HOSPITALES PÚBLICOS Y LIBERTADES INDIVIDUALES DE LOS PACIENTES A. Najand Vicepresidencia, Asociación Medico-Científica de Francia , Paris, Francia.

A. Alvarez Asesoría Legal, Servicio de Información y Comité de Enlace con los Hospitales, Testigos de Jehová, San José, Costa Rica.

RESUMEN Mediante la “carta de los derechos y deberes de los usuarios” la Caja Costarricense de Seguro Social define los derechos, deberes y obligaciones de los pacientes y asegurados. En esta forma se pretende establecer una relación equitativa entre el medico y su conocimiento y el derecho del paciente a decidir sobre los tratamientos que lo afectan directa o indirectamente. En este contexto el hospital público debe ser el medio que promueva y enseñe esta nueva visión de la relación entre el medico y las libertades individuales de los pacientes. Palabras clave: derechos de los pacientes seguridad social, Costa Rica. ABSTRACT The “user`act of rights and obligations”of Costa Rica social security defines the rights and obligations of patients and beneficiaries. The goal is to establish a fair relation between the physiciann and his knowledge, and the patient`s righ to decide about treatmnts that affect thim / her directly. On this regard the public hospital must be a mean to develop and teach this new vision of relation between the physician and patient`s individual liberties. Key word: patient’s rights, social security, Costa Rica.

Pudiera parecer que la relación médicopaciente solamente concierne al práctico facultativo y al paciente. Pensar de esta manera sería descuidar la importancia del rol de las demás instancias decisionales, especialmente El Estado y el hospital público. Si no en todos, en la mayoría de los países, El Estado delega en los médicos el poder de intervenir en el cuerpo de los ciudadanos. Sin olvidar el peso social de las tradiciones culturales que guían, u obligan, al práctico facultativo en su conducta.(1). De manera mas reciente, la eficacia de la medicina viene acompañada de diferentes peticiones de los pacientes, desconcertando a veces al médico en las concepciones éticas y profesionales. La petición de esterilización, la interrupción voluntaria del embarazo, la eutanasia o la negativa del paciente a tratamientos médicos son cuestiones más o menos nuevas que interpelan la reflexión del práctico facultativo pero también al legislativo, al jurista y al filósofo. ¿ En qué medida y bajo qué condiciones tales demandas pueden satisfacerse ? ¿ Tienen únicamente los

médicos el poder de decisión? ¿ Hasta dónde puede llegar la voluntad y la elección del paciente ? Las dos situaciones existentes entre médicos y pacientes son tradicionalmente: el paternalismo y la autonomía individual (o autodeterminación). En particular, los Estados Unidos, Canadá y el norte de Europa, reconocen el lugar preponderante de la voluntad del enfermo. En cuanto al concepto de paternalismo ha sido la tendencia, sino la norma, en muchos países, sin dejar mucha elección al paciente, que está completamente sometido al poder científico del médico. Sin embargo aunque no faltan todavía ciertas resistencias más o menos importantes, la situación del paternalismo está evolucionando hacia una autonomía individual del paciente. I.- El paciente y la evolución médica. Iniciados en el siglo XIX, los progresos científicos continúan. Han provisto una transformación profunda en la medicina. Después de siglos de ineficacia o de una eficacia mediocre, la medicina aportaría soluciones a numerosas enfermedades y liberaría al hombre de una gran parte de

Rev.Latinoam.Der.Méd. Medic. Leg. 1(2) / 2(1): 23-29, 1996/1997

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sufrimientos. Siguiendo, en particular, la metodología experimental, la medicina ha conocido una precisión y una cientificidad en constante aumento. Hoy en día disponemos de una medicina hábil, técnica y a menudo hermética para el paciente. Además, esta tecnicidad creciente engloba gestos de diagnóstico y terapéuticos, agresivos e invasores. Uno de los escollos de esta evolución técnica, y que no es solo exclusivo de la ciencia y la práctica médica, deviene de lo que los sociólogos han llamado " el pensamiento instrumental "(2). Este es el resultado de la focalización del pensamiento humano sobre los elementos circundantes, considerándoles como tantos otros instrumentos u objetos. Si parece natural que en medicina el conjunto de los medios tengan el propósito de servir al hombre, no es menos cierto que observadores sociólogos, filósofos o juristas se sorprendan de ver que el cuerpo humano se transforma en objeto. En el hospital, la tendencia es de considerar al hombre solamente como un órgano a estudiar. Las dimensiones afectivas, emocionales pasaron a un segundo lugar. Los médicos curan un hígado, un corazón, un riñón, los pulmones, tal es el objetivo de su instrumentalización. El hombre es, quizás reducido a un simple objeto de la organización de cuidados (3), mientras que está comúnmente aceptado que el hospital está al servicio del hombre (4) y no de sus órganos. Es posible que una de las razones de esta evolución en las mentalidades sea el resultado de la demanda misma de los pacientes. Mientras que la Medicina tiene sus propios límites, con una cierta incapacidad para garantizar los resultados, el paciente, testigo neófito del progreso, reivindica la salud. Esta última constituye de manera general, una condición sine qua non para la felicidad. El médico por vocación y por formación, desea " hacer el bien ". Tal beneficencia es la esencia misma de su acción. Pondrá en práctica todos sus conocimientos y sus medios para restablecer la función del órgano débil, para eliminar el sufrimiento hasta alejar y ahuyentar la muerte, para devolver la salud y de ahí la felicidad.

Bajo tal esquema general, viene a añadirse otra dimensión de las sociedades modernas y democráticas, el pluralismo (5).

En efecto, los individuos hacen referencia a escalas de valores múltiples. Si valores fundamentales, tales como la vida y la salud están admitidos y consagrados por todos, pueden ser jerarquizados diferentemente (6). El bien, entonces, no constituye una definición monolítica. Para Baertschi: “ En sus actividades, los seres vivos tienden hacia objetivos que desean, están conscientes de ello. el mal sucede cuando estos deseos se frustran o cuando un obstáculo impide su realización. De esta manera, es dañino todo lo que tiene la propiedad de desilusionar algo que se está esperando, un deseo, un interés, una necesidad. tal cosa es dañina (7). De ahí la necesidad de situar la relación médico-paciente en tal contexto de pluralidad del sistema de valores.

II.- La relación médico-paciente Dos libertades, dos autonomías, como aspecto singular, sostienen la relación médicopaciente. En el hospital, el ciudadano libre se transforma en enfermo en pijama (8). Se encuentra en una situación de dependencia de cara a una autoridad a la cual acude para someterse de manera voluntaria. Esta dependencia puede, en ciertos casos, ser fuente de conflicto (9). El saber del médico le concede cierto poder con relación a la salud de la persona que aceptó someterse a sus cuidados. Reflexión sobre estas preguntas: Cuando se solicita la ayuda del médico, ¿está el enfermo obligado a aceptar todas las decisiones médicas? ¿La aceptación inicial equivale a un consentimiento a todos los tratamientos, una especie de firma en blanco, implícita dada al médico? A.- El paternalismo. Una de las respuestas propuestas ha sido el paternalismo. Podemos ilustrarlo con la Declaración hecha en 1950 por el Dr. Louis Portes, primer presidente del Colegio Nacional de Médicos en Francia: " El consentimiento expreso del enfermo no es ni más ni menos que una noción mítica (...) el paciente, en ningún momento, no conociendo su miseria, en el sentido más exacto, no puede verdaderamente consentir ni a lo que se le afirma ni a lo que se le propone si damos a esta palabra " consentimiento " su significado habitual de asentimiento razonado, advertido, lúcido y libre (10).

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Este modelo tiene la particularidad de situar al enfermo y al médico en una relación asimétrica. Es el médico quien decide qué es beneficioso para el enfermo. Para esto, hace referencia no sólo a conocimientos sino sobre todo a su propia escala de valores. Esta última depende en gran manera de su bagaje sociocultural. Por otra parte, la naturaleza invasora de las técnicas médico-quirúrgicas, la incertidumbre de los resultados ligado al carácter probabilístico e incierto de los métodos de diagnóstico y terapéuticos que rinden la aplicación de este modelo insatisfactorio. Se acepta difícilmente que el médico pueda, a su antojo, efectuar prácticas que comporten riesgos de efectos secundarios nefastos, sin referirlos con anterioridad al destinatario y beneficiario para obtener su voluntad. Tales defectos están más acentuados todavía por la multiplicidad de las elecciones en una situación médica dada. Reflexión preguntas:

mediante

las

siguientes

¿Puede el médico imponer una intervención quirúrgica cuando una técnica menos invasora está disponible? Por ejemplo, ¿ se puede imponer una quimioterapia a un enfermo con un cáncer metástico sin la opinión del paciente después de haberle explicado, de manera comprensible, los inconvenientes y las ventajas, mientras que las probabilidades de curación son muy pocas y el sufrimiento relacionado al tratamiento considerable ?

en general son compartidos por otros. Los individuos se agrupan, a título profesional, social o religioso, siguen por costumbre, una escala de valores a la cual se han adherido voluntariamente (12). Ejercer tal derecho es aceptable, siempre y cuando, no interfiera con los intereses de los demás. Si bien es cierto que el enfermo no posee las competencias técnicas para establecer un diagnóstico o decidir una terapéutica, sin embargo sí tiene la autoridad para decidir sobre su escala de valores (13).

C.- El consentimiento La introducción del concepto del principio de autonomía en la relación médico-paciente, tiene como consecuencia natural el consentimiento. La terapéutica es, como todo acto médico, consensual (14). Exige un consentimiento informado del paciente. Solamente el enfermo puede decidir cuales son sus intereses. Esta obligación no estaría validamente fundada, si el paciente no tuviera la oportunidad de rechazar la totalidad o una parte del procedimiento médico. Es verdad que el médico posee una libertad de prescripción. Como toda libertad, se trata de una libertad limitada por los demás (15). El poder que tiene sobre la salud del que acepta someterse no es absoluto. Este poder está subordinado a deberes particulares. el respeto del hombre, de su libertad y de su dignidad (16). En consecuencia, podemos decir que el poder médico no reside tanto en la posibilidad de imponer un acto o un tratamiento sin en el de someter a la elección del paciente una serie de posibles soluciones (17).

B.- El principio de autonomía individual. Estas cuestiones dirigen la evolución actual hacia un modelo que busca reconocer la autonomía, la capacidad y el derecho del individuo para intervenir en las decisiones médicas que le conciernen directa o indirectamente. Conviene, entonces, definir los límites del poder delegado al médico por El Estado y por el hospital. La competencia, en su sentido más general, se define esencialmente como la capacidad de efectuar una labor (11) o que engloba la utilización de las capacidades de reflexión y de decisión de manera libre. Es entonces cuando la vivencia de cada cual, sus experiencias, sus reflexiones le confieren los medios y el derecho natural de adoptar una jerarquía de valores que

III.- Lo que está en juego en la autonomía del paciente El respeto de la autonomía introduce nuevas nociones en los mismos establecimientos de cuidados y particularmente en los hospitales. Es a estos último que les corresponde ofrecer a la vez una diversidad de técnicas conformes a los datos adquiridos por la ciencia y un entorno socio-profesional garante del respeto del individuo.

A.- La autonomía individual factor de progreso. Para ilustrar esta afirmación, podemos referirnos al rechazo selectivo de la transfusión

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de sangre de los Testigos de Jehová por razones estrictamente religiosas (18). El año pasado analizamos en este mismo foro muchas de las cuestiones, éticas, religiosas, legales y médicas implicadas en el rechazo a las transfusiones sanguíneas (19). Recordaremos que el prestigioso cirujano de nuestro país, el Dr. Longino Soto Pacheco, hizo una detallada y documentada exposición sobre los beneficios de todo tipo que se han obtenido al practicarse cirugías cardíacas sin transfusiones. Por otra parte, los informes médicos internacionales dan cuenta que este tipo de cirugías sin transfusiones se han estado realizando también en niños, con resultados tan aceptables como los demás, y en particular una excelente tolerancia a la hemodilución. Esta cirugía sin transfusión ha sido el origen de trabajos que permiten finalmente economizar importantes cantidades de productos sanguíneos. La eficacia de la cirugía sin transfusión no está limitada solamente a la cirugía cardiaca. Esta probándose, hoy por hoy, que la cirugía más complicada aún sin transfusión de sangre no es sólo posible sino recomendable en la mayoría de los casos. Con lo visto hasta aquí, podemos afirmar que en nuestros días abundan, en la literatura médica, los artículos sobre las alternativas a la transfusión, particularmente en cirugía (20). El hacerse cargo de tales pacientes es posible cuando observamos que en otras disciplinas donde el recurso de la sangre es frecuente, especialmente en cancerología y en hematología, está asegurado. Como resultado de la exigencia relacionada con el respeto a la autonomía del paciente, la Medicina y la Cirugía sin transfusión se convierten en un objetivo real de progreso.

B.- Autonomía y responsabilidad del paciente. El ejercicio de la autonomía y de la libertad del paciente se acompaña de la responsabilidad del médico. Si los valores del paciente le impiden aceptar un aspecto de los cuidados que se le proponen y si el médico piensa que como experto y bajo una situación dada este tratamiento sea el único recurso científico, parece lógico que el enfermo endose las consecuencias eventuales de su elección informada y aclarada (21).

Pero, ¿qué ocurre cuando el paciente esta momentáneamente incapacitado para manifestar su voluntad (pérdida del conocimiento, shock...)? Esta situación pudiera presentarse en una admisión en urgencias o como resultado de una complicación en cirugía determinada de antemano. La urgencia, ¿constituye una excepción que permite violar la voluntad del enfermo ?. Un documento escrito previamente es el medio más seguro de conocer la voluntad del paciente (22), lo cual es reconocido oficialmente en muchos países del mundo. por lo que, por ejemplo, los Testigos de Jehová llevan permanentemente una atestación preventiva de rechazo selectivo a la transfusión de sangre. Esta atestación es renovada todos los años. (23). C.- La situación en Costa Rica. Todo lo enunciado hasta aquí ha tenido una excelente aceptación en nuestro país, ya que tenemos varias demostraciones de nuestro aserto. Una muestra clara y evidente de ello son estas dos jornadas promovidas por la Asociación de Derecho Médico de Costa Rica. (24). Otra demostración fehaciente de cómo ha calado hondo estos pensamientos es la llamada CARTA DE LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS - Una propuesta del Seguro Social- publicada recientemente en todos los diarios de circulación nacional (25). En dicha propuesta la Caja Costarricense de Seguro Social, define los derechos de los pacientes y asegurados (ciudadanos, mujeres embarazadas, y de los niños), así como sus obligaciones y deberes, que nos parece fundada en su parte estructural en las reflexiones hechas anteriormente, sobre la autonomía individual del paciente. Por último cabe señalar que también a nivel jurídico estas ideas han tenido una gran acogida, menciones nada más como ejemplos: la Ley General de Salud (26), el amplio e ilustrado criterio de la División Jurídica de la Caja (27), y varias sentencias de nuestra Sala Constitucional sobre el punto (28).

Conclusión El paternalismo médico, situando al enfermo en una relación asimétrica con el doctor todo-poderoso, parece no estar ya adaptado a la Medicina moderna. Destinatario de cuidados,

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expuesto a riesgos potenciales, el paciente debe estar a la altura de expresar su elección una vez informado de manera clara de las ventajas y de los inconvenientes de los tratamientos propuestos.

concepto mismo de ley implica la universalidad. El cuidadano autónomo de Rousseau o el sujeto moral de Kant únicamente pueden pensarse -en el ejercicio de su autonomía- como agentes nacionales deseando lo universal, o al menos lo universalizable, para una humanidad supuestamente homogénea (...) Un ser autónomo no puede racionalizar lo que no es universalizable (...) Para los anglosajones, el fundamento de la autonomía no puede basarse en la filosofía de las Lumières, sino en una concepción mucho mas antigua e individualista como la libertad de la independencia negociada bajo una representación del poder modelado secularmente por el derecho consuetudinario (...) La autonomía del sujeto se concibe entonces como una libertad individual de poder tener preferencias singulares. Las condiciones de realización de tales se manejan negociando con los demás, considerando que estos tienen también preferencias, sin que una exterioridad soberana no conciba, ni imponga una visión única del bien común (...) Cada individuo determina por si mismo lo que es el bien para el ». Suzanne Rameix, Fondements philosophiques de l’éthique médicale, Paris, Ed. Ellipses, 1996, págs. 94, 95.

Esta exigencia encuentra igualmente fundamento en la naturaleza pluralista de las sociedades democráticas. En ausencia de una referencia universalmente admitida en el campo de lo que es el bien y lo benéfico, la noción de pluralismo de los sistemas de valores conoce hoy en día un reconocimiento creciente. De esta manera todo adulto capaz está fundado, en función de su propia experiencia y de sus vivencias, para adherirse a la escala de valores que escoja. Si en la gran mayoría de las situaciones, el médico y el paciente respetan dichos valores, los pueden jerarquizar diferentemente. El médico no puede entonces decidir sólo lo que está bien para el enfermo. Por último, pertenece al paciente informado tomar una decisión cuando ésta le concierne directa o indirectamente. El hospital público puede jugar un papel central en la definición, la práctica y la enseñanza de los principios implicados en la relación médico-paciente en el contexto de una evolución técnica y social en movimiento. Lugar de encuentro del ciudadano enfermo y del médico mandado por El Estado, debe poder ofrecer las garantías exigidas por su noble misión. El paciente hospitalizado no es solamente un enfermo. Es ante todo un ciudadano con derechos y deberes. La estructura y la organización del hospital público deben, en consecuencia, asegurar la asistencia de calidad en el respeto de las libertades individuales. Nuestro país ha acogido favorablemente todas estas innovadoras corrientes de pensamiento y las está poniendo en práctica. Tal cosa puede enriquecer significativamente la medicina permitiéndole desarrollar más cabalmente su dimensión humana en un mundo en donde la Técnica y la deshumanización van en aumento constante.

2.

idem, p.12.

3. Hélin JC. Un malade hospitalisé est-il un citoyen? (Contribución a un debate sobre el usuario y los cuidadanos) In : De la citoyenneté. Bajo la dirección de Geneviève Koubi, Paris, Ed. Litec, 1993, págs. 155-162. 4. Jean Ph. La charte du patient hospitalisé, Paris, Ed. Berger-Levrault, 1996. 5.

Baertschi, L’autodéterminatión et la competence, In : La valeur de la vie humaine et I’intégrité de la personne. Paris, Ed. PUF, 1995, pág. 142.

6. Verspicren P. Le consentement et la morale, Le Concours médical, 1985, 107, pág. 35373539. Literatura citada y notas 1.

En la filosofía europea y particularmente la francesa, el concepto de autonomía en el aspecto político procede de Rousseau en su Contrat social, de 1792 y en el aspecto moral, Kant escribió en el Fondemont de la métaphysique des moers, en 1785 (...) Pero esta autonomía, por definición, en el análisis que hacen Rousseau y Kant, solamente producen leyes. Mientras que el

7. Baertschi, op. cit., pág. 114. 8. Parizeau MH. Carbonneau A., Analyse de l’éthique du consentement à l’acte transfusionnel et repères juridiques dans le contexte canadien et québecois. In : Consentement éclairé et transfusion sanguine. Gromb S. et Garay A., Ed. de l’Ecole Nationale de la Santé Publique, Rennes, 1996, págs. 157-173.

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9.

Como lo observa Beauchamp et Childress: « This conclusion about the compatibility of autonomy, authority and moral tradition holds for medical as well political and religious contexts. We encounter many problems of autonomy in medical contexts because of the patient’s dependent condition and the medical professional’s authoritative position. On some occasions authority and autonomy are incompatible, but not because the two concepts are intrinsically incompatible. Conflict arises because authority has not been properly delegated or accepted ». Beauchamp TL, Childress JF., Respect for Autonomy, In : Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford University Press, 1994, pág. 124.

10. Du consentement du malade à l’acte médical. In : A la recherche d’une éthique médicale, Ed. Masson, 1964, págs. 155176. Otros a penas reconocen este derecho de consentir o no : “Es un mal planteamiento del problema el hablar de ‘consentimiento’ del enfermo. Para ‘consentir’ verdaderamente a una intervención, habría que conocerla a fondo. Y mismo si los hechos se exponen de manera objetiva, el enfermo no posee los elementos técnicos ha tener en cuenta que le permitirán pesar el pro y el contra de forma conveniente. Solo el enfermo y el médico juntos pueden llegar a esta situación. La experiencia muestra que el enfermo posee raramente la objetividad necesaria para reaccionar como un médico lo hace”. Schweisguth O., Du consentement du malade. In : Médecine moderne et respect de la vie, Paris, Ed. Berger-Levrault, 1957, pág. 42. 11. Beauchamp et Childress, op. cit., p. 134. 12. El compartir una escala de valores común es un hecho social como lo subraya Beauchamp y Childress : « ... individuals can exercise their autonomy in choosing to accept and submit to the authoritative demands of an institution, tradition, or community that they view as a legitimate source of direction. Having welcomed the authority of his or her religious institutions, a Jehovah’s Witness can refuse a recommended blood transfusion, and a Roman Catholic can refuse to consider an abortion. Morality is not a set of personal rules created by individuals isolated from society and moral principals have authority over our lives by virtue of a social and cultural setting that is independent of any single autonomous actor. That we share these principles in no way prevents them

from being an individual’s own principles ». Beauchamp et Childress, op. cit., pág. 124. 13. Verspieren P. Le consentement et la morale, Le Concour médical, 1985, 107, págs. 3537-3539. 14. Baudouin JL. Parizeau MH. Réflexions juridiques et éthiques sur le consentement au traitement médical, M/S, 1987, 3, págs. 8-12. 15. Tratándose de la libertad de prescripción del médico el Profesor Penneau escribe : “ Le principe posé par la loi (...) et par la tradition (...) est celui de la liberté de prescription du médecin. Cependant, cette liberté est une liberté contrôlée et surveillée. (...) Le contrôle dont je veux parler est cleui qui s’opère par référence aux données acquises, ou actuelles de la science “. En lo referente al rechazo de esta prescripción por el paciente, el autor añade : “ La liberté de refuser que soit portée à son intégrité corporelle quelque atteinte que soit -même si c’est pour lui le seul moyen d’échapper à la morí- constitue une des libertés fondamentales essentielles ; et cette liberté me donne le droit le plus absolu de refuser pour des raisons que je n’al pas à justifier, qu’elles soient philosophiques ou religieuses, ct qui doivent être, en toute hypothèse respectées - l’acte thérapéutique qu’on me propose (...) “. Penneau J. La prescription, Coloquio : La responsabilité civile du médecin. Marseille, 19-20 de junio de 1992. 16.

Bernard J. La Bioéthique, Paris, Dominos-Flammarion, 1994.

17. Consent and Refusal, In ; Medical Ethics Today, Its Practice and Philosophy, London, BMA, 1993, págs. 1-35. 18.

Najand A., L’expérience des Témoins de Jéhovah, In : Consentement éclairé et transfusion sanguine. Gromb S. et Garay A., Ed. de l’Ecole Nationale de la Santé Publique, Rennes, 1996, págs. 105-129.

19.

Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal. (1.996) El rechazo a la transfusión sanguínea:

A. Najand – A. Alvarez / El Hospitales públicos y Libertades individuales de los Pacientes

Reflexiones éticas, religiosas, médicas y legales. Publicada por la Asociación de Derecho Médico de Costa Rica. 20.

21.

22.

Ereth MH. Oliver WC., Santrach Pj. Perioperative interventions to decrease transfusion of allogeneic blood products. Mayo Clin Proc, 1994, 69, págs. 575-586. Rouseau G.. Quelle alternative à la transfusion en cas d’anémie sévère. Presse Méd., 1993, 22, pág. 657. Williamson L. Homologous blood transfusion : The risks and alternatives. Br J Haematol, 1994, 88, págs. 451-458.

Philosophy, op. cit., pág. 162 ; Garay A, Goni Ph. La valeur juridique de l’attestation de refus de transfusion sanguine, Les Petites Affiches, 1993, (97), págs. 14-18. 24. Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal. (1.996) El rechazo a la transfusión sanguínea: Reflexiones éticas, religiosas, médicas y legales. Publicada por la Asociación de Derecho Médico de Costa Rica. 25. Periódico La Nación. Edición del domingo, 20 de Octubre de 1996. pág. 17 A.

Baertschi, op. cit., p. 126 : “... subordonner la bienfaisance à l’autodéterminacion, c’est à la fois respecter le patient en tant que personne dans son identité morale et resituer l’activité médicale à sa juste place, le service des malades, en libérant le médecin de responsabilités qu’il n’ a pas à assumer “.

26. Ley Número 5395 de 23 de octubre de 1. 973. Publicada en el Diario Oficial La Gaceta. Alcance Número 172 a La Gaceta 222 de 24 de octubre de 1973.

Grubb A., op cit., págs. 112-114; Beauchamp et Childress, op. cit., págs. 241-244.

28. Córdoba A. Jorge y otros. Constitución Política de la República de Costa Rica. Concordada con anotaciones y con resoluciones de la Sala Constitucional. a 11 Edición. Publicada por Investigaciones Jurídicas S. A.

23. La British Medical Association reconoce el valor de una atestación previsional en tanto sea renovada todos los cinco años. Medical Ethics Today : Its Practice and

27. Revista Jurídica de Seguridad Social Número ( Febrero de 1. 996). Publicada por la Caja Costarricense de Seguro Social.