Hospital Universitario UANL Fracturas y Luxaciones de la Mano y el Carpo en niños Dr. Gonzalo Rodríguez Flores RIV Dr. José F. de la Garza Salazar

Dr. Aurelio Martínez Dr. Alberto Moreno González Dr. Guillermo Salinas

Niño en crecimiento 

Protección



Interacción social



Descubrimiento



Necesidad de tratamiento adecuado

Epidemiología 

Factores sobre incidencia:    

Curiosidad acerca del medio que lo rodea Peligro en el ambiente ( hogar ) 25 % de todas las fracturas Distribución bifásica: Adolescentes ( deportes )  Toddler ( aplastamientos ) 

Incidencia General

Rockwood and Wilkins, Fractures in Children,5ta ed, 2002

Incidencia Específica Fracturas

Luxaciones

Epifisiolisis

Anatomía de la mano inmadura

Anatomía de la mano inmadura

Anatomía de la mano inmadura

Evaluación 

Paciente incómodo



Dolor



Miedo



Paciencia y minimizar ansiedad

Fracturas Específicas •Falange Distal (comunes)

Falange distal 

Machacamiento



Hiperflexión



Extrafisiarias



Fisiarias

Falange distal extrafisiaria Aplastamiento

Falange distal fisiarias

Tratamiento 

Extrafisiarias  

Estabilidad Lecho ungueal

Tratamiento fracturas fisiarias 



Cerrado ferulización no menos de 4 semanas Quirúrgico  

Estado de la piel Configuración de la fractura

Falange media y proximal 



Características fisiarias individuales Fuerzas torsionales y axiales

Clasificación

Fisiarias falange proximal 

Salter y Harris II y IV



Mecanismos laterales

Falange media y proximal diafisiarias 





Estabilidad conferida por la vaina del flexor Periostio fuerte Tendones flexores y extensores

Masculino 12 años

Tratamiento fisiarias

Tratamiento diafisiarias 



Manejo cerrado y ferulización Se toleran hasta 25 grados en el plano de la articulación antes de los 10 años

Tratamiento quirúrgico diafisiarias   

Fracturas inestables Dificultad para reducción cerrada Percutáneo o abierto ( split del extensor )

Tratamiento fracturas intraarticulares

Manejo postoperatorio y rehabilitación 



A las 3 o 4 semanas se retiran clavos y se inicia movilidad, en intraarticulares esperar una semana más. A pesar de la frecuencia de estas lesiones las complicaciones y secuelas son pocas

Metacarpianos •Protegidos por tejidos blandos •Fisis expuestas •Mecanismos combinados •Más frecuentes en cuello •Periostio grueso •Manejo conservador •Necrosis avascular •Fracturas fisiarias SH II, III

Fracturas fisiarias y epifisiarias •Fracturas SH II rara vez necesitan fijación •Fijación a visión directa del foco de fractura •Inmovilización cuatro semanas

Fracturas del cuello •La mayoría reducción cerrada y ferulización

•Difícil cerca de madurez esquelética •Riesgo de necrosis avascular en reducción abierta

•Cuatro semanas inmovilizadas

Fracturas diafisiarias y de base 



La mayoría conservador Irreductibles abordar espacios intermetatarsianos

Factores adversos 

En general buen pronóstico



Mal pronóstico:   

 

Fisiarias y epifisiarias Fracturas del cuello Ápex dorsal excesivo Fracturas de la base Pérdida de la reducción

Necrosis Avascular 







Presión intraarticular Remodelación de superficie articular Rara vez necesita tratamiento quirúrgico Hematoma intracapsular

Metacarpiano primer dedo •Infrecuentes en cabeza y cuello por trauma directo •Diafisiarias frecuentes y manejo conservados •Importantes fuerzas deformantes

Clasificación

No se utilizan los epónimos Bennett y Rolando

Tratamiento 



Fracturas tipo A usualmente cerrado

Buena capacidad de remodelación en fracturas cerca de la fisis

Fracturas del carpo

Principios Generales •Lesiones raras en niños •El contenido de cartílago previo al inicio de osificación es un factor protector para fracturas •Fractura de escafoides muy rara antes de los siete años y frecuente en adolescentes

Escafoides Carpal •Más frecuente del carpo •Mecanismos distintos al adulto

•Mas frecuente polo distal •Adolescentes son fracturas de la cintura

Fracturas del polo distal •Intra y extraarticulares •Desplazamientos menores de 1mm será manejo conservador con yeso para escafoides por cuatro a seis semanas con cambio a yeso corto hasta unión radiográfica •Se recomienda en alta sospecha colocar yeso

Fracturas de la cintura

Mismos criterios respecto al desplazamiento

Fracturas proximales •Última porción en osificarse •Riesgo de necrosis al igual que el adulto

Tratamiento 

Conservador ( inmovilización )  



Yeso ABP para escafoides seis semanas Radiografía a los 10 días y mensual

Quirúrgico  

 

Desplazamiento mayor de 1mm Lesiones del carpo asociadas Se prefieren clavos lisos Tornillo de Herbert

No Uniones 

Rara en niños con 20 casos reportados



Tratamiento conservador 



Inmovilización

Tratamiento quirúrgico   

Reducción abierta Injerto Fijación interna

Hueso grande ( capitate ) 







Fractura aislada es rara Compresión contra el radio, hiperextensión Asociación con escafoides Conservador 6 a 8 semanas

Piramidal ( triquetral ) 

Lesiones extremadamente raras



Avulsiones pequeñas



Cerca de la madurez esquelética



No diagnosticadas



Tratamiento conservador

Enfermedad de Kienbock 







Equivalente al adulto Incierta historia de trauma Síntomas vagos Remodelación esperada buena evolución

Trapecio •Pocos reportes

•Manejo Conservador

Fracturas del carpo 

13 pacientes con fractura de escafoides



1 paciente con:    

Piramidal Trapezoide Hueso ganchoso Hueso grande J. Pediatric Orthopaedics, vol 18,no 4, 1998

Fracturas del carpo  

  

  

Edad promedio 13 a 4 meses Mecanismo de baja energía 100% 80% caídas 100% con edema localizado 97.3% se detectaron en radiografía inicial 1 paciente requirió TAC 7.1 semanas de inmovilización 1 paciente no unión de escafoides J. Pediatric Orthopaedics, vol 18,no 4, 1998

Tejidos blandos del carpo 







Aún más infrecuentes

La elasticidad de los huesos protege Difícil examen clínico y radiográfico Pocos reportes de lesiones ligamentarias aisladas

Fibrocartílago Triangular 

29 pacientes con lesión documentada quirúrgicamente edad de 13.4 años



26 de ellos caída sobre la mano



Cirugía a los 2.4 años de lesión inicial



52% fractura radial asociada inicial



10 pacientes sin lesión aparente inicial J. Hand Surgery, July 1998, 23A

Fibrocartílago Triangular 

Dolor cubital en el 100%



Click radiocubital distal en 23 pacientes



Inestabilidad en 11



41% no uniones de estiloides cubital



Varianza positiva en 9 pacientes



IRM falsas negativas 50% J. Hand Surgery, July 1998, 23A

Fibrocartílago triangular 



El no reconocer la lesión es la causa del retraso del tratamiento La ausencia de síntomas incapacitantes retrasa aún mas la búsqueda temprana de atención

J. Hand Surgery, July 1998, 23A

Luxaciones interfalángicas 

Tejidos blandos fuertes

Luxaciones IF distal  





Mecanismos axiales y laterales Lesión de estructuras volares y ligamentos mediales Solo tracción longitudinal Irreductibles por placa volar interpuesta, se recomienda abordaje dorsal

Luxación IF proximal dorsal 

Más común



Evaluar estado neurovascular





Evaluar estabilidad de la reducción Posición de inmovilización dependerá de integridad de tejidos blandos

Luxaciones IF proximal volar 

No detectadas



Interposición de placa volar



Lesión de tejidos dorsales





Abordaje dorsal para reparar colaterales y cápsula dorsal

Inmovilización por cinco semanas

Factores para tratamiento 

Extensión del daño a tejidos



Región anatómica



Presencia de fractura



Reductibilidad y estabilidad

Luxación Metacarpofalángica 







Es la más frecuente de la mano en niños La del índice es la más frecuente Se prefiere el abordaje dorsal para irreductibles Movilidad temprana

Luxaciones del pulgar 





Características anatómicas únicas Clasificada por Farabeuf en 1867 Incompletas inmovilización por tres semanas para cicatrización de placa volar

Luxaciones del pulgar 

Complejas 





Menos aparatosas en radiografía Abordaje volar para exponer placa volar Inmovilización tres semanas