AUTOEVALUACIÓN EFQM HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ

2009-2010

ÍNDICE Introducción........................................pág. 3 Metodología.........................................pág. 4 Resultados...........................................pág. 8 Criterio 1......................................pág. 8 Criterio 2......................................pág. 11 Criterio 3......................................pág. 14 Criterio 4......................................pág. 17 Criterio 5......................................pág. 20 Criterio 6......................................pág. 24 Criterio 7......................................pág. 26 Criterio 8......................................pág. 28 Criterio 9......................................pág. 30 Puntuación final..............................pág. 33 Propuestas de mejora finales..............pág. 34 Ejes transversales del modelo..............pág. 34 Comparación EFQM 2006-2007..............pág. 35 Discusión.............................................pág. 37 Conclusiones y recomendaciones................pág. 40 Bibliografía..........................................pág. 41

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INTRODUCCIÓN La Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid viene desarrollando desde hace tiempo diversas iniciativas para la implantación de una cultura de calidad y mejora del servicio en los distintos centros, tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada; como es la realización de autoevaluaciones mediante el Modelo EFQM de Excelencia para la identificación de puntos fuertes y áreas de mejora o la medición de la satisfacción de los clientes a través de encuestas de percepción (1). El modelo EFQM de autoevaluación es una referencia para la Comunidad de Madrid desde 1997 en la evaluación de unidades administrativas. La autoevaluación se concibe como un examen global, sistemático y regular de las actividades y resultados de una Organización (o una parte de la misma) comparados con un Modelo de Excelencia (en este caso, el modelo utilizado es el Modelo EFQM). Presenta diversas ventajas entre las que se puede destacar algunas como su utilidad para gerencias de área, hospitales, centros de salud, clínicas o centros de todo tamaño y condición; su capacidad para crear un marco conceptual común a todos los profesionales, su flexibilidad a la hora de su aplicación, o su capacidad para mostrar el comportamiento del Centro y su evolución en la búsqueda de la excelencia. Asimismo, proporciona un enfoque objetivo, riguroso y estructurado para el diagnóstico e impulso de la mejora continua, y fomenta la implicación y formación del personal (1). El objetivo del proceso de evaluación es doble. Por un lado identificar puntos fuertes en la Organización; y por otro lado definir áreas susceptibles de ser mejoradas. En este contexto, el Hospital Universitario La Paz realizó a finales de 2006 una autoevaluación de su organización con el modelo EFQM, y en noviembre de 2009 se ha vuelto a llevar a cabo este proceso, en línea con los objetivos de calidad planteados desde la Subdirección General de Calidad. El objetivo de este informe analizar el proceso y los resultados de esta autoevaluación EFQM llevada a cabo en el Hospital Universitario La Paz en 2009-2010.

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METODOLOGÍA La autoevaluación del Hospital Universitario La Paz se ha basado en el modelo EFQM. Este modelo está integrado por nueve Criterios que lo componen; cinco corresponden a los Criterios Agentes y los otros cuatro a los Criterios Resultados.

Se entiende por Criterios Agentes aquellos cuyo enfoque es relevante para la consecución de la Excelencia en los resultados de la Organización. Por Criterios Resultados se entiende aquellos que permiten valorar lo que se ha conseguido o se está consiguiendo en la organización, contemplando tanto en términos de lo alcanzado realmente por ésta como de los objetivos propios de la misma. Los Criterios Agentes son cinco: Liderazgo: criterio 1 Política y estrategia: criterio 2 Personas: criterio 3 Alianzas y recursos: criterio 4 Procesos: criterio 5 Los Criterios Resultados son cuatro: Resultados en clientes: criterio 6 Resultados en personas: criterio 7 Resultados en sociedad: criterio 8 Resultados clave: criterio 9 Proceso de autoevaluación La autoevaluación se ha llevado a cabo desde el mes de noviembre de 2009 hasta el mes de marzo de 2010.

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En primer lugar, se seleccionó a un coordinador del proceso de autoevaluación, y posteriormente se organizaron los distintos equipos de autoevaluación, uno por cada criterio a evaluar del modelo EFQM. Cada equipo constaba de siete integrantes evaluadores, un coordinador principal del proceso y un coordinador secundario. Los coordinadores principales y secundarios de cada criterio eran residentes o especialistas de Medicina Preventiva y Salud Pública (Tabla 1). Para la selección de los integrantes evaluadores de cada proceso, se procuró que las distintas áreas de atención y servicios del Hospital y los distintos estamentos profesionales del mismo presentaran una representación equilibrada en cada uno de los criterios. Tabla 1: Coordinadores y colaboradores de cada criterio del modelo

Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Coordinador/a principal

Coordinador/a secundario/a

Yaiza Rivero Montesdeoca Ana Gil Luciano Ángel Otero Puime Amai Varela González Carolina del Valle Giráldez García Ana Gil Luciano Alicia Díaz Redondo Beatriz Fernández Martínez Amai Varela González

Beatriz Fernández Martínez Carolina del Valle Giráldez García Paul Zegarra Salas Paul Zegarra Salas Alicia Díaz Redondo Jonay Ojeda Feo Carolina del Valle Giráldez García Alberto Martín Vega Yaiza Rivero Montesdeoca

La autoevaluación de cada criterio se organizó en diversos pasos. El núcleo de trabajo consistió en tres reuniones, pero diversas actividades debían ser realizadas previa y posteriormente a cada una de estas reuniones. Para la realización de la misma se utilizaron como guía los manuales de la Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección (1,2). El esquema general del proceso fue el siguiente: 1. Previo a la primera reunión: Envío por correo electrónico de documentación e información sobre el proceso de autoevaluación a cada integrante evaluador, por parte de los coordinadores del equipo. En este envío se especificaba el cronograma de actividades, y el modo en el que cada evaluador debía realizar una evaluación individual del criterio, puntuando los criterios, subcriterios, atributos o áreas asignados a su equipo, e identificando los puntos fuertes y áreas de mejora (ver apartado “Modelo EFQM”) 2. Primera reunión: puesta en común de las evaluaciones individuales, y discusión y consenso de las puntuaciones de los subcriterios en los que existía mayor discrepancia. 3. Posterior a la primera reunión: selección, por parte de los coordinadores del equipo, de los cuatro elementos del criterio con puntuación más alta (puntos fuertes) y los de puntuación más baja (áreas de mejora), y envío de los mismos a los integrantes evaluadores para idear propuestas de mejora relacionadas con las áreas de mejora

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detectadas. 4. Segunda reunión: puesta en común de las propuestas de mejora, posible agrupación y redefinición de las mismas, y desarrollo de nuevas propuestas de mejora. 5. Tercera reunión: agrupación y modificación de las propuestas de mejora nuevamente si procedía, y votación y priorización de las propuestas de mejora. Tras la conclusión del trabajo de cada uno de los nueve equipos, los coordinadores de cada uno de ellos sintetizaron los resultados de la evaluación y se remitieron al coordinador del proceso de autoevaluación. Las propuestas de mejora pertenecientes a cada uno de los criterios y que fueron desarrolladas por cada equipo se agruparon en un documento que fue enviado a cada uno de los integrantes evaluadores de los nueve equipos, para realizar una priorización final de todas las propuestas de mejora en conjunto. Posteriormente, un grupo de trabajo analizó la priorización final de todas las propuestas y seleccionó aquellas que finalmente, tras completar el proceso de autoevaluación con el modelo EFQM, se consideraron prioritarias para la organización. Modelo EFQM El Modelo EFQM se apoya en el Ciclo REDER, compuesto por cuatro elementos (2): 1. Resultados: este elemento se ocupa de los logros alcanzados por una organización considerada excelente; que muestra tendencias positivas o un buen rendimiento sostenido, los objetivos serán adecuados y los alcanzará, y el rendimiento será bueno comparado con otras organizaciones y será consecuencia de los enfoques. 2. Enfoque: abarca lo que una organización ha planificado hacer y las razones para ello. 3. Despliegue: se ocupa de lo que hace la organización para desarrollar el enfoque. 4. Evaluación y Revisión: aborda lo que hace una organización para evaluar y revisar el enfoque y su despliegue. Para la evaluación de los criterios se puede utilizar la Matriz de Puntuación REDER. Cuando una organización se puntúa mediante la Matriz REDER, se le asigna un peso específico a cada uno de los nueve criterios del Modelo EFQM para calcular el número de puntos asignado finalmente a cada criterio (2). Los pesos asignados a cada criterio son los siguientes: Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio

1, 2, 3, 4, 5,

Liderazgo: 100 puntos Política y estrategia: 80 puntos Personas: 90 puntos Alianzas y recursos: 90 puntos Procesos: 140 puntos 6

Criterio Criterio Criterio Criterio

6, 7, 8, 9,

Resultados en clientes: 200 puntos Resultados en personas: 90 puntos Resultados en sociedad: 60 puntos Resultados clave: 150 puntos

La evaluación de los criterios agentes refleja “cómo” actúa la organización. La forma de evaluar es valorando las evidencias que aporta la organización sobre lo que hace al respecto de los diversos criterios y subcriterios de los agentes. Para la valoración de los criterios agentes se estudian tres elementos del ciclo REDER: Enfoque, Despliegue, y Evaluación y Revisión. La evaluación de los criterios resultados refleja “qué” consigue o alcanza la organización. La forma de evaluar estos criterios resultados es valorando el nivel de excelencia de diferentes tipos de resultados de la unidad, basándose en la valoración de cuatro aspectos del elemento de Resultados del ciclo REDER: ámbito de aplicación, tendencias, objetivos, comparaciones, y causas. Además de la evaluación de cada criterio por separado y su valoración en conjunto, el modelo presenta unos Ejes Transversales que pretenden trasladar la idea de que al poner en marcha acciones o medidas correctoras o estudiar y analizar los distintos procesos del Sistema Sanitario Madrileño, se incidirá, casi con toda seguridad, sobre más de un subcriterio distinto. Existen doce ejes transversales, y permiten recoger las áreas de mejora detectadas en las autoevaluaciones y clasificarlas en agrupaciones que pueden corresponder a más de un criterio del Modelo.

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RESULTADOS CRITERIO 1: LIDERAZGO PUNTUACIÓN DEL CRITERIO: Subcriterio

Valoración (0-100)

1a. Los líderes desarrollan la misión, la visión, los valores y los principios éticos de la organización, actuando como modelo de referencia dentro de una cultura de la excelencia. 1b. Los líderes se implican personalmente para garantizar el desarrollo e implantación del sistema de gestión de la organización, así como su mejora continua. 1c. Los líderes interactúan con clientes, asociados y representantes de la sociedad. 1d. Los líderes refuerzan una cultura de excelencia entre las personas que trabajan en la organización. 1e. Los líderes definen e impulsan el cambio en la organización. VALORACIÓN TOTAL CRITERIO 1

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46

47 42 40 43

Cálculo de la puntuación: valoración total criterio 1 x 1,0 = 43 Puntuación Criterio 1: 43 puntos PUNTOS FUERTES: • • •

•

1.b.2 Asegurar que se desarrolla un sistema de gestión por procesos. 1.b.3 Designar claramente a los responsables o propietarios de los procesos. 1.c.2 Establecer alianzas y actividades conjuntas para la mejora con proveedores, asociaciones, otros organismos públicos y privados, etc., tratando de que las mismas repercutan en un beneficio de los procesos internos de la organización. 1.e.6 Apoyar y permitir que las personas gestionen el cambio.

ÁREAS DE MEJORA: • • • •

1.a.3 Revisar y mejorar la eficacia de los comportamientos personales en el área de liderazgo. 1.e.1 Comprender los fenómenos internos y externos que impulsan el cambio, identificando aquellos cambios que son necesarios introducir en la organización y en sus relaciones externas. 1.e.2 Liderar el desarrollo de los planes de cambio, garantizando la inversión, los recursos y el apoyo necesarios. 1.e.7 Medir y revisar la eficacia de los cambios y compartir los conocimientos obtenidos.

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TOTALIDAD DE PROPUESTAS DE MEJORA SEGÚN ÁREAS DE MEJORA: 1.a.3 Revisar y mejorar la eficacia de los comportamientos personales en el área de liderazgo •

•

• •

• •

Formar de manera específica a los líderes en las diferentes áreas del comportamiento personal (habilidades para una comunicación efectiva, técnicas para motivar al personal…etc.), favorecer el reciclaje y propiciar el desarrollo de nuevas capacidades interpersonales. Elaborar encuestas a través de las cuales los profesionales (tanto los subordinados, superiores, como colegas) puedan evaluar de forma cuantitativa y cualitativa la capacidad interpersonal de los líderes y/o aportar sugerencias, poniendo en marcha sistemas que lo faciliten (buzones de sugerencias, etc.) y buscando indicadores adecuados para su estudio. Establecer documentos de autoevaluación para que los propios líderes puedan determinar sus puntos débiles y pedir apoyo para la mejora de dichos puntos. Elaborar un documento de organización interna que contemple la actitud personal que debe mantener cada líder y revisarlo periódicamente para asegurarnos que sigue la línea de la cultura establecida para la organización. Valorar problemas desarrollados, así como la respuesta a éstos, valorando la adecuación de las acciones para su correcta solución Facilitar sistemas o canales de comunicación directa entre el líder y el resto del equipo/ trabajadores, aumentando así la sensación de comunicación y accesibilidad de éste al resto del personal.

1.e.1 Comprender los fenómenos internos y externos que impulsan el cambio, identificando aquellos cambios que son necesarios introducir en la organización y en sus relaciones externas • • • •

• •

Elaborar carteles que informen acerca de las causas de posibles cambios y cómo se ha identificado Crear un foro de comunicación informatizado en el que se fomente la interacción entre el personal y los líderes. Mejorar el canal interno “La Paz Informa” de manera que una explicación de las decisiones tomadas por los líderes sea difundida y conocida por todos los profesionales. Agrupar profesionales de la organización con diferentes disciplinas de forma periódica y en un ambiente participativo para que junto a los líderes y mediante técnicas de benchmarking y análisis de problemas puedan identificar los cambios necesarios y plasmarlos en informes oficiales. Elaboración de encuestas a cumplimentar por los trabajadores de la institución y por los receptores de los cuidados con el fin de hallar las áreas susceptibles de mejora. Facilitar la comunicación transversal con otros servicios o unidades para facilitar la identificación de los cambios necesarios (ya sea con

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•

reuniones fijadas en el tiempo, facilitando teléfonos de contacto, soporte informático…). Establecer reuniones periódicas con asociaciones de pacientes con el objeto de detectar los posibles cambios necesarios.

1.e.2 Liderar el desarrollo de los planes de cambio, garantizando la inversión, los recursos y el apoyo necesarios •

• • • •

Crear grupos de mejora en los que participen los líderes y los jefes de servicio en los que se tomaran decisiones consensuadas acerca de los planes de cambio, siguiéndose el desarrollo y ejecución en el plazo establecido de los mismos, a través de una evaluación periódica. Establecer planes y programas que detallen los procesos y procedimientos a seguir para garantizar que los cambios se implanten de forma correcta y sostenible. Utilizar técnicas de refuerzo positivo con el personal para fomentar su colaboración y participación en el desarrollo de los planes de cambio. Dotar de recursos económicos y de tiempo a los artífices del cambio Comunicar en el Salón de Actos y para todo el personal los objetivos y los planes de cambios directamente por la Dirección con el fin de involucrar a los trabajadores.

1.e.7 Medir y revisar la eficacia de los cambios y compartir los conocimientos obtenidos • • •

• • •

Crear un foro de comunicación informatizado en el que se fomente la interacción entre el personal y los líderes, y en el que se pueda compartir información acerca del proceso de cambio. Crear comisiones de evaluación y seguimiento. Creación de criterios e indicadores que permitan medir periódicamente la eficacia de los cambios desarrollados y comparar entre el antes y el después (Ej.: correcta cumplimentación de alta de enfermería, mejoras en los resultados en UPP con nuevos productos implantados, visión general de la situación del paciente con nuevos sistema informático GACELA, tiempo y material utilizado en canalización vía periférica con nuevos abbocath, etc...) Informar al personal mediante “La Paz Informa” de los resultados obtenidos con las mejoras implantadas, recogidas estas en un informe oficial. Facilitar la formación continuada de los profesionales, para que puedan de forma autónoma continuar con la identificación e implantación de puntos de mejora. Valorar mediante encuestas la satisfacción tanto del receptor de los cambios como del profesional que participó en el mismo.

PROPUESTAS DE MEJORA POR ORDEN DE PRIORIDAD: 1. Desarrollar y diseñar una página de intranet hospitalaria (basada en los sistemas ya existentes en otros hospitales de la Comunidad de Madrid)

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que figure como página inicial informativa (con los resultados de cambios establecidos, decisiones de los líderes, nueva normativa, noticias de importancia de Salud Pública, etc.) a la que se pueda acceder con clave personal y a través de la cual hubiese conexión a Internet y otros servicios como guías telefónicas, foro de comunicación informatizado en el que se fomente la interacción entre el personal y los líderes y la comunicación transversal, acceso a la Consejería, etc.; de manera que una explicación de las decisiones tomadas por los líderes sea difundida y conocida por todos los profesionales. 2. Crear grupos de mejora, en los que participen los líderes y los jefes de servicio, en los que se tomaran decisiones consensuadas acerca de los planes de cambio, siguiéndose el desarrollo y ejecución en el plazo establecido de los mismos, a través de una evaluación periódica para garantizar que dichos cambios se implanten de forma correcta y sostenible. 3. Elaborar encuestas a través de las cuales todos los profesionales puedan evaluar de forma cuantitativa y cualitativa la capacidad interpersonal de los líderes y/o aportar sugerencias, poniendo en marcha sistemas que lo faciliten (buzones de sugerencias, etc.) y buscando indicadores adecuados para su estudio. 4. Elaboración de encuestas a cumplimentar por los trabajadores de la institución y por los receptores de los cuidados con el fin de identificar las áreas susceptibles de mejora. 5. Creación de comisiones de evaluación y seguimiento que fijen criterios e indicadores que permitan medir periódicamente la eficacia de los cambios desarrollados y comparar entre el antes y el después (Ej.: correcta cumplimentación de alta de enfermería, mejoras en los resultados en UPP con nuevos productos implantados, visión general de la situación del paciente con nuevos sistema informático GACELA, tiempo y material utilizado en canalización vía periférica con nuevos abbocath, etc...)

CRITERIO 2: POLÍTICA Y ESTRATEGIA PUNTUACIÓN DEL CRITERIO: Subcriterio

Valoración (0-100)

2.a. La política y la estrategia se basan en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés. 2.b. La política y la estrategia se basan en información procedente de los datos e indicadores relacionados con la medición del rendimiento, con la investigación, con el aprendizaje y con las actividades externas. 2.c. La política y la estrategia se desarrollan, revisan y actualizan. 2.d. La política y la estrategia se comunican y despliegan

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11

55

46 27

mediante un esquema de procesos clave. VALORACIÓN TOTAL CRITERIO 2

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Cálculo de la puntuación: valoración total criterio 2 x 0,8 = 35 Puntuación Criterio 2: 35 puntos PUNTOS FUERTES: •

• • •

2.a.1. Efectuar la recogida y análisis de la información para ayudar a definir el segmento de población de su área de influencia, tanto en sus características sociodemográficas y necesidades de salud actuales como en las del futuro. 2.b.1. Analizar la información que se desprende de los indicadores internos de rendimiento. 2.b.2. Identificar y comprender los indicadores económico-financieros y demográficos. 2.c.2. Alinear la política y la estrategia con la propia del Servicio Madrileño de Salud, así como con la política y estrategia de sus aliados.

ÁREAS DE MEJORA: •

• • •

2.a.2. Identificar, comprender y anticipar las necesidades y expectativas de los clientes (ciudadanos, pacientes y familiares), trabajadores, aliados, y de la sociedad en general, según convenga, o de cualquier colectivo que pueda tener un interés de tipo económico o de otra índole en su actuación, así como de la autoridad u organismo del que se dependa. 2.b.5. Analizar el rendimiento de las organizaciones de su entorno y/o sector y de aquellas consideradas como las mejores. 2.c.6. Identificar las ventajas competitivas actuales y futuras, los factores críticos de éxito y la capacidad para aprovechar las oportunidades. 2.d. Comunicación y despliegue mediante un esquema de procesos clave.

TOTALIDAD DE PROPUESTAS DE MEJORA SEGÚN ÁREAS DE MEJORA: 2a2. Identificar, comprender y anticipar las necesidades y expectativas de los clientes • •

•

Desarrollar y comunicar el Plan Estratégico del HULP. Potenciar la figura de los Coordinadores de Calidad de los Servicios: mediante distintas iniciativas como nombramiento, evaluación y reevaluación de los mismos, reconocimiento de su actividad en cuanto a liberar tiempo asistencial, elaboración de propuestas concretas de trabajo en cada servicio, puesta en común con la Dirección de las propuestas de mejora intraservicio. Realizar un análisis de las necesidades y expectativas de los distintos

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•

agentes. Realizar estudio de satisfacción del personal sanitario y no sanitario del HULP, y llevar a cabo las propuestas de mejora que surjan tras el estudio.

2b5. Analizar el rendimiento de las organizaciones de su entorno y/o sector y de aquellas consideradas como las mejores • •

•

Homogeneizar el Sistema de recogida de Información en los hospitales de la misma Comunidad Autónoma, mediante historia clínica única. Benchmarking con otros hospitales de la Comunidad Autónoma de Madrid, tanto a nivel hospitalario, como a nivel de los diferentes Servicios comunes entre los hospitales (reuniones entre coordinadores de calidad, sesiones, etc). Intercambiar experiencias y conocimientos con otras Comunidades Autónomas.

2c6. Identificar las ventajas competitivas actuales y futuras, los factores críticos de éxito y la capacidad para aprovechar las oportunidades •

Instaurar un plan que potencie y estimule la permanencia y la estabilidad laboral en el HULP del personal con resultados excelentes en su desempeño profesional.

2d. Comunicación y despliegue mediante un esquema de procesos clave • • • • • •

Actualización continua y dinámica de la página Web del HULP, con links a los Servicios y ampliación de la información de los distintos apartados (carta de Servicio, misión, visión, valores). Explotación automatizada de información de los registros informatizados. Establecer una vía de comunicación interna vía intranet. Agilizar el proceso de elaboración y despliegue de notas de prensa por parte del Gabinete de Comunicación. Gestionar cuenta de correo institucional para todos los trabajadores del HULP. Retirar la revista Salud-Madrid.

PROPUESTAS DE MEJORA POR ORDEN DE PRIORIDAD: 1. Desarrollar y comunicar el Plan Estratégico del HULP. 2. Potenciar la figura de los Coordinadores de Calidad de los Servicios: mediante distintas iniciativas como nombramiento, evaluación y reevaluación de los mismos, reconocimiento de su actividad en cuanto a liberar tiempo asistencial, elaboración de propuestas concretas de trabajo en cada servicio, puesta en común con la Dirección de las propuestas de mejora intraservicio.

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3. Instaurar un plan que potencie y estimule la permanencia y la estabilidad laboral en el HULP del personal con resultados excelentes en su desempeño profesional. 4. Actualización continua y dinámica de la página Web del HULP, con links a los Servicios y ampliación de la información de los distintos apartados (carta de Servicio, misión, visión, valores). 5. Homogeneizar el Sistema de recogida de Información en los hospitales de la misma Comunidad Autónoma, mediante historia clínica única. 6. Benchmarking con otros hospitales de la Comunidad Autónoma de Madrid, tanto a nivel hospitalario, como a nivel de los diferentes Servicios comunes entre los hospitales (reuniones entre coordinadores de calidad, sesiones, etc). 7. Realizar un análisis de las necesidades y expectativas de los distintos agentes. 8. Explotación automatizada informatizados.

de

información

de

los

registros

9. Realizar estudio de satisfacción del personal sanitario y no sanitario del HULP, y llevar a cabo las propuestas de mejora que surjan tras el estudio. 10. Establecer una vía de comunicación interna vía intranet. 11. Intercambiar experiencias y conocimientos con otras Comunidades Autónomas. 12. Agilizar el proceso de elaboración y despliegue de notas de prensa por parte del Gabinete de Comunicación. 13. Gestionar cuenta de correo institucional para todos los trabajadores del HULP. 14. Retirar la revista Salud-Madrid.

CRITERIO 3: PERSONAS PUNTUACIÓN DEL CRITERIO: Subcriterio

Valoración (0-100)

3.a. La organización planifica los recursos humanos, los gestiona y adecua su estructura a las necesidades de la gestión y la prestación de servicios, y los mejora. 3.b. La organización identifica, desarrolla y mantiene el conocimiento y la capacidad de las personas que trabajan

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55

en ella. 3c. La organización promueve la implicación y asunción de responsabilidades por parte de las personas de la organización. 3d. Existencia de una comunicación entre las personas y la organización. 3e. Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización. VALORACIÓN TOTAL CRITERIO 3

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56 46 54

Cálculo de la puntuación: valoración total criterio 3 x 0,9 = 49 Puntuación Criterio 3: 49 puntos PUNTOS FUERTES: • • • •

3.e.3 Establecer métodos para fomentar la concienciación del personal en temas de higiene y seguridad en el trabajo, respeto al medio ambiente y responsabilidad social. 3.a.3 Un método establecido de promoción, traslados y movilidad del personal. 3.c.2 La orientación de los profesionales y su implicación en las responsabilidades de su puesto de trabajo específico. 3.d.1 Tiene un sistema planificado para definir las necesidades de comunicación interna, las actuaciones para cubrir esas necesidades y su evaluación, así como los métodos de comunicación vertical –ascendente y descendente- y horizontal.

ÁREAS DE MEJORA: • • • •

3.a.4. Una revisión de la efectividad de ese método basándose en la satisfacción del personal y en la evaluación del desempeño. 3.e.2 Dar un reconocimiento planificado para apoyar la implicación del personal, que se revisa y mejora. 3.e.4 Establecer sistemas de beneficios sociales (subvenciones, ayudas, etc.) y otros beneficios para los profesionales (por ejemplo, guarderías, transporte, flexibilidad horaria, etc.) 3.e.5 Reconocer y tener en cuenta la diversidad y los distintos entornos culturales de procedencia, fomentando actividades sociales y culturales.

TOTALIDAD DE PROPUESTAS DE MEJORA: • • •

Desarrollo de Encuestas de Satisfacción del personal en relación al desarrollo de su trabajo Revisar y adecuar la actual evaluación del desempeño que se realiza a enfermería a criterios más objetivos, explícitos y transparentes. Valorar la realización de una evaluación similar al resto de estamentos Implicar a los profesionales en la Planificación de las necesidades de recursos humanos en el Hospital. 15

• • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Estimular el desarrollo de Programas de Formación Interprofesional dirigidos a los distintos estamentos de un mismo servicio asistencial o unidad, para colaborar en la mejora del trabajo en equipo Difundir entre todos los miembros de un mismo servicio, los objetivos anuales acordados entre los/las responsables del Servicio y la Dirección. (objetivos del servicio) Pactar/acordar dentro de cada servicio objetivos anuales para cada uno de sus miembros, que sean revisables (objetivos individuales). Fomentar la participación de los distintos miembros del equipo en la formulación de los objetivos anuales del equipo y de cada uno de sus miembros. Implementar medidas para fomentar el trabajo en equipo que supere las barreras profesionales dentro de cada servicio. Extender los programas de formación regulares al personal de técnicos. Fomentar una comunicación más directa entre la dirección y el personal, de forma que la comunicación de la dirección no sea solo a través de los Jefes de Servicio y Supervisoras. Aprovechar las nuevas tecnologías de comunicación, especialmente la intranet, para facilitar la comunicación entre dirección y trabajadores. Extender a todo el personal el acceso al correo electrónico institucional para facilitar la comunicación entre dirección y trabajadores. Mejorar la intranet, desarrollando una aplicación interactiva, actualizada en tiempo real, que sea la pagina de inicio de todos los ordenadores del hospital. Implementar un sistema de buzón de quejas para el personal. Evaluar el funcionamiento y la efectividad de la comunicación interna de manera periódica. Mejorar la difusión y acceso de instrumentos como “La Paz Informa” a todos los trabajadores. Promover que los beneficios sociales que ya disfruta un estamento determinado se extienda al resto de trabajadores. Difundir el conocimiento entre todos los trabajadores del Hospital de los distintos beneficios sociales de que disfrutan distintos estamentos. Mejorar la distribución de la productividad variable ajustándola al logro de los objetivos de equipo e individuales. Disponer de servicio de guardería en el Hospital. Facilitar en aparcamiento en el Hospital. Extender medidas para conciliar la vida familiar y laboral para todo el personal, incluyendo a los facultativos.

PROPUESTAS DE MEJORA POR ORDEN DE PRIORIDAD: 1. Fomentar la participación de los distintos miembros de cada servicio en la formulación de los objetivos anuales del servicio y de cada uno de sus miembros, difundiendo entre todos los miembros los objetivos 16

anuales acordados entre el Servicio y la Dirección y pactando unos objetivos individuales en cada Servicio que sean revisables. 2. Mejorar la distribución de la productividad variable logro de los objetivos de equipo e individuales.

ajustándola al

3. Fomentar una comunicación más directa entre la dirección y el personal, de forma que la comunicación de la dirección no sea solo a través de los Jefes de Servicio y Supervisoras, aprovechando las nuevas tecnologías de comunicación, especialmente la intranet, extendiendo a todo el personal el acceso al correo electrónico institucional. 4. Implicar a los profesionales en la Planificación de las necesidades de recursos humanos en el Hospital. 5. Revisar y adecuar la actual evaluación del desempeño que se realiza a enfermería a criterios más objetivos, explícitos y transparentes. Valorar la realización de una evaluación similar al resto de estamentos.

CRITERIO 4: ALIANZAS Y RECURSOS PUNTUACIÓN DEL CRITERIO: Subcriterio

Valoración (0-100)

4.a. Gestión de alianzas externas 4.b. Gestión de recursos económicos y financieros 4.c. Gestión de edificios, instalaciones, equipos materiales 4.d. Gestión de la tecnología 4.e. Gestión de la información y el conocimiento VALORACIÓN TOTAL CRITERIO 4

y

59 69 67,4 55 42 58,5

Cálculo de la puntuación: valoración total criterio 4 x 0,9 = 53 Puntuación Criterio 4: 53 puntos PUNTOS FUERTES: • •

•

4.a.2 Identifica oportunidades futuras para el establecimiento de relaciones de cooperación que puedan aportar valor añadido, tanto a los actuales servicios como a los potenciales que pudieran prestarse. 4.b.1 Planificar y gestionar los recursos económicos y financieros para la consecución de los objetivos fijados en su estrategia de forma óptima, asignando las partidas presupuestarias adecuadas para la financiación de sus actuaciones. 4.b.3 Desarrollar procedimientos de control del gasto con relación a los objetivos del Plan y Presupuesto anual, en base a un sistema de indicadores clave (Cuadro de Mando).

17

•

• •

4.c.6 Implantar sistemas de gestión medioambiental, de residuos, de riesgos laborales e higiene y seguridad en el trabajo, midiendo y gestionando cualquier impacto negativo de los activos de la organización en los empleados y la comunidad a la que presta servicios. 4.d.7 Realizar una gestión de la tecnología que sea respetuosa con el medio ambiente. 4.e.2 Describir y documentar los procesos de los flujos de la información dentro de la organización.

ÁREAS DE MEJORA: • • • • • • • •

4.a.3 Desarrolla estrategias comunes con los aliados o colaboradores, trabajando conjuntamente en la mejora de sus procesos y apoyando un desarrollo mutuamente beneficioso. 4.a.4 Establece un orden de prioridad de las alianzas y relaciones de colaboración basándose en la estrategia y grado de conocimiento y compatibilidad de la misión, visión y valores de la organización. 4.b.2 Evaluar las inversiones en activos tangibles e intangibles. 4.c.4 Gestionar y optimizar el inventario de sus activos fijos. 4.d.1 Optimizar la gestión de la tecnología de forma coherente con la consecución de los objetivos establecidos en la estrategia actual y futura. 4.d.3 Identificar y evaluar las tecnologías, ofreciendo unas prestaciones que respondan a sus necesidades y que sean compatibles con los objetivos de eficacia, eficiencia y de mejora continua. 4.e.3 Diseñar y desarrollar un proceso sistemático que capte, genere, almacene, estructure, transmita y reutilice la información y el conocimiento. 4.e.9 Promover la creatividad, innovación, transparencia y enriquecimiento de conocimientos derivados de las interacciones de los grupos de interés.

TOTALIDAD DE PROPUESTAS DE MEJORA SEGÚN ÁREAS DE MEJORA: 4.a.3 Desarrolla estrategias comunes con los aliados o colaboradores, trabajando conjuntamente en la mejora de sus procesos y apoyando un desarrollo mutuamente beneficioso. • •

Establecer intercambios con otros Hospitales del Sistema Nacional de Salud de experiencias y buenas prácticas de gestión/organización hospitalaria (no clínica). Fortalecer la continuidad asistencial mediante colaboraciones y sesiones comunes con los servicios sanitarios del área de influencia (Atención Primaria, Salud Pública, Residencias, Centros de Acogida, CAIDs…).

4.a.4 Establece un orden de prioridad de las alianzas y relaciones de colaboración basándose en la estrategia y grado de conocimiento y compatibilidad de la misión, visión y valores de la organización.

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• •

Realizar un diagnóstico de necesidades por Servicios previo al establecimiento de alianzas con proveedores. Establecer los mecanismos que aseguren la participación directa de los profesionales en la toma de decisiones sobre el establecimiento de alianzas con proveedores.

4.b.2 Evaluar las inversiones en activos tangibles e intangibles. •

Establecer y medir periódicamente indicadores de utilización de los equipos y la tecnología.

4.c.4 Gestionar y optimizar el inventario de sus activos fijos. • •

Establecer un sistema de mantenimiento predictivo y correctivo para definir la necesidad de renovación de edificios y equipamiento. Actualizar el inventario y los planes de mantenimiento preventivo

4.d.1 Optimizar la gestión de la tecnología de forma coherente con la consecución de los objetivos establecidos en la estrategia actual y futura. • •

Realizar auditorías internas sobre la utilización del equipamiento. Diseñar e implementar un Plan estratégico de adquisición de nuevas tecnologías con la participación de los profesionales.

4.d.3 Identificar y evaluar las tecnologías, ofreciendo unas prestaciones que respondan a sus necesidades y que sean compatibles con los objetivos de eficacia, eficiencia y de mejora continua. • •

Establecer los mecanismos que aseguren la participación directa de los profesionales en la toma de decisiones sobre el establecimiento de alianzas con proveedores. Fortalecer la responsabilidad de los profesionales sobre el uso del equipamiento desde su adquisición.

4.e.3 Diseñar y desarrollar un proceso sistemático que capte, genere, almacene, estructure, transmita y reutilice la información y el conocimiento. • • • •

Elaborar e implantar un Plan de Comunicación Interna. Revisar y actualizar las bases de datos clínicos existentes y conectarlas para mejorar su utilidad y su capacidad de explotación. Centralizar los sistemas informáticos del Hospital en una base de datos central con posibilidad de ser explotada a diferentes niveles (Historia Clínica informatizada, resultados de laboratorio…) Crear una intranet interactiva y actualizada donde estén disponibles los impresos oficiales, protocolos, procedimientos administrativos, publicaciones, indicadores del Hospital, cuadro de mandos, memorias, guías farmacoterapéuticas, etc. Establecer esta intranet como página de inicio en todos los ordenadores del Hospital.

19

4.e.9 Promover la creatividad, innovación, transparencia y enriquecimiento de conocimientos derivados de las interacciones de los grupos de interés. • • • • •

Crear nuevos reconocimientos o premios a las mejores iniciativas en áreas tanto asistenciales como no asistenciales (investigación clínica, calidad, gestión…). Celebrar sesiones académicas interdepartamentales mensuales. Publicar los resultados de los indicadores de calidad del Hospital y el cuadro de mandos. Medir y evaluar resultados en salud de procesos clave. Formar a los profesionales en el coste económico de los procedimientos que realizan.

PROPUESTAS DE MEJORA POR ORDEN DE PRIORIDAD: 1. Elaborar e implantar un Plan de Comunicación Interna que garantice la difusión de la información tanto vertical (entre Dirección y Servicios) como horizontalmente (entre Servicios). 2. Crear una intranet interactiva y actualizada, organizada por Servicios, donde estén disponibles los impresos oficiales, guías y protocolos, procedimientos administrativos, indicadores del Hospital, cuadro de mandos, memorias, cursos, últimas noticias... y establecerla como página de inicio en todos los ordenadores del Hospital. 3. Fortalecer la continuidad del proceso asistencial mediante elaboración de vías clínicas compartidas y sesiones clínicas comunes con los servicios sanitarios del área de influencia (Atención Primaria, Salud Pública, Residencias, Centros de Acogida, CAIDs...). 4. Difundir internamente los resultados de indicadores de calidad del Hospital y cuadro de mandos. 5. Responsabilizar a los profesionales de la adquisición y uso apropiado del equipamiento desde la planificación de la compra, mediante la solicitud de informes periódicos que monitoricen la adecuación y costeefectividad, y la realización de auditorías internas. 6. Medir y evaluar resultados en salud de procesos clave y priorizar este tipo de estudios sobre los de simple medición de procedimientos. 7. Formar y concienciar a los profesionales sobre el coste económico de los procedimientos que realizan.

CRITERIO 5: PROCESOS PUNTUACIÓN DEL CRITERIO:

20

Subcriterio

Valoración (0-100)

5.a Diseño y gestión sistemática de los procesos 5.b Introducción de las mejoras necesarias en los procesos mediante la innovación, a fin de satisfacer plenamente a clientes y otros grupos de interés, generando cada vez mayor valor 5.c Diseño y desarrollo de los productos y servicios basándose en las necesidades y expectativas de los clientes 5.d Prestación y servicio de atención, de los productos y servicios 5.e Gestión y mejora de las relaciones con los clientes VALORACIÓN TOTAL CRITERIO 5

63 63

54 67 56 61

Cálculo de la puntuación: valoración total criterio 5 x 1,4 = 85 Puntuación Criterio 5: 85 puntos PUNTOS FUERTES: • • •

5a.5 Implantar indicadores de procesos y establecer objetivos de rendimiento. 5b.7 Garantizar que las personas reciben la formación adecuada y necesaria para trabajar con los procesos nuevos o modificados, antes de su implantación. 5d.3 Poner a disposición de los clientes los productos y servicios.

ÁREAS DE MEJORA: • • • • •

•

5c.3 Diseñar y desarrollar junto a clientes y colaboradores, nuevos productos y servicios que añadan valor para los clientes. 5e.7 Asesorar a los clientes sobre el uso responsable de los servicios. 5b.5 Establecer métodos adecuados y pruebas piloto para llevar a efecto el cambio y controlar la implantación de procesos nuevos o modificados. 5c.2 Anticipar e identificar mejoras en los productos y servicios de acuerdo con las futuras necesidades y expectativas de los clientes y otros grupos de interés. 5e.6 Emplear las encuestas periódicas y otras formas de recogida estructurada de datos, así como los datos obtenidos de los contactos habituales, para determinar e incrementar los niveles de satisfacción de los clientes en su relación con la organización. 5e.1 Determinar y satisfacer los requisitos de los clientes fruto del contacto habitual con ellos.

TOTALIDAD DE PROPUESTAS DE MEJORA SEGÚN ÁREAS DE MEJORA: 5b.5 Establecer métodos adecuados y pruebas piloto para llevar a efecto el cambio y controlar la implantación de procesos nuevos o modificados.

21

•

•

Despliegue de las innovaciones (procesos nuevos o actualizaciones de los existentes) en pequeños grupos de trabajo, a través de: reuniones con servicios implicados en el proceso, sesiones clínicas, y unidades didácticas específicas. Formación adecuada (dirigida-personalizada) a los profesionales responsables de llevar a cabo las innovaciones.

5c.2 Anticipar e identificar mejoras en los productos y servicios de acuerdo con las futuras necesidades y expectativas de los clientes y otros grupos de interés. • • •

Diagnóstico socio-sanitario de la población de referencia (área de influencia) que atiende el Hospital Universitario La Paz (HULP). Acceder a la información que generan al respecto los Centros de Atención Primaria que dependen del HULP. Realizar encuestas para identificar las necesidades y expectativas de los pacientes que acuden al centro.

5c.3 Diseñar y desarrollar junto a clientes y colaboradores, nuevos productos y servicios que añadan valor para los clientes. •

Utilizar la información disponible (generada en el punto 5c.2) en el diseño de los nuevos productos y servicios, y en la actualización-mejora de los ya existentes, incorporando los clientes a los grupos de trabajo.

5e.1 Determinar y satisfacer los requisitos de los clientes fruto del contacto habitual con ellos. •

•

•

Sistema tipo buzón de sugerencias/quejas vía internet integrado al Servicio de Atención al Paciente a través de la página web del HULP, que ofrezca mayor accesibilidad a los pacientes al momento de hacer una sugerencia o reclamación. Crear grupos de trabajo con pacientes (por patologías de alta prevalencia y/o críticas) con los cuáles realizar un análisis periódico y más pormenorizado del nivel de satisfacción de sus necesidades y expectativas en relación con la organización. Entregar (junto al informe de alta y/o en consultas externas) un sobre con documento para autocumplimentar tipo sugerencias de mejora encuesta de satisfacción y enviar al HULP.

5e.6 Emplear las encuestas periódicas y otras formas de recogida estructurada de datos, así como los datos obtenidos de los contactos habituales, para determinar e incrementar los niveles de satisfacción de los clientes en su relación con la organización. •

Encuestas de satisfacción de la calidad percibida a los usuarios del hospital, con su respectivo despliegue de resultados a los Servicios implicados, de manera que se incorporen las mejoras necesariasposibles en la atención al paciente.

22

•

Desplegar la información que genera el Servicio de Atención al Paciente (inclusive la que se pueda generar de las propuestas realizadas en el punto 5e.1) y tomarlas en cuenta en los grupos de mejora de los procesos asistenciales, a fin de dirigir la atención y modificar los procesos que generan más insatisfacción.

5e.7 Asesorar a los clientes sobre el uso responsable de los servicios. • •

•

Identificar los procesos que impliquen un mal uso o sobreutilización de los servicios (ej: pruebas con mayor porcentaje de duplicidades, patologías con mayor índice de hiperfrecuentación, etc). Informar-formar al paciente: elaborar documentos de información al paciente que guíen el uso de los servicios e indiquen las consecuencias de su abuso, carteles informativos colocados en sitios clave, aulas de educación sanitaria para el paciente. Actualizar la información que se brinda al paciente en la página web del HULP, de manera que incorpore además de la cartera de servicios que se ofrece, la importancia de hacer un uso responsable de los mismos.

PROPUESTAS DE MEJORA POR ORDEN DE PRIORIDAD: 1. Identificar los procesos que impliquen un mal uso o sobreutilización de los servicios (ej: pruebas con mayor porcentaje de duplicidades, patologías con mayor índice de hiperfrecuentación, etc) 2. Entregar (junto al informe de alta y/o en consultas externas) un sobre con documento para autocumplimentar tipo sugerencias de mejora encuesta de satisfacción y enviar al HULP. 3. Sistema tipo buzón de sugerencias/quejas vía internet integrado al Servicio de Atención al Paciente a través de la página web del HULP, que ofrezca mayor accesibilidad a los pacientes al momento de hacer una sugerencia o reclamación. 4. Desplegar la información que genera el Servicio de Atención al Paciente (inclusive la que se pueda generar de las propuestas realizadas en el punto 5e.1) y tomarlas en cuenta en los grupos de mejora de los procesos asistenciales, a fin de dirigir la atención y modificar los procesos que generan más insatisfacción. 5. Formación adecuada (dirigida-personalizada) responsables de llevar a cabo las innovaciones.

a

los

profesionales

6. Actualizar la información que se brinda al paciente en la página web del HULP, de manera que incorpore además de la cartera de servicios que se ofrece, la importancia de hacer un uso responsable de los mismos.

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7. Informar-formar al paciente: elaborar documentos de información al paciente que guíen el uso de los servicios e indiquen las consecuencias de su abuso, carteles informativos colocados en sitios clave, aulas de educación sanitaria para el paciente. 8. Realizar encuestas para identificar las necesidades y expectativas de los pacientes que acuden al centro. 9. Despliegue de las innovaciones (procesos nuevos o actualizaciones de los existentes) en pequeños grupos de trabajo, a través de: reuniones con servicios implicados en el proceso, sesiones clínicas, y unidades didácticas específicas. 10. Encuestas de satisfacción de la calidad percibida a los usuarios del hospital, con su respectivo despliegue de resultados a los Servicios implicados, de manera que se incorporen las mejoras necesariasposibles en la atención al paciente. 11. Utilizar la información disponible (generada en el punto 5c.2) en el diseño de los nuevos productos y servicios, y en la actualización-mejora de los ya existentes, incorporando los clientes a los grupos de trabajo. 12. Acceder a la información que generan al respecto los Centros de Atención Primaria que dependen del HULP. 13. Diagnóstico socio-sanitario de la población de referencia (área de influencia) que atiende el Hospital Universitario La Paz (HULP). 14. Crear grupos de trabajo con pacientes (por patologías de alta prevalencia y/o críticas) con los cuáles realizar un análisis periódico y más pormenorizado del nivel de satisfacción de sus necesidades y expectativas en relación con la organización.

CRITERIO 6: RESULTADOS EN CLIENTES PUNTUACIÓN DEL CRITERIO: Subcriterio

Valoración (0-100)

6.a. Medidas de percepción 58 6.b. Indicadores de rendimiento 46 VALORACIÓN TOTAL CRITERIO 6 55* * Valoración total criterio 6 = 6a x 0,75 + 6b x 0,25 = 43,8 + 11,39 = 55,19

Cálculo de la puntuación: valoración total criterio 6 x 2 = 110 Puntuación Criterio 6: 110 puntos PUNTOS FUERTES:

24

• • •

6.a Comparaciones de medidas de percepción 6.a Objetivos de medidas de percepción 6.b Comparaciones de indicadores de rendimiento

ÁREAS DE MEJORA: • • • •

6.a Tendencias de medidas de percepción 6.a Causas de medidas de percepción 6.b Ámbito de indicadores de rendimiento 6.b Objetivos de indicadores de rendimiento

TOTALIDAD DE PROPUESTAS DE MEJORA SEGÚN ÁREAS DE MEJORA: 6.a Tendencias de medidas de percepción •

•

Mejorar la información mediante el desarrollo de Cartas de Servicio para cada Servicio y, si procede, para cada área del mismo (hospitalización, atención ambulatoria, etc) con información básica sobre el Servicio: información general, ubicación, datos de contacto, horarios, personal del Servicio, funcionamiento; así como mejorar la información oral y desarrollar documentos de información médica para pacientes y familiares: información sobre enfermedades, pruebas diagnósticas, tratamientos y procedimientos quirúrgicos. Mejorar la recepción de los pacientes en su visita al hospital mediante selección de personal capacitado para ello.

6.a Causas de medidas de percepción •

Capacitar mediante formación a los profesionales en habilidades de comunicación. • Ofertar la posibilidad de elección de menú a los pacientes ingresados. • Adecuar las instalaciones de salas de espera y aseos: mejorar la decoración, adecuar la temperatura, mejorar el mobiliario, ofrecer entretenimiento con revistas o televisión. 6.b Ámbito de indicadores de rendimiento • • •

Reducir el tiempo de espera en Urgencias y mejorar las condiciones de espera en cuanto a espacio y comodidad. Mejorar las condiciones para la realización de pruebas complementarias de los pacientes ingresados (prioridad, espacio habilitado para la espera, acompañamiento durante la misma, etc). Preservar la intimidad de los pacientes y familiares; tanto la intimidad física del paciente durante su atención como la intimidad en el proceso de información del paciente o de sus familiares: habilitación y utilización de espacios para atender e informar en privado, especialmente en Urgencias; y garantizar habitación individual para pacientes ingresados que se encuentren en el final de la vida.

25

•

Reducir el tiempo de espera para la atención en Consultas Externas: aumentar dotación de personal, habilitar consultas en horario de tarde, aumentar dotación de espacio, promover el ajuste de agendas.

6.b Objetivos de indicadores de rendimiento • • • • •

Gestionar la cita en el punto en el que se solicite la misma, y potenciar la petición electrónica de pruebas diagnósticas a fin de evitar desplazamientos/tramitaciones de pacientes. Desarrollar objetivos en cada Servicio que impliquen aspectos cualitativos de atención, como criterios de comunicación y humanización en la atención al paciente. Realizar análisis cualitativo de quejas y reclamaciones por Servicio junto con el análisis cuantitativo, y proponer mejoras para cada Servicio derivadas de estos análisis. Historia clínica informatizada y común con Atención Primaria (historia clínica única de Atención Especializada y Atención Primaria) Análisis de las necesidades y demandas actuales de la población.

PROPUESTAS DE MEJORA POR ORDEN DE PRIORIDAD: 1. Preservar la intimidad de los pacientes y familiares; tanto la intimidad física del paciente durante su atención como la intimidad en el proceso de información del paciente o de sus familiares: habilitación y utilización de espacios para atender e informar en privado, especialmente en Urgencias; y garantizar habitación individual para pacientes ingresados que se encuentren en el final de la vida. 2. Gestionar la cita en el punto en el que se solicite la misma, y potenciar la petición electrónica de pruebas diagnósticas a fin de evitar desplazamientos/tramitaciones de pacientes. 3. Mejorar la información mediante el desarrollo de Cartas de Servicio para cada Servicio y, si procede, para cada área del mismo (hospitalización, atención ambulatoria, etc) con información básica sobre el Servicio: información general, ubicación, datos de contacto, horarios, personal del Servicio, funcionamiento; así como mejorar la información oral y desarrollar documentos de información médica para pacientes y familiares: información sobre enfermedades, pruebas diagnósticas, tratamientos y procedimientos quirúrgicos. 4. Historia clínica informatizada y común con Atención Primaria (historia clínica única de Atención Especializada y Atención Primaria). 5. Realizar análisis cualitativo de quejas y reclamaciones por Servicio junto con el análisis cuantitativo, y proponer mejoras para cada Servicio derivadas de estos análisis.

CRITERIO 7: RESULTADOS EN PERSONAS

26

PUNTUACIÓN DEL CRITERIO: Subcriterio

Valoración (0-100)

7.a. Medidas de percepción 41 7.b. Indicadores de rendimiento 40 VALORACIÓN TOTAL CRITERIO 7 40* * Valoración total criterio 7 = 7a x 0,75 + 7b x 0,25 = 30,39+ 10,07 = 40,46

Cálculo de la puntuación: valoración total criterio 7 x 0,9 = 36 Puntuación Criterio 7: 36 puntos PUNTOS FUERTES: •

La fuerte identidad corporativa del personal

ÁREAS DE MEJORA: • •

7.a Tendencias y Ámbito de Indicadores de Rendimiento. 7.b Tendencias, Objetivos, Comparaciones y Causas de Medidas de Percepción.

TOTALIDAD DE PROPUESTAS DE MEJORA: • Realizar encuestas de satisfacción del personal de forma periódica del las que extraer acciones de mejora. • Realizar encuestas de expectativas y objetivos del personal. • Valorar los resultados de las encuestas anteriores a la hora de elaborar la política de RRHH. • Realizar evaluaciones del personal por competencias, y aplicarlas a la hora de adecuar determinados puestos a personas concretas. • Tener en cuenta las necesidades del Servicio a la hora de las contrataciones. • Implicar a todos los estamentos de la organización en los grupos de mejora. • Correo institucional accesible a todo el personal de la organización, a través del cual llegue información relacionada con la política de RRHH. • Informar sobre la política de RRHH a todo el personal. • Informar oportunamente sobre los RRHH disponibles en cada Servicio o Unidad. • Recompensar de alguna manera (días para cursos, días libres, becas, etc) a aquellos empleados que destaquen por su desempeño profesional y/o participen en grupos de mejora. • Informar al personal sobre los objetivos institucionales así como su cumplimiento e indicadores de rendimiento. PROPUESTAS DE MEJORA POR ORDEN DE PRIORIDAD:

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1. Realizar encuestas de satisfacción del personal de forma periódica del las que extraer acciones de mejora. 2. Realizar encuestas de expectativas y objetivos del personal. 3. Valorar los resultados de las encuestas anteriores a la hora de elaborar la política de RRHH. 4. Tener en cuenta las necesidades del Servicio a la hora de las contrataciones.

CRITERIO 8: RESULTADOS EN SOCIEDAD PUNTUACIÓN DEL CRITERIO: Subcriterio

Valoración (0-100)

8.a. Medidas de percepción 54 8.b. Indicadores de rendimiento 60 VALORACIÓN TOTAL CRITERIO 8 59* * Valoración total criterio 8 = 8a x 0,25 + 8b x 0,75 = 13,55 + 45,23 = 58,78

Cálculo de la puntuación: valoración total criterio 8 x 0,6 = 35 Puntuación Criterio 8: 35 puntos PUNTOS FUERTES: • •

8.b Comparaciones de indicadores de rendimiento 8.b Objetivos de indicadores de rendimiento

ÁREAS DE MEJORA: • •

8.a Tendencias de medidas de percepción 8.a Ámbito de medidas de percepción

TOTALIDAD DE PROPUESTAS DE MEJORA: •

Realizar actividades que comprometan a los profesionales en la misión, visión y valores del Hospital, y les hagan sentirse orgullosos de pertenecer al mismo. Incidir en la importancia de la imagen y comportamiento del personal, como modelo para los ciudadanos. Algunas propuestas para ello: a. Establecer una mayor interacción entre la Dirección y el personal del Hospital. b. Potenciar la Formación Continuada en: Habilidades de Comunicación, Humanización, etc., especialmente dirigida a grupos profesionales en los que se detecte una mayor necesidad.

28

•

•

•

•

•

•

c. Impartir curso obligatorio de “Introducción a la misión, visión y valores del hospital” para los trabajadores noveles que se incorporen, y reciclaje de los veteranos. Mejorar la WEB y la Intranet del Hospital, incluyendo información actualizada, práctica y relevante, tanto para profesionales como para pacientes, sobre la proyección social de la institución. Crear espacios interactivos dentro de la misma, enlaces a la información de los diferentes servicios (disponer de Cartas de Servicio como medio de transmisión al paciente de información de interés), y otros enlaces de interés para los ciudadanos (asociaciones, información sobre patologías…). Incluir información sobre motivos de agradecimientos y reclamaciones, accesible a profesionales y público en general. Optimizar los canales de difusión de la información: aprovechar los medios ya existentes, mejorando su cobertura en algunos (REVISTA SALUD MADRID) y utilizando para fines sanitarios otros (CANALES TV y RADIO: campañas de difusión / educación, debates sobre temas relevantes, programas orientados a la Educación para la salud…) Implementar la Historia Clínica informatizada, con un software actualizado, semejante al que tienen otros centros hospitalarios, en el que exista compatibilidad de unas aplicaciones con otras y que permita el intercambio eficaz de información con otros hospitales y con Atención Primaria. Concienciar e instruir al personal del Hospital para su utilización, y, de esa forma, optimizar el acceso a la información, al tiempo que se disminuya el consumo de papel. Facilitar la señalización dentro del Hospital para propiciar la movilidad interna de pacientes y familiares: colocación de puntos de información en lugares estratégicos, y sistemas de citas más sencillos (Ej.: ventanilla única para todas las citas). Minimizar el impacto medioambiental: desarrollar actividades de mentalización de los profesionales para el ahorro energético, la reducción del consumo de agua y la gestión adecuada de residuos: colocación de carteles para recordar apagar las luces en las salas que no se utilicen y evitar el despilfarro de agua; distribución de canales de recogida de productos reciclables (cartuchos de impresoras, pilas eléctricas, papeles y cartones) en todos los servicios. Establecer alianzas con grupos que puedan constituir recursos de apoyo para el Hospital (ONGs, asociaciones de apoyo a pacientes…), especialmente para atender necesidades de ciertos grupos de la sociedad que precisan atención especial y multidisciplinar: personas con problemática social, ancianos institucionalizados, personas sin soporte familiar…

PROPUESTAS DE MEJORA POR ORDEN DE PRIORIDAD: 1. Realizar actividades que comprometan a los profesionales en la misión, visión y valores del Hospital, y les hagan sentirse orgullosos de pertenecer al mismo. Incidir en la importancia de la imagen y comportamiento del personal, como modelo para los ciudadanos. Algunas propuestas para ello:

29

d. Establecer una mayor interacción entre la Dirección y el personal del Hospital. e. Potenciar la Formación Continuada en: Habilidades de Comunicación, Humanización, etc., especialmente dirigida a grupos profesionales en los que se detecte una mayor necesidad. f. Impartir curso obligatorio de “Introducción a la misión, visión y valores del hospital” para los trabajadores noveles que se incorporen, y reciclaje de los veteranos. 2. Mejorar la WEB y la Intranet del Hospital, incluyendo información actualizada, práctica y relevante, tanto para profesionales como para pacientes, sobre la proyección social de la institución. Crear espacios interactivos dentro de la misma, enlaces a la información de los diferentes servicios (disponer de Cartas de Servicio como medio de transmisión al paciente de información de interés), y otros enlaces de interés para los ciudadanos (asociaciones, información sobre patologías…). Incluir información sobre motivos de agradecimientos y reclamaciones, accesible a profesionales y público en general. 3. Optimizar los canales de difusión de la información: aprovechar los medios ya existentes, mejorando su cobertura en algunos (REVISTA SALUD MADRID) y utilizando para fines sanitarios otros (CANALES TV y RADIO: campañas de difusión / educación, debates sobre temas relevantes, programas orientados a la Educación para la salud…) 4. Implementar la Historia Clínica informatizada, con un software actualizado, semejante al que tienen otros centros hospitalarios, en el que exista compatibilidad de unas aplicaciones con otras y que permita el intercambio eficaz de información con otros hospitales y con Atención Primaria. Concienciar e instruir al personal del Hospital para su utilización, y, de esa forma, optimizar el acceso a la información, al tiempo que se disminuya el consumo de papel. 5. Facilitar la señalización dentro del Hospital para propiciar la movilidad interna de pacientes y familiares: colocación de puntos de información en lugares estratégicos, y sistemas de citas más sencillos (Ej.: ventanilla única para todas las citas). 6. Minimizar el impacto medioambiental: desarrollar actividades de mentalización de los profesionales para el ahorro energético, la reducción del consumo de agua y la gestión adecuada de residuos: colocación de carteles para recordar apagar las luces en las salas que no se utilicen y evitar el despilfarro de agua; distribución de canales de recogida de productos reciclables (cartuchos de impresoras, pilas eléctricas, papeles y cartones) en todos los servicios.

CRITERIO 9: RESULTADOS CLAVE PUNTUACIÓN DEL CRITERIO:

30

Subcriterio

Valoración (0-100)

9.a. Resultados clave del rendimiento de la Organización 9.b. Indicadores clave del rendimiento de la Organización VALORACIÓN TOTAL CRITERIO 9

54 55 54

Cálculo de la puntuación: valoración total criterio 9 x 1,5 = 81 Puntuación Criterio 9: 81 puntos ÁREAS DE MEJORA: • •

9.a Tendencias de los resultados clave del rendimiento de la Organización. 9.b Comparación de los indicadores clave del rendimiento de la Organización.

TOTALIDAD DE PROPUESTAS DE MEJORA SEGÚN ÁREAS DE MEJORA: 9.a Resultados clave del rendimiento de la Organización RESULTADOS ECONÓMICOS • Proporcionar a cada Servicio un listado de los costes económicos de los recursos y procedimientos que más frecuentemente usen o realicen. • Elaborar un Plan de Comunicación desde los profesionales a Suministros para los defectos o problemas con los recursos materiales • Elaborar una tabla informativa para los pacientes con los precios de los procedimientos más frecuentes de Urgencias y de las consultas Externas de cada Servicio. • Informatizar todos los procesos facturables para conseguir el 100% del cobro. • Actualizar la Guía de Procedimientos de Copra y Suministros acorde con la nueva legislación. RESULTADOS NO ECONÓMICOS • Medir la calidad de vida relacionada con el dolor de los pacientes. • Realizar informes de enfermería al alta de las unidades de críticos para la continuidad asistencial en planta. • Actualizar y diversificar el programa de formación continuada. • Aplicar medidas de favorecimiento de la conciliación familiar y laboral (perspectiva de género en nuestro entorno). • Firmar y cumplir el contrato de gestión (contrato programa) para Atención especializada de la Consejería. • Separar los residuos urbanos y mejorar la infraestructura para su reciclaje. • Concienciar a los profesionales de la política medioambiental del Hospital mediante cursos, folletos, concursos… • Implantar medidas de acompañamiento e información al paciente de los circuitos de pruebas y consultas para reducir su tiempo de espera.

31

• • •

Informatizar la Historia Clínica mejorando la conexión entre PACS y RIS, priorizando el Informe de Alta. Impartir sesiones y cursos sobre protección de datos y confidencialidad. Publicar y difundir internamente entre los profesionales los resultados de indicadores de calidad del Hospital.

9.b Indicadores clave del rendimiento de la Organización INDICADORES ECONÓMICOS • Crear indicadores de seguimiento y cumplimiento del presupuesto económico para asegurar su distribución a lo largo del año. INDICADORES NO ECONÓMICOS • Cruzar los indicadores asistenciales con los no asistenciales para medir el coste-utilidad. • Creación de nuevos indicadores específicos para la población infantil • Medir resultados en salud además de procedimientos realizados. • Estudiar y evaluar las posibles desigualdades en atención sanitaria especializada en la población del área según determinantes sociales (población rural/urbana). • Medir periódicamente la satisfacción de los y las trabajadoras mediante técnicas tanto cuantitativas como cualitativas. • Monitorizar los sucesos adversos en el paciente potenciando su declaración por ejemplo aplicando checklists y aumentando el uso de las tarjetas amarillas. • Realizar periódicamente encuestas de satisfacción del paciente por Servicios. • Ampliar el horario de consultas por la tarde en los Servicios con mayor lista de espera. • Implicar a los profesionales en el diseño de objetivos e indicadores de calidad de sus Servicios. PROPUESTAS DE MEJORA POR ORDEN DE PRIORIDAD: 1. Implicar a todos los profesionales en el diseño de de objetivos e indicadores de calidad de sus Servicios en el pacto con Dirección. 2. Publicar y difundir internamente entre los profesionales los resultados de los indicadores de calidad del Hospital. 3. Medir periódicamente la satisfacción de los y las trabajadoras de todos los estamentos mediante técnicas tanto cuantitativas como cualitativas. 4. Realizar periódicamente encuestas de satisfacción del paciente por Servicios.

32

5. Implantar medidas de acompañamiento e información al paciente de los circuitos de pruebas diagnósticas para reducir los tiempos de espera. 6. Impartir sesiones y cursos sobre protección de datos y confidencialidad dentro del Plan de Formación Continuada. 7. Proporcionar a cada Servicio un listado de los costes económicos de los recursos y procedimientos que más frecuentemente usen o realicen. 8. Actualizar y diversificar el programa de formación continuada.

PUNTUACIÓN FINAL CRITERIO Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:

Liderazgo Política y estrategia Personas Alianzas y Recursos Procesos Resultados en clientes Resultados en personas Resultados en la sociedad Resultados clave

VALORACIÓN ASIGNADA 43 44 54 58,5 61 55 40 59 54

PUNTUACIÓN FINAL *Suma de puntos de los nueve criterios

33

FACTOR

PUNTOS

1 0,8 0,9 0,9 1,4 2 0,9 0,6 1,5

43 35 49 53 85 110 36 35 81 527*

Valoración asignada a cada criterio (0-100)

54

58,5

61

55

59

54

clave

Resultados

sociedad

Resultados

personas

Resultados

clientes

Resultados

Procesos

Recursos

Alianzas y

40

Personas

Política y

44

estrategia

43

Liderazgo

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Gráfica 1: Valoración asignada a cada criterio, Autoevaluación EFQM 2009-2010

Gráfica 2: Puntuación de cada criterio en la autoevaluación EFQM 2009-2010, en comparación con la puntuación máxima de cada criterio.

PROPUESTAS DE MEJORA FINALES Pendiente de finalizar el proceso de selección de las propuestas de mejora finales.

EJES TRANSVERSALES DEL MODELO EFQM 34

EJE TRANSVERSAL Comunicación Responsabilidad social de la organización Creatividad e innovación Clientes

Gestión/gobierno de la organización Conocimiento Entorno de prestación de servicios Personas organización

de

la

Metodología de procesos Proveedores/aliados Sostenibilidad Tecnología

DINÁMICA INTERNA ENTRE SUBCRITERIOS 1.c, 1.d, 2.d, 3.d, 5.b, 6, 7, 8 1.a, 1.c, 1.d, 1.e, 2.a, 2.b, 2.c, 2.d, 3.a, 3.b, 3.c, 3.e, 4.a, 4.b, 4.c 1.a, 2.b, 3.c, 4.a, 4.e, 5.b, 5.c, 5.e, 6, 7, 8, 9 1.c, 2.a, 2.c, 5.b, 5.c, 5.d, 5.e, 6.a Resultados, 6.b Resultados 1.b, 2.a, 2.b, 2.c, 4.b, 9.a, 9.b 2.b, 3.b, 4.e, 7, 9 2.a, 2.b, 2.c, 3.b, 4.a, 5.c, 5.d, 6.a, 6.b, 7.a, 7.b, 8.a, 9 2.c, 3.a, 3.b, 3.c, 3.d, 3.e, 7.a Resultados, 7.b Resultados 2.d, 5.a, 5.b, 6, 7, 8, 9 1.c, 2.a, 2.c, 4.a, 9.a, 9.b 1.b, 1.c, 2.a, 2.c, 3.b, 5.c, 6, 7, 8, 9 2.b, 4.d, 4.e, 5.c, 9.b

VALORACIÓN GLOBAL DEL EJE* 48,6

* Media de la valoración de los subcriterios que forman parte del eje.

35

50,3

52,9 54,8

53,1 49,2 52

48,9

51,6 51,3 50,3 52,2

Valoración de los ejes transversales del modelo (0-100) 100 90 80

50,3

52,9

54,8

53,1

49,2

52

48,9

51,6

51,3

Creatividad e innovación

Clientes

Gestión/gobierno de la organización

Conocimiento

Entorno de prestación de servicios

Personas de la organización

Metodología de procesos

Proveedores/aliados

50,3

52,2

Tecnología

48,6

Responsabilidad social de la organización

50

Comunicación

60

Sostenibilidad

70

40 30 20 10 0

Gráfica 3: Valoración de los ejes transversales del modelo (Media de la valoración de los subcriterios que forman parte del eje), Autoevaluación EFQM 2009-2010

COMPARACIÓN DE PUNTUACIONES DE LAS AUTOEVALUACIONES EFQM 2006-2007 Y EFQM 2009-2010 En la gráfica 4 se observan las puntuaciones obtenidas en la autoevaluación EFQM realizada en 2006-2007, comparadas con las puntuaciones obtenidas en la autoevaluación EFQM llevada a cabo en 2009-2010.

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Puntuación de los distintos criterios en EFQM 2006-07 y EFQM 2009-10

PUNTUACIÓN 2009

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PUNTUACIÓN 2006

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MÁXIMA PUNTUACIÓN ALCANZABLE

Gráfica 4: Puntuación de los criterios en la autoevaluación EFQM 2006-2007 y EFQM 2009-2010

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DISCUSIÓN El proceso de autoevaluación EFQM brinda la oportunidad a los profesionales de valorar su organización y de participar de manera activa en su organización, proponiendo acciones de mejora. Llevar a cabo este proceso a su ver permite la difusión de la calidad y del modelo EFQM entre los profesionales que participan en el mismo. La autoevaluación con el modelo EFQM realizada en 2009-2010 ha proporcionado información sobre distintos procesos del hospital y sus opciones de mejora. Las valoraciones de los nueve criterios se encontraron en un rango muy similar entre ellas, siendo los criterios con una valoración más baja los de Resultados en Personas, Liderazgo y el criterio de Política y Estrategia. Los criterios agentes en conjunto obtuvieron una valoración muy semejante a la que obtuvieron los criterios resultados. Los puntos fuertes detectados en cada criterio fueron heterogéneos entre ellos, no siendo posible obtener una línea común de análisis entre ellos. En cambio, entre las áreas de mejora de cada criterio sí es posible establecer algún elemento coincidente, como por ejemplo la medición y mejora de la eficacia o efectividad de los procesos o estrategias que se llevan a cabo, o la capacidad de innovación. Al analizar en conjunto las propuestas de mejora priorizadas de cada uno de los nueve criterios, se pueden identificar algunas que están presentes en varios criterios. En este sentido, se pueden nombrar cuatro propuestas que han aparecido en la evaluación de distintos criterios: (a) Implementar la Historia Clínica Única informatizada; (b) desarrollar una Intranet actualizada e interactiva; (c) mejorar la página web del Hospital (actualización, ampliación de la información, etc); y (d) realizar estudios de satisfacción del personal del Hospital. A su vez existen aspectos de la organización que agrupan varias propuestas distintas en la misma línea. En este sentido, en primer lugar encontramos varias propuestas de mejora relacionadas con la informatización del sistema. En relación a los canales de comunicación también existen diversas propuestas encaminadas a mejorarlos, además de las comentadas relativas a Intranet y la página web. A su vez, son frecuentes las propuestas relacionadas con los profesionales del Hospital, bien con su formación, con su participación e implicación en la organización o con la gestión de los recursos humanos. Y como último aspecto a tener en cuenta, la información a los pacientes como parte de su atención ha presentado diversas propuestas de mejora. Al analizar las valoraciones de cada criterio y subcriterio desde el enfoque de los ejes transversales, el eje con mejor valoración es el de Clientes, mientras que los que presentan una valoración más baja son el de Comunicación, Personas y Conocimiento. En concreto, la baja valoración de los ejes de Comunicación y de Personas va en línea con una alta presencia de propuestas de mejora en relación con estos aspectos. Con anterioridad a esta autoevaluación, en 2006-2007 se llevó a cabo el mismo proceso.

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Al comparar los resultados de esta evaluación anterior con los actuales, existen ciertas similitudes entre las mismas, como puede observarse en la gráfica 4. La puntuación total de la autoevaluación fue muy similar a la encontrada en esta autoevaluación, y en lo que respecta a los aspectos que obtuvieron una valoración más baja, en dos de ellos coincide con la valoración de la evaluación actual: Liderazgo y Resultados en Personas. Al analizar las propuestas de mejora planteadas en 2006-2007, se encuentran aspectos coincidentes con las actuales, principalmente en lo que respecta a Comunicación e implantación de una Historia Clínica informatizada; siendo ésta última una de las cuatro que se seleccionaron como prioritarias. Se debe tener en cuenta, no obstante, que esta comparación con la autoevaluación realizada en 2006-2007 está sujeta a posibles diferencias y particularidades debidas al proceso de realización de cada una de ellas. El proceso de autoevaluación ha contado con limitaciones y dificultades a lo largo del mismo. Cabe destacar la posible heterogeneidad en ciertos aspectos metodológicos entre la evaluación de cada uno de los nueve criterios. Aunque la documentación utilizada como guía y apoyo por los coordinadores e integrantes de cada criterio ha podido minimizar esta heterogeneidad, existen diversos factores que han podido dar lugar a la misma, como por ejemplo, la presencia de distintas personas en el papel de coordinadores de cada criterio, que ha podido dar lugar a la utilización de distintas estrategias y dinámicas de trabajo. A su vez, la constitución del grupo de evaluadores ha generado en cada equipo de trabajo una dinámica de grupo diferente que puede haber afectado a los resultados. La utilización del correo electrónico como vía de comunicación con los distintos integrantes de cada criterio ha sido sencilla en la mayoría de los casos, pero algunos grupos de profesionales del Hospital no tienen una cuenta personal de correo electrónico institucional, y la comunicación con estos profesionales ha resultado más dificultosa. Una de las principales dificultades encontradas ha sido la hallada en la utilización de fuentes de información a modo de consulta por los distintos evaluadores integrantes de cada criterio para apoyar sus valoraciones. Debido a que la disponibilidad de las fuentes de información fue variable y a que no se consultaron de manera homogénea por todos los evaluadores de los distintos criterios, este aspecto metodológico puede haber dado lugar a heterogeneidades en la evaluación de los distintos criterios y subcriterios. Cada criterio presenta múltiples fuentes de información posibles para valorarlo, y para una mayor optimización de los recursos y del tiempo, habría sido de utilidad organizar a priori las fuentes de información más relevantes para cada criterio y su disponibilidad. Algunas de las fuentes de heterogeneidad destacadas pueden considerarse intrínsecas al proceso y enriquecedoras, pero las relativas a características metodológicas concretas, como las relacionadas con las fuentes de información, pueden minimizarse en la medida de lo posible en autoevaluaciones futuras, con organización de estos aspectos a priori y reuniones de consenso sobre los mismos entre los distintos coordinadores previas a comenzar la autoevaluación, junto con otras estrategias.

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En lo referente a la presentación de los resultados en este informe, existen limitaciones en el cálculo de nueve de los ejes transversales del modelo: Comunicación, Creatividad e Innovación, Gestión/gobierno de la organización, Conocimiento, Entorno, Metodología de Procesos, Proveedores/aliados, Sostenibilidad, y por último, Tecnología. Esto es debido a que para un cálculo más exacto de los mismos se habrían necesitado las puntuaciones de los criterios 6, 7, 8 y 9 desglosados en aspectos de los que no se han obtenido puntuación concreta durante el proceso de autoevaluación.

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La autoevaluación con el modelo EFQM realizada en 2009-2010 ha proporcionado información sobre distintos procesos del hospital y sus opciones de mejora. En cuanto a los resultados, los aspectos más frecuentemente reflejados en las propuestas de mejora han sido los relativos a la implementación de la Historia Clínica Única informatizada; la mejora en la comunicación, entre otros aspectos Intranet y la página web del Hospital; aspectos asociados con los profesionales del Hospital; y la información a los pacientes como parte de la atención que reciben. Las propuestas finales que surgen de esta autoevaluación *PENDIENTE* El proceso de autoevaluación EFQM 2009-2010 ha presentado algunas limitaciones y dificultades durante el mismo. Como recomendaciones para minimizar los mismos se podrían proponer las siguientes: 1. Realizar reuniones de consenso sobre la metodología de autoevaluación entre los coordinadores de los distintos criterios.

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2. Organizar la utilización de fuentes de información como documentación de apoyo para los evaluadores integrantes de cada criterio: a. Detectar las fuentes de información más relevantes para cada criterio (máximo de cinco por criterio). b. Seleccionar las fuentes de información disponibles, establecer su modo de consulta y simplificar el acceso a aquellas seleccionadas. c. Establecer los canales adecuados para la utilización de fuentes de información como consulta.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Modelo de calidad del sistema sanitario de la Comunidad Modelo EFQM de Excelencia y Manual de Aplicación. 2. Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Modelo de calidad del sistema sanitario de la Comunidad Manual de Implantación y del evaluador.

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Inspección. de Madrid: Inspección. de Madrid: