora del equipo servidor. Permitiendo cambiarla.
Imagen Permite la inclusión de imágenes que se mostraran de manera fija en la plantilla, es decir que aplica para todos los pacientes con que se active la plantilla, no es una imagen personalizada por cada paciente sino por cada plantilla. Al seleccionar este tipo de dato se abrirá un recuadro, de clic en la imagen a cargar en formato bmp, gif o jpg. De clic en imagen.

para seleccionar una vez cargada la

Esta funcionalidad esta disponible únicamente para usuarios en SQL Server, siempre que se tenga registrada la librería Hist_img.ocx para registrar la librería péguela en la carpeta del sistema operativo de cada maquina y regístrela utilizando el comando regsvr32.exe hist_img.ocx
Lista desplegable

Permite la inclusión de diferentes datos que hacen parte de un mismo menú y se mostrarán en la Historia Clínica en un combo, permitiendo seleccionar un solo dato.

Ingrese la longitud

Ingrese el número máximo de caracteres que el usuario podrá ingresar (incluidos los espacios). Esta propiedad se activa únicamente para los datos de Tipo: Numérico, Texto y Lista desplegable.

Marque según corresponda si el dato tiene alguna de las siguientes características:
Antecedente: Los datos que tengan este criterio marcado permiten que el usuario visualice la información capturada en cada atención. Ej. los antecedentes Ginecológicos, los antecedentes Familiares, el RH, Partos, etc. Activa para datos de tipo: Numérico, HISTORIA CLÍNICA DINÁMICA – V10-V 16.4.0

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Texto, Fecha, Memorando, Selección y Hora. Los datos que tengan este criterio NO se podrán incluir en más de un grupo en la construcción de la plantilla NI en más de un relación dependiente. Cuando un dato tiene esta característica significa que el sistema no permitirá guardar la historia si este dato no ha sido diligenciado. Activa para datos de tipo numérico, Texto, Fecha y Memorando. Los datos que el sistema mostrara en la impresión de la Epicrisis (resumen de historia). Activa para datos de tipo Numérico, Texto, Fecha, Memorando, opción, selección y Hora. Cuando un dato es de tipo Numérico permite especificar si maneja o no decimales Corresponde a los datos que no se capturan sino que se muestran resultado de una operación entre otros datos. Activa para datos de Tipo Numérico. Ver Fórmulas y Relaciones Dependientes.


Obligatorio:
Epicrisis
Decimal
Fórmula

Aplica a

Seleccione si el dato será diligenciable para Hombres, Mujeres o Todos

Edad

Seleccione la Unidad de Medida de la Edad: Años, Meses o Días. De acuerdo con la UME, ingrese el rango (inicial-final) de edades en el que será valida la captura del dato. Recuerde que el rango de días esta entre 0 y 29, el rango de meses se encuentra entre 0 y 11.

Validación del dato:



Valor por defecto

Las opciones son: Cuando el dato es Numérico puede establecer Ninguna o Topes (min.-máx.). Ej. El dato Pulso puede tener validación min. 40 máx. 150 Cuando el dato es Fecha puede establecer Ninguna, Mayor a la fecha actual o menor a la fecha actual. La comparación de la fecha se hace contra la del sistema o la del servidor de acuerdo a la parametrización

: Permite que se especifique un valor texto o numérico que se presentara siempre que el profesional de la salud abra la historia para diligenciarla. Este valor podrá ser modificado. Los datos que tengan este criterio no se podrán incluir en más de un grupo en la construcción de la plantilla ni en más de un relación dependiente.







Para finalizar y si los datos son correctos de clic en Guardar En la lista de la parte inferior se mostraran todos los Datos creados, Para consultarlos, selecciónelo dando doble clic Para eliminarlo, primero consúltelo y posteriormente de clic en X solo podrá eliminar datos que no hayan sido utilizados.
Puede ordenar la lista por Código, nombre o tipo de dato dando clic en el titulo de cada columna.
Al crear los datos tenga en cuenta NO crear aquellos que hacen referencia a RIPS de Consulta, Procedimientos o aquellos relacionados con el Paciente (nombre, edad, EPS, Convenio, Dirección, etc.) ya que estos se encuentran disponibles de manera fija Datos Rips y Fijos, al momento de crear la plantilla. Ver Construcción de Plantilla b. Fórmulas y Relaciones Dependientes: Fórmulas: En esta ventana se hace la configuración de las fórmulas, de la siguiente manera: 1. En el recuadro Campos Fórmula se mostraran los datos creados como Tipo Fórmula. Ver manejo de Grupos y Datos En el recuadro Campos Numéricos Aparecerán los datos de tipo numérico que podrá utilizar en la construcción de una Fórmula HISTORIA CLÍNICA DINÁMICA – V10-V 16.4.0

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2. En el recuadro Fórmula se construirá y mostrara la fórmula. En este recuadro se muestran los operadores que se pueden utilizar en la construcción de la fórmula. Se debe tener en cuenta que en esta construcción se valida la lógica matemática básica en cuanto al orden de los operandos. 3. Para construir la fórmula se debe ir agregando al recuadro Fórmulas, tanto los operadores como los datos, en el orden requerido. Para agregar los operadores de clic en cada ícono.

Para agregar los campos selecciónelos y agréguelos al recuadro Fórmulas dado clic en el ícono
Cuando finalice la especificación de la fórmula puede hacer la verificación de la misma en cuanto a . Si por alguna razón comete alguna equivocación en la construcción de la sintaxis usando el ícono e ingresarla nuevamente. fórmula, deberá borrarla
Si los datos son correctos de clic en Guardar La ejecución de las fórmulas se verán reflejadas en el diligenciamiento de la historia, siempre y cuando los datos que utilizó en la fórmula, incluido el dato que refleja el resultado, pertenezcan al mismo grupo Ver Construcción de Plantilla. Ej., Si se quiere calcular el Índice de masa Corporal igual al Peso / talla al cuadrado. Creamos un campo de tipo fórmula llamado IMC, un campo de tipo numérico llamado Peso y otro campo de tipo Numérico llamado Talla.

Relaciones Dependientes: En esta ventana se hace la configuración de las relaciones dependientes (datos que solo pueden ser activados en función de otros). Funciona únicamente con datos de Tipo Opción y Selección. i. En el panel inferior de la ventana, En el recuadro Campos de Opción / Selección se mostraran los datos que estén creados como Tipo Opción o selección. Ver manejo de Grupos y Datos ii. En el recuadro Campos, encontrara los campos de tipo diferente a Opción, Selección y Comentario con los cuales podrá construir las relaciones Dependientes. iii. Para crear una relación dependiente debe marcar con el mouse el campo Opción / selección, y luego agregar al recuadro Campos Dependientes, los campos requeridos. iv. Para finalizar de clic en Guardar De acuerdo a la parametrización anterior los campos se activaran solamente cuando se marque el campo de tipo Opción / Selección. Para que la dependencia tenga efecto es necesario que todos los campos estén en el mismo Grupo. Ver Construcción de Plantilla. NOTA: Si un dato tiene marcada la característica ANTECEDENTE o tiene un VALOR POR DEFECTO, no se podrá incluir en más de una relación dependiente. HISTORIA CLÍNICA DINÁMICA – V10-V 16.4.0

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c. Construcción de Plantilla : i. Para construir una plantilla es necesario que previamente se hayan creado los Datos y Grupos. Ver manejo de Grupos y Datos ii. Especifique si la plantilla que va a crear es de Tipo Consulta, Procedimientos o Notas de Enfermería. Una vez seleccionado este campo, quedara inhabilitado y no podrá hacer modificaciones. Este campo determina qué datos se activaran en el recuadro Datos Rips y Fijos. iii. Asigne el código, puede ser alfanumérico, con que desea identificar la plantilla. Este código se mostrara al momento de la impresión iv. Ingrese la descripción con que requiere denominar la plantilla Encontrara tres recuadros para la creación de la plantilla Grupos Disponibles, Datos Disponibles, Datos Rips y Fijos. Para construir la plantilla: . El campo seleccionado hará parte del recuadro v. Dé clic en el primer grupo que desea agregar y Plantilla, si lo requiere puede seleccionar mas de un campo a la vez. vi. Seleccione los datos que desea formen parte del grupo seleccionado, y teniendo el grupo seleccionado . Puede escoger entre: agréguelo al recuadro plantilla dando clic en 1. Datos Disponibles: Los que han sido creados por el usuario. 2. Datos Rips y Fijos: a. Fijos Aquellos que el sistema permite utilizar y que se mostraran diligenciados, cuando el profesional de la salud este diligenciando la historia, Ej.: Nombre e identificación del Paciente, edad, sexo, Estado Civil, ocupación, teléfono, Zona, Fecha de nacimiento, Departamento, Ciudad, Municipio, Nombre, teléfono parentesco del Responsable, Nombre y teléfono del acompañante, Tipo Vinculación, Tipo de Documento. El label del campo EPS se cambió por E.A.P.B. Los datos aquí mencionados se encuentran conformes de acuerdo a la resolución 1995 y se toman de la ventana de Creación del Paciente. b. Rips: Los datos necesarios para que el RIPS quede completo con el diligenciamiento de la Historia Clínica. Estos se mostraran de acuerdo al tipo de Plantilla seleccionado. Si estos datos no se agregan a la plantilla, el RIPS no quedara diligenciado. que se encuentran vii. Puede aumentar o bajar el nivel de dependencia de un grupo utilizando las flechas al lado de los grupos y datos. que se viii. Puede cambiar el orden Ascendente o Descendente de un dato o grupo utilizando las flechas encuentran, en la parte superior del recuadro plantilla. ix. Si desea usar un mismo dato en mas de un grupo debe marcar los dos Grupos en que desea incluirlo, marcar el dato y luego agregarlo para ver la Vista previa. Esta es la forma que se x. Terminada la construcción de su plantilla de clic en presentara al profesional de la salud al momento del diligenciamiento. El orden de los campos corresponde al dado en la Construcción de la plantilla xi. Puede cambiar los bordes o anchos del objeto, modificando las medidas que se presentan en los campos ilustrados

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Para guardar la plantilla dé clic en el ícono Guardar que se encuentra en la parte superior de la ventana. La plantilla se visualizara en la ventana principal (Asistencial – Historia Clínica Dinámica - Parametrización) con Relación Activa X. Para activar la relación Ver Relacionar Plantilla con Ambiente xii. Para regresar a la ventana de construcción de clic en el icono Salir xiii. Para volver a la ventana principal de Historias de clic en el icono NOTA: Si un dato tiene marcada la característica ANTECEDENTE o tiene un VALOR POR DEFECTO, NO se podrá incluir en más de un grupo en la plantilla. d. Manejo de Gráficas por Plantilla: En esta ventana se parametrizan los datos (variables) que se utilizarán para mostrar gráficas en la historia clínica. Esta pestaña se activa al ingresar pro Manejo de Grupos y Datos. i. Para construir una gráfica es necesario que previamente se hayan creado las Plantillas. Ver Construcción de Plantilla. ii. Seleccione dando clic en el número de la plantilla en la cual se va a parametrizar el gráfico. La plantilla se coloca en color azul.

iii. Una vez seleccionada la plantilla, dar clic en examinar datos , el sistema cargará en el Eje Y los datos que se encuentren parametrizados dentro de la plantilla seleccionada, que sean de tipo Numérico y Obligatorio. iv. En el eje X, por defecto mostrará el dato Edad, esta información la tomará de la creación del paciente y es indispensable que el campo Edad se encuentre incluido en la plantilla, de lo contrario no se mostrará. Seleccione el rango en el que desea que muestre la edad en Años o Meses. v. Digite los topes para X y Y, este tope hace referencia al valor máximo que se mostrará en la gráfica en cada eje, y será el parámetro de referencia para trazar los ejes X, Y. Ej.: La edad se mostrara máximo hasta 10 (años) y la temperatura máximo hasta (45) vi. Digite el Titulo que se mostrará en la grafica. . Si desea eliminar una gráfica debe seleccionarla y dar clic en borrar vii. De clic en guardar podrán borrar gráficas que no tengan datos asociados.

. Solo se

TENER EN CUENTA: • Puede agregar varias graficas en una misma plantilla de Historia Clínica. • Las graficas que se construyan solo aplicarán para la plantilla seleccionada, es decir que si realiza algún cambio en la plantilla (lo cual genera una nueva plantilla) la información ya cargada no se visualizara en la nueva plantilla. • La grafica se construirá con la información que se almacene cada vez que se diligencie la misma plantilla. La información que se mostrará en la gráfica es tomada a partir de la parametrización de la gráfica, no tendrá en cuentaCLÍNICA información ya almacenada. HISTORIA DINÁMICA – V10-V 16.4.0 11 de42

e. Parametros Fórmula Optica: En esta ventana se parametrizan los datos que forman la orden óptica que expide el Profesional de la salud al paciente, de acuerdo con la plantilla de Historia seleccionada.

i. Seleccionar la plantilla en la cual se va a parametrizar la orden óptica. ii. En la pestaña Propiedades Datos por Plantilla ingresar al icono . Si no se selecciona ninguna plantilla por defecto el sistema carga los datos de la primera plantilla. iii. En cada campo, se visualizan los datos de tipo Numérico, Texto o Lista Desplegable que se hayan parametrizado en la plantilla seleccionada. iv. Los campos Esfera, Cilindro, Eje, Prisma y Base se guardan por cada ojo, cerca y lejos. Los campos ADD y DIP se guardan por la orden óptica en general. v. Los datos que se parametrizarán en estos campos no pueden ser repetidos en ninguno de los valores que componen la orden óptica, es decir, no se puede utilizar un mismo campo para dos o mas parámetros de la formula óptica ni tampoco para los 2 ojos. h. Relacionar Plantilla con Ambiente (Asistencial – Historia Clínica Dinámica - Parametrización), consiste en relacionar la plantilla con una Especialidad y Tipo de Atención.

i. ii. iii. iv. v.

Dé clic en la pestaña Relacionar Plantillas Seleccione el número de plantilla que desea relacionar Seleccione la especialidad Seleccione el tipo de Atención Clic en Guardar. Se mostrara en la lista de la parte inferior con Servicio Activo X, lo que significa que la plantilla esta creada, tiene un ambiente relacionado pero no se le ha registrado ningún servicio. Ver Relacionar Plantillas con Servicios vi. Puede relacionar una plantilla con diferentes ambientes

Nota: Esta relación no aplica para las plantillas de Notas de Enfermería, la relación de estas se hace directamente con la cama. Ver documentación Enfermería HISTORIA CLÍNICA DINÁMICA – V10-V 16.4.0

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Las plantillas Notas de Enfermería aplican también en la atención Ambulatorio, es decir, una Nota de Enfermería se puede diligenciar sin necesidad que el paciente esté ocupando una cama. La relación de la plantilla Nota de Enfermería con atención Ambulatorio se realiza marcando Ambulatorio en la relación, tal como se muestra en la grafica.

i. Relacionar plantilla con Servicios (Asistencial – Historia Clínica Dinámica – Parametrización) i. Dé clic en la pestaña Relacionar Plantillas ii. Clic en el ícono iii. De la lista que se despliega seleccione la plantilla a la que desea relacionar los servicios y de clic en el ícono Examinar (lupa). En esta lista se mostraran todas las plantillas creadas salvo las de Tipo Notas de Enfermería, ya que estas se relacionan a una cama y no a un ambiente. Ver documentación Enfermería. iv. Se mostraran los servicios que puede relacionar a la plantilla, v. Si la plantilla es de Tipo Consulta, solo se mostraran los servicios creados como Consulta (Mantenimiento del sistema - 4. Servicios) vi. Si la plantilla es de Tipo Procedimiento, solo se mostraran los servicios creados como Otros Procedimientos (Mantenimiento del sistema - 4. Servicios) vii. Un servicio solo puede estar relacionado a una plantilla dentro de un mismo ambiente. viii. Para las plantillas de Historias de Hospitalización, el sistema hará las mismas validaciones que para las de Tipo Consulta. Adicionalmente debe tener en cuenta que los servicios a seleccionar deben coincidir con lo parametrizado para este concepto por cada Convenio con Administradora. Ver Parametrización – b. Convenios . Dé clic en el / los servicios que desea relacionar a la plantilla activa. ix. Para finalizar de clic en Guardar. Los servicios que ya están relacionados a la plantilla se mostraran con el recuadro marcado x. De esta forma podrá tener diferentes plantillas para Historia Clínica de Consulta, Evolución, Interconsulta, Procedimientos, Hospitalización y Urgencias. Nota: Esta relación no aplica para las plantillas de Notas de Enfermería, la relación de estas se hace directamente con la cama. Ver documentación Enfermería j. Dosificación: El sistema permite parametrizar una dosis estándar por cada medicamento así: i. Clic en Asistencial – Dosis Medicas ii. Ingrese el código del medicamento o selecciónelo iii. Dosis: La dosis que le médico recomienda para determinados medicamentos. iv. Dosis Máx. Día: Campo donde se va a parametrizar la Dosis Máxima por día que debe colocársele a un paciente. Se presentara en la historia a manera informativa v. Dosis x KG: Campo donde se va a parametrizar la Dosis que debe colocársele a un paciente de acuerdo a los Kilogramos. Se presentara en la historia a manera informativa

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Solo se podrá parametrizar una dosis por medicamento, esta parametrización se reflejara cuando el profesional de la salud realice órdenes de medicamento. Se presenta a manera de ayuda, y podrá ser modificada en caso de requerirse en la Historia. k.

Parametrización de Justificacion de Medicamentos No POS

Cuando se ordena un medicamento NO POS el sistema solicita se diligencie la respectiva justificación, la cual puede ser ingresada en su totalidad por el profesional de la salud en cada orden, o puede ser parametrizada, para que los campos Ventaja y Bibliografía sean cargados automáticamente. La parametrización se hace: i. Clic en Complementos – Configuración General – Rutinas – Justificación NO Pos

Para creación de las ventajas y Bibliografía ii. Ventajas, el formato de Justificación de medicamentos No Pos solicita se especifique la ventaja de uso de cada medicamento. Para crearla i. Asigne un código y Nombre ii. Registre la descripción en el cuadro de texto iii. Clic en Guardar iii. Bibliografía de soporte, el formato de Justificación de medicamentos No Pos solicita se especifique la ventaja de uso de cada medicamento. Para crearla i. Asigne un código y Nombre ii. Registre la descripción en el cuadro de texto iii. Clic en Guardar Para relacionar las ventajas y bibliografías a los medicamentos iv. Seleccione el medicamento, especificando el código o dando clic en el ícono v. Seleccione y bibliografía que aplica vi. Clic en el ícono Guardar La informacion parametrizada será utlizada al momento de hacer la orden de medicamentos desde la Historia Clinica. Ver Orden de medicamentos: l. Opciones Generales de Configuración de la Historia Ingresando por el menú Complementos – Configuración General – Historias Clínicas encontrara las siguientes opciones, que aplican de manera general para todas las plantillas:

a. Tiempos de la historia:
Tiempo automático de autoguardado: Corresponde al intervalo de tiempo con que el sistema automáticamente ira guardando lo que el profesional de la salud esta registrando antes de que de clic en Guardar. Esta opción no reemplaza el Guardar en cada Historia. Unidad de medida: Minutos

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Tiempo para poder realizar cambios: Corresponde al tiempo después de guardada la historia en el que profesional podrá ingresar a realizar cambios / órdenes dentro del mismo registro sin necesidad de hacer evoluciones. Unidad de medida: Horas o días.
Tiempo de vigencia de una orden: Corresponde al tiempo durante el cual una orden generada desde la historia clínica estará vigente en la interfase con facturación. Unidad de medida: Días. Ver solicitudes Pendientes. Tiempo automático para refrescar Urgencias: Corresponde al intervalo de tiempo con que se estará actualizando el visor de Cola de Urgencias Unidad de medida. Ver documentación Módulo de Urgencias b. Validaciones
Validar Lecturas de AD (ayudas Diagnosticas) en Ambulatorio, Hospitalización y Urgencias. Esta marcación permitirá al sistema condicionar el cierre de cualquier historia a la interpretación de las Ayudas Diagnosticas en ella ordenadas. c. Vigencia de la Orden  En este campo se diligencia el texto que se mostrara en la orden de medicamentos en el campo Vigencia, al momento de diligenciarla. d. Utilizar todos los convenios de la Administradora. , en las órdenes de  Si marca el recuadro medicamentos, procedimientos y ayudas diagnosticas al momento de seleccionar convenio, el sistema mostrará los servicios autorizados en todos los convenios activos de la administradora por la cual se esta diligenciando la Historia. Si no se marca, mostrará solamente los servicios autorizados en el convenio con el cual se realizó el cargo. Esta opción aplica solamente para historias con tipo de atención ambulatorio. e. Quimico Farmaceutico  En este campo se selecciona el químico farmacéutico. En este menú muestra todos los profesionales que tengan marcada la característica Químico Farmacéutico, para mayor información consulte Manual de Admisión y Facturación - Profesionales de la Institución. El profesional seleccionado se visualizara al momento de imprimir la justificación de medicamentos NO POS diligenciada en una historia clínica que se encuentra dentro de un registro de admisión con tipo de atención hospitalaria.

f. Márgenes y Tamaño de papel
Permite específica los márgenes superiores, Inferior, Derecha e Izquierda para la impresión tanto de la Historia Clínica como de las órdenes medicas. Unidad de medida: Píxeles.
Permite especificar si la impresión de las órdenes se hará en hoja tamaño carta o media carta. Esta configuración se refleja en la impresión de las órdenes de medicamentos, ayudas diagnosticas, consultas, otros procedimientos, incapacidades y certificado médico. Esta configuración no se tendrá en cuenta cuando la impresión se haga por la opción Múltiple Impresión, pues la impresión se hará continua. g. Imprimir Administradora y Convenio


Si marca el recuadro

, en las órdenes de medicamentos, procedimientos y ayudas diagnosticas se imprimirá el nombre de la Administradora y Convenio, en el caso de Consulta Externa y Urgencia sin observación, de acuerdo a lo consignado en el Cargo y en las Historias Clínicas de Hospitalización y Urgencias, de acuerdo a lo consignado en el Registro de Admisión, si el registro tienen varios Convenio se tomaran los datos especificados en la pestaña Datos de Ingreso.

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h. Imprimir Nombre Dx en Órdenes


Si marca el recuadro

, en las órdenes de medicamentos, procedimientos y ayudas diagnosticas se imprimirá el código y nombre del Diagnóstico, en caso que no lo marque en las órdenes solo mostrará el código.

i. Registros de calidad para órdenes
Para los formatos de órdenes de Medicamentos, Ayudas Dx, Consultas e Interconsultas, Quirúrgico, Otros Procedimientos, Indicaciones de Manejo, Remisiones, Incapacidades, Certificado Médico; permite especificar un código de formato (RC) de máximo 8 caracteres alfanuméricos. j. Custodiar información Asistencial
Permite seleccionar si desea custodiar la información cuando esta se imprima y en que órdenes de la historia desea que se haga.


Permite colocar desde que impresión desea que se haga la custodia de la historia clínica. De acuerdo a esta parametrización el sistema le generara una ventana preguntándole la información de la custodia cada vez que genere la impresión de la Historia o alguno de sus anexos. k. Configuración de Texto (Configuración de interlineado y letra para impresión de historia) Complementos – Configuración General –Historias Clínicas – Impresión – Configuración de Texto

Permite parametrizar el interlineado y el tamaño de la letra, para la impresión de la historia

clínica. Procedimiento: Escoja el interlineado y la letra deseada del combo y de clic en Aceptar. Tenga en cuenta que los títulos de la historia quedaran impresos dos puntos más grandes de la letra parametrizada y los subtítulos 1. Eje. Si parametrizo el tamaño en 10, los títulos quedaran en 12 y subtítulos 11.

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l.

Parametrización de especialidades para realizar órdenes de ingreso y para ordenar una consulta e ínter consulta desde una ínter consulta. (Complementos – Configuración general – Historia Clínica – Especialidades) Esta opción le permite definir las especialidades que pueden hacer órdenes de ingreso y ordenar una consulta e interconsulta desde una interconsulta.


Escoja la o las especialidades que requiera
Marque una o las dos opciones (Puede seleccionar la especialidad de la orden de Ingreso – Puede ordenar una consulta o interconsulta en una interconsulta) dependiendo los parámetros que requiera.
Una vez defina esto, al hacer la orden de ingreso a hospitalización solo aparecerán las especialidades aquí definidas. Y al entrar a llenar la historia de un servicio de interconsulta solo podrá hacer orden de interconsulta o consulta el médico que este en las especialidades acá definidas. m. Oportunidades de mejora (Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros Básicos) En esta opción se crean las oportunidades de mejora que se pueden llevar a cabo tras el hallazgo de los resultados de la auditoria realizada en la Historia Clínica. Estas oportunidades podrán ser utilizadas en las Notas de Auditoria i. Asigne el código para la oportunidad de mejora ii. Ingrese la descripción correspondiente . La información registrada se cargara en el recuadro inferior. iii. De clic en Guardar iv. Un registro solo podrá ser eliminado cuando no tenga información relacionada, i. Selecciónelo y de clic en v. También puede activar o inactivar una oportunidad de mejora i. Selecciónelo y de clic en

o

según corresponda

n. Diagnosticos Etiologicos (Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros Básicos)

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Esta opción permite la creación de diagnósticos con una codificación propia, relacionados al código principal CIE10, los cuales podrán ser utilizados únicamente en la Historia Clínica para efectos de aclaración o ampliación. Estos no se reflejaran en la Generación de Planos (Res 3374). i. Asigne un código al diagnostico. ii. Registre la descripción iii. Guardar o. Relacion de Diagnosticos Etiologicos con Diagnosticos CIE10 (Administración – Mantenimiento del sistema – Maestros Básicos) Realizada la creación de los diagnósticos etiológicos debe atarlos al código CIE con el que están relacionados, para poderlos incluir en las plantillas de Historia Clínica. En la construcción de las plantillas éstos se mostraran en la sección Datos Rips y Fijos. i. En la ventana que se despliega indique si desea visualizar los códigos CIE para relacionar los etiológicos o viceversa.

ii. De acuerdo a la selección realizada marque en los recuadros requeridos

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vi.

MOVIMIENTO

La Historia Clínica Dinámica puede ser utilizada por usuarios que se encuentren creados como Profesionales de la Institución y/o Adscritos Internos que adicionalmente se encuentren creados como usuarios del sistema con los permisos adecuados y Grupo MÉDICO. Para mayor información comuníquese con el Administrador del sistema a. CONSULTA EXTERNA: a. Para Diligenciar una historia 1. Debe existir un cargo por una Consulta, Interconsulta o procedimiento. 2. El médico debe ingresar al sistema con su usuario 3. Debe estar creada la plantilla para la atención a registrar 4. Dé clic en Asistencial – Historia Clínica Dinámica – Consulta. Se mostraran tres pestañas:
Historia Clínica Muestra todos los registros de historia que han sido diligenciados para el paciente Activo, a manera de árbol.
Consultas Generales Muestra los cargos de Consulta, Interconsulta o Procedimientos que aun no han sido atendidos / diligenciados.
Consulta Cirugías (Se activa con el módulo Programación de Cirugías), muestra las solicitudes de Cirugía que ya han sido autorizadas para que se haga el registro del Informe Quirúrgico y Registro de Anestesia. Ver documentación Módulo Programación de Cirugías
Manejo Muestra la información de Enfermería del paciente y registro de admisión que se encuentra seleccionado en la pestaña Historia Clínica. Esta información mostrara el comportamiento de los datos en función del tiempo de acuerdo a lo registrado en el módulo de Enfermería. Esta es una opción solo de consulta en un rango de fechas (inicial-final) de:

5. Ubíquese en la pestaña Consultas Generales 6. Ingrese el documento del paciente o selecciónelo por el nombre dando clic en el ícono de la manito y ENTER o clic en para traer las consultas a pantalla 7. Se muestran todos los cargos de Consulta, Interconsulta o Procedimientos que aun no han sido atendidos / diligenciados, con fecha, Servicio, Especialidad, Tipo de Atención. De manera predeterminada se mostraran los cargos de las Consultas y procedimientos del día

anterior y el actual, si lo requiere puede ampliar el rango de fechas para la búsqueda. 8. Dé doble clic (se marca en amarillo) en el registro que desee 9. A continuación se abre la plantilla de Historia Clínica asociada al servicio (consulta o procedimiento) y ambiente (especialidad y tipo de atención). Ver Relacionar plantilla con Ambiente. La ventana se presenta en dos paneles, i. El izquierdo muestra la estructura de la historia y permite ubicarse de manera fácil y directa en un campo específico. Los datos de obligatorio diligenciamiento se mostraran en color Azul. ii. El derecho es para hacer el registro de la atención. HISTORIA CLÍNICA DINÁMICA – V10-V 16.4.0

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10. Haga el diligenciamiento, ingresando la información en cada campo y desplazándose entre ellos con el TAB, para lograr mayor agilidad. Si desea desplazarse verticalmente lo puede hacer utilizando las teclas RePág (PageUp) hacia arriba y AvPág (PageDown) hacia abajo o puede utilizar la barra de desplazamiento. Esta opción no se encuentra disponible en los gráficos de la Historia Clínica. 11. Cuando se diligencia la historia por primera vez solo aparece activo el ícono Guardar. Cuando finalice el ingreso de la información de clic en Guardar (ícono ilustrado). Si la historia clínica tiene los datos de Rips (consulta o procedimiento) automáticamente el RIPS quedara completo. Nota Aclaratoria: 1. Cuando una historia clínica se abre para diligenciamiento, y antes de dar clic en Guardar es auto guardado de acuerdo a los intervalos de tiempo parametrizados, el sistema no le permitirá cerrarla sin haberla guardado. Ver Opciones Generales de Configuración de la Historia 2. Si la historia Clínica es abierta para diligenciamiento, y durante este evento toma el tiempo de auto guardado esta no podrá cerrarse sin haber sido guardada 3. Si la historia clínica se hace dentro de un Convenio de PyP en la selección de la Finalidad, Causa Externa y diagnostico principal, solo tendrá opción de seleccionar lo que se haya parametrizado en la opción Actividades de PyP. Ver documentación de PyP. Solo podrá deshacer este filtro para el diagnostico principal, desmarcando el recuadro en Complementos – Configuración General – Historias Clínicas. Si en Complementos – Configuración General - Config. Espe. 2 se encuentra marcada la opción , y la historia Clínica se hace dentro de un Convenio de PyP, al abrir para diligenciar va a mostrar los servicios a los cuales el paciente tiene derecho, de acuerdo con lo registrado en la ventana Encuesta. Al guardar la Historia, el sistema mostrará los servicios de PyP que aún no tienen relacionados una historia clínica y que sean de la misma especialidad del medico que diligenció la historia. Tenga en cuenta que si el paciente no esta vinculado a un convenio de PYP NO va a mostrar ni la pregunta ni la ventana. Esta opción NO aplica para plantillas tipo Evolución. b. Uso de graficos en la Historia Clinica Si en la Historia Clínica tiene datos de tipo Imagen, estos podrán ser manipulados a través de:

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Figura: Línea, ovalo, texto o libre

Ancho de la línea para las figuras enunciadas Color de relleno Color de borde Deshacer


Para realizar una línea dé clic sobre la figura y delimite el punto inicial y el final, el sistema trazara una línea entre los dos puntos marcados
Para las demás figuras realice la figura utilizando el puntero del mouse.
Previo a la realización de la figura especifique el tamaño, color de borde y relleno con que requiere sea dibujada.
Una vez se realice la primera figura, el sistema activa automáticamente el botón DESHACER. Dando la opción de borrar la figura realizada. El botón borra punto por punto las figuras realizadas y una vez borrada la última figura se desactiva. c. Generacion de órdenes Al guardar la Historia Clínica se activaran los íconos de órdenes. Los íconos se visualizarán de acuerdo con los módulos que se autoricen según el tipo de licenciamiento adquirido:

1

2

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1. Orden de medicamentos: Permite realizar las órdenes de medicamentos por dos opciones: Orden: Permite seleccionar el medicamento y carga la información (unidad de medida y concentración) del mismo de acuerdo a lo que se tiene creado en CNT INVENTARIOS. El sistema mostrará solo los artículos que en CNT INVENTARIOS se encuentren creados con Tipo = Medicamentos POS y Medicamentos No Pos. Fórmula: Debe escribirse el nombre, no permite seleccionarlo, y demás información (unidad de medida y concentración) del medicamento Cuando la selección sea Orden, especifique si es para: Aplicación Interna : Medicamentos que se aplican durante la estancia del paciente, y alimentaran el módulo de Enfermería para su respectiva Gestión. Ver Documentación Módulo Enfermería Aplicación Externa : Medicamentos que se ordenan para aplicación o consumo fuera de la atención y no alimentan el módulo de Enfermería.

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Cuando la selección sea Fórmula, se tomara como Aplicación Externa





Seleccione o ingrese el medicamento, de acuerdo a lo anterior. Especifique la cantidad Seleccione la Vía de Administración Ingrese la Dosis y Frecuencia. Puede ingresarla o parametrizarla. Ver parametrización Dosificación A manera de ayuda cuando la opción seleccionada sea Orden, el sistema mostrara la existencia del medicamento seleccionado en cada bodega.
Ingrese el periodo de Duración del Tratamiento.
Ingrese la vigencia de la Prescripción. Puede ingresarla o parametrizarla. Ver Opciones Generales de Configuración de la Historia.
Ingrese las Indicaciones si las hay.
De clic en Agregar
Si desea quitar alguno de la lista de Clic en X
Repita el anterior procedimiento por cada medicamento. Cuando los tenga todos agregados de Clic en Guardar

le permitirá generar nuevas órdenes sin necesidad de salir y volver a ingresar a la ventana.


El icono Nueva Orden, ilustrado

Justificación de Medicamentos NO POS
Cuando el medicamento es NO POS (de acuerdo a la creación del articulo en CNT INVENTARIOS) el sistema mostrara el siguiente mensaje Este Medicamento es NO POS favor llenar la Justificación respectiva. Y se activara el icono para que se haga el diligenciamiento del Formato de Justificación de Medicamentos No Pos. Para los pacientes que tienen un registro de admisión abierto, la justificación de Medicamentos NO POS se solicitara una vez por cada medicamento. Es decir, que si a un paciente frecuentemente durante la hospitalización se le ordenan medicamentos No pos el sistema solo exigirá diligenciar una Justificación por cada medicamento. La Justificación de Medicamento NO POS consta de tres pestañas: Datos Clínicos, Medicamentos POS y Justificación. •

En la pestaña DATOS CLINICOS:
Digite o Seleccione el Diagnostico principal y el Diagnostico relacionado (si lo hay) por los cuales el paciente requiere el medicamento NO POS.
En el campo Descripción del caso clínico, el medico puede digitar la descripción del y el sistema caso o seleccionar una Historia dando clic en Examinar las Historias cargara los datos diligenciados, en esta Historia seleccionada.
Diligenciar los resultados de paraclinicos de soporte si el paciente los tiene.

•

En la pestaña MEDICAMENTOS POS: Marque SI o No, a la pregunta Existe sustituto en el POS?
Al marcar SI, seleccione o digite el medicamento POS.
Especifique la cantidad.

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Seleccione la Vía de Administración del medicamento.
Ingrese la Dosis y Frecuencia. Puede ingresarla o parametrizarla. Ver parametrización Dosificación.
Ingrese el periodo de Duración del Tratamiento.
Ingrese los Resultados y Observaciones del tratamiento.
De clic en Agregar
Repita el anterior procedimiento por cada medicamento POS que desee agregar a la lista. Cuando los tenga todos agregados de Clic en Guardar
Si desea quitar alguno de la lista de Clic en X
Al marcar NO, el sistema muestra un recuadro para diligenciar las Indicaciones del tratamiento. •

En la pestaña JUSTIFICACION:  Digite la cantidad total de unidades farmacéuticas que se requieren para el tratamiento. En el caso de pacientes hospitalizados y toda vez que el usuario utilice el modulo de Enfermería y en él registre la aplicación de los medicamentos, en la impresión de la orden se mostraran las cantidades ordenadas Vs las cantidades aplicadas. En las órdenes ambulatorias se imprimirá una línea para que manualmente el usuario escriba la cantidad entregada.  Ingrese la ventaja y el uso del medicamento. Puede ingresarla o parametrizarla. Ver Parametrización de Justificación de Medicamentos No POS.


El formato de Justificación No Pos se imprimirá cuando se genere la impresión de la orden de medicamentos o inmediatamente se guarde la orden. Los medicamentos ordenados que tengan diligenciada una Justificación de medicamento No Pos, se visualizaran en otro color en el visor del árbol de Historia Clínica, y en la ventana de Solicitudes Pendientes.


Para aquellos usuarios de CNT Inventarios, el sistema mostrara por cada medicamento, la existencia de cada bodega. Esto es informativo no restrictivo. Generar una Orden de Medicamentos a partir de la “orden frecuente”, el sistema cargará la lista de medicamentos frecuentes, generada al mismo paciente por la misma especialidad si esta en Consulta Externa, y en el mismo registro de admisión para el caso de pacientes hospitalizados. , en la parte inferior de la ventana se cargara la Para lo cual debe dar clic en el ícono información puede eliminar registros, adicionar medicamentos o guardar la información sin ninguna modificación. Si hay medicamentos con Justificación No POS esta también será cargada. Para armar la “orden frecuente” debe dar clic en el recuadro “ítems frecuentes”, verifique que

el recuadro medicamento-articulo a la orden.

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se encuentre marcado y agregue el

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Nota Aclaratoria: ** La justificación NO POS se solicitara si en el convenio se encuentra desmarcado el parámetro , para mayor información Consulte con el Administrador del sistema o lea el Manual de Admisión y Facturación, tema Convenios. ** Adicional al parámetro del Convenio, el sistema solicitara JNP una vez la cantidad ordenada exceda la ultima cantidad justificada. Ej.: si en la ultima Justificación NO POS se indico que la cantidad total requerida por el paciente eran 10, y junto con esa justificación se realizo una orden por 5, y posteriormente se realiza otra orden desde la HC por 4 unidades de ese mismo medicamento, en esta ultima orden el sistema no solicitara Justificación.

2. Orden de Ayudas Diagnosticas: Permite realizar las órdenes de servicios creados como Apoyo Diagnostico (Laboratorio e Imágenes)
Marque si requiere que el sistema filtre por Todos o Convenio, es decir que al momento de seleccionar el servicio solo muestre los que están autorizados en el Convenio o que muestre todos los servicios que estén creados como Apoyo Dx.
Seleccione el servicio.
Ingrese la cantidad
Si hay indicaciones regístrelas
Si el servicio tiene parametrizado, solicitar área corporal escójala de lo contrario la ventana estará inactiva.
De clic en Agregar
Repita el anterior procedimiento por cada servicio. Cuando los tenga todos agregados de Clic en Guardar
Si desea quitar alguno de la lista de Clic en X

le permitirá generar nuevas órdenes sin necesidad de salir y volver a ingresar a la ventana

El ícono Nueva Orden, ilustrado

3. Orden de Consultas e Interconsultas i. Marque si requiere que el sistema filtre por Todos o Convenio, es decir que al momento de seleccionar el servicio solo muestre los que están autorizados en el Convenio o que muestre todos los servicios que estén creados como Consulta (interconsulta y consulta).
Seleccione si la orden es de Tipo Consulta o Interconsulta, esta ultima podrá utilizarse solo en ámbito Hospitalario.
Seleccione el servicio
Indique la especialidad y profesional sugerido. Tenga en cuenta que el sistema tiene en cuenta el criterio Especialidad únicamente. El profesional se toma a manera informativa
Si hay indicaciones regístrelas

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De clic en Agregar
Repita el anterior procedimiento por cada servicio. Cuando los tenga todos agregados de Clic en Guardar
Si desea quitar alguno de la lista de Clic en X 4. Orden de Procedimientos Quirúrgicos
Marque si requiere que el sistema filtre por Todos o Convenio, es decir que al momento de seleccionar el servicio solo muestre los que están autorizados en el Convenio o que muestre todos los servicios que estén creados como Procedimientos Quirúrgicos.
Seleccione el servicio
Seleccione la lateralidad y tipo de anestesia requerida en el procedimiento quirúrgico. Estos datos se reflejaran en la Solicitud de sala y en el informe de Programación de salas.
Si hay observaciones y solicitud de materiales especiales regístrelos. Los materiales especiales son informativos y alimentaran el módulo de Programación de Cirugías. Ver documentación Programación de Cirugías.
De clic en Agregar
Repita el anterior procedimiento por cada servicio. Cuando los Tenga todos agregados de Clic en Guardar
Si desea quitar alguno de la lista de Clic en X 5. Orden de Otros Procedimientos
Marque si requiere que el sistema filtre por Todos o Convenio, es decir que al momento de seleccionar el servicio solo muestre los que están autorizados en el Convenio o que muestre todos los servicios que estén creados como Otros Procedimientos.
Seleccione el servicio.
Ingrese la cantidad.
Si hay indicaciones regístrelas
De clic en Agregar
Repita el anterior procedimiento por cada servicio. Cuando los tenga todos agregados de Clic en Guardar
Si desea quitar alguno de la lista de Clic en X

le permitirá generar El ícono Nueva Orden, ilustrado nuevas órdenes sin necesidad de salir y volver a ingresar a la ventana Al momento de realizar/ prestar el servicio ordenado el sistema solo le permitirá registrar atenciones de acuerdo a lo especificado en el campo cantidad de la orden que origino el servicio. Por ejemplo si se ordenan 10 sesiones, al momento de registrar la atención en el sistema solo podrá hacerlo por una atención principal y 9 evoluciones. 6. Orden de Sangre Permite realizar las órdenes de sangre que se aplican a un paciente durante su estancia y alimentará el módulo de enfermería para su respectiva gestión. Ver Documentación Módulo Enfermería
Marque si la orden que requiere es para una Reserva o es Urgencia.
Seleccione el Grupo y RH del paciente, escriba el Hematocrito y la Hemoglobina.
Marque si el paciente ha tenido Transfusiones previas y Reacciones anteriores.

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Marque si requiere que el sistema filtre por Todos o Convenio, es decir que al momento de seleccionar el Hemoderivado solo muestre los que están autorizados en el Convenio o que muestre todos los servicios que estén creados como Otros Procedimientos.
Ingrese la cantidad requerida.
Si hay indicaciones regístrelas.
De clic en Agregar
Repita el anterior procedimiento por cada servicio. Cuando los tenga todos agregados de Clic en Guardar
Si desea quitar alguno de la lista de Clic en X

le permitirá generar nuevas órdenes sin necesidad de salir y volver a ingresar a la ventana.

El ícono Nueva Orden, ilustrado

7. Orden Óptica Permite realizar la fórmula óptica que expide el profesional de la salud al paciente. Tenga en cuenta que esta opción permite parametrizar previamente de qué campos de la Historia Clínica se alimentara la formula y así evitar la digitación de la orden. Si se parametrizo la fórmula óptica,  Diligencie y guarde la Historia Clínica.  Dé clic en la orden óptica de la barra superior de iconos.  Los valores de cada campo que componen la orden aparecerán precargados de acuerdo a lo diligenciado en la Historia Clínica. Sin embargo el sistema permitirá que el usuario realice modificaciones en la orden. Estas modificaciones no se reflejaran en la Historia Clínica.  Si los datos son correctos de clic en Guardar. No se puede guardar la orden con todos los datos en blanco. Si no se ha parametrizado la fórmula óptica, el usuario debe diligenciar cada campo de la misma. Los datos que se almacenan son alfanuméricos. En el campo descripción, si requiere usar Enter para separación de los párrafos use CTRL + ENTER. Cuando tenga todos los datos diligenciados de Clic en Guardar

.

8. Indicaciones de manejo: Permite ingresar en modo texto las indicaciones o recomendaciones de manejo del médico referente al paciente activo. Si requiere usar Enter para separación de los párrafos use CTRL.+ ENTER. 9. Remisiones: Esta opción permite generar las órdenes de remisión de pacientes a otras Entidades y se puede diligenciar en formato SIS 412 A:
Marque a donde remite el paciente CRAE u otra Institución.
Registre los datos de la Entidad a la cual se Remite, (Nombre, código, municipio)
Ingrese el número de la ficha del sisben en caso de ser requerido.
Si el paciente es de otro régimen marque esta opción y marque el que tiene.
Ingrese la residencia habitual del paciente
Digite los datos del acompañante (Nombres y apellidos, relación o parentesco y teléfono.)
Ingrese la residencia actual del acompañante.
Especifique el Servicio al cual es remitido el paciente HISTORIA CLÍNICA DINÁMICA – V10-V 16.4.0

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En el recuadro de la parta inferior puede ingresar las observaciones o comentarios que considere necesarios para hacer parte de la orden 10. Incapacidades
Días: El sistema toma los días que se asignaron desde la Historia Clínica (campo fijo que debe estar relacionado a la plantilla), y permite modificarlos
Ingrese el texto que desea se muestre en la incapacidad
A manera informativa indique si es una Prorroga
Especifique la fecha de inicio de la incapacidad
La fecha final se calculara a parte de la fecha inicial y los días.
Si los datos son correctos de Clic en Guardar 11. Certificado Médico
Si tiene previamente parametrizado Tipos de Certificados Médicos, seleccione el que desea diligenciar.
El sistema carga el texto que se parametrizo, realice los cambios requeridos.
Si los datos son correctos de clic en Guardar.
Si no tiene previamente parametrizado Tipos de Certificados Médicos, en el recuadro ingrese la información requerida


Si los datos son correctos de clic en Guardar.

12. Orden de Hospitalización: Permite que desde la historia clínica se genere una orden de ingreso / Egreso a Urgencias / Hospitalización alimentado el registro de Admisión con la información generada desde la gestión asistencial.
Seleccione si el tipo de Orden es de Ingreso o Egreso.
Si es de ingreso, seleccione la vía de Ingreso.
Si es de egreso seleccione la vía de Egreso.
El combo Especialidad de Ingreso se activara solo cuando el profesional de la salud que este realizando la atención tenga asignada la especialidad Medicina General. Esta opción permite que solo el médico General tenga permiso de generar una Hospitalización / Urgencia con una especialidad.
Para finalizar de clic en Guardar.
Se activara el ícono que permite que inmediatamente se abra la historia clínica hospitalaria, sin necesidad de un registro de admisión. La historia clínica que se abre corresponde a aquella que: i. Este relacionada al servicio (Ingreso) que se especifico en el Convenio. Ver parametrización Convenios. ii. Este relacionada al ambiente (tipo de Atención (Hospitalización / Urgencias) y especialidad) con que se esta generando la orden. Ver parametrización plantillas.
Se debe tener en cuenta que cuando la orden es de Ingreso, se debe abrir el registro de Admisión, relacionado con esta orden. 13. Triage: Permite consultar los triage que se encuentren relacionados con el paciente activo 14. Odontograma de Diagnostico: Es un acceso directo para abrir y utilizar o consultar el odontograma de diagnostico desde la Historia Clínica.

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15. Odontograma de Evolución: Es un acceso directo para abrir y utilizar o consultar el odontograma de evolución desde la Historia Clínica. 16. Encuesta de pyp: Es un acceso directo para consultar y actualizar la Encuesta del módulo de promoción y prevención. Ver Documentación módulo Promoción y Prevención. 17. Agendas grupales: Es un acceso directo que permite la inclusión del paciente directamente a una Agenda grupal. Ver Documentación módulo Promoción y Prevención. 18. Solicitud de sala: Permite al profesional de la salud hacer la solicitud de la sala para la programación de una cirugía. Ver documentación módulo Programación de Cirugías. 19. Historia Obstétrica: Es un acceso directo para diligenciar la Historia Obstétrica de la paciente en estado Gestante. Ver documentación módulo Partos. 20. Fusoat: Es un acceso directo a la Ventana Fusota que permite Consultar los Fusota ya diligenciados y registrar los datos médicos del Fusoat para la generación del Certificado médico. Ver documentación módulo Admisión y Facturación. b. URGENCIAS / HOSPITALIZACION: Si el paciente ingresa por consulta Externa, a. Debe realizarse el procedimiento descrito para Consulta Externa b. Desde la Historia Generar una orden de Ingreso

a Hospitalización / Urgencias

c. Desde la orden de Ingreso, diligenciar la historia clínica de ingreso a Hospitalización / Urgencias d. Abrir el registro de admisión (Menú Movimiento – Registro de Admisión) seleccionado la orden de ingreso

generada anteriormente. e. Al seleccionar la orden de ingreso, la información que ha sido diligenciada en la historia clínica llenara los campos del registro de admisión que corresponda. f. Los posteriores registros de historia (Interconsultas, evoluciones, órdenes), se harán desde la opción de historias clínicas (Menú Asistencial – Historia Clínica Dinámica – Consulta) y se visualizaran agrupadas por el registro de admisión. Si el paciente ingresa por Urgencias / Hospitalización, a. Debe Abrir el registro de Admisión b. Diligenciar la historia Clínica de Ingreso (Asistencial – Historia Clínica Dinámica- Consulta – Consultas Generales) c. Los pasos de diligenciamiento y órdenes son iguales a los descritos en el aparte de consulta Externa Para el egreso del paciente, a. Debe desde la Historia Clínica generar la orden de egreso

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b. En el registro de admisión, seleccionar las órdenes de egreso admisión.

y cerrar el registro de

Si tiene parametrizado el Cierre automático de la Historia Clínica, al cerrar el registro de admisión se cerrara también la Historia. Ver Para cerrar una historia

Nota Aclaratoria: ** Las órdenes de ingreso y egreso generadas, pueden visualizarse en el árbol de Historia Clínica. Ver Para consultar una historia clínica ya diligenciada

c. Para imprimir la historia clínica y/o sus anexos: Puede generar impresión a través de las siguientes opciones:

Individual i. Después de guardar y antes de cerrar la historia de clic Menú Archivo – Imprimir desde el cual podrá ii. En cada una de las ventanas de orden, encontrara el icono generar las órdenes de manera independiente. Esta modalidad generara cada documento en una hoja, teniendo en cuenta la parametrización de tamaño de papel y órdenes. . iii. En la impresión de las ordenes generadas, adicional a la información consignada el sistema preguntara si desea imprimir los diagnósticos, los cuales se tomaran de acuerdo a lo consignado en la Historia, si confirma la impresión de los diagnósticos, tenga en cuenta que el sistema imprimirá el código y nombre, o solo el código según la parametrización de #Imprimir Nombre Dx en Ordenes

Múltiple iv. En la ventana principal de historia (Asistencial – Historia Clínica Dinámica - Consulta), seleccione el paciente y dé clic en Examinar

, se mostraran los registros diligenciados,

. Si dentro de esta dé clic sobre el registro de historia que desee imprimir y clic en , se activaran opción requiere hacer una impresión selectiva, de clic en unos recuadros frente a cada registro de historia y orden, marque los que desea imprimir y clic en el ícono Imprimir. Esta modalidad generara la impresión continua de los ítems seleccionados. v. Esta modalidad genera una impresión continua, por lo que no tomara la parametrización de tamaño de papel y márgenes.

Custodia Siempre que se solicite una impresión de la historia clínica y si se parametrizo que se requería custodiar esa impresión (Ver Custodiar información Asistencial) el sistema abrirá la siguiente ventana

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En Esta ventana debe digitar el nombre de la persona a quien se entrega la historia, su documento de identidad y teléfono, la causa por la cual solicita la historia y hay opción para una observación. Además de esta información el sistema dejara registrado los datos del usuario que imprimió la historia. Nota Aclaratoria: i. Cualquier impresión que se genere de una historia o de una orden se envía directamente a la impresora predeterminada. ii. Para configurar los márgenes de la Historia Clínica. Ver Opciones Generales de Configuración de la Historia iii. Todas las hojas de la historia clínica se imprimen con un encabezado que incluye la identificación del paciente (documento y nombre). iv. La impresión de la historia se hace en papel tamaño carta. v. Si requiere que la historia y/o sus anexos sean impresos por personal no autorizado. Ver PERSONAL QUE TIENE ACCESO A LA HISTORIA CLINICA d. Para Imprimir la Epicrisis: Como parte de la epicrisis se imprimirán los datos de la plantilla seleccionadas que al momento de su creación hayan sido creados como Tipo Epicrisis. Ver Manejo de Grupos y Datos. ii. Consulte la historia Clínica iii. De clic en el registro de historia sobre el cual requiere imprimir la epicrisis iv. Marque el recuadro v. Dé clic en el ícono de impresión e. Para consultar una historia clínica ya diligenciada i. Ingrese por Asistencial – Historia Clínica Dinámica – Consulta ii. En la pestaña Historia Clínica, seleccione o especifique los datos del paciente requerido iii. Clic en el ícono Examinar si lo desea puede especificar el rango de fechas y/o el registro de admisión para hacer más selectiva la consulta. Los registros se cargaran al primer nivel de jerarquía, y el usuario debe abrir cada carpeta según sus requerimientos:

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iv. La ventana consta de dos paneles, el izquierdo carga todos los registros de historia a manera de árbol, con la siguiente estructura • Orden de Ingreso • Registro de admisión o Registros de consulta / procedimientos
Órdenes realizadas
Evoluciones • Órdenes realizadas dentro de la evolución o Notas de Enfermería o Orden de Egreso v.En los nodos principales del árbol mostrara el tipo de Registro (Consulta, procedimiento, Registro de admisión), fecha / hora de realización, nombre del profesional vi. En el panel derecho mostrara los principales datos del registro seleccionado, para facilitar la consulta del profesional. vii.Si desea una consulta mas detallada, seleccione el registro de historia que desea visualizar y , se abrirá la historia requerida, la cual puede mostrar hasta dos pestañas: dé clic en 1. Datos Historia : Presenta la historia tal cual fue diligenciada 2. Plan de estudio y manejo : Muestra las órdenes realizadas f.

Para consultar la gráfica en una historia clínica i. Ingrese por Asistencial – Historia Clínica Dinámica – Consulta. ii. En la pestaña Historia Clínica, seleccione o especifique los datos del paciente requerido iii. Clic en el icono Examinar iv. Seleccione el registro de historia que desea visualizar y dé clic en Entrar a la Historia v. Si la plantilla tiene parametrizado gráficos se activa la pestaña . Graficas vi. Se puede visualizar las graficas parametrizadas, de acuerdo con la información almacenada en las historias.

g. Para cerrar una historia

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El evento de cierre implica que no podrá hacer cambios en la historia, emitir nuevas órdenes, ni generar evoluciones. Este evento puede establecerse de manera manual o automática, así:
Manual . Para cerrar la historia de clic en el registro requerido en el panel derecho y posteriormente dé clic en Si la Historia esta cerrada de clic nuevamente en el botón ilustrado para reabrirla. Asegúrese de contar con los permisos requeridos para esta opción. Para mayor información consulte con el administrador del sistema.
Automático Configure el cierre automático de la historia clínica por Complementos - Configuración General –Historia Clínica – General, para los siguientes eventos: Consulta Externa o Urgencia sin Observación, después de n días, donde n puede ir de 0 a 30. Hospitalización o Urgencia con Observación, al cerrar el registro de admisión

h. Para hacer una Evolución Las evoluciones se pueden hacer en historias tanto de Consulta Externa como de Hospitalización y Urgencias. Para hacer una evolución previamente debe:
Tener creada la plantilla de Historia Clínica de Tipo Consulta, relacionada a un servicio de tipo Evolución y al ambiente de la historia clínica principal que origina la evolución.
Haber diligenciado una historia clínica
Si es de consulta externa debe existir un cargo, si es de Hospitalización se omite este prerequisito. Los pasos para registrar una evolución son: i. Ingrese a la Historia Clínica que desea evolucionar ii. En la barra de íconos de clic en . Si el ícono aparece inactivo es posible que la historia ya se encuentre cerrada. iii. Se abrirá una ventana que le permitirá seleccionar la plantilla de evolución para hacer el registro iv. De doble clic en la plantilla requerida v. Haga el diligenciamiento y guarde vi. En la evolución podrá hacer órdenes como en la Historia Clínica principal, para lo cual tendrá activa la barra de íconos superior

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Cuando la Historia Clínica es de procedimientos, NO podrá realizar evoluciones por una cantidad mayor a la ordenada en la Historia Clínica Principal, por ejemplo si el paciente asiste a una atención y se le ordenan 10 sesiones de terapia, el sistema solo le permitirá diligenciar 1 historia y 9 evoluciones. i.

Para hacer una interconsulta
Las Interconsultas son ordenadas desde la Historia Clínica Principal, dando clic en el ícono
Las Interconsultas pendientes de diligenciar (contestar) pueden ser consultadas desde la opción: Asistencial - Interconsultas. Para abrirla y diligenciarla debe seleccionarla y dar clic en
Adicionalmente cada vez que un usuario inicie sesión el sistema validara la especialidad de éste y si hay Interconsultas pendientes desplegara una ventana mostrándolas, y permitiendo que desde allí pueda ser abierta la historia para hacer la contestación.


Al seleccionar la interconsulta para contestarla, el sistema le permitirá ver el motivo que la origino, en el recuadro OBSERVACIONES que se encuentra en la parte inferior de la ventana. j.

Para hacer la interpretación de una orden de Ayudas Diagnosticas
Las órdenes de ayudas diagnosticas (laboratorio / Imagenología) deben ser expedidas desde la Historia Clínica
Para hacer la interpretación debe abrir la historia Clínica, en la pestaña Plan de Estudio y Manejo seleccionar la orden sobre la que requiere hacer la interpretación, doble clic en la última columna (interpretación) digite la interpretación y Guárdela.

k. Para registrar las notas de auditoria de una Historia Clínica Esta opción permite registrar las notas de Auditoria sobre una historia clínica, y relacionarle las respectivas oportunidades de mejora. i. Abra o consulte la historia clínica en la que requiere ingresar la Notas de Auditoria. Ver Para consultar una historia clínica ya diligenciada

ii. iii. iv. v. vi.

. La ventana tiene dos pestañas: De clic en Archivo – Notas Auditoria Nueva : Registro de una nueva nota Se mostrara el médico auditado de acuerdo a lo consignado en la Historia Clínica En el panel izquierdo registre el hallazgo En el panel derecho marque las oportunidades de mejora que pueden relacionarse al hallazgo.

vii. Si los datos son correctos de clic en Guardar viii. Consulta : Visualizar e imprimir las notas de auditoria ya consignadas.

ix. Del menú

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seleccione las auditorias que requiere consultar

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x. Se cargaran los datos correspondientes a Médico Auditado, auditor, hallazgos y oportunidades de mejora relacionadas xi. Para imprimirlas de clic en También podrá consultar las Notas de Auditoria desde la ventana principal de la historia, dando clic en el ícono indicado:

l.

Visualización información de Enfermería Esta opción permite consultar desde la historia las notas de enfermería, administración de signos vitales, líquidos, ventilación y gasimetría que hace la enfermera. Procedimiento: i. ii.

Digite el documento del paciente y haga clic en el icono examinar El árbol con las atenciones del paciente se divide en Atención Medica y Atención Enfermería. Dentro de Atención enfermería encontrara todos los registros que se ha realizado por enfermería y estos se podrán imprimir en pantalla. Ubicando el mouse sobre la información requerida y haciendo clic en el icono

m. Visor de estado de las ayudas diagnosticas Esta opción permite consultar al médico las órdenes de ayudas diagnosticas que tiene y su estado leído, pendiente, leído e interpretado. También tendrá la opción de entrar a interpretar los resultados e imprimir el resultado y su interpretación. Procedimiento: i. Ubíquese en la pestaña Consulta de Ayudas Dx

ii.

Ingrese los parámetros de la consulta o búsqueda: Paciente: Puede buscar las consultas de ayudas dx de todos los pacientes o del que tenga abierta la historia actualmente.

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Médico: Puede buscar de todos los médicos que hayan ordenado o solo las órdenes del que actualmente este llenando la historia. Especialidad: También existe la opción de buscar por especialidad, y hace referencia a la especialidad que ordeno el examen. Tipo de Atención: Puede buscar órdenes emitidas en hospitalización o urgencias. Registro: Se pueden buscar órdenes de ayudas dx que se hayan dado dentro de un registro de admisión especifico. Fecha inicial: La búsqueda también se puede hacer de órdenes dadas a partir de una fecha Fecha Final: Se refiere a una fecha final en que se ordeno el examen, para hacer la búsqueda. Leído, pendientes, leídos e interpretados: Este es el estado del examen y se puede buscar por cualquiera de los tres o por los tres. El estado pendiente hace referencia a que no se ha emitido un resultado al examen (no leído). Nota: Se puede seleccionar uno o varios de los parámetros de consulta. iii. iv.

Haga clic en el ícono examinar Seguidamente aparecerá la lista de los exámenes de acuerdo a los parámetros de consulta dados.

v.

Haga clic sobre el examen que desea y tiene las siguientes opciones Este ícono permite ingresar a la historia clínica e interpretar el examen en la pestaña plan de estudio y manejo. Desde esta también podrá ver el resultado. Con este ícono podrá ver el resultado en pantalla de aquellos exámenes leídos. Este ícono le permite imprimir o ver en pantalla la interpretación del examen.

n. Paciente no Asiste Esta opción permite que el médico pueda dejar registrada en la historia una observación o comentarios cuando el paciente no asiste a la consulta sin tener que llenar datos que son obligatorios diligenciar cuando el paciente asiste. Esto en el caso en que el paciente llega a la caja se registra pero al ser llamado para la consulta no esta. Procedimiento: i.

Al ingresar a la historia se ingresa al menú Archivo y se hace clic en “Paciente no asiste”.

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ii.

aparecerá el siguiente mensaje:

Al hacer clic en sí, el sistema dejara la información de los datos de Rips o datos fijos (Nombre, edad, dirección, etc.), exceptuando días de incapacidad y diagnósticos; y borrara la información registrada en los demás datos. Después de esto, el médico debe escribir los comentarios correspondientes a la inasistencia del paciente en uno de los datos de observaciones o comentarios que se tenga en la plantilla, o en el destinado para este fin y se guarda. En el momento de guardar el sistema no validara que los datos obligatorios estén vacíos. vii.

PERSONAL QUE TIENE ACCESO A LA HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica tiene las siguientes modalidades de acceso: i. Diligenciamiento (Historia Clínica, evoluciones y órdenes) ii. Consulta iii. Impresión Cada uno de los cuales puede ser manejado a través de la asignación y/o restricción de los respectivos permisos. Los criterios que se tienen en cuenta son: 1. La persona debe estar creada como usuario del sistema. Ver creación de usuarios del sistema 2. Debe tener permisos asignados, para la opción Asistencial – Historia Clínica Dinámica – Consulta, específicamente para los ítems: Información Asistencial y Órdenes Medicas de: a. Guardar: Permite registrar historia, evoluciones y órdenes b. Consultar : Permite la visualización de la información consignada c. Imprimir: Permite generar impresión de la historia y sus órdenes, sin visualizar en pantalla la información consignada en la historia clínica. El sistema presentara un mensaje como el ilustrado:

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Los permisos son asignados en Permisos por Perfil, para mayor información sobre la creación de usuarios y asignación de permisos consulte con el administrador del sistema.

viii.

REPORTES HISTORIA CLINICA

La naturaleza dinámica de la Historia no permite que se construyan informes fijos, por la parametrización personalizada que cada cliente hace de sus plantillas. CNT ha creado un mecanismo de extracción de información de las plantillas de Historia Clínica y Notas de Enfermería por medio de la especificación de condiciones en un rango de fechas, así: 1.

Ingrese por Asistencial – Historia Clínica Dinámica – Reportes Historia Clínica

2. 3. 4.

Dé clic en Nuevo En el recuadro escriba un Nombre En la pestaña Parámetros, se mostraran todas las plantillas de historia clínica y Notas de enfermería que tengan información de diligenciada, indiferente a que actualmente se encuentren o no activas a. Marque en el recuadro las plantillas que quiere tener en cuenta, para la extracción de información. b. Indique el Rango de fechas del que requiere sea extraída la información de las plantillas seleccionadas 5. Clic en la pestaña Condiciones, podrá seleccionar los campos de las plantillas y armar las condiciones a. Tipo: Seleccione el tipo de dato (numérico, texto, fecha, Grupo / opción, selección y Hora) b. A continuación seleccione el dato, teniendo en cuenta que solo se mostraran los que sean del tipo seleccionado anteriormente, y que sean coincidentes en las plantillas seleccionadas.

a

b

c

d

c. Seleccione el operador para la condición Igual, mayor, menor. Etc. d. Digite el valor e. Agregue la condición

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f. 6.

Si requiere agregar mas condiciones repita los pasos a-e de este numeral Especificadas las condiciones de

clic

en

el

Botón

el sistema calculara el Total de Historias que han sido registradas en las plantillas seleccionadas, en el rango de fechas indicado, y le mostrara un mensaje con el resultado

7.

De clic en el ícono Total Historias Condición para saber del Total de historias cuales cumplen con las condiciones especificadas, el resultado se informara en un mensaje

8. 9.

Para guardar el filtro configurado, de clic en el ícono La información resultado de este filtro es almacenada en la base de datos en tablas temporales y puede ser utilizada para construir reportes a través de Business Views. Para cargar la información de clic en el botón

Nota Aclaratoria: Business Views. Es un módulo independiente de la Historia Clínica Dinámica, que permite extraer información de la base de datos a través de vistas de negocio configuradas por CNT, y utiliza como cliente para reportes, informes y estadísticas Crystal Report V10. Ver Documentación Business Views

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3. INTERFASE CON OTROS MÓDULOS a. Laboratorio Cuando en el módulo de Laboratorio se hace la captura o cargue de los resultados, y éstos corresponden a una orden generada desde la Historia Clínica, automáticamente la orden tomara estado Leído, y el resultado podrá ser consultado por el profesional de la salud desde la Historia. Para consultarlo debe: i. Ingresar a la Historia en la que genero la orden ii. Seleccionar la orden en la pestaña Plan de Estudio y Manejo iii. En el recuadro Estado, si esta en blanco es por que no hay resultado, si aparece OK, es por que hay resultado iv. Dar doble clic para visualizar el resultado Si la orden es generada en una Historia Clínica de Consulta Externa es necesario que esta haya sido convertida en cargo. Ver interfase con facturación. En el caso de Hospitalización con la orden es suficiente. Ver documentación módulo Laboratorio Clínico b. Imagenología Cuando en el módulo de Imagenología se hace la captura o cargue de las lecturas, y éstas corresponden a una orden generada desde la Historia Clínica, automáticamente la orden tomara estado Leído, y el resultado podrá ser consultado por el profesional de la salud desde la Historia. Para consultarlo debe: v. Ingresar a la Historia en la que genero la orden vi. Seleccionar la orden en la pestaña Plan de Estudio y Manejo vii. En el recuadro Estado, si esta en blanco es por que no hay resultado, si aparece OK, es por que hay resultado viii. Dar doble clic para visualizar el resultado Si la orden es generada en una Historia Clínica de Consulta Externa es necesario que esta haya sido convertida en cargo. Ver interfase con facturación. En el caso de Hospitalización con la orden es suficiente. Ver documentación módulo Imagenología c. Programación de Cirugías Desde la Historia Clínica se hace la solicitud de sala que da origen al proceso de Programación de Salas de Cirugía. Ver documentación módulo Programación de Cirugías d. Enfermería Todas las órdenes que son generadas desde la Historia Clínica, alimentan el módulo de Enfermería para permitir la gestión y seguimiento por parte del personal de Enfermería. Ver documentación módulo Enfermería

e. Facturación – Solicitudes Pendientes Las órdenes de Medicamentos (orden), apoyo diagnostico, Consultas, Interconsultas, Procedimientos Quirúrgicos, Otros servicios y Procedimientos, pueden ser parte de un paquete y/o convertidas en cargos, aprovechando la información diligenciada por el profesional de la salud, y garantizando la consistencia de la misma dentro del proceso. Ver documentación Admisión y Facturación, tema Solicitudes Pendientes. HISTORIA CLÍNICA DINÁMICA – V10-V 16.4.0

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4. NOTAS DE CAMBIOS

Versión documento V1 V2

V3

V4

V5 V5

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V7

Versión Fecha Observaciones Programa 15.1.0 21/02/2005 Versión Original del documento. (pacientes 15.1.0) 15.3.0 15/06/2005 Oportunidades de mejora y Notas de Auditoria, impresión de encabezado de historia, impresión continua de la historia y sus anexos, Diferenciación órdenes de medicamentos para aplicación interna / externa y reportes Historia Clínica 15.5.0 15/07/2005 Se incluye la referencia a las historias de PyP, y el filtro que se aplica para la selección de la Finalidad, causa externa y diagnostico de acuerdo a lo parametrizado en cada actividad. 15.7.0 15/09/2005 Custodia y confidencialidad de la impresión de la historia clínica – Visor de ayudas dx – Visor de información de enfermería. (administración de medicamentos, signos vitales, líquidos, etc.), Configuración de letra e interlineado para impresión de la historia Áreas corporales. 15.7.1 30/10/2005 Paciente no Asiste. 15.8.0 30/10/2005 Generación de la remisión de historia clínica según formato SIS 412A (Ver Remisión) Funcionalidad que permite la parametrización de las especialidades que pueden hacer órdenes de ingresos y que pueden ordenar consultas e interconsultas desde una interconsulta. 15.9.0 31/03/2006 Funcionalidad de “ítems frecuentes” en la orden de medicamentos. Se quito la descripción de Solicitudes pendientes, y se paso al manual de Admisión y Facturación. 16.0.0 15/06/2006 Visualización de las órdenes de ingreso y egreso en el árbol de la Historia Clínica (Pág. 22 y 24). Configuración del tamaño de la hoja de impresión de las órdenes que se generan desde la Historia Clínica (Pág. 12). Inclusión de un rango de fechas para facilitar la búsqueda de los cargos pendientes de diligenciar historia en la ventana de Historia Clínica. De manera predeterminada hace la consulta entre el día anterior y el día actual (Pág. 16) Restricción en la Historia Clínica de procedimientos para que no se registren evoluciones por una cantidad mayor a la ordenada. (20 y 26). Facilidad para la identificación de los Medicamentos que tienen Justificación No POS en el visor, Consulta de la Historia Clínica. Adicionalmente cuando el paciente tiene un registro de admisión, solicita solo una Justificación No POS por cada medicamento. (Pág. 18 y 19).

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Configuración de tiempo para cierre automático de la Historia Clínica. (Pág. 22 y 25). Facilidad para la realización de varias órdenes de Ayudas DX y Medicamentos sin cerrar la ventana. (Pág. 18 y 19). Nuevo tipo de dato que permite la inclusión de imágenes en la Historia Clínica. (Pág. 6 y 17). Activación predeterminada del Botón Triage dentro de la Historia Clínica. Validación parametrizable para solicitar Justificación Medicamentos No POS de acuerdo al convenio. (Pág. 19).

de

Inclusión de la pestaña Manejo en la ventana Historia Clínica que permite visualizar los datos de Medicamentos, Signos, Líquidos y Ventilación en función de tiempo. (Visor UCIS). (Pág. 15) Impresión parametrizable de convenio en las órdenes de la Historia Clínica. (Pág. 12).

V8

16.2.0

15/09/2006 Creación de datos tipo Lista desplegable en la Historia Clínica. (Pág. 7). Ampliación de datos Fijos y Rips en la Historia Clínica de acuerdo a lo establecido en la resolución 1995. (Pág. 9).

Notas de enfermería ambulatorias (Pág. 10). Posibilidad que al escribir un dato automáticamente me registre la hora del sistema (Pág. 6). Inclusión en la orden de procedimientos quirúrgicos que se genera desde la Historia Clínica de lateralidad y Tipo de Anestesia, los cuales se reflejan en el Informe de programación de salas. (Pág. 21). Opción para realizar la fórmula de anteojos desde la Historia Clínica (Pág. 22). Se hace referencia a la Orden de sangre generada desde la Historia Clínica. (Pág. 22). Se hace referencia al acceso directo a la Historia Obstétrica y al Fusoat. (Pág. 23 y 24). En solicitudes pendientes, se habilita la funcionalidad para especificar cuales de las órdenes hacen parte de un Paquete. (Pág.

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34). En la Historia Clínica, mejora al tipo de dato Imagen incluyéndole la funcionalidad de Figura Libre (Pág. 18). V9

16.3.0

15/12/2006 Modificación de la Orden de Medicamentos (Pág. 5, 15, 21 y 29). Modificación de la Justificación de Medicamentos NO POS (Pág. 5, 15 y 21-23). Parametrización de Certificados Médicos (Pág. 5 y 26). Permitir que un dato tipo Selección se imprima con el valor NO, cuando éste no se marque (Pág. 7). No permitir que un campo marcado como tipo Antecedente o con valores por defecto sea incluido en más de un grupo o relación dependiente (Pág. 8, 10 y 11). Creación de Gráficos en la Historia Clínica (Pág. 11 y 30). Modificación de la orden óptica. (Pág. 12 y 25). Opción parametrizable para especificar al momento de hacer una orden, al seleccionar convenio, utilice todos los convenios activos de la administradora (Pág. 15). Al realizar una Orden de Medicamentos, el sistema no muestre los artículos creados con tipo diferente a Medicamentos (Pág. 21). Opción parametrizable para que al imprimir las órdenes muestre el código y nombre del diagnóstico (Pág. 16 y 29). Uso de las teclas Repág y Avpág para desplazamiento vertical (Pág. 20).

V10

16.4.0

Retirar los íconos que no estén acordes con el funcionamiento de la institución (Pág. 21). 15/03/2007 Cuando el convenio es de PyP, permite visualizar las atenciones que adicionales a la consulta, también son de PyP y están pendientes de realizar (Pág. 20). En la creación de los datos, se permite especificar la unidad de medida en días, además de la opción existente de meses y años (Pág. 8).

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