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HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA EN EL SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA Autores: E. Manso, A. Muruzábal, F. Irigoyen

INTRODUCCIÓN La asistencia sanitaria prestada a los pacientes debe quedar registrada como información clínica de cada uno de los procesos asistenciales (Ley Foral 10/1990, de Salud). El conjunto de estos datos sanitarios conforma la historia clínica. De esta función principal de registro de deducen otras funciones como la de facilitar la información necesaria a los profesionales sanitarios para la asistencia posterior de los pacientes, la obtención de datos para la investigación científica, la docencia, facilitar la gestión de los procesos asistenciales y la función jurídica. El soporte tradicional de las historias ha sido el papel, pero en los últimos años, el desarrollo de nuevas tecnologías, ha permitido la informatización de los datos sanitarios. Los programas informatizados son aceptados como soportes adecuados por la legislación vigente (Ley Foral 11/2002, sobre los derechos del paciente). Los registros informatizados tienen grandes ventajas sobre los registrados en papel, pudiendo citar entre otras la fácil recuperación de los mismos desde diferentes puntos, incluso remotos a dónde se introdujo la información, mayor claridad, ordenación diferente de los episodios según las necesidades de los sanitarios, facilidad de control de accesos a la información y registro de las modificaciones de la información almacenada. El objetivo final de la informatización es la integración de todos los datos clínicos del individuo, es decir que sea posible el acceso a toda la información independientemente del nivel asistencial en el que se haya introducido.

IMPLANTACIÓN Como mejora de la calidad del seguimiento del proceso asistencial del los usuarios del SNS-O se han desarrollado varios proyectos en relación con la información clínica. En el año 1999 el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) inició el desarrollo e implantación de un programa para el registro informatizado de los datos clínicos recogidos en Asistencia Especializada, procedentes de servicios médicos, quirúrgicos, servicios de radiología, laboratorio y los servicios de urgencias. Cuando se inició el proyecto existían datos relativos a información sanitaria, pero difícilmente podían interconectarse entre sí, ya que la información se guardaba de forma dispersa, sin conexión. Se realizó una la integración de aplicaciones departamentales ya existentes y bien desarrolladas. Así, del programa de admisión se capturan los datos demográficos de los pacientes, los datos de citación y de la aplicación de camas de ingresados. Es posible la

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consulta la inclusión en la HCI de datos procedentes de los programas específicos de Anatomía Patológica, Neurofisiología, Medicina Nuclear, y Laboratorios. Los usuarios pueden acceder al vademécum de la Farmacia y al los datos del programa de codificación de informes del centro en el que trabajan. En el modelo de Historia Clínica Informatizada (HCI) del SNS-O la información clínica se introduce tomando como unidad al paciente, identificado con un número de historia. La función principal del programa es recoger la información clínica introducida por los servicios médicos, quirúrgicos, servicios de urgencias, servicios de radiología y exploraciones complementarias, así como los registros de enfermería y de trabajo social. En los pacientes ingresados el médico prescribe en la historia del paciente y a partir de esos datos el servicio de farmacia suministra la medicación, asimismo se pueden solicitar las dietas a cocina. El programa permite la petición de pruebas de radiología y exploraciones complementarias con volante electrónico. Es posible la visualización de imágenes y su inclusión en los informes emitidos. Se ha comenzado a registrar la dosis de radiación acumulada en pacientes pediátricos. A partir de los datos clínicos se elaboran y almacenan informes derivados de los procesos asistenciales de los pacientes. Todos los informes de alta, hospitalaria y de urgencias, y los informes de Consulta se emiten con el programa. También es posible la emisión de recetas electrónicas para el tratamiento ambulatorio. Otra funcionalidad es la emisión de documentos, en los que se pueden incluir datos demográficos de los pacientes, datos de la historia clínica y del médico. El programa posibilita la explotación de la información tanto para fines de investigación como de gestión.

ACCESO AL PROGRAMA HCI Para acceder al programa cada profesional dispone de un código de acceso individual, formado por el número de colegiado o el número de empleado, y una palabra clave elegida por el usuario. Esto garantiza la seguridad y confidencialidad de la información contenida en las bases de datos (Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos personales y Ley Foral 11/2002, sobre los derechos del paciente). La petición y realización de auditorias de acceso a la información clínica es ágil y puede ser solicitada por cualquier usuario a través de los Servicios de Atención al Paciente.

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ESTRUCTURA Y ORDENACIÓN DE LA INFORMACIÓN El acceso a los pacientes puede ser por listas de trabajo, elaboradas a partir de los datos de admisión, pero también es posible el acceso por número de historia, número de CIPNA o nombre y apellidos. El esquema general de la Historia Clínica corresponde a una serie de grupos que contienen fichas en las que se pueden introducir datos. El apartado correspondiente a los datos clínicos se divide en siete grupos: antecedentes, historia general, radiología, laboratorio, exploraciones, farmacia y enfermería. En el grupo de Antecedentes se introduce información referente a los antecedentes personales y familiares del paciente. El grupo de Historia General contiene información sobre los episodios asistenciales del pacientes (ingresos, urgencias, hospital de día, cirugía mayor ambulatoria, consulta externa…). Los grupos de Radiología y Exploraciones recogen los resultados de las exploraciones radiológicas y complementarias. El grupo de Anatomía Patológica y Laboratorio contiene fichas que podrá cumplimentar el Servicio de Laboratorio, pero como en el grupo anterior sólo serán fichas de consulta. El Grupo de Farmacia contiene las prescripciones de los pacientes ingresados. El Grupo de Enfermería contiene las fichas de trabajo de enfermería. Los episodios asistenciales registrados en la HCI siguen un orden cronológico y contienen básicamente la siguiente información: • Servicio y centro que ha atendido al paciente, fecha de inicio y tipo de atención, número de episodio, número de colegiado y nombre profesional que ha prestado la asistencia. • Motivo, gravedad, ubicación de la espera y atención (ficha de triage). • Registro de datos de hora de inicio de la atención médica, procedencia, historia actual y exploración física. • Evolución del paciente, juicio clínico y tratamiento ambulatorio, así como indicaciones sobre futuros controles y revisiones. • INFORMATIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Debido a las características de los servicios de urgencias el programa de HCI SNS-O permite un acceso a los pacientes atendidos adaptado a la organización del servicio. Para ello se creó la parrilla que muestra los pacientes registrados en los servicios de admisión de urgencias en las últimas 24 horas, cuyos datos ya constan en la base del hospital o que se crean nuevos si el paciente no tiene un número de historia asignado. Cada asistencia se identifica con un número de caso, específico del servicio de urgencias y referido al centro que atiende al paciente, al que se asocia toda la información generada por la asistencia. A partir de la parrilla se efectúa el triage por responsable del puesto. De esta forma se facilita la gestión de pacientes y se accede rápidamente a la información sobre ubicación de espera y atención, lo cual facilita el seguimiento Libro electrónico de Temas de Urgencia

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de los pacientes en las diferentes dependencias del servicio, así como fuente de información para familiares sobre ubicación espera, atención y altas. La parrilla de urgencias aparece en diferentes colores dependiendo de la situación de atención al paciente, así si la fila está en blanco solo existe registro administrativo, el color naranja corresponde a la incorporación de datos procedentes del triage, cuando el personal médico ha realizado la anamnesis la fila pasa a tener color azul y el color verde corresponde a los pacientes dados de alta en el Servicio de Urgencias (Tabla 1).

Dato Hora Nombre Edad Motivo Gravedad Espera Atención Médico Exploraciones complementarias Interconsulta Destino Hora de salida

Procedencia Admisión Admisión Admisión Triage Triage Triage Triage Amanmesis Triage Triage Triage Triage

Color fila Blanco Blanco Blanco Naranja Naranja Naranja Naranja Azul Azul Azul Verde Verde

Tabla 1: estructura de la información en la parrilla de urgencias. La aplicación permite visualizar el detalle tiempos de atención por paciente y de esta forma se controlan los tiempos intermedios: desde que el paciente acude al Servicio de Urgencias hasta que le atiende el personal de enfermería, desde que le atiende enfermería hasta que lo hace medicina y hasta que el paciente sale del Servicio de Urgencias porque se va a su domicilio, ingresa en el hospital o se traslada a otro centro sanitario. El episodio asistencia se cierra una vez que el paciente es dado de alta constando la fecha, hora de salida, destino, diagnóstico y tratamiento así como el médico responsable El informe de alta, que se entrega en mano al paciente, queda asociado al episodio asistencial. Este informe se envía electrónicamente al Centro de Atención Primaria. Los informes se integran en la historia de primaria del paciente tras su recepción en el Centro de Salud, siendo identificado el paciente por el Código de identificación de pacientes. Asimismo, se ha diseñado un informe de Intercomunicación Médica, para aquellos casos en los que el médico de especializada necesita comunicar algo al médico del paciente, y no se debe incluir en el informe de alta y un informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería. El mecanismo de envío es similar al de los informes de alta. Esto supone una mejora en la coordinación de los dos niveles asistenciales, ya que proporciona una información, que de otra forma se pierde en gran medida.

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También es posible la emisión de documentos legales asociados a la asistencia como el Parte Judicial, Justificante de Información Judicial, Registro de Enfermería, Comunicación de mordedura de animal, así como documentos de Consentimiento Informado, recetas electrónicas y de tipo administrativo.

IMPLANTACIÓN ACTUAL En la actualidad existen 4055 usuarios que utilizan la herramienta para el registro y consulta de información clínica. Son médicos, enfermeras, administrativos, biólogos, farmacéuticos, diplomados sociales, psicólogos y técnicos de radiodiagnóstico. Hay 1369 usuarios que acceden a la aplicación exclusivamente para consulta de la información clínica, laboratorio y exploraciones complementarias. Se trata principalmente de personal sanitario de los Equipos de Atención Primaria, que pueden acceder al programa de HCI a través de la Intranet del Gobierno de Navarra. El programa se utiliza en dos hospitales terciarios, Hospital Virgen del Camino y Hospital de Navarra, en dos hospitales comarcales, Hospital García Orcoyen y Hospital de Tudela y en una clínica de especialidades, la Clínica Ubarmin. También se usa en las consultas externas de Especializada de las tres áreas sanitarias de Navarra (tabla 2). Centro Hospital Virgen del Camino Hospital de Navarra Clínica Ubarmin Hospital de Tudela Hospital de Estella Centro de Especialidades P.de Viana Ambulatorio General Solchaga Ambulatorio Conde de Oliveto Ambulatorio de Tafalla

Servicios* 45 48 9 28 22 1 7 2 3

Camas 490 490 125 150 95

Tabla 2: implantación en Centros CONCLUSIONES 1. La implantación del programa permitió normalizar la información clínica recogida por los servicios de Urgencias de nuestra comunidad 2. El programa permite la explotación de la información clínica registrada a lo largo del tiempo. 3. En lo referente a la gestión de los Servicios de Urgencias la informatización de los registros clínicos permite obtener estadísticas en tiempo real para adecuar los medios a las necesidades.

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4. Se pueden cuantificar los tiempos de demora, basados en datos como la gravedad clínica de los pacientes así como en los tiempos de espera a la petición de pruebas complementarias, interconsulta y disponibilidad de camas cuando el destino del paciente es el ingreso. 5. Permite la informatización de los documentos legales derivados de la asistencia como los informes de alta, los registros de enfermería y los partes judiciales.

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