HOSPITAL GENERAL DE MACAS “PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN DE PACIENTES”

2014

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CODIGO: HGM-01 FECHA DE ELAB: MARZO 2014

PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN DE PACIENTES

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ELABORADO POR: Lic. Alba Sarmiento – Subdirectora de Cuidados de Enfermería Lic. Marianita Ñauta – Enfermera Coordinadora de Hospitalización REVISIÓN No. 1 / 28-marzo-2014 Dr. Luis Muñoz / Gerente del Hospital General de Macas Lic. Alba Sarmiento / Subdirectora de Enfermería Lic. Marianita Ñauta / Enfermera Líder de Hospitalización Dra. Nelly Rivadeneira / Coordinadora de Laboratorio Sra. Pamela Chiquito / Coordinadora de Calidad (e) REVISIÓN No. 2 / 10-junio-2014 Dr. Luis Muñoz / Gerente del Hospital General de Macas Srta. Johana Riera / Coordinadora del SAIP Lic. Sonnia Miranda / Enfermera Líder de Emergencia Lic. Marianita Ñauta / Enfermera Líder de Hospitalización Lic. Alba Sarmiento / Subdirectora de Enfermería Srta. Iliana Rivadeneira / Coordinadora de Admisiones Sra. Pamela Chiquito / Coordinadora de Calidad (e) Lic. Mónica Antuni / Enfermera Líder de Quirófano (e) REVISIÓN Y VALIDACIÓN DEL PROTOCOLO / 30-octubre-2014 Dr. Edwin Sarche / Gerente del Hospital General de Macas, encargado Dr. Manolo Vásquez / Epidemiólogo Dra. Jaqueline Morales / Coordinadora de Laboratorio Dr. José Luis García Carbonell / Médico Internista Lic. Alba Sarmiento / Subdirectora de Cuidados de Enfermería Abg. Fanny Vizuete / Asesora Jurídica Ing. Marcelo Arrieta / Comunicador Social Dra. Mónica Lucero / Coordinadora de Farmacia

Lic. Margarita Morocho / Enfermera Líder de Quirófano Dr. Xavier Moreno / Médico Cirujano Dra. Silvia Duchicela / Neonatóloga Lic. Joanna Bucheli / Enfermera Líder de Consulta Externa

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CONTENIDO

PÁGINA

1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………

4

2. OBJETIVOS …………………………………………………………….……….

5

3. ALCANCE ……………………………………………………………….………..

5

4. RESPONSABLES ……………………………………………………………….

5

5. DEFINICIONES ………………………………………………………………...

6

6. ACTUACIÓN (PROCEDIMIENTO) ….…………………………………..

6

6.1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN …….…………………………………….

6

6.2 DATOS A INCLUIR EN LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN

7

6.3 SITIO A COLOCAR LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN.…..

8

6.4 RESPONSABLE DE LA COLOCACIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN …………………………………………………………

9

6.5 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE..

10

6.6 RETIRO DE LA PULERA ….…………………………………………..

11

6.7 REPOSICIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN ……..

11

7. CUSTODIA DE LAS PULSERAS ……………………………………………

11

8. OBSERVACIONES GENERALES …….…………………………………….

12

9. DISTRIBUCIÓN DEL PROTOCOLO ….…………………………………..

14

10. DIAGRAMA DE FLUJO .……………………………………………………..

15/16

11. INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO ….…………………

17

12. ANEXOS …………………………………………………………………………..

18/19

13. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………….

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PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN DE PACIENTES EN EL HOSPITAL GENERAL DE MACAS 1. INTRODUCCIÓN Mejorar la seguridad de los pacientes, es una estrategia prioritaria en las políticas de calidad del sistema de salud del Ecuador. Los incidentes o eventos adversos que se producen en los hospitales, son asociados a una actuación inadecuada por la no identificación de los pacientes en los servicios. La identificación verbal no es suficiente para aquellos pacientes que tienen disminuido el nivel de conciencia, auditivo, o problemas en la comunicación; esta forma de identificación aumentará errores que se pueden cometer en la administración de medicinas, la realización de exámenes complementarios y hasta en las mismas prescripciones médicas. Para los prestadores de los servicios de salud del país, el Estado Ecuatoriano tiene disposiciones claras frente a este tema y es así que el Capítulo III Articulo 2 de la Ley de Derechos Y Amparo al Paciente dice textualmente “que todo paciente merece ser tratado como ser humano y no como el de la cama 8, 9, etc”, o como una ficha clínica. Los servidores de salud del Hospital General de Macas han asumido responsablemente la elaboración del protocolo Verificación del paciente en el Hospital General de Macas considerando básico para la seguridad del paciente durante su estancia en esta casa de salud. Al ser la VERIFICACIÓN DE PACIENTES una Práctica Organizacional Requerida (POR) dentro de los estándares de Canadá para el diario accionar de las instituciones de salud y al encontrarnos dentro de un

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proceso de acreditación con dichos estándares, es imperioso que se deba aplicar este protocolo. 2. OBJETIVOS GENERAL: Implementar un sistema de identificación único (SIU) para todos los pacientes que ingresan a los diferentes servicios de internación del Hospital General de Macas. ESPECÍFICOS: • Estandarizar el protocolo en todo el hospital mediante el uso de pulseras de identificación • Reducir los incidentes o eventos adversos asociados a la falta de verificación de los pacientes en los servicios. • Promover la atención con calidez y calidad al identificar a los pacientes por sus nombres y apellidos. • Implementar un sistema de monitoreo y proponer planes de mejora. 3. ALCANCE Todos los pacientes que acudan a recibir cualquier tipo de atención directa en el Hospital General de Macas. Incluido las atenciones de parto, la identificación será colocada directa e inmediatamente al Recién Nacido. 4. RESPONSABLES Ejecución: Servidores Públicos del Servicio de Atención e Información al Paciente (SAIP), Enfermeras, Admisionistas y Procedimientos. Control: Proceso de Gestión de Calidad

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5. DEFINICIONES • Pulsera de Identificación: Pulsera que contengan nombres, apellidos y número de historia clínica y/o cédula de identidad del paciente, que lo porta durante su permanencia en el hospital. • Hospitalización: Es la permanencia de un paciente, con pernoctación en una cama censable del hospital, para la atención de una patología. • Procedimiento Transitorio Ambulatorio: Es la realización de un examen o procedimiento invasivo efectuado a un usuario con fines diagnósticos y/o terapéuticos, dentro del Hospital. 6. ACTUACIÓN (PROCEDIMIENTO) Colocación de pulsera para verificación de usuarios: Será colocada una pulsera, al momento del ingreso, a todo paciente que acuda a recibir cualquier tipo de atención directa en el Hospital General de Macas. 6.1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN El tipo de pulsera que se colocarán a los pacientes será de la siguiente manera: • Neonatos - Pulsera de color celeste - sexo masculino - Pulseras de color rosado - sexo femenino • Pacientes pediátricos, menores de 15 años: - Pulsera de color celeste - sexo masculino - Pulseras de color rosado - sexo femenino • Pacientes adultos, mayores de 15 años: - Pulseras de color blanco – sexo masculino y femenino

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MATERIAL DE LA PULSERA: De Polivinil Carbonato atóxico, que no causa irritación en la piel del paciente. USO O MODO DE EMPLEO: Pulsera de identificación con un sistema de cierre mediante broche de seguridad que no permite ser abierto. Su correa está dispuesta con diversos orificios para graduar el cierre de acuerdo al tamaño de la muñeca del paciente. 6.2 DATOS A INCLUIR EN LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN Los datos que se colocarán en la pulsera son: número de cédula y/o número de historia clínica, nombres y apellidos, sexo, edad y fecha de ingreso. Con letra legible y clara, en imprenta. (Con esferográfico de tinta color azul, permanente, no borrable). En caso de Recién Nacido (RN) se colocará la pulsera inmediatamente al momento del nacimiento. Si el Recién Nacido hospitalizado proviene del Centro Obstétrico, la enfermera encargada de la recepción del RN, debe verificar que la pulsera esté colocada y que los datos estén escritos conforme el Protocolo. Los datos que se incluirán en la pulsera del RN serán apellidos de la madre seguido de las siglas RN. En los pacientes con pérdida de la conciencia o sin documentos, se identificarán como NN, Nº de folio del dato de urgencia, fecha y hora de ingreso.

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6.3 SITIO A COLOCAR LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN La pulsera será colocada en una de las extremidades superiores, preferentemente en el brazo izquierdo, no debe estar muy ajustada en el brazo, capaz que la pulsera se pueda mover y permita la aplicación de vía endovenosa al paciente. De no ser posible colocarlo en las extremidades superiores, se podrá colocar en las inferiores. En el caso de los Recién Nacidos y niños/as de hasta 6 meses de edad, la pulsera se colocará en el tobillo izquierdo, En aquellos pacientes en los que no sea posible la colocación de la pulsera en ninguna de las extremidades, como en los pacientes quemados o politraumatizados, se colocará una identificación en alguna parte del cuerpo y que sea visible. 6.3.1 CASOS EN LOS QUE NO SE COLOCARÁ LA PULSERA • A los pacientes que ingresen por Emergencia y se los catalogue como Ambulatorios Leves. • Atención directa en consultas • A los pacientes que acudan al Hospital General de Macas a realizarse exámenes de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico. En este caso, antes de brindar la atención respectiva, el servicio deberá realizar la verificación de la identidad del paciente con la cédula de ciudadanía.

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6.4 RESPONSABLE DE IDENTIFICACIÓN.

LA

COLOCACIÓN

DE

LA

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PULSERA

DE

• Pacientes que ingresan a Hospitalización por Consulta Externa: El personal de Admisiones, se encargará de escribir los datos en las pulseras; luego, entregarán inmediatamente a la Auxiliar de Enfermería de Procedimientos, quienes se encargarán de colocar la pulsera respectiva a los pacientes según el protocolo. • Pacientes que ingresen por Emergencia: La pulsera será colocada por el Admisionista en horario laborable. En horario no laborable, la pulsera será colocada por la Enfermera de turno. A las pacientes que ingresan por Emergencia con diagnóstico de Parto Expulsivo, se las traslada inmediatamente al Quirófano; por lo tanto, la pulsera la colocará la Enfermera de Quirófano. • Recién nacidos: La pulsera será colocada por la Enfermera de turno de Quirófano. El personal encargado de la colocación de la pulsera Informará al paciente y sus familiares sobre el objetivo del procedimiento.

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6.5 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE El personal del equipo de salud antes de realizar cualquier procedimiento al paciente deberá verificar correctamente revisando el brazalete previo: • • • • • • •

Toma de muestra para exámenes de laboratorio Administración de cualquier medicamento. Administración de transfusiones o Hemoderivados. Realización de procedimientos invasivos. Antes de trasladar o recibir un paciente de otra unidad Al enviar y recibir un paciente. Previo al traslado de un paciente a Anatomía Patológica

Si el paciente no está consciente y orientado, se verificará con la historia clínica, cédula de identidad, carné de extranjería o pasaporte para extranjeros, según corresponda. Siempre constatar y registrar en la hoja de enfermería o historia clínica la presencia o ausencia de la pulsera de verificación. Si un paciente no porta la pulsera, el personal de salud deberá solicitar al personal del SAIP instalarlo de inmediato con los datos mencionados, el personal del SAIP colocará la pulsera, registrará la novedad en el Formulario de Registro de colocación o cambio de Pulsera de Identificación (Anexo1) y reportará a su inmediato superior. El Coordinador del SAIP remitirá el reporte al Proceso de Gestión de Calidad. En Quirófano, la Enfermera colocará la pulsera al paciente que no la porte, y registrará la novedad en el Formulario de Registro de colocación o cambio de Pulsera de Identificación (Anexo 1). La pulsera deberá permanecer colocada en el paciente, durante todo el tiempo de hospitalización.

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6.6 RETIRO DE LA PULSERA En el momento del egreso del paciente debe ser retirado la pulsera de identificación por el personal de Enfermería, una vez que se cuente con el alta médica correspondiente. En el caso que un paciente falleciera dentro del establecimiento durante su hospitalización, la pulsera debe permanecer en el brazo del cadáver. La pulsera retirada debe ser colocada en los contendores de desechos infecciosos. 6.7 REPOSICIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN Se colocará una nueva pulsera en los siguientes casos: 1. 2. 3. 4. 5.

Daño de la piel (erosión, lesión) Necesidad de acceso vascular Toma de muestra para examen, sin tener otro acceso Problemas de lectura de los datos (borroso) Datos que no correspondan al paciente.

El cambio de la pulsera debe ser efectuado por el personal del SAIP y cuando él no se encuentre, por la Enfermera responsable del cuidado del paciente. 7. CUSTODIA DE LAS PULSERAS Bodega realizará el descargo de las pulseras a los responsables del Proceso de Admisiones, SAIP y Enfermería. Estos procesos serán los responsables de custodiarlas y darlas un buen uso.

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8. OBSERVACIONES GENERALES: • Todos los pacientes internados en la institución deberán llevar el brazalete de identificación en todas las dependencias, con los identificadores estándar: 1) No. de Historia Clínica y/o cédula de identidad, 2) dos nombres y dos apellidos, 3) sexo, 4) edad y 5) fecha de ingreso. • El brazalete se colocará, prioridad uno: en muñeca brazo izquierdo, prioridad dos: en muñeca brazo derecho, prioridad tres: tobillo derecho. En aquellos pacientes en los que no sea posible la colocación del brazalete en ninguna de las extremidades, como en los pacientes quemados o politraumatizados, se colocará una identificación en alguna parte del cuerpo y que sea visible. • En los Neonatos el sitio de colocación será el tobillo izquierdo, por necesidad de tener las muñecas disponibles para la colocación de la vía venosa y posterior inmovilización. • Si el procedimiento requiere retirada del brazalete, será reemplazado a la mayor brevedad posible, por el personal del SAIP, previa solicitud de cambio por parte de la Enfermera responsable del cuidado directo del paciente. • La solicitud de cambio y/o colocación del brazalete deberá ser registrada por el personal del SAIP llenando un documento donde especificará el motivo del mismo (Anexo1). • Todos los procedimientos que se le realice al paciente deben llevar sistemáticamente la verificación previa de la identidad del paciente para evitar errores.

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• No deberá realizarse ningún procedimiento invasivo a un paciente que no tenga colocado el brazalete de identificación. • Todo el personal que detecte la ausencia del brazalete identificativo en un paciente comunicará el hecho a la Enfermera responsable de su atención. • En el momento del egreso del paciente debe ser retirado el brazalete de identificación por el personal de Enfermería, una vez que se cuente con el alta médica correspondiente. • En el caso de fallecimiento, el cadáver deberá permanecer con la pulsera de identificación. • Se informará a los pacientes y familiares sobre el funcionamiento de la pulsera de identificación colocado al paciente; así como la importancia de la correcta utilización. Actividad que se realizará en coordinación con: Servicio de Atención al Paciente, Admisiones, Enfermería y Unidad de Calidad. • Luego del traslado del paciente a otro servicio, la Enfermera que le recibe, verificará la presencia de la pulsera de identificación. • El control del uso de las pulseras lo realizarán las personas involucradas en este protocolo en todos los servicios, mediante un registro del número de pacientes que Ingresan y el número de brazaletes utilizados, los mismos que servirán para mantener actualizada la información. • No deberá administrarse medicamentos, ni componentes sanguíneos a los pacientes que no porten las pulseras de identificación.

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9. DISTRIBUCIÓN DEL PROTOCOLO Este protocolo debe permanecer en: • • • • • • • • •

Gerencia Dirección Asistencial Proceso de Gestión de Calidad Admisiones Servicio de Atención e Información al Paciente Gestión de Cuidados de Enfermería Gestión de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Gestión de Docencia e Investigación

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10.DIAGRAMA DE FLUJO ADMISIÓN GENERAL

ENTRADA DEL PACIENTE POR CONSULTA EXTERNA

Admisión ADMISION - ENFERMERA

PEDIATRICO

ADULTO ¿Pediátrico/adulto?

NO

Recién Nacido

Recopilación de datos al ingreso ADMISIÓN

SI HOSPITALIZACION

Verificación Madre e Hijo

Colocación de la pulsera al paciente PROCEDIMIENTOS

ENFERMERA/QUIRÓFANO

Colocación de la pulsera al Recién Nacido (RN)

Uso y mantenimiento de la pulsera de identificación

ENFERMERA/QUIRÓFANO

PACIENTE

Retiro de la pulsera al momento del alta Ingresa RN?

SI

ENFERMERA

NO SALIDA DEL HOSPITAL 15

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DIAGRAMA DE FLUJO ADMISIÓN EMERGENCIA ENTRADA DEL PACIENTE POR EMERGENCIA

Admisión ADMISION - ENFERMERA

NO

INGRESA A OBSERVACIÓN?

SI

Recopilación de datos al ingreso ADMISION - ENFERMERA

Colocación de la pulsera al paciente ADMISION- ENFERMERA

SI

INGRESA A HOSPITALIZACIÓN?

NO

Comprobación de correcta identificación ENFERMERA

Uso y mantenimiento de la pulsera PACIENTE

Retiro de la pulsera al momento del alta ENFERMERA

SALIDA DEL HOSPITAL

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11. INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO • Número de pacientes identificados correctamente con pulseras dentro de cada servicio / total de pacientes ingresados en los servicios del Hospital General de Macas. • Monitoreo Cumplimiento Protocolo de Identificación de Paciente

Indicador

% de cumplimiento del uso de Pulseras de Identificación en cada uno de los servicios, según el Protocolo.

Fórmula

Número de pacientes identificados correctamente dentro de los servicios -------------------------------------------------------------------------------------x100 Número de pacientes ingresados en el servicio.

Periodicidad

1 mensual en cada servicio

Estándar

100% de lo programado

Requisitos de Calidad

Evidencia de fidelidad de los datos del numerador y denominador

Justificación

Evitar que ocurran incidentes por error de identificación

Fuente de Información

HOJA DE REGISTRO DEL CENSO DIARIO DE ENFERMERIA

Ejecución: Admisiones y Enfermería Responsable Monitoreo: Gestión de Calidad.

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12. ANEXOS ANEXO 1: FORMULARIO DE REGITRO DE COLOCACIÓN DE PULSERAS DE IDENTIFICACIÓN

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ANEXO 2: INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO

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13. BIBLIOGRAFÍA • Complejo Hospitalario Universitario de Albacete PROTOCOLO IDENTIFICACION DE PACIENTES 2010 • Hospital de Linares España PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES DEL HOSPITAL DE LINARES 2012. • HOSPITAL DE NIÑOS ROBERTO DEL RÍO PROTOCOLO IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES (Actualización – 2012). • NORMA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES - HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA 2014

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