Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) e-mail:
[email protected]
AF
Departamento de Atención Farmacéutica
[email protected]
Planilla Nº 1
Historia de los problemas de salud del paciente Número o código:
Confeccionada el día:
/
/
Datos básicos del paciente Apellido y Nombre Dirección Tel. Particular:
Tel. del trabajo:
Fecha de nacimiento: Edad:
Celular: Nacionalidad:
Sexo:
Peso:
Estado Civil:
Contextura: Ocupación:
Fecha probable parto:
Médico tratante:
Teléfono:
O. Social / prepago:
Teléfono en caso de emergencia:
Historia de salud Dieta:
Tachar lo que no corresponda: Consume sal Fuma SI
SI
NO Bebe café SI
NO Ejercicio SI
Observaciones:
NO
NO Té SI
NO Mate SI
Otras infusiones:
NO Bebe alcohol SI
NO
Enfermedades Crónicas ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Asma Diabetes Epilepsia Esclerosis Múltiple Estados depresivos Glaucoma Ang. Estrecho Hiperlipidemia Hipertensión Enfermedades Cardíacas Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Ulcera Gastroduodenal Miastenia gravis Migrañas Osteoporosis Parkinson Rinitis Alérgica Otros ........................................
Antecedentes de RAM
Alergias ( ) Alergia a Antibióticos ( ) Alergia a AINES ( ) Otros ......................................................
Intolerancias ( ) Intolerancia a Lactosa ( ) Intolerancia al Gluten ( ) Otros ....................................................... ..................................................................... .....................................................................
(Ver el Instructivo para la confección de planillas antes de completar este campo).
Medicamento/s: Comentario: Efectos gastrointestinales ( ) diarrea ( ) dolor abdominal ( ) indigestión ( ) reflujo gastro esofágico ( ) náuseas o vómitos ( ) estreñimiento ( ) flatulencia ( ) sequedad de boca ( ) dispepsia ( ) acidez gástrica ( ) melena Efectos cardiovasculares ( ) palpitaciones ( ) taquicardia ( ) hipertensión ( ) hipotensión ( ) mareos
( ) dolor de pecho Efectos SNC ( ) somnolencia ( ) nerviosismo ( ) insomnio ( ) depresión Efectos dermatológicos ( ) erupciones cutáneas ( ) prurito ( ) eritema Efectos renales ( ) dolor renal o lumbar, o al orinar ( ) hemorragia urinaria Dolor ( ) articular ( ) rigidez cuello ( ) gingival
( ) muscular ( ) cefalea Efectos respiratorios ( ) estado gripal ( ) tos seca ( ) broncoespasmo ( ) infección Efectos musculares ( ) debilidad ( ) calambres ( ) temblor de extremidades Otros efectos ( ) Reducción de la agudeza visual ( ) Reducción de la agudeza auditiva ( ) Pérdida de apetito ( ) Aumento de apetito ( ) Shock anafiláctico
Antecedentes ( ) Enfermedades Familiares: .................................................................................... .............................................................................................................................. ( ) Causas de Muerte Familiares: ............................................................................... .............................................................................................................................. ( ) Intervenciones Quirúrgicas: ................................................................................. .............................................................................................................................. Autorizo al farmacéutico responsable reconocido por la autoridad sanitaria a incorporar a sus registros la información médica sobre mi persona consignada en la presente ficha. Asimismo, consiento en la cesión a terceros de dichos datos, sin identificación de mi persona, únicamente con fines de estadísticas para el programa de Atención Farmacéutica del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires.
/ Firma
Aclaración
/
Fecha
Nº
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Código:
Planilla Nº 2
P/I/A
Fecha Inicio Fecha Finalización
PERFIL FARMACOTERAPEUTICO
Marca Comercial
Dosis Diaria
Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) / e-mail:
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Nombre Genérico
A = Automedicado
AF
Departamento de Atención Farmacéutica
/
Período de toma
Fecha:
[email protected]
Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires
I = Indicado
Problema de Salud
P = Prescripto
/
Observaciones: 1-
8-
2-
9-
3-
10 -
4-
11 -
5-
12 -
6-
13 -
7-
14 -
Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) e-mail:
[email protected] Planilla Nº 3-A
AF
Departamento de Atención Farmacéutica
[email protected]
Registro de Atención Farmacéutica Análisis del Problema de Medicamentos Número o código:
Problema relacionado con el Medicamento Consulta del Paciente:
Descripción e Investigación del Farmacéutico:
Bibliografía consultada:
Clasificación PRM:
Fecha:
/
/
Plan de seguimiento para resolver el problema Describir los pasos a seguir:
Código de Resolución PRM: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional)
Programación del seguimiento Próxima cita: Personal SI
Fecha: NO Telefónica SI
Farmacéutico interviniente:
/
/
NO Firma
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[email protected] Planilla Nº 3-B
AF
Departamento de Atención Farmacéutica
[email protected]
Registro de Atención Farmacéutica Análisis del Problema de Estilo de Vida Número o código:
Problema relacionado con hábitos higiénicos sanitarios Consulta del Paciente:
Descripción e Investigación del Farmacéutico:
Bibliografía consultada:
Clasificación PRH:
Fecha:
/
/
Plan de seguimiento para resolver el problema Describir los pasos a seguir:
Código de Resolución PRH: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional)
Programación del seguimiento Próxima cita: Personal SI
Fecha: NO Telefónica SI
Farmacéutico interviniente:
/
/
NO Firma
Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires
Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) e-mail:
[email protected] Planilla Nº 3-C
AF
Departamento de Atención Farmacéutica
Registro de Atención Farmacéutica - Seguimiento Evaluación del seguimiento
Fecha
/
¿Qué manifiesta el paciente?
¿Qué evaluación hace el farmacéutico?
Bibliografía consultada:
Resultados (ver tabla adjunta): Describir los pasos a seguir:
Nuevos PRM o PRH: Nuevo código de resolución de PRM o PRH: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional)
Programación del seguimiento Próxima cita: Personal
SI
Fecha: NO Telefónica
Farmacéutico interviniente:
SI
/
/
NO Firma
/
Evaluación del seguimiento
Fecha
/
¿Qué manifiesta el paciente?
¿Qué evaluación hace el farmacéutico?
Bibliografía consultada:
Resultados (ver tabla adjunta): Describir los pasos a seguir:
Nuevos PRM o PRH: Nuevo código de resolución de PRM o PRH: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional)
Programación del seguimiento Próxima cita: Personal
SI
Fecha: NO Telefónica
Farmacéutico interviniente:
SI
/
/
NO Firma
/
AF
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Departamento de Atención Farmacéutica
Planilla Nº 4
Reporte de actuación del Farmacéutico Farmacéutico: Farmacia:
Teléfono: Zona de AF
Código de Partido
Matrícula Prof.
Número de registro de AF: Fecha de Inicio del informe:
/
/
Fecha final del informe:
/
/
Número total de pacientes que tiene en el programa: Número de pacientes que asistió en este período: Número de citas de seguimiento que realizó en este período: Promedio de tiempo que le dedica al paciente:
PRM detectados Nº de cód. que identifica el tipo y causa de PRM
Medicamento/s Involucrado/s
Problemas de Salud
Edad
Sexo
Código de resolución
Adjunta Planilla RPVF SI NO
Envía muestra SI NO
Reporte de actuación del Farmacéutico PRH detectados o identificados Nº de cód. que identifica el tipo y causa de PRH
Medicamento/s Involucrado/s
Problemas de Salud
Edad
Sexo
Grado de satisfacción de los pacientes:
Firma del Farmacéutico interviniente
Código de resolución