Uso y abuso de estándares de  crecimiento Horacio Lejarraga Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria Buenos Aires, Noviembre 2010

• Qué es una tabla de crecimiento

• Cuál es la forma adecuada de usarla

• Algunos errores en su uso

¿Qué es una tabla de crecimiento ? Es una herramienta de screening para ayudar a discriminar entre individuos con una medición normal y con una medición anormal

Niño de 8.0 años, cuya madre consulta porque  le parece que tiene baja estatura. • • • •

1° Definir bien la edad : 8.0 años  2 ° Género: masculino 3° Medir bien su estatura ej : 115.0 cm 4° Compararlo con sus pares sanos = construir  una tabla de crecimiento

Construyamos una tabla  de  crecimiento • Elegir una población de referencia: niños   argentinos  sanos • Medirles la estatura a una edad determinada,  por ejemplo, 8.0 años • Calcular los percentilos 

N

No todos los niños tienen la misma  estatura

114

118

122

125

130

ESTATURA, CM

134

138

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1 3 10

115

125

Estatura, cm

135

50 3

97

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1 3 10

115

90 97

125

Estatura, cm

135

Estatura CM

97 90 50 10 3

8

9

10

11

12

12

Edad, años

14

97 90 50 10 3 10 50 90 97

3

8

9

10

11

12

12

Edad, años

14

15

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1 3 10

115

125

Estatura, cm

135

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1 3 10

115

125

Estatura, cm

135

a N

3° 1 1

33

b

3°

Edad

Es imposible fijar un valor que  separe las dos poblaciones con  un 100 % de exactitud

•Sensibilidad: capacidad de detectar  los individuos patológicos

•Especificidad : Capacidad de detectar  los individuos normales

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

sensibilidad especificidad

1 3 10

Estatura, cm

• El percentilo elegido  elegido como límite  normal depende de las consecuencias que  dicha elección traiga al niño • Ejemplos:  1)Dar apoyo alimentario a población carenciada 2)Hacer procedimientos agresivos y de alto  costo por baja talla

• En nuestro país, en clínica pediátrica,  el límite inferior normal lo  establecemos en el percentil 3°

Aplicaciones de una tabla de  crecimiento • En una población de riesgo, seleccionar  individuos que pueden beneficiarse de una  ayuda nutricional, social, educacional, etc. • En clínica pediátrica, detectar niños con  enfermedades que afectan su crecimiento o  emvaluar el resultado de un tratamiento

Aplicaciones de una tabla de  crecimiento • En una población de riesgo, seleccionar  individuos que pueden beneficiarse de una  ayuda nutricional, social, educacional, etc. • En clínica pediátrica, detectar niños con  enfermedades que afectan su crecimiento o  emvaluar el resultado de un tratamiento

¿ Qué cosas no se deben hacer con  una tabla ? • Evaluar grupos específicos de población  Mejor : usar grupo control ejemplo: niños ciegos en Azul 

Grupo de  niños ciegos    Grupo de niños                      de Azul                                   videntes  de Azul

Con una tabla no se debe: • Aplicar conceptos creados para la evaluación  de  grupos de población a pacientes  individuales en clínica pediátrica Ej:     Emaciación: bajo peso / talla) Acortamiento (stunting): baja talla /edad Por debajo de – 2.0 DS (approx. percentilo 2.73 )

Tablas nacionales de peso y estatura  (1986)  • Consenso nacional sobre su uso para la  evaluación del crecimiento y nutrición (1987  – 2006) • Acuerdo institucional • No incluìan datos de crecimiento de niños  alimentados a pecho • No eran “ amigables ” para calcular puntajes  “ Z ”

Crecimiento de niños alimentados a pecho

LAS DIFERENCIAS EN EL TAMAÑO  (PESO Y TALLA) ASOCIADAS A LA  ALIMENTACIÓN DESAPARECEN  ALREDEDOR DE LOS DOS AÑOS

Percentiles  • Edad  1° 3° 10° 25° 50° 75 ° 9 0° 97 ° 99° 8.0    9.0   10.0 11.0

Procedimientos  • En el intervalo de 0 a 2 años, eliminación de  los datos pre ‐ existentes y reemplazo por  datos de niños amamantados (OMS)  • Suavizamiento de los percentilos 50 pre‐ existentes con splines cúbicos (constantes)  • Obtención de los valores L, M y S  (valores  continuos) • Cálculo de percentilos con el método LMS, y  Box cox‐ power transformation

Lejarraga H, del Pino M, Fano V, Caino S, Cole  TJ. Referencias de peso y estatura desde el  nacimiento hasta la madurez para niñas y  niños argentinos. incorporación de datos de  la OMS de 0 a 2 años,  recálculo de  percentilos para obtención de valores LMS.  Archivos Argentinos de Pediatría, 2009, 107,  (2). 126‐133. 

Aportes de las nuevas tablas • Niños alimentados a pecho 0 ‐ 2 años • Suavizamiento de los percentiles pre‐ existentes, valores LMS • Graficación electrónica de los percentiles • Edad de comienzo de la pubertad • Cálculo automatizado de puntajes “ z” a  cualquier edad instantánea • Uso del programa LMS growth  • Des‐enfatización del percentil 50° • Inclusión del percentil 1°

Programa LMS growth Calcula los puntajes “z” con cuatro  estàndares:   • • • •

OMS  (NCHS) BRITANICOS ARGENTINOS 

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

-- 1.0 DS

+ 1.0 DS

1 3 10 + 2.0 DS -- 2.0 DS

115

125

Estatura, cm

135

Cálculo de puntajes “Z” “Z” =    X – P50 DS Ej: niño de 8 .0 años que mide  121.3 cm           Referencia: a los 8.0 años P50°= 125.9  DS  =  5.4  121.3 – 125.9 = ‐ 0.85 DS 5.4 

2. 14.8 – 11.5 = 2.2 1.5 18.5 – 18.5 = 0 1.7 15.2 – 16.4= ‐ 0..75 1.6 10.9 – 15.8 = ‐ 3.7  1.3 7.5 – 14.5=  ‐ 6.3 1.2

Para evaluar la estatura de un niño  deben usarse percentilos, porque  ellos nos informan sobre la  probabilidad de que un niño tiene  de pertenecer a la población normal

Programa LMS growth  Permite el cálculo de puntajes ”Z” con  estandares OMS, Británicos, USA y ahora  Argentinos • www.garrahan.gov.ar/tdecrecimiento www.garrahan.gov.ar/tdecrecimiento • Hospital • Organigrama  • Servicios • Crecimiento y Desarrollo • Tablas de crecimiento  • Programa LMSgrowth

Estatura, niños 130 120 110

Estatura (cm)

100 90 80 70 60 50 40

0

1

2

3 Edad (años)

4

5

6

Percentilo 3 Percentilo 50 Percentilo 97 p50 OMS p3 OMS p97 OMS

Peso, niñas 30000

25000

Peso (grs)

20000

15000

10000

5000

0

0

1

2

3

Edad (años)

4

5

6

Percentilo 3 Percentilo 50 Percentilo 97 p50 OMS p3 OMS p97 OMS

Estatura niñas  Diferencia (estatura OMS – estatura Argentina) = cm

meses centilo

0

3

6

9

12

18

24

36

48

60

p3

-1,0

0,50

0,10

0,0

-0,10

0,30

0,70

2,0

1,70

2,80

p50

-0,90

0,70

0,20

0,10

-0,10

0,50

0,90

2,0

3,0

2,70

p97

-0,70

0,90

0,40

0,30

0,0

0,70

1,10

1,90

2,50

2,60

DS a los 5 años= 4.8 cm 2.8 cm de diferencia = 0.58 DS En la cola de la distribución (-2.00 – 0.58 ) = 1.41 2.00 / 1.41 eq. a 0.477 / 0.419 = 0.058 5.8 % de 3,000,000 de niños de 2 a 5 años = 120,000 niños serán mal diagnosticados como bajos

Las nuevas tablas argentinas : Están incorporadas a  la HC informatizada del  Hospital Garrahan Está evaluada con una beca de Investigación de  la Dirección Asociada de Docencia e  Investigación Se pueden “bajar” directamente de Internet Son recomendadas por la Comisión Nacional  Asesora de financiación de tratamientos con  Hormona de Crecimiento, MSP 

Carta de la Comisión Nacional de  Asesoramiento para la financiación de  tratamientos con Hormona de Crecimiento Buenos Aires, 18 de Marzo, 2010  Dirección de Salud Comunitaria Lic. Daniel Capponi. Av 9 de Julio 1925, piso 7. 1332  Buenos Aires Estimado Lic. Daniel Capponi : Una …

• Creemos que es inconveniente la utilización,  con fines clínicos, de tablas “internacionales”,  basadas en los datos de OMS hasta los 5 años  y luego en base a datos del CDC de EEUU de  Norteamérica. Entre otros problemas, al  mostrar estaturas más altas que la de los  niños de nuestro país, generará sobre‐ diagnósticos artificiales de niños “bajos”, con  el consiguiente exceso de estudios,  derivaciones innecesarias, y gastos superfluos. 

… esta Comisión considera conveniente la  utilización de referencias nacionales de peso y  talla, (tal como lo ha venido haciendo hasta  ahora), en su versión publicada recientemente  en la Revista Archivos Argentinos de Pediatría,   “Referencias de peso y estatura desde el  •

• nacimiento hasta la madurez para niñas y  niños argentinos. incorporación de datos de la  OMS de 0 a 2 años,  recálculo de percentilos  para obtención de valores LMS”. Archivos  Argentinos de Pediatría, 2009, 107, (2). 126‐ 133. • ‐‐‐

Especialistas firmantes  • • • • • • • • • •

Alicia Belgorosky      Aldo Miglietta  Silvana Coll                Regina Papasian Lia Colombi                Titania Pasqualini   Pedro Estevez            Marco Rivarola  Hugo Fideleff             Mirta Stivel   Luis Guimarey            Amilcar Menichini Juan Heinrich             Cristina Bazan Alicia Martinez           Virginia Fano   Horacio Lejarraga      Zulma Santucci Mirta MIras

• En clínica pediátrica deben usarse las  referencias nacionales

• Los estándares de la OMS son una referencia  internacional, un paradigma a alcanzar