Los

HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL

EN EL MODELO DE ATENCIÓN PARA LA SALUD DE LA POBLACIÓN

______________

ABIERTA

M.C., PH. D •.") WI1T-GREENB,M.C.,")

GuILLERMO S08ERÓN,

ANotms G.

DE

JUAN HOMERO HERNÁNDEZ-Iu.EsCAS,

Sober60 G, de WlH·Greene A. Hernández-macas: JR. Los hospitales de segundo nivel en el modelo de atencl6n para la salud de la poblad60 abierta. Salud Publlca Mex 1989¡31:346-369

Sober60

M.C.(3)

G, de W1tt·Gree.oe

hospitalaria

cumple

con un papel

de

Salud. En este articulo se describen las medidas tomadas en los últimos años en México para crear una red de hospitales de segundo nivel que funcione bajo un modelo de atención distinto: la descentralización, la formación de centros regionales de alta calidad, los esfuerzos de modernización administrativa. las nuevas fórmulas de financiamiento y la participación comunitaria son algunos de los elementos del nuevo modelo sobre los que se hoce énfasis en este trabajo.

Solicitud de sobretircs: D.F.

Hernández-IUeseas

JR.

Salud Publlca Mex 1989;31:30t6-369

ABSTRACT:

complemento de la atención ambulatoria y facilita la integracián de un verdadero Sistema Nacional de

Palabras clave: hospitales. descentralización,

A.

S~ond leve! hospitab lo the bea1tb eare model (or popu1atlon wtrhout social secur1ty.

RESUMEN: La atención

_

atención a la salud

Hospital healtñ care may be a complement of ambulatory care and promotes the integration of a real National Health System. The measures adopted in the last years in Mexieo to create a net of second level hospitals under a new model of healtñ care are described; decentralization, the creation of high quality regional health care centers, administrative modemization, new financial formulas and community participation are

some of the analyzed topics.

Key words: hospital!!, decentraliution, hcalth care

Dr. GuiIlenno Soberón, Fundación Mexicana para la Salud, Av. Contreru 516-2, San Jerónimo

Ljdiee,

10200 México,

(1) Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud (2) Secretaria de Salud, México (3) Dirección General de Regulación de Jos Servicios de Salud. Secretaría de Salud, México Fecha de entrega: 16 de junio de 1988 Fecha de aprobac:l6n: 27 de junio de 1988

346

SALUD PUBLICA DE MEXICO

SOOIlRON O. Y COL.

E

de la medicina, los hospitales han jugado siempre un papel importante. El paciente grave busca estar encamado. La misma palabra clínica se relaciona, por su etimología, con la palabra cama. En ocasiones la atenci6n se recibe en el domicilio, pero con frecuencia, y más con el avance de la tecnología médica, tiene que llevarse a cabo en lugares especializados. Es evidente que el concepto de unidades hospitalarias ha variado en forma considerable debido a esta misma situación. Los modernos nosocomios están muy alejados de los hospitales franceses del siglo XI, donde se relata que podría haber hasta "cinco enfermos en una misma cama".' En el México moderno, el cumplimiento del Artículo 42 constitucional, que salvaguarda el derecho de protecci6n de la salud para toda la poblaci6n, implica adoptar la estrategia de la atenci6n primaria para lograr una cobertura total. Sin embargo, esto no implica descuidar el segundo y el tercer niveles, que deben apoyar, respaldar y completar la atenci6n de primer nivel. Mediante adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes, la atenci6n hospitalaria cumple con su papel de complemento de la atenci6n ambulatoria y facilita la integraci6n de un verdadero Sistema Nacional de Salud En este sentido, la cobertura del segundo nivel, que se ha considerado en cifras cercanas a una cama por mil habitantes, aún no se ha logrado, a pesar de los esfuerzos de esta administraci6n, que ha puesto en marcha nuevas unidades y ha remodelado otras más. Por lo mismo, ha sido necesario plantear otro tipo de políticas al respecto. El aumento de la productividad de las unidades existentes y los convenios de subrogaci6n son s610 algunos ejemplos. La descentralizaci6n, la formaci6n de centros regionales de alta calidad cientffica, los esfuerzos de modernizar la administración de los hospitales así como la elaboraci6n, difusi6n y seguimiento de documentos normativos, intervienen decididamente para lograr los objetivos que se han propuesto. Ya se aprecia con más claridad una red de hospitales que conforman el segundo nivel. Habrá que consolidarla; mejorar y modernizar los procesos administrativos; revisar los mecanismos gerenciales y apoyarlos con juntas directivas, patronatos y comités técnicos. También es necesario encontrar nuevas f6rmulas de financiamiento, incrementar la participaci6n comuniN LA HISI'ORIA

MAYO-JUNIO DE 1989. VOL. 31,No. 3

taria, actualizar el marco legal, sus conceptos filos6ficos y los aspectos prácticos que derivan de ellos. Será necesario también racionalizar más los diferentes recursos, atender el aporte oportuno de insumos, vigilar el mantenimiento y la rebabilitacién de las áreas físicas y estar pendiente de obtener las metas propuestas para implantar los procedimientos de control necesarios. Así, podráo fortalecerse los actuales logros y será posible aumentar la cobertura. Con servicios médicos de segundo nivel de alta calidad se podrá preservar el prestigio de la medicina nacional, y mantener y mejorar la salud de los gmpos más desprotegidos del país.

ANTECEDENTES Consolidada en 1524 la conquista espa/lola, entra en funciones el Hospital de la Purísima Concepcl6n y de Jesús Nazareno, con fondos del marquesado del Valle de Oaxaca y con los diezmos y primicias "de los habitantes de la misma tierra". Sus beneficios se dirigen a los españoles y a los indios y al decir de los bistoriadores "a todo aquél que llamara a sus puertas solicitaodo su ayuda". 2 Desde 1528, San Lázaro sirve para recibir a los leprosos. En 1554 se establece el Hospital Real de Indios y a partir de entonces, la ciudad de México da testimonio de la puesta en marcha de otras unidades; la de los Betlemitas a principios del siglo xvn; la del Esplritu Santo desde el a/lo de 1612 Y la de San Juan de Dios son algunos ejemplos del temprano florecimiento de la atenci6n de los enfermos desvalidos. Bernardino Alvarez, en 1556, funda San Hip6lito, centro de referencia de "dos redes hospitalarias"; una dirigida hacia el Pacífico, con hospitales en Oaxtepec y en Acapulco, y la segunda hacia el este con unidades en Puebla, Perote, Jalapa y Veracruz.' Se cubre así con una gran visi6n, la ruta comercial que une Europa y Asia. En forma simultánea, es notable labor la que efectüa Vasco de Quiroga en occidente. Miguel Hidalgo y Morelos fortalecen, con su obra libertaria, la atenci6n de los enfermos.' Benito Juárez asegura su financiamiento al señalar en el Artículo 2 del Decreto de la secularizaci6n de los hospitales "que el Gobierno de la Uni6n se encargará del cuidado, direcci6n y mantenimiento de dichos establecimientos... arreglando su administraci6n como le parezca

conveniente.

''1

347

LOS HOSPITALES

DE SEGUNDO NIVEL

Establecida la Asistencia Pública, se crean centros tan importantes para la historia y el presente de la medicina del país como el Hospital Juárez, durante la invasión americana, y el Hospital General de la Ciudad de México, semilleros fecundos de científicos mexicanos. La seguridad social aporta a la atención hospitalaria importantes modificaciones. Las corporaciones de maestros forman el embrión del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado y en 1943 se crea el Instituto Mexicano del Seguro Social. En el México moderno, el maestro Gustavo Baz, de lamentable y reciente desaparición, establece ya un verdadero sistema nacional de hospitales, que constituyen el antecedente más cercano al actual. SITUACION ACTUAL La presente administración -modífíca el artículo 4° constitucional y aparece, con el mismo espíritu social de los primeros colonizadores, de Hidalgo, de Morelos y de Juárez, el derecho de protección a la salud para todos los mexicanos. Pero ahora más apegado a un sentido humanitario, de acuerdo a conceptos más claros de sus funciones, con la búsqueda de una cobertura total y por medio de las técnicas más modernas en materia de atención médica. El Plan Nacional de Desarrollo, la Ley General de Salud y su Reglamento de Prestación de Servicios de Atención Médica legislan ahora el funcionamiento de los servicios hospitalarios. Se centraliza la coordinación normativa de los sectores público, social y privado y al mismo tiempo se descentraliza la operación de los hospitales, en aras de una modernización administrativa que ayuda a aprovechar mejor los recursos existentes, a extender la cobertura y a aumentar la calidad de la atención médica." Si bien la Secretaría dirige ahora sus principales esfuerzos hacia la atención primaria para resolver los problemas de salud del mexicano, también considera los hospitales de segundo y tercer niveles como el apoyo natural que permite una mejor administración del sistema y al mismo tiempo colabora a superar la calidad de los servicios; proporciona por lo mismo un enlace con el primero y se constituye en efecto para el

tercero. El Modelo de Atención a la Salud de la Población Abierta constituye la estrategia operativa que da cumplimiento al Programa Nacional de Salud 1984348

1988, que a su vez recoge los objetivos y metas del Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988.' El nuevo modelo, además funciona en forma descentralizada; se organiza escalonada en tres niveles de atención y se regionaliza con el propósito de distribuir los recursos en forma racional. También armoniza experiencias de las instituciones. Define las modalidades para corregir las disparidades que existen entre los servicios de asistencia y seguridad social. Constituye un punto de convergencia entre los sistemas sustantivos de regulación y los de apoyo. Balancea la administración de los servicios estatales y hace énfasis en los procedimientos de programación, presupuestación, apoyo logfstico, supervisión, evaluación e información básica de las unidades hospitalarias. De interés para la organización de los hospitales de segundo y tercer niveles, el modelo señala los aspectos demográficos y epidemiológicos propios del pafs, necesarios para planear las unidades. Con respecto al segundo nivel, existían en el pafs servicios muy heterogéneos; centros de salud con o sin camas, y hospitales de capacidades diversas y diferentes normas arquitectónicas, de organización y funcionamiento. Ahora, siguiendo el modelo aprobado, los hospitales se orientan principalmente a la atención curativa y ambulatoria especializada así como a la rehabilitación, la formación de recursos humanos y la investigación. Los nosocomios creados cuentan con 30, 60, 120 Y 180 camas, las unidades intermedias o de tercer nivel, con 240 y 350. se intenta así alcanzar un índice de cobertura de 0.8 a una cama por mil habitantes. Se tiene la idea de aprovechar las existentes y tratar de adaptarlas a las capacidades selialadas, sin deformar las recomendaciones de las normas y de los modelos. La extensión de cobertura se realiza mediante tres tácticas fundamentales; el incremento de la productividad de las que ya operan, por medio de la capacitación de su personal; la creación de nuevas, y el refuerzo de acuerdos de subrogación. El aumento de la productividad se apoya en varios programas: el de superación profesional y técnica; el de abasto de insumos en cantidad, calidad y oportunidad adecuados; el de vigilancia epidemiológica; el de programación y presupuestación; el de complementación de equipamiento básico y el de control de la productividad a través de los subprogramas de supervisión y evaluación. La construcción de unidades se SALUD PUBLICA DE MEXICO

SOBERON G. Y COL.

planea con cuidado y los convenios fortalecen la coonlinación interinsutucional.v'? Al hospital deben asistir pacientes que generahnente sean referidos por otros niveles. Es necesario que sean regresados a sus unidades de origen con objeto de articular un verdadero sistema de salud Por lo mismo es indispensable perfeccionar la referencia y contrarreferencia. Debe ser oportuna, expedita y eficaz. En especial hay que evitar pacientes mal referidos y que se proporcionen datos incompletos y expedientes de calidad deficiente. Hay que tener gran cuidado para no convertirlo en un deplorable ir y venir de pacientes, que se suspenda su atención o que los enfermos continúen indefinidamente en el lugar al que fueron enviados."·" El Sistema Nacional de Hospitales para Población Abierta iroplica utilizar en forma sensata los conceptos de desconcentración y descentralización; revisar las relaciones entre las instituciones; coordinar los diversos

servicios que brinden atención médica; llevar a cabo una regionalización adecuada y atender las condiciones de accesibilidad geográfica, cultural, económica y funcional. En relación a ello la Secretaría inició un cuidadoso estudio de regionalización operativa, donde en primer lugar los estados descentralizados lleven a cabo la planeacíon de los sistemas estatales de salud que conforman el Sistema Nacional. Para ello se toma en cuenta la magnitud de las ciudades, la influencia de zonas aledañas, las lineas de isócronas con los medios de comunicación habituales, así como la existencia de otras unidades médicas del sector público, social o privado y su correspondiente productividad El fmanciamiento se ha llevado a cabo por medio de aportaciones federales, estatales y municipales. Los patronatos y las instituciones privadas de conocida filantropía, también han sido importantes al respecto. Hay que señalar por último que se ha regulado con mucha precisión el uso de las cuotas de recuperación, que proporcionan y agilizan la economía inmediata de las unidades hospitalarias. La legislación sanitaria vigente hasta mayo de 1985, cuando aparece el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, incluye varios giros que durante cerca de 30 años cumplieron su cometido: hospitales generales de más de y de menos de 25 camas; maternidades mayores o menores de las mismas cifras; policlínicas y sanatorios con las mismas dimensiones que llevan MAYO-JUNIO

DE 1989, VOL. 31,No. 3

impllcito su origen en la consulta privada. \3 La nueva reglamentación, en su capítulo IV' revisa y hace actual y congruente el escalonamiento de servicios y las funciones modernas de los nosocomios.

Incluye ahora hospitales generales de segundo y tercer niveles. Todos ellos poseen las cuatro divisiones básicas; cirugía, gineco-obstetricia, medicina interna y pediatría, que se complementan con las de apoyo: anestesiología, radiología, laboratorio cllnico y anatomía patológica. Según los problemas de salud regionales y de acuerdo con ello, se añaden o.ras de alta demanda: dermatología, odontología, oftalmología, otorrinolaringología, ortopedia y traumatología y psiquiatría. En el tercer nivel se agregan las especialidades de rama en que tradicionalmente

se dividen las cuatro

fundamentales. El artículo 70 define también hospitales de una o varias especialidades y los califica de segundo o tercer nivel. Estos rubros incluyen maternidades, hospitales pediátricos, de traumatología, centros renales, de cardiología o de oncología, para sólo citar algunos. El nivel de atención, segundo o tercero, lo señala la

complejidad y el poder de resolución de la unidad, tanto en los hospitales generales como en los de especialidad. La capacidad, el origen de su financiamiento y el sector al que pertenecen no son importantes para su clasificación. De esta forma se ha agilizado y siroplificado la posibilidad de otorgar autorizaciones y se ha conferido un sentido moderno a la Ley Genera! de Salud y sus reglamentes. Los Institutos Nacionales están también comprendidos en esta clasificación. Su tendencia a ser descentralizados en paraestatales y las diferencias respecto a sus funciones permiten colocarlos en una situación especial. La investigación y la formación de recursos humanos de alta calidad los dirigen a mantener el prestigio de la medicina nacional, a pesar de que no pueden quedar fuera del sistema ni desligados del mismo.

Poco es lo que puede agregarse con respecto a los objetivos de las unidades hospitalarias. La atención médica en ellos se dirige al restablecimiento integral de la salud por medio de la atención a daños poco frecuentes y de mediana complejidad, fundamentalmente en pacientes que necesitan internarse, y que requieren

servicios ambulatorios previos y posteriores al ingreso O atención médico-quirúrgica de urgencia. 349

LOS HOSPITALES

DE SEGUNDO NIVEL

patológica, anestesiología, banco de sangre, central de equipos, dietética, enfermería, farmacia, laboratorio de análisis clínicos, radiodiagnóstico, registros hospitalarios y unidad toco-quinírgica. Por último, los generales, que incluyen la dirección, todos los servicios administrativos, transportes y almacén, forman la estructura funcional de las unidades. Esta clasificación prepara las tareas de evaluación de los servicios. Con respecto a la proporción de camas, se aconsejan las anotadas en el cuadro 1. Como puede apreciarse, en el hospital de 30 camas, sólo se hace la diferenciación en 80 por ciento de adultos y un 20 por ciento de niños. En tanto que en los de 60, 120 Y 180 camas, las proporciones de camas de cirugía, gineco-obstetricia, medicina interna y pediatría han sido estimadas en 35, 30, 20 Y 15 por ciento, respectivamente. Estas cifras no corresponden a las recomendadas en otras fuentes porque se ajustan a las necesidades nacionales. En términos generales,. los servicios de pediatría del sector público reportan porcentajes de ocupación más bajos que otros pafses. Hay varias casuas que explican esta condición. Los programas prioritarios de hidratación oral, planificación familiar, campañas de vacunación, estimulo y desarrollo en los últimos 30 años de la medicina interna, así como la disminución importante de la morbilidad de las enfermedades infecciosas, justifican tales modificaciones.

Sus estructuras, diseñadas para cumplir las funciones señaladas, están formadas fundamentalmente con un bloque de cuerpo de gobierno, un área médica, una de servicios de auxiliares de diagnóstico y otra de apoyo administrativo. Los órganos específicos, que por supuesto, dependen de la magnitud de las unidades, pueden ampliarse en la medida que la capacidad, su organización, el poder de resolución y el nivel de atención se vayan incrementando. Por razones de eficiencia, se consideraron dimensiones de 30, 60, 120, Y 180 camas para el segundo nivel y 240 y 350 para el tercero. A rafz de los sismos de 1985 Y de acuerdo con el proyecto México-Bm, se inició la construcción de hospitales de 144 camas. Esto obedece a las características especiales que tanto la nueva planeación de la red hospitalaria, como las necesidades específicas del área metropolitana, que incluye al Distrito Federal y estados aledaños, confiere al proyecto. El nuevo Hospital Juárez, planeado para proporcionar servicios médicos de óptima calidad, se programó para 400 cernas.":" Los departamentos se han agrupado en finales, intermedios y generales. Los primeros comprenden áreas que generan los servicios hospitalarios: urgencias, consulta externa, hospitalización, medicina preventiva, enseftanza e investigación. Los intermedios constituyen apoyos para producir los servicios, como anatomía

CUADRO 1 Distribución de camas por área básica en hospitales de segundo nivel

Area bésica I-{ospitales generales 30 camas 60 camas 120 camas 180 camas

N"

%

N"

%

24

80

6

20

Medicina interna

Pediatría

N"

%

N"

%

N"

%

N"

%

21 42 63

35 35 35

18 36 54

30 30 30

12 24 36

20 20 20

9 18 27

15 15 15

Puente: Dirección de Nonnas de Atención Hospitalaria,

350

Gínecoobstetricia

Cirugía general

Nifios

Adultos

1987.

SALUD PUBLICA DE MEXICO

SOBIlRON G. Y COL.

Se insiste en la inclusión de juntas directivas en los hospitales descentralizados así como de patronatos, consejos y comités técnicos. Como organismos descentralizados, las juntas directivas han sido bien definidas y no vale la pena repetir aquí su organización. Los patronatos implican la inclusión de personalidades distinguidas de las comunidades; colaboran en conseguir fondos adicionales o equipo médico oneroso, garantizar su vinculación con la comunidad y cristalizan la estrategia de participación múltiple. Los comités técnicos se organizan para facilitar las decisiones específicas del cuerpo de gobierno. Según la capacidad y poder de resolución y las necesidades del hospital, se recomiendan los de auditorfa médica, cuadros básicos, infecciones intrahospitalarias, enseñanza e investigación, evaluación y productividad y bioseguridad, entre otroS.22,23

En esta administración se han elaborado esquemas generales sobre las caracterfsticas recomendadas para uniformar en lo posible los diferentes elementos de construcción y los programas médico-arquitectónicos. La selección del terreno, su accesibilidad geográfica, las isócromas de su área de influencia y su seguridad son elementos qne es importante considerar.""" La consulta externa debe dirigirse a preparar el ingreso del paciente y a continuar su manejo a su egreso inmediato. Los servicios de urgencias no deben funcionar como substitutos de unidades de primer nivel e impartir consultas sencillas en horas hábiles. Todos los usuarios deben ser atendidos en cualquier unidad hospitalaria independientemente de su condición laboral, social o econ6mica.28,29 Son indispensables para el manejo de los hospitales diversos recursos administrativos qne regulan la organización y su funcionamiento. Entre ellos pueden se/lalarse los Reglamentos de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, de Disposición de Organos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos, de Aprovisionamiento de Insumos así como aquéllos que se relacionan con la Formación y Desarrollo de Recursos Humanos para la Salud e Investigación Biomédica. Otros, también emitidos por la propia Secretaría, tienen carácter de normas o manuales, como los Modelos de Organización y Funcionamiento de Unidades Hospitalarias de Segundo y Tercer Nivel o los de Contenido Múltiple para las Unidades de 30, 60, 120, 144, 180, 240 Y 350 camas. Asimismo, existen los que MAYO-JUNIO

DE 1989, VOL. 31, No. 3

reglamentan la Formaci6n e Integración de Patronatos,

de Junta Directiva y de Comités Técnicos, de la Organización y Funcionamiento del Personal de Enfermerfa, de Trabajo Social, de los Servicios de Lavanderfa y Roperfa así como los Cuadros Básicos de Medicamentos, de Material de Consumo e Instrumental, de Equipamiento Básico, de Exámenes de Laboratorio realizables, de Productos de Laboratorio y del Expediente Clfnico, Referencia y Contrarreferencra.":" Por último, es necesario diseñar manuales de organización, reglamentos interiores, manuales de procedimientos, de programación y evaluación, de vigilancia epidemiológica, de información y de abasto, así como guías de supervisión. Estos instrumentos constituyen la columna vertebral de la organización y funcionamiento de las unidades hospitalarias, contribuyendo a homologar la calidad de la atención, que hasta el momento puede ser mejor en instituciones de seguridad social. Sin embargo, con estas medidas, los servicios podrán dirigirse, tal como ha sido propósito de la presente administración, a la población abierta, que incIuye los grupos más desprotegidos. Parte importante del trabajo hospitalario es el proceso de control. Permite al cuerpo de gobierno, a los funcionarios estatales y a los nacionales valorar la marcha de las unidades aisladas y de todo el sistema. Por lo mismo es la base para realizar los ajustes necesarios y mejorar la operación de los servicios. Las actividades de supervisión y evaluación deben desarrollarse en todos los niveles. En el lugar mismo del servicio otorgado, a nivel micro. En las jurisdicciones y en los servicios estatales, en un ámhito intermedio. En las áreas centrales, sean de una institución o de la Secretaría de Salud en el caso de la población abierta, donde reside el llamado nivel macro. Pero nada de lo anterior hará olvidar el objetivo de todo el sistema: el enfermo. Sus preocupaciones, sus inquietudes y su satisfacción con la verdadera calidad técnica del servicio hospitalario otorgado, le dan sentido al espíritu del derecho constitucional de protección a la salud para todos los mexicanos. No es sencillo valorar la calidad de la atención médica. Después de revisar opiniones en diferentes fuentes nacionales y extranjeras se ha establecido que la atención médica hospitalaria de buena calidad es oportuna, integral e integrada al resto del sistema, eficaz, eficiente, humanitaria, acorde con los adelantos 351

LOS HOSPITALES

DE SEGUNDO NIVEL

científicos que impliquen menos riesgos y satisfactoria tanto para los usuarios como para el personal que la brinda. La auditoría médica representa un medio específico para valorar lo anterior. Queda claro los procedimientos, las acciones y la organización de ésta. Sólo es conveniente reiterar que la presente administración recom ienda dos características esenciales. En términos generales se llevará a cabo en su variedad interna; es. decir, los médicos de las unidades serán coordinados en un comité respectivo que encabeza el director del hospital. La variedad externa deberá realizarse ocasionalmente. En segundo lugar, se tomará como punto de partida el expediente clínico; su análisis conducirá a la toma de decisiones sobre el funcionamiento de la unidad y de todo el equipo que ha intervenido en la atención a determinados pacientes. Será siempre conducida con un amplio sentido de solidaridad, dirigida a proporcionar educación al grupo de trabajo y nunca tendrá carácter punitivo ni afectará el prestigio del cuerpo médico.37.)9 La Secretaría de Salud ha elaborado varios documentos en los que se comentan los indicadores de más utilidad para que la productividad sea valorada."'" En los cuadros II a V se analizan los porcentajes de ocupación, que como puede apreciarse van de 65 por

ciento en el hospital de 30 camas hasta el 85 por ciento en el de 180 camas. Los promedios de días estancia varían también de cuatro a siete según la capacidad de toda la unidad. También se contabilizan los días cama, los días pacientes, los egresos, el intervalo de substitución, el giro de camas, la relación de camas ocupadas contra vacantes y se señalan los datos de consulta externa, primera vez y subsecuentes, así como cifras absolutas sobre exámenes de laboratorio y radiológicos en las diferentes áreas. También se anexan los costos ideales estimados sobre construcción, equipamiento, operación anual, hospitalización, días cama y días paciente, costos totales de consulta externa, así como los costos unitarios por consulta; se aportan datos estimados al mes de abril de 1987. Se han considerado 60 por ciento de costos de construcción contra 40 por ciento de equipamiento. Al respecto se han obtenido opiniones financieras del Banco Interamericano de Desarrollo, del COES, de la OPS, así como de la propia Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud. Los costos de operación se han establecido sobre un 60 por ciento del total de construcción y equipamiento. Corresponde el 80 por ciento a la hospitalización y el 20 por ciento a la consulta externa. Se anexan también datos relativos al personal y a las áreas físicas (cuadros VI y VII). En los cuadros VIII a XI se presentan cifras sobre

l

CUAl>RO'n Prod~cti~idIÍlI de 1•• unidad., ·hQ$pitiil.~a' de. $egundó 'nivel del Modelo . de Ia- Secretáría de Salud

Productividad Hospitales generales 30 camas

60 camas 120 camas 180 camas

Días cama 10 950 21 900 43800 65700

Fuente: Dirección de Normas

352

Ocupación 65% 75% 80% 85%

Egresos I 779 3 285 5 840 7972

Días paciente 7 117 16 425 35040 55 845

Días promedio

estancia

4 5 6 7

de Atención Hospitalaria, 1987

SALUD PUBLICA

DE MEXICO

SOBERON G. Y COL.

m

CUADRO Productividad de la. unidades hospitalarias de oegundo niv.lde! Modelo de la Secretarfa de Salud

Hospitales generales

Intervalo de sustitución

Produ cllvldad Camas ocupadas

Giro de camas

Consulta Vacantes

externa

20 30 camas

60

2.1

59.0

10

17790

15

32 850

24

58400

27

79720

45 1.7

camas

54.8 96

120 camas

1.5

48.0 153

180 camas

1.2

Puente: Dirección de Nonnas

de Atenci6n

44.5

Hospitalaria, 1987

CUADRO IV COitos de lu unidades ho~italarias de segundo roveld.1 Modelo de J.~~Il!i. de Salud

(miII~, de pesos)

Número de camas

30

60

600 600 I 200

1 200 1 200

120

180

2400 2400 4800 2880 2304

3600 3600

Concepto Costo de construcción Costo de equipamiento Costo total Costo de operación (60% de C.C.) Costo de hospitalización (80%) Costo de consulta externa tota! a! año (20%)

Fuente: Dirección

MAYO-lUNIODE

de Nonnas

de Atención

1989. VOL. 31. No. 3

720 576 144

2400 I 440 I 152

288

576

7200 4 320 3 465 864

Hospitalaria, 1987

353

WS

nosrrr ALES

DE SEGUNDO NIVEL

CUADRO V Costos de las unidades hospitalarias de segundo nivel del Modelo de la Secretaría de Salud (nruiles de pesos)

Número de camas Concepto Costo día cama Costo día paciente Costo unitario por consulta

Fuente: Dirección de Normas

60

30

52602 80 932 8094

120

52602 70 136 8 767

52602 65 753 9663

180

52602 61 885 10 831

de Atención Hospitalaria, 1987

el número de hospitales y camas en las entidades federativas descentralizadas y desconcentradas. IncIuyen al sector público menos la Secretaría, y al sector privado, y corresponden a los datos que proporciona el Boletfn Informativo de la Secretaría de Salud para 1985.42

Planeaci6n

Recientemente la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud realizó una encuesta directamente con las autoridades estatales correspondientes (cuadros XII-XVII) (SSA. Datos no publicados). Difiere de las cifras anteriores por el momento en que se efeetuó. Terminada en julio de 1987, demuestra que se

CUADRO VI y diseño de las unidades hospitalarias de segundo nivel del Modelo de la Secretaría de Salud

Hospitales generales 30 camas

60 camas 120 camas 180 camas

Fuente: Dirección de Nonnas

354

Supeficie 6500 9000 15000 20000

de terreno ro' m2

ro' ro'

Planeaci6n y diseño Supeficie costruida

m2 por cama

2 085.78 3 809 7 613.26 11 458

69.52 63.48 63.44 63.65

ro' ro' ro' ro'

de Infraestructura y Equipamiento

SALUD PUBLICA DE MEXICO

SOBERON G. Y COL.

vn

CUADRO Recursos humanos de las unidades hospitalarias de segundo nivel del Modelo de la Secretaría de Salud

"'Recursos humanos Hospitales generales 30 60 120 180

camas camas camas camas

Médicos 11

16 38 58

Enfenneras

Profesionales y técnicos

Administrativos

Servicios generales.

15

19

101

22

30

173 275

47

74

89

68

90

166

43

22 43

Total de personal

110 212 421 657

"Personal por cama: 3.5 - 3.6

cuenta con un número total de 18 980 camas en la República, 10 que representa un faltante de 22 980 en todo el país. Sólo Baja California Sur, Colima, Querétaro, Aguascalientes y Quintana Roo pudieron considerarse suficientes. Al respecto es necesario mencionar que este concepto debe de ser aclarado. La cobertura en primer nivel, objetivo de la administración actual, no corresponde a la suficiencia de camas para el segundo nivel. Además, en el caso mencionado están incluidas camas de los hospitales bien constituídos así como las reportadas por algunos Centros de Salud cuya situación debe ser revisada para verificar el real apoyo de lodos los servicios que en verdad les permita calificarlas de censables. Por último, a estas cifras hay que agregar las 3 192 del Distrito Federal y las 720 del programa MéxiCO-DIOque pronto entrará en servicio. Los primeros cuadros muestran las poblaciones totales de los estados; los subsecuentes, la población cubierta por servicios públicos o privados. Después se presentan los correspondientes a la población abierta, cubierta y que carece de servicios hospitalarios, para terminar con el total de camas faltantes y el costo aproximado de su construcción. En los cuadros XVIII y XIX se anotan los porcentajes de servicios hospitalarios faltantes con respecto a MAYO-JUNIO

DE 1989, VOL. 31,No. 3

la demanda nacional, de tal manera que se observa que los estados descentralizados con más carencias son Jalisco, Guerrero y Guanajuato, en tanto que esta situación sería más notable en Veracruz, Puebla y Michoacán entre las entidades desconcentradas. Finalmente, en los cuadros XX y XXI se presentan las cifras que resumen lo anterior. PERSPECTIVAS La Secretaría de Salud ha propuesto e instrumentado un aumento de la capacidad instalada mediante dos mecanismos, El primero, que se entiende con mayor facilidad, consiste en construir mayor número de camas por habitante. Esta es la medida más lógica, más razonable pero la más difícil en países de economía en vías de desarrollo. La segunda medida implica aprovechar mejor los recursos existentes, al promover la demanda y mejorar los servicios otorgados con un programa de aumento de la productividvad de las unidades hospitalarias y de las subrogaciones mencionadas. Como actividades previas al periodo de hospitalización será necesario perfeccionar los sistemas de transferencia mediante la mejoría de historias cllnicas, los 3SS

LOS HOSPITALES

DE SEGUNDO NIVEL

vm

CUADRO

Unidedea hospítalarías de los servicios . de seguridad social y medicina privada por entidad federativa descentralizada, 1985

Entidad federativa

Servicios

IMSS'

1. Baja California Sur 2. Colima 3. Guanajuato 4. Guerrero

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Jalisco México Morelos Nuevo León Querétaro

Sonora Tabasco Tlaxcala

Total

4 6 18 7 27 3 5 14 3 16 5 2

3 2 11 3 5 2 2 3 1 8 1 2

110

43

·lMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social. ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales PEMEX: Petróleos Mexicanos. SDN: Secretaría de la Defensa Nacional. SM: Secretaría de Marina. SMP: Medicina privada. Fuente: Referencia

de seguridad social y medicina

ISSSTE'

PEMEX'

SM'

1

3 2

1 1 2

2 1

1

3

1 1

2 1

5

8

11

SMP' 6 13

83 32 103 62 27 47 13 58 27 9 480

de los Trabajadores del Estado.

42

motivos de envfo a los hospitales y los exámenes de laboratorio previos. Durante el periodo de hospitalización habrá que vigilar con más cuidado la coordinación para realizar y entregar los exámenes de laboratorio y gabinente, vigilar el manteniíniento y el surtido de los equipos, del

asf como el desarrollo de los de extensión hospitalaria y de atención de enfermos crónicos y convalecientes en otras unidades médicas. Se insiste en la adecuada programación en el ingreso de los enfermos, en perfeccionar la atención en las áreas de urgencias y en las posibilidades de realizar consulta externa vespertina y utilizar tumos de trabajo normal los fines de semana. La demanda de los usuarios debe ser inducida mediante apropiadas campañas de educación para la salud en donde se haga especial énfasis en su satisfacción y en la bumanización de los servicios otorgados. Para ello es indispensable que el personal que imparte

material de consumo y del resto de insurnos así como

estimular la creación de Comités de Control de Infecciones Intrahospitalarias, de Decesos y los ya comentados de Auditoría Interna y de Productividad. Es importante de la misma forma implantar programas de cirugla de corta estancia y de puerperio de bajo riesgo, 356

privada

SDN'

I

SALUD PUBLICA DE MEXICO

SOBERON G. Y COL

Entidad federativa

IMSS*

1. Aguascalientes

Servicios ISSSTE*

I 13 4 16 6 17 35 7

2. 3. 4. 5. 6.

Baja California Campeche Coahuila Chiapas Chihuahua 7. Distrito Federal 8. Duningo 9. Hidalgo 10. Michoacán 11. Nayarit 12. Oaxaca 13. Puebla 14. Quintana Roo 15. San Luis Potosí 16. Sinaloa 17. Tamaulipas 18. Veracruz. 19. Yucatán 20. Zacatecas

8

Total

I

2

I I I 3

I I I I

I

16 7 5 15 3 6 21 15 47 18 2

8

I

2 2 5 7 13 I 2

I I I I I

I I 4 I

262

97

13

16

.IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social. ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales PEMEX: Petróleos Mexicanos. SDN: Secretaría de la Defensa Nacional. SM: Secretaría de Mariua. SMP: Medicina privada. Fuente: Referencia

I 3 2 9 4 4 16 2 I 10 I 4

de seguridad social y medicina privada PEMEX* SDN* SM*

I 2 2

2 6

13

SMP* 7 111 5 49 27 78 204 21 28 47 9 8 49 7 12 36 48 96 21 17 880

de los Trabajadores del Estado.

42

seguridad social perciba en sí mismo los beneficios del sistema. La homologación salarial, el servicio civil de carrera y las disposiciones sobre estfmulos y recompensas son ejemplos de esta tendencia realizados en la presente administración. Con el objetivo de aprovechar los recursos actuales MAYO·JUNIO DE 1989. VOL. 31,No. 3

se está consolidando la descentralización y la organización de regiones, que se dirige a la programación de zonas y polos de desarrollo regional donde sean puestos en marcha equipos médicos de la nueva tecnología complicada y muy costosa, as! como áreas de almacén y aprovisionamiento de los insumos básicos en forma 357

LOS HOSPITALES

DE SEGUNDO

NIVEL

CUADRO X CamaJ:(!e.llJabl~ de los servicios de seguridad social y medicina privada por entidad federativa descentralizada,

Entidad federativa 1. Baja California Sur

2. Colima 3. Guanajuato 4. Guerrero 5. Jalisco 6. México 7. Morelos

8. Nuevo León 9. Querétaro 10. Sonora 11. Tabasco

12. TIaxcala Total

IMSS-

Servicios de seguridad social y medicina privada ISSSTEPEMEXSDN-

53 34 169 103 224 121 87 216 61 145 41 65

82 149 899 350 2 565 279 392 1 965 353 1002 199 105 8340

1985

1 319

.IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social. ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales PEMEX: Petróleos Mexicanos. SDN: Secretaria de la Defensa Nacional. SM: Secretaría de Marina. SMP: Medicina privada.

50 101

100 50 158

SM-

SMP-

28 34 47 6

62

35

117

25 30

18 2

280

448

135

1 677

de los Trabajadores del Estado.

Fuente: Referencia 42

oportuna y adecuada. Parece sensato consolidar en el futuro los sistema. de infonnaci6n computarizados, tanto en las propias unidades médicas como en las áreas centrales encargadas de la planeación y de la evaluación de las mismas. Se utilizarán en mayor medida los sistemas de informática y los ordenadores para agilizar el proceso de datos y mejorar la administración. Conviene también aprovechar más estos recursos en trabajos de investigación y para actividades de formación y desarrollo del personal. Así será más claro y real el panorama sobre la población usuaria, la atendida y la rezagada; la produc358

tividad, morbilidad y letatidad, y el examen de estadísticas demográficas, epidemiológicas y de servicios, lo que permitirá llevar a cabo, con más precisión, las medidas de control necesarias. La Secretaría ha implantado el Sistema Nacional de Informática que tiene por objeto la captación, procesamiento, análisis y difusión de los datos estadísticos de importancia para evaluar el trabajo hospitalario y realizar además el catálogo de los recursos materiales y de los servicios ofrecidos. Se prevé apoyo más amplio de computadoras para mejorar los suministros, proporcionar velocidad a la SALUD PUBLICA DE MEXlCO

SOBERON G. Y COL

CUADRO XI