HUMANISMO Y GESTIÓN DE SALUD EN EL SIGLO XXI ¿AVANZAMOS O RETROCEDEMOS?

1

2

HUMANISMO Y GESTIÓN DE SALUD EN EL SIGLO XXI ¿AVANZAMOS O RETROCEDEMOS?

Ricardo González Menéndez Doctor en Ciencias Médicas. Académico (1998-2002) (2006-2010). Especialista de I y II Grados en Psiquiatría, Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisión Nacional de Ética Médica, Miembro Titular y Expresidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatría.

La Habana, 2011

3

Catalogación Editorial Ciencias Médicas González Menéndez, Ricardo. Humanismo y gestión de salud en el siglo XXI: ¿Avanzamos o retrocedemos?.La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2011. 66p.: tab.

WB 60 1. Bioética 2. Discusiones Bioéticas 3. Humanismo 4. Gestión en Salud 5. Relaciones Profesional-Paciente 6. Relaciones Profesional-Familia

Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño de cubierta: Téc. Yisleidy Real Llufrío Diseño interior: Ac. Luciano O. Sánchez Núñez Emplane: Dunia Herrera Arozarena

© Ricardo González Menéndez, 2011 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2011

ISBN 978-959-212-648-0

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Editorial Ciencias Médicas Calle 23 No. 117, e/ N y O edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 838 3375 / 832 5338

4

A los miembros del equipo de salud que en diferentes latitudes y sistemas socioeconómicos se esfuerzan por prevenir, detectar y enfrentar las tragedias humanas implícitas en la pérdida de la salud, con la premisa de que nada humano les puede resultar ajeno. A los pacientes, familiares y demás usuarios que sufren en muchos países la privatización de los servicios de salud y otras cruentas expresiones del neoliberalismo. Como modesta contribución al día mundial de la salud mental.

5

6

Presentación

La insuficiencia cuantitativa de profesionales, tecnólogos y técnicos de la salud a nivel mundial, con la implícita brecha preventivo-curativa y rehabilitatoria que excluye de los servicios básicos de salud a cerca de la mitad de la población del planeta, representa actualmente el mayor reto para los decisores de políticas de salud, a esta carencia, responsable de infinidad de sufrimientos, invalidez y muertes, se suman trascendentes limitaciones cualitativas científico-técnicas e interpersonales que amenazan con deshumanizar la más humana de las profesiones y convertir las gestiones integrales de salud en una práctica altamente frustrante para los pacientes, sus familiares, la comunidad y los miembros del equipo de salud en sus diferentes perfiles de trabajo. Con criterios integrales se pretende reflexionar, acerca de los factores patogénicos, sociohistóricos, científico-técnicos, laborales, económicos, culturales y espirituales que sustentan la crisis descrita: aportar un instrumento para su exploración, destacar las formas más frecuentes de manifestarse en el ámbito de la praxis del equipo de salud a nivel mundial y proponer algunas acciones para contribuir a su enfrentamiento y superación. El principal objetivo es valorar paso a paso y mediante la aplicación de los principios sistémico, historicista, de objetividad, multifactorialidad y de la práctica social transformadora, lo ocurrido a partir de la primera expresión de la relación de ayuda en materia de salud, los diferentes matices implícitos en los disímiles contextos sociales y concepciones sobre el fenómeno salud-enfermedad, el desarrollo actual de la relación del equipo de salud con sus usuarios, las deficiencias más frecuentes identificadas a nivel

7

internacional, las proyecciones actuales en la investigación y valoración de la calidad de los servicios de salud, el nivel de satisfacción científico-técnica e interpersonal en los usuarios y el significado del desarrollo óptimo de la espiritualidad en aquellos que, como integrantes del equipo de salud, ejercen una profesión en la cual nada humano puede resultar ajeno. Además, se aspira a que con igual honestidad y justicia contribuye a reducir los niveles elevados de frustración y estrés implícitos en esta problemática sociomédica y sufridos, tanto por quienes en el rol de pacientes, familiares o integrantes presuntamente sanos de la comunidad reciben los servicios de salud, como por los miembros del equipo que desde los diferentes perfiles de trabajo se esfuerzan cada día por "dar sin recordar y recibir sin olvidar". Todo ello en el contexto de complejas relaciones interpersonales cuyo éxito en gran parte depende de la imprescindible actitud de hacer el bien sin mirar a quien, y de las potencialidades de los integrantes del equipo de salud, para involucrarse en las tragedias humanas, sin otra aspiración de reciprocidad que la profunda satisfacción implícita en el deber cumplido.

8

Contenido Introducción/ 1 Evolución "filogénica" de la relación equipo de salud-paciente-familiacomunidad/ 2 Enfermedad de Tomás como repercusión del neoliberalismo en el campo de la salud/ 9 Etapa contemporánea de la relación equipo de salud-paciente-familiacomunidad/ 10 Lo cultural y lo espiritual en la integralidad del ser humano/ 15 Evolución "ontogénica" de la relación equipo de salud-pacientefamilia-comunidad/ 17 Estructura del equipo de salud: criterio actual/ 20 Relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad: cuando se espera lo peor/ 23 Relación del equipo de salud con sus usuarios enfermos y presuntamente sanos/ 27 Relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad como expresión de humanismo/ 29 Efectos placebo de la relación positiva equipo de salud-pacientefamilia-comunidad/ 30 Requisitos para que la relación interpersonal del trabajador de la salud devenga psicoterapia/ 32 Evaluación de la calidad de los servicios de salud/ 37 ¿Cómo evitar el cataclismo ético-deontológico-humanístico?/ 40

9

Colectivo moral y relación usuario-institución: significación ética, humanística y terapéutica/ 42 Recomendaciones para desarrollar cada vez más la relación usuario-institución/ 52 Evaluación del desempeño interpersonal del equipo de salud en sus diferentes perfiles ocupacionales/ 54 A manera de epílogo/ 58 Referencias bibliográficas/ 60

10

Introducción Una trágica epidemia se expande por los países industrializados con posibilidades de convertirse en pandemia y extenderse al Tercer Mundo. Este flagelo de carácter emergente, aún parcialmente oculto y de pronóstico catastrófico, tiene como mecanismo patogénico básico la erosión progresiva del contexto interpersonal de las gestiones de salud y afecta tanto a los profesionales, tecnólogos, técnicos y otros trabajadores del equipo médico, como a los pacientes, sus familiares y otros integrantes de la comunidad. El trastorno, ha recibido la denominación clínica de síndrome de agotamiento (burn out) y con menos frecuencia fatiga de compasión (1,2), pero cuando se masifica e incorpora, la autosubestimación y el conflicto de identidad profesional junto con la indiferencia ante las responsabilidades integrales-docentes, asistenciales, investigativas y editoriales deviene enfermedad de Tomás, como acertadamente proponen L.M. Hernández y J. Gérvas (3-6), psiquiatra e internista españoles, pioneros en la descripción del cuadro que denominaron así en alusión al médico frustrado de la novela de Milan Kundera La insoportable levedad del Ser (7). Este hallazgo clínico-sociológico es la expresión más cruda hoy día de la repercusión del neoliberalismo sobre la praxis médica actual y de la consecuente tendencia, en muchos miembros del equipo de salud, a subvalorar el significado del humanismo, la espiritualidad y la ética en su trascendente función social.

1

Evolución “filogénica” de la relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad Cuando el australopiteco alcanzó el desarrollo necesario para sentirse conmovido ante la enfermedad o invalidez de otro prehomínido, y optó por sentarse junto a él como único medio disponible para expresarle su disposición de ayuda, seguramente ignoraba que su comportamiento se inscribiría en la historia como la primera relación de ayuda en materia de salud, que a partir de aquel momento quedarían delimitados en su esencia los papeles de "reclamador" y "prestador de ayuda" con similar nitidez -en lo que se refiere a comunicación interpersonal- que los roles de "médico" y "paciente" o con la concepción ampliada actual de "equipo de salud" y "usuarios", ya sean estos pacientes, familiares o integrantes de la comunidad presuntamente sanos (8). Este antecesor del hombre, pese a carecer de lenguaje hablado y contar solo con un esbozo de lo que hoy llamamos conciencia, cumplió magistralmente con dicha acción los 3 requisitos básicos de la relación interpersonal descritos un millón de años después por Don Pedro Laín Entralgo, prestigioso médico, historiador y filósofo español (9). Fue capaz de ubicarse en el lugar de la otra persona, sentir como ella y disponerse a ayudarle en la medida de sus posibilidades, limitadas en su etapa prehistórica a la transmisión extraverbal de solidaridad y a ofrecerle protección y cuidados alimentarios; lo demás era esperar la curación espontánea…o la muerte. Con el paso del tiempo, dicha "función" devino "oficio" y el establecimiento de esa "responsabilidad social" expresó, desde la comunidad primitiva, el principio ético de justicia en la más rudimentaria -pero válida- de sus expresiones (10). Durante milenios los antecesores, en el cumplimiento de nuestra misión social, no pudieron hacer otra cosa que sentarse junto al enfermo, pese a lo cual, delimitaron con dicho comportamiento la fase histórica de compañía, de la relación interpersonal de servicio que enmarca hoy día todas las gestiones de salud. Según conocimientos actuales, se manifestaron desde entonces, no solo las fases coejecutiva (o de alianza), compasiva y cognoscitiva de la tríada de Laín Entralgo, sino también los principios de la ética médica más relevantes, que son el respeto al paciente (autonomía), la beneficencia, la no maleficencia y la justicia (11), y más importante aún, se expresó por vez primera sobre la faz de la Tierra la "regla de oro" de la ética médica: tratar al paciente y sus familiares como quisiéramos nosotros ser tratados de estar en su situación.

2

Sentarse junto al enfermo o herido, era el único medio a su alcance para expresar mucho antes de que aparecieran la conciencia, el pensamiento abstracto y la palabra, su elevada sensibilidad "australopiteca" -por su condición de prehomínido- y su incondicional disposición de ayuda. Este esbozo inferido en pleno contexto "paleomédico", de lo que hoy se denomina gestión de salud, expresaba ya en forma embrionaria los 3 requisitos indispensables para el desarrollo exitoso de la trascendente misión social, que descansa en los hombros de los que integran el equipo de salud, ellos son: el humanismo, el elevado desarrollo de la espiritualidad y el cumplimiento de las normas ético-deontológicas. Sus respectivas expresiones paradigmáticas en el mundo de hoy son la sensibilidad humana, las potencialidades compasivas, la capacidad de involucración y sobre todo el reconocimiento de la significación ética, implícita en que el comportamiento ante el paciente y sus familiares reproduzca siempre el que se desea para sí y los seres más queridos, si alguna vez desempeñáramos el papel de usuarios de los servicios de salud (12). Cuando José Martí verbalizó su aspiración de que la primera ley de los cubanos fuese el culto a la dignidad plena del hombre, y en el transcurso de su corta vida demostró cuanto hizo por contribuir al bienestar y desarrollo de los que integran esa gran patria que para el fue la humanidad, ofreció con su existencia ejemplar los elementos suficientes para que se pudiera identificar el humanismo en la conducta de aquel prehomínido, quien también con su actitud compasiva, disposición solidaria, involucración ante la tragedia y bondad, hizo evidentes sus potencialidades para asumir como propias las necesidades de un semejante, al menos un millón de años antes, que dicha virtud se identificara como la esencia de la concepción materialista de la espiritualidad en el ser humano. Además, qué se puede decir del comportamiento pautado por el propósito de hacer el bien sin mirar a quien, ni aspirar a otra gratificación que la satisfacción ante el deber cumplido, guiado por la capacidad de sentir la bofetada en la mejilla ajena y sobre todas las cosas, derivado del principio de tratar a los demás como querer ser tratados de estar en igual situación. Al considerar a grandes rasgos la conducta "profesional" de este antecesor del ser humano, se pueden inferir las reflexiones siguientes: − ¿Sigue la praxis actual del equipo de salud en los medios neoliberales el derrotero trazado por los predecesores más primitivos de la profesión o corre el alto riesgo de involucionar? Dicho con otras palabras, desde el "humanismo" del australopiteco, a nuestros tiempos ¿Se ha avanzado o se ha retrocedido?

3

− ¿Existen posibilidades de que las tendencias internacionales a subvalorar el humanismo, la espiritualidad y la ética en la praxis del equipo de salud lleguen a afectarnos, pese a la histórica posición de considerar la salud como derecho priorizado de la población y responsabilidad de primer orden para el Estado? − ¿Qué conducta seguir para que todos los trabajadores de la salud sean cada vez más conscientes del elevado significado de estas pautas de comportamiento, presumiblemente presentes desde épocas tan remotas, para alcanzar el propósito de elevar de manera progresiva el nivel de salud de la población? La valoración retrospectiva de las diferentes etapas históricas por las que ha pasado la tradicional relación, devenida relación equipo de saludpaciente-familiar-comunidad permite establecer que, después de la llamada etapa de compañía, vino la etapa mágica cuyo modelo de "ofertador de salud" fue el shaman. Este pretendió usar poderes sobrenaturales en su primitiva práctica "sanadora" y "curadora", y sumó a los efectos placebo implícitos en su "rol social" recursos como la sugestión, la catarsis, y la inspiración, muchos milenios antes de que los mismos fueran descritos como "herramientas" psicoterapéuticas de frecuente uso en nuestros días (13). El desarrollo de las concepciones místicas con el consecuente politeísmo, condicionó la aparición de la etapa animista, donde se invocó la ayuda de los dioses -solicitada desde antes del neolítico- mediante sacrificios de seres humanos y de animales, ofrendas que a través del avance de la civilización se transformaron en banquetes sacramentales en cuyo contexto las sustancias psicotropas ingeridas, llamadas phármakon devinieron raíces de la actual terapéutica biológica (14). La relación mágico-animista fue progresivamente abandonada, y como destacara brillantemente Ehrenwald: "las técnicas de la magia comenzaron a dar progresivamente paso a la magia de la tecnología" (15). Después, se produjeron aportes científicos relevantes de Hipócrates, Galeno, Avicena, Maimónides y otros, aunque más tarde, en el Medioevo, cuando todo era visto en razón de Dios se estableció la etapa clerical al ser los monjes y sacerdotes quienes asumieron el rol médico, hasta que finalmente con el Renacimiento se restableció la concepción científiconatural de las enfermedades y de la gestión médica, concepción que determinó el inicio de la etapa profesional (16). Durante este proceso de transición que duró siglos, el halo oscurantista de la valoración de las enfermedades como miasmas, embrujamiento o posesión demoníaca fue desvaneciéndose en forma

4

progresiva y se reafirmó la proyección científico-natural con la aparición del médico de familia, devenido prototipo del ejercicio de la medicina, que alcanzó su mayor auge en los siglos XIX y principios del XX, período durante el cual sus apreciaciones sobre el proceso salud-enfermedad maduraron sucesivamente de somatistas a psicologistas, después a psicosomatistas hasta que más tarde, gracias a los aportes de psicoanalistas culturalistas y filósofos marxistas, cristalizó la etapa holística o integral. Esta etapa posibilitó la valoración del ser humano como algo mucho más relevante que un conjunto de órganos, así como al sujeto sano o enfermo, como objetivo fundamental de los importantes servicios médicos, y en modo alguno la enfermedad como ente abstracto, cualquiera que fuese la brillantez de su descripción clínica no individualizada (17). Este clásico y exitoso médico de familia, que ejercía en pequeños poblados, fue un magnífico ejemplo de integralidad, pues en forma espontánea tomaba en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales, de sus usuarios e influía positivamente sobre ellos, haciendo gala de una profunda inteligencia emocional expresada por su capacidad para ubicarse "dentro de la piel" de sus usuarios (18). A pesar de que el equipo de salud se limitaba en aquellos tiempos al profesional médico y a su enfermera, que junto con su rol técnico incorporaba el de oficinista-recepcionista, y aunque el espectro de las acciones médicas priorizaba el diagnóstico y tratamiento, en forma intuitiva, se esbozaban ya acciones promocionales preventivo-protectoras, y como característica central de las interacciones humanas comunitarias de este microequipo tradicional estuvo como norma priorizar las gratificaciones vocacionales, que fueron realmente muchas, sobre las materiales. El clásico médico de familia logró sin proponérselo que, junto a su proverbial bondad y sabiduría, fuese inscripto en la historia de la medicina como paradigma de humanismo, espiritualidad y ética. Su sensibilidad humana, su consistente disponibilidad afectiva y sus potencialidades para la involucración incondicional en las problemáticas de pacientes y familiares alcanzó en esta etapa profesional su clímax histórico, lo cual posibilitó desde entonces que la enfermera se erigiera, gracias a su desempeño maternalmente matizado, como figura ya destacada en el seno de una profesión donde aún las limitaciones sociohistóricas y económicas le cerraban las puertas para su investidura profesional, obstáculo discriminativo, felizmente salvado por derecho propio más adelante. Su profunda vocación de servicio, su brillante ejecutoria, su permanente trato amable y el humanismo implícito en "hacer el bien sin mirar a quien", determinaron que en su contexto comunitario, la trascendente

5

misión social del médico de familia le permitiera un status comparable con el del maestro, el alcalde, el sacerdote y el juez, amén de que la profunda conciencia de dicha respetuosa aceptación social implicara el continuo reforzamiento de una conducta profesional, que al decir de José Martí: "pareciera que tuvieran de besos siempre llenas las manos". Desafortunadamente esa "luna de miel" entre el miniequipo de salud y sus usuarios fue progresivamente deteriorada cuando acontecieron la industrialización acelerada, la migración a las grandes ciudades, así como la centralización, institucionalización y superespecialización de los servicios médicos, con el consecuente alejamiento geográfico, laboral y afectivo del médico y su enfermera de los pacientes y sus familiares. La comunicación médico-enfermera-paciente-familia-comunidad redujo de manera notable su profundidad y el miniequipo comenzó a ser negativamente influido por la ola creciente de nuevos recursos tecnológicos, que por una distorsionada incorporación lo llevaron a limitar sus objetivos profesionales a la atención de los problemas de salud que sus sofisticados equipos detectaran, así como a utilizar priorizadamente para su solución el "maravilloso" aparataje instrumental acopiado (19). La concepción del hombre involucionó hasta asumirse otra vez como "conjunto de órganos", entre las motivaciones básicas para abrazar la profesión comenzó a esbozarse la peligrosa tendencia a priorizar lo económico sobre lo compasivo humanístico. En increíble paso de retroceso el objetivo médico fue otra vez tratar enfermedades y no enfermos. En el transcurso de esta etapa tecnicista se registró la primera gran crisis de humanismo de la profesión médica, proliferaron las superespecialidades y superdedicaciones, y se expandió vertiginosamente el equipo de salud, aunque desafortunadamente en el tránsito hacia la necesaria multidisciplinaridad se quiso prescindir del clínico coordinador e integrador, por lo que la relación profesional resultó sepultada por toneladas de papeles con gráficas e informes de exploraciones cada vez más complejas, orientadas al nivel molecular sin tomar en cuenta la integralidad del ser humano (20). Ese médico tan supertecnificado como deshumanizado se erigió como antítesis del médico de familia, hasta que el renacer del médico generalista contemporáneo posibilitó la esperada síntesis, derivada del rescate de los recursos psicosocioespirituales de su antecesor y del uso racional de los formidables avances diagnósticos, farmacológicos e instrumentales que están implícitos en la Revolución Científico-Técnica. El actual médico de familia es el paradigma de esta relevante fase que se propone llamar etapa del generalista equipado, capaz de un ejercicio

6

regionalizado, sectorizado y dispensarizado que posibilita el reencuentro humano con los usuarios, pero ahora en el papel de guardián permanente de su salud en una relación profundamente humana, solo factible en un contexto macrosocial diametralmente opuesto al neoliberal, por ser la salud un derecho fundamental del pueblo y una responsabilidad priorizada del Estado. Un medio social, donde el hombre deja de ser lobo del hombre gracias a un sistema de producción social, en el que la ayuda mutua y la preocupación por "los humildes de esta tierra" -con los que echó su suerte José Martí- deviene pauta de conducta y manantial inagotable de esa espiritualidad que él tan brillantemente definió como: "lo que nos induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corpóreas; espiritualidad que nos anima, nos fortalece y nos agranda" (21). Sin embargo, no fue igual la suerte corrida por la gestión integral de salud en otros medios, pues pocas décadas después aparecieron en el Primer Mundo nuevos factores, esta vez predominantemente socioeconómicos que comenzaron a incidir de manera simultánea sobre los integrantes del equipo de salud y sobre los pacientes y familiares. Las corrientes neoliberales con su percepción de los estados ineficientes y corruptos los libera implícitamente de una de sus mayores responsabilidades: garantizar la salud de la población. Por esta vía surgen empresas intermediarias privatizadoras y mercantilizadas, los servicios médicos se hacen inaccesibles para grandes sectores de la población, cada vez más olvidados y víctimas del nuevo orden social mundial matizado por: ¡sálvese quien pueda! (22). La relación profesional-tradicional comienza nuevamente a deteriorarse en su segunda crisis de humanismo, pero esta vez caracterizada por afectarse tanto las potencialidades interpersonales de los integrantes del equipo, como la de los pacientes y familiares, quienes como respuesta a los limitados y costosos servicios de salud, reaccionan de manera hostil ante el equipo a quien erróneamente achacan su abandono asistencial. Como consecuencia ocurre una transformación de la tradicional veneración al médico y su equipo, debido a descarnadas actitudes de rechazo, en nada favorecedoras de los imprescindibles componentes compasivos de la relación profesional (23). Este es el momento para reflexionar sobre las características que diferencian la tradicional práctica privada de la medicina en los medios capitalistas, de la actual práctica privatizada, ya que en la primera, todavía podían manifestarse de manera no excepcional comportamientos profesionales altruistas como días de consultas gratuitas para pacientes pobres o el acopio de muestras medicamentosas para hacerlos llegar a los enfermos

7

más necesitados; conductas que en mi adolescencia supe identificar y admirar en prestigiosos médicos de la época, capaces de involucrarse, gracias a su ejemplar sensibilidad humana, en la tragedia implícita en el total abandono de los desposeídos debido a los insuficientes sistemas de salud existentes en Cuba antes del triunfo revolucionario. Estas conductas que expresan humanismo y la profunda vocación de servicio de quienes abrazaron en todas las épocas la profesión, quedaron totalmente eliminadas por las empresas privatizadoras, toda vez que al incorporarse las leyes más crudas del mercado a la más humana de las profesiones, el tiempo de consulta dejó de pertenecer al profesional, ahora progresiva y asfixiantemente limitado por sus empleadores. De igual modo corrieron la misma suerte las indicaciones de psicoterapia, días de reposo o la elección de medicamentos efectivos con independencia de sus costos, así como la imprescindible libertad total para la indicación de complementarios, hospitalización o intervenciones quirúrgicas; decisiones cuyo estricto control empresarial actual remeda el clásico principio comercial de: "lo toma o lo deja" y expresa la brutal explotación comercial, tanto de los usuarios como de profesionales, tecnólogos y técnicos de la salud. Sin esta explotación serían materialmente imposibles las elevadas ganancias de quienes ocupan cargos directivos en estas "fábricas de salud" del tipo "Managed Care" y "Health Maintenance Organizations", empresarios que además de truncar el imprescindible espectro de recursos y decisiones médicas, que deben ser patrimonio exclusivo de las normas científico-técnicas y ético-humanísticas del galeno, se enriquecen en forma galopante a expensas de la reducción del status socioeconómico del facultativo y de la total frustración de su trascendente realización vocacional (24). Todo lo anterior son factores objetivos en la praxis profesional actual en los medios desarrollados, a los que se suma la angustiosa percepción de los miembros del equipo, de estar incluidos en un catastrófico sistema de salud que disminuye de manera progresiva su status, mientras enriquece escandalosamente a sus directivos con ingresos que rondan el millón de dólares mensual, como destacan Rodrigo Muñoz y Harold Eist (expresidentes de la Asociación Psiquiátrica Americana) en su magnífico libro People versus Managed Care (25). Las consecuencias del ejercicio médico cada vez más sometido a la catastrófica y estresante intrusión de los medios masivos de comunicación, frecuentemente carentes de ética y rebozantes de sensacionalismo son responsables en alto grado -junto al proliferante grupo de abogados "cazademandas"- del creciente fenómeno de las reclamaciones por mala práctica y del pago de costosos seguros médicos para enfrentar dichas

8

consecuencias (5,3); determinantes de la fatídica transformación de la relación médico-paciente (RMP) en "relación médico-demandante potencial", donde la mirada acuciosa del enfermo, antes dirigida a inferir su pronóstico, deviene observación crítica orientada a detectar posibles errores médicos, condición interpersonal nada facilitadora de la imprescindible compasión y disposición de ayuda ante el sufrimiento del paciente (26). Estas frustrantes realidades son también consecuencia en algunas latitudes de una enseñanza profesional, donde se tiende a enfatizar la información sobre la formación, la técnica sobre la compasión y la instrucción sobre la educación (27). Ello implica que egresen médicos con elevado nivel de información y actualización, pero poco sensibles; con alto grado de tecnificación, pero poco involucrados; bien entrenados, pero afectivamente distantes; equipados, pero poco integrales; motivados por el desarrollo científico, pero mucho menos por el contacto humano, formación distorsionada que implica el progresivo alejamiento afectivo durante su praxis (28); por consiguiente, la trágica subvaloración de la relación profesional con pacientes y familiares, junto con la catastrófica tendencia al abandono del método clínico, que como ha destacado el profesor Miguel Moreno: ha sido, es y será siempre la piedra angular del pensamiento médico (29).

Enfermedad de Tomás como repercusión del neoliberalismo en el campo de la salud La enfermedad de Tomás es un certero indicador de las consecuencias del ejercicio profesional en el mundo de hoy, por lo que se transcriben textualmente los criterios de J. Gérvas y L.M. Hernández Monsalve (clínico y psiquiatra españoles) que la describieron con toda brillantez: "La profesión sanitaria exige vocación, conocimientos científicos y cierto arte. El médico ha sido un laico mediador entre el acá del dolor y el sufrimiento, y el allá del alivio y el consuelo, poseedor de los secretos de la vida, de la muerte, del sexo y de todo aquello que sucediese al otro lado de la frontera de la piel; el saber médico se ha configurado como una mezcla de ciencia, magia y misterio, pero en unas décadas, la imagen mágica y todopoderosa del médico se ha convertido en un romántico recuerdo difícilmente reconocible entre las batas blancas de nuestros ambulatorios y hospitales". "Es un trastorno de la identidad del profesional sanitario cuyo síntoma cardinal es la pérdida de la autoestima y se acompaña de desánimo en el trabajo diario, ausencia de expectativas de mejoría y creencia de que solo en otro lugar es posible trabajar con fundamento científico. En su

9

etiología participan factores predisponentes y desencadenantes. Entre los predisponentes hay que destacar los educacionales (formación de pre y posgrado poco acorde con la realidad), de la estructura sanitaria (repercusión del caos sanitario sobre el trabajo cotidiano) y del ambiente social (insatisfacción de la población con la salud aunque mejoren los indicadores sanitarios)" (4).

Es innegable que el contexto internacional antes comentado es un caldo de cultivo para la proliferación de este cuadro y no se exagera al plantear que si se fracasa en su transformación, el resultado final sería: la universalización de esta crisis de identidad en los médicos, que no se tardaría en ser substituidos por computadoras de última generación, y también, la masificación catastrófica de pacientes y familiares frustrados en su aspiración de ser atendidos por profesionales que respondan a sus expectativas científicas y ético-humanísticas, con la alternativa de recurrir finalmente a los "conocimientos" y "orientaciones" cibernéticas, seguramente "más rentables" para las empresas privatizadoras, pero totalmente carentes de espiritualidad y en absoluto ajenas a la realidad de que en las relaciones profesionales con pacientes y familiares, lo afectivo es lo más efectivo (30). La modernidad y los esfuerzos por buscar soluciones, a muchos de estos factores, implica la necesidad de reflexionar sobre la etapa actual de la praxis del equipo de salud en el Primer Mundo.

Etapa contemporánea de la relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad El desarrollo de la ingeniería genética, la trasplantología, el estudio del genoma, la fertilización in vitro y la aparición de nuevos fenómenos como el alquiler de úteros, el tráfico de órganos, la compra de sangre, la ambigüedad en la definición de muerte cerebral, las técnicas de resucitación y de mantenimiento de las funciones vitales hacen surgir nuevos dilemas éticos. La relación profesional se afecta aún más y los usuarios, abandonados a su suerte por los estados y los "monopolios privatizadores", se hostilizan ante los facultativos al responsabilizarlos injustamente por el caos asistencial existente en muchos países, con independencia de su poderío económico (31). Bernard Lown, premio Nobel de Medicina de 1995, citado por Moreno, expresó: "muchas veces, la sangre de los pacientes va camino al laboratorio antes de terminar de hablar con él, y mucho antes de ponerle una mano encima" (32).

10

Estos y otros factores explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonal de los usuarios, catastrófica situación en la que difícilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las fases coejecutiva, compasiva y cognoscitiva (9). Precisamente en los medios neoliberales es donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez en enfermedades, que estos factores antirrelación médico-paciente implican el inminente riesgo de otra profunda crisis de humanismo, espiritualidad y ética: − Crisis de humanismo: porque en dichas condiciones de ejercicio profesional difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario, ni dedicarse a su bienestar y desarrollo. − Crisis de espiritualidad: por resultar sumamente difícil asumir como propias las necesidades de un paciente que se percibe como demandante potencial y totalmente desprovisto del "arousal de la fe" que tan favorablemente matizó el ejercicio médico en otros tiempos, latitudes y sociedades. − Crisis de ética: porque ni la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia ni la "regla de oro" de comportarse ante el usuario como quisiéramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar, se expresan -con la calidad adecuada- cuando dejan de ser actitudes y virtudes médicas espontáneamente derivadas de la compasión y el sentido del deber, y se convierten en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial (33). Como reacción esperada ante esta difícil problemática mundial, muchos bioeticistas han recurrido a la identificación, descripción, valoración y difusión de las áreas de conflicto ético más importantes que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud, así como en su proyección diagnóstica, curativa y rehabilitatoria, áreas de conflicto sintetizadas en los macro y microparadigmas que constituyen la esencia de la etapa actual de la relación equipo de salud-paciente-familiar. Luego de comentar las etapas de compañía, mágica, animista, clerical, profesional-integral, tecnicista y del generalista equipado en la clásica relación médico-paciente se llega al momento de abordar su etapa más reciente, con la proposición de denominarla etapa paradigmática.

11

Nicolás P. Ninos, en un formidable editorial de la revista Critical Care Medicine, se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos: "Yo sé que usted piensa que la disposición de no permitir niños menores de 14 años en su unidad es una medida justa, pero ¿Ha pensado cómo debe sentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su padre que quizá no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez, buenos días mi rayito de sol? Por favor, tenga en cuenta esto antes de romper otro corazón".

Con esta dramática situación, referida en un lenguaje donde lo afectivo trasciende lo cognitivo, el autor describe brillantemente el profundo dilema ético implícito entre las exigencias de la tecnificación de la medicina de hoy, y el humanismo de los profesionales. Estas áreas de conflicto, delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define el rango en que se desplazan las decisiones de conciencia planteadas con mayor frecuencia a los facultativos, se denominan macro y microparadigmas bioéticos según sea su campo de acción y grado de generalización. Si se reflexiona sobre este paradigma técnico, descrito por Ninos (34), se aprecia que sus extremos -que representan fuerzas en dirección opuesta- son las exigencias tecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos y sus requerimientos de asepsia y disciplina, así como el humanismo, expresado por la sensibilidad e involucración del profesor ante la situación angustiosa del niño. Dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para los restantes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años; cumplir las exigencias tecnológicas significaría enfrentarse a una dolorosa limitación para el niño. En definitiva, cuando el facultativo valora la situación y toma una decisión, constituye sin duda alguna una vivencia altamente tensionante, por lo que se propone considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes." Estas últimas son las más vinculadas a los factores adversos arriba descritos, que repercuten sobre el trabajo médico actual en el Primer Mundo. Stone (35) insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge (36), cuando valora los conflictos a enfrentar durante la distribución de recursos en la atención a la salud y que denomina macroparadigma profesional, cuyos polos conflictivos están representados por las normas establecidas y la calificación de los profesionales a seleccionar y ubicar: moral, donde se debaten a nivel de conciencia los derechos de

12

los usuarios y las posibilidades del proveedor; económico, con los polos costos-beneficios; político, cuyos extremos estresantes están representados por las necesidades y el presupuesto disponible, que pretendió ser pragmática y trágicamente "resuelto" por el neoliberalismo, al plantear que los estados no deben preocuparse por las necesidades de salud de la población ni el monto del presupuesto planificable, y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos posiblemente este conflicto no les afecte el sueño. Este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignos gobernantes, que en algunos países -con independencia de su sistema socioeconómico- son conscientes del significado humano de la atención estatal a la salud. Al seguir estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también a microparadigmas que contrariamente a los antes descritos actúan con mucho menor grado de generalización, pero se expresan directa y específicamente en la relación interpersonal profesional. Asimismo, se puede describir: − El ético: con los polos autonomía-paternalismo (37). − El compasivo: con los polos insensibilidad involucración. − El integral: con el conflicto entre lo biológico y lo psicosociocultural espiritual. − El relacional: con los polos activo pasivo-participación mutua. − El didáctico: con el espectro enseñanza activa-enseñanza pasiva. − El transferencial: con los opuestos transferencia-contratransferencia. − El laboral: con los extremos sacerdocio-profesión. − El confidencial delimitado por la protección individual-protección social y cuyo ejemplo más típico se produce en los casos de pacientes con SIDA. − El comunicacional: con los extremos verbal-extraverbal, aspectos estudiados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio (38). − El planificador: con los polos conductas conscientemente programadas según las necesidades identificadas durante la relación conductas espontáneas de altas potencialidades iatrogénicas. − El de calidad: con los polos satisfacción-insatisfacción en las dimensiones descritas por Donabedien como técnica e interpersonal (39). − El productivo: expresa el conflicto demanda-tiempo. − El de campo de acción: con los polos diádico (médico-enfermo), masivo (institución, equipo, paciente, familiares, usuarios sanos, comunidad).

13

− El terapéutico: con los extremos riesgos-beneficios. − El profesoral: cuyo espectro se desplaza entre la necesidad docente y la iatrogenia, situación que ante la presencia de un síntoma poco frecuente, resulta muy estresante por tener el profesor conciencia de que la exploración por muchos alumnos podría devenir iatrogenia tanto para el paciente como para sus familiares, que en parte ha desempeñado un papel en el desarrollo de recursos audiovisuales como el video, las presentaciones en power point y las fonograbaciones (cuadro 1). Cuadro 1. Algunos macro y microparadigmas de la relación contemporánea equipo de salud-paciente-familiar-comunidad Macroparadigmas Espectro del conflicto

Denominación

Polo

Polo

Técnico Profesional Moral

Exigencias tecnológicas Normas Derechos del usuario

Humanismo Calificación Posibilidades del proveedor

Político

Necesidades

Presupuesto

Económico

Costos

Beneficios

Ético Compasivo Integral

Autonomía Insensibilidad Aspectos biológicos

Relacional Didáctico Transferencial Laboral Confidencial Comunicacional

Activo pasivo Aprendizaje activo Transferencia Sacerdocio Protección individual Verbal

Paternalismo Involucración Psicosociocultural espirituales Participación mutua Aprendizaje pasivo Contratransferencia Profesión Protección social Extraverbal

Planificador De calidad

Conductas programadas Satisfacción

Productivo Campo de acción Terapéutico Profesoral

Demanda Diádico Riesgos Docencia

Microparadigmas

14

Conductas espontáneas Insatisfacción interpersonal y técnica Tiempo disponible Masivo Beneficios Iatrogenia

Todos ellos y seguramente muchos más en un contexto representado en cada país por su momento histórico social, sistema de producción y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la población. El éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depende en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro y microparadigmas que lo influyen en cada momento, y de su capacidad para planificar sus acciones con el propósito de acercarse, en el mayor grado posible, al polo que éticamente considere más adecuado. Es indiscutible que salvo en los contados países en que existe voluntad política para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapa paradigmática de la RMP se caracteriza por el alto nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez más ansiogénica. La problemática que se plantea es ¿cómo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestión médica en situaciones tan complejas, tanto para pacientes y familiares, como para el equipo? Antes de proponer algunas reflexiones al respecto, se debe insistir en una visión integral del ser humano, que se mantendrá con independencia de que el rol desempeñado sea el de receptor o proveedor de salud.

Lo cultural y lo espiritual en la integralidad del ser humano ¿Es realmente necesario ir más allá del actual desglose del ser humano como ente biológico, psicológico y social? La respuesta es que no se considera imprescindible en otros campos del saber en los que lo cultural y espiritual, en su estrecha relación dialéctica, quedan implícitos en el nivel psicosocial y en los que la diferenciación de estas categorías no arrojaría beneficio alguno, pero sí creemos que es indispensable en el mundo de hoy, si pretendemos contribuir al enfrentamiento de la catastrófica tendencia a deshumanizar una profesión en la que nada humano puede resultar ajeno y la justificación de este desglose se sustentaría en: − La crisis de humanismo por la que atraviesa actualmente en muchos países, "la más humana de las profesiones". − La necesidad de insistir en el significado de los objetivos instructivos y educativos en la formación de los integrantes del equipo de salud. − La trascendencia de destacar la íntima relación existente entre los objetivos educativos, y el desarrollo cultural y espiritual de los educandos. − La importancia medular del desarrollo de la espiritualidad para alcanzar la excelencia humanística en la gestión de salud (40).

15

En efecto, aun cuando el más desarrollado de los seres vivos, puede identificarse indistintamente mediante las definiciones de ser social o biosocial, diferentes necesidades sociohistórico-conceptuales -acusadas en el campo de la formación médica- y de las gestiones preventivo-curativorehabilitatorias determinaron denominaciones más complejas, orientadas a destacar con objetivos didácticos, aspectos a veces peligrosamente subvalorados. De esta manera surgieron términos cada vez más diferenciados como: unidad biopsicosocial que destaca lo psicológico a pesar de considerarlo implícito en lo biosocial y, por último, las concepciones que ponen en relieve otros aspectos como "la biopsicosociocultural y la biopsicosocioespiritual" que pretenden subrayar especificidades incluidas en lo psicosocial. Lo cultural y lo espiritual han sido reflejados en la literatura internacional como sinónimos, sin afectar las necesidades formativas en campos del saber ajenos a la medicina, donde lo cultural y lo espiritual se usan indistintamente, para designar ideologías, creencias, conocimientos, convicciones, creatividades científica y artística, tradiciones, necesidades, intereses, valores, motivaciones, virtudes, actitudes, emociones, sentimientos, costumbres, apreciación estética, preferencias, habilidades y hábitos, parcial o totalmente desvinculados de las necesidades personales más perentorias en los niveles biológico, psicológico y social (41,42). Sin embargo, se cree que la nueva escisión, que también responde a objetivos didácticos es actualmente imprescindible en el campo de la salud y la enfermedad. Una visión panorámica de la filogenia lleva a la reflexión de que 5 mil millones de años atrás solo existía materia inorgánica en el planeta Tierra; fue necesario desde entonces un largo proceso que iniciado con la espuma verde en los océanos surgiera la vida en rudimentarias formas vegetales, seguidas por la aparición de los protozoarios, celentéreos, anélidos, moluscos, crustáceos, insectos, peces, anfibios, reptiles, aves, mamíferos, primates y prehomínidos. Llegó de esta forma un momento en que el desarrollo biológico junto con las necesidades adaptativas viabilizaron la producción de herramientas, con la consecuente aparición de la industria lítica en el contexto del embrionario colectivo social, así como la necesidad de desarrollar progresivamente el pensamiento junto con la palabra, y se alcanzó con la aparición de la conciencia el nivel psicológico. Este permitió por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenómenos con significado propio según las necesidades del sujeto y también la modificación del medio durante su adaptación creadora al mismo (43).

16

Durante unos 2 millones de años el prehomínido y, después con mayores posibilidades, el hombre, crearon su medio cultural y de inicio incorporaron rudimentarios valores sociales, después los culturales y más tarde comenzó a delimitar sus valores morales como formas de conciencia social e individual para pautar sus relaciones individuales y colectivas, así como con otros hombres y con su entorno natural y cultural. Se estudiará el origen histórico de lo propiamente cultural y lo estrictamente espiritual; lo cultural vinculado con los intereses derivados de la progresiva transformación del medio natural por la mano del hombre y lo espiritual, relacionado con los valores morales y las virtudes, que a pesar de su limitado desarrollo en dicha etapa, posibilitaron la subsistencia grupal del ser humano en sus fases de recolector y cazador. Se alcanzó finalmente la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales cada vez más específicas en su establecimiento, aceptación, y generalización, así como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control (44,45).

Evolución “ontogénica” de la relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad En la valoración ontogénica, la unión del óvulo con el espermatozoide inicia, con la concepción, esa continua interacción dialéctica sujeto-medio que tendrá durante 9 meses a la madre como intermediaria directa, para devenir -luego del nacimiento- interacción guiada por padres, familiares, educadores, paraiguales y legistas, hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente para su progresiva independencia. Es durante este proceso que solo termina con la muerte, que se perfilan y expresan las características biológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado. Este sistema estructurado y consistente de características recibe el nombre de personalidad, lo cual pautará la forma característica en que cada sujeto desarrolle su adaptación creadora al medio (46). Cuando se vuelve a la definición martiana de lo espiritual como todo aquello que induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales, y se regresa al hombre primitivo, se reconoce que durante su evolución se delimitan a partir de sus necesidades corpóreas -de absoluta perentoriedad- otras necesidades personales, que determinan un espectro cuyos polos extremos son las necesidades biológicas seguidas, en orden de perentoriedad decreciente, por las psicológicas, sociales, culturales y espirituales.

17

Para la delimitación conceptual de las necesidades propiamente culturales y las nítidamente espirituales, el aspecto más importante en nuestro criterio es el salto cualitativo, expresado cuando las necesidades personales llegan a subordinarse a las necesidades de otros, condición esencial para caracterizar la vocación médica y también nuestra acepción del polo espiritual en la integralidad del ser humano. La formidable imbricación de las categorías cultural y espiritual, cada vez más alejadas de nuestras necesidades primarias, se hace evidente cuando se reconoce en lo cultural el preámbulo inductor de lo espiritual; aunque en forma no excepcional pueden existir trabajadores de la salud dotados de una vasta cultura y carentes de esa capacidad empática que posibilita la compasión, la disposición solidaria y el alto nivel de involucración interpersonal, indispensables para el pleno y exitoso cumplimiento de la gestión de salud. Este desglose necesario dentro de la categoría psicosocial permite también identificar la condición más pura de la interacción de ayuda en materia de salud; una relación interpersonal de servicio, que no debe aspirar a reciprocidad alguna, cuando la profunda vocación permite "sentirse pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece o con la paz de un moribundo a quien se oculta la llegada de la muerte". Estas virtudes -destacadas por Esculapio- son las que matizan el comportamiento de nuestros profesionales internacionalistas, de las monjitas cuyo estoico trabajo tantas veces ha destacado nuestro Comandante en Jefe, y es lo que inexcusablemente hacen todos los que se consideran dignos de haber abrazado la profesión ¿Cabría entonces alguna limitación para reconocer la identidad conceptual entre espiritualidad y vocación médica? O ¿Para aceptar que los paradigmas de espiritualidad en otros ámbitos de la vida en sociedad, son los héroes y los mártires, donde el sacrificio de sus necesidades personales -subordinadas a necesidades ajenas- alcanza su clímax? Algunos pensamientos vinculados con nuestra profesión permiten también expresar la importancia de lo cultural y lo espiritual en la formación del médico, así como la trascendencia de lo cultural en el desarrollo de la espiritualidad. El "no solo de pan vive el hombre", "ser culto para ser libre" y el célebre aforismo de Letamendi: "El que solo medicina sabe, ni medicina sabe" hablan por sí solos de la relevancia de lo cultural, mientras que: "Haz bien y no mires a quien", "sentir la bofetada en la mejilla ajena" y "estar junto al deber y no junto al provecho" expresan sensibilidad, compasión e involucración desinteresada de los integrantes del equipo de salud, mientras que "saber dar sin recordar y recibir sin olvidar" pudiera apli-

18

carse como pauta espiritual en la relación maestro-discípulo desde Hipócrates a la fecha. En relación con el campo de la filosofía, lo estrictamente cultural estaría más vinculado a la teoría de la información, a la lógica y la estética, mientras que lo conceptuado como espiritual se acercaría más a la ética, la deontología y axiología (44). El reconocimiento de que el humanismo, la espiritualidad y la ética resultan términos íntimamente relacionados y que en muchos casos abarcan campos superpuestos, sería tan justificado como aceptar que el desarrollo de estas virtudes en los miembros del equipo de salud resulta una tarea tan trascendente, como esforzada y permanente (47). Estas pautas de conducta que representan los valores espirituales más desarrollados se modelan y difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social aunque su aceptación y control dependen fundamentalmente del individuo durante las llamadas decisiones de conciencia. La incorporación adecuada de estos valores desempeña un trascendente papel en la integralidad del ser humano, tanto en su rol de profesional de la salud, como en el de paciente, familiar y usuario sano: − Recordar los fundamentos de la relación interpersonal en lo referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva); sentir en algún grado como él (fase compasiva) y disponerse incondicionalmente a ayudarle (fase cognoscitiva) (9), se aceptará que sin espiritualidad no puede haber relaciones equipo de salud-paciente-familia exitosas. − Considerar el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la preocupación por su mejor desarrollo y bienestar, se puede inferir que sin espiritualidad no hay humanismo. − Tener en cuenta los principios clásicos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia y su "regla de oro" de comportarse ante los demás como quisiéramos que se comportaran con nosotros, no es difícil relacionar la ética médica con la espiritualidad hasta el punto que sin espiritualidad no hay ética médica, ni ética de los trabajadores administrativos y auxiliares de la salud. La reflexión final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo, ética profesional, ni relaciones equipo de salud-paciente exitosas, y sin esos factores reforzadores de la vocación de servicio -esencia de nuestra profesión- el ejercicio médico deviene frustración permanente y no la realización profesional que todos los formadores médicos desean para los educandos (48).

19

Por último, se desea valorar con el lector cuáles son las actitudes contrapuestas a la espiritualidad y cuál sería su repercusión sobre la relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad: − Egoísmo. − Pasotismo o indiferencia ante problemáticas de otros. − Hedonismo o búsqueda del placer a todo precio. − Crueldad. − Irresponsabilidad. − Deslealtad. − Insensibilidad humana. − Carencia total de altruismo. − Ausencia de esa gran virtud humana que es la solidaridad (49).

Estructura del equipo de salud: criterio actual La toma de conciencia sobre la trascendencia del trabajo en equipo, para garantizar las gestiones de salud, fue en parte facilitada por el enfrentamiento social a las necesidades asistenciales implícitas en las guerras mundiales. Esta alcanzó su clímax cuando en 1945, en Inglaterra, 2 profesionales de la salud asumieron la importante tarea de rehabilitar a miles de soldados británicos afectados por el trastorno psicosomático entonces denominado "corazón de soldado" (50). La apreciación de Maxwell Jones (psiquiatra) y Paul Wood (cardiólogo) fue la única vía de solución para dicha relevante tarea, que consistía en canalizar las potencialidades de ayuda existentes en todas las personas bajo el techo de la institución, y en formidable paso de avance conceptual no solo ampliaron su apreciación de equipo de salud con la inclusión de todos los profesionales y técnicos disponibles, sino que sumaron además al personal administrativo y de servicio -e incluso- a los propios pacientes, cuyas interacciones de ayuda llegaron a erigirse en la práctica, como el principal puntal humanístico de aquel nuevo estilo de trabajo. Este nuevo estilo estaba estructurado sobre la base de los principios organizativos que identifican desde entonces las comunidades terapéuticas en el campo de la salud mental (51,52). Un aspecto que ha sido poco enfatizado en la literatura internacional es que la validación histórica de la utilidad de los principios de la comunidad terapéutica, cuya esencia es la aplicación intramuros de proyecciones sociológicas en el campo de la psiquiatría y la medicina, hizo factible otro paso de elevada relevancia: la aplicación de similares proyecciones "allende los muros institucionales" (53).

20

Se demostró que la utilización de los recursos materiales y humanos existentes en cualquier comunidad aportaría similares resultados positivos; estas expectativas se expresaron en la práctica exitosa de la psiquiatría y la medicina en la comunidad como consecuencia de la expansión de los aportes teoricoprácticos de la sociología en las más modernas concepciones preventivas, clinicoepidemiológicas, etiopatogénicas, terapéuticas y rehabilitatorias (54). En parte por su profunda involucración en la búsqueda de soluciones para la relevante tarea enfrentada, y quizá también por su modestia como profesionales dedicados, se pasó por alto que su visión de futuro contribuyó a la ampliación del equipo de salud no solo en el campo de la psiquiatría y la salud mental, sino en muchas otras especialidades igualmente necesitadas de equipos interdisciplinarios y modelos sociales para atender los problemas de salud. Sus brillantes aportes, junto con las crecientes necesidades derivadas de la Revolución Científico-Técnica, permitieron el desarrollo vertiginoso de nuevas dedicaciones de rango profesional, tecnológico y técnico; proyecciones de trabajo que en plena Revolución Científico-Técnica posibilitaron junto con otros factores la expansión de los equipos y el reconocimiento de los trascendentes aportes de sociólogos, psicólogos, biólogos, laboratoristas, radiólogos, bacteriólogos, odontólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, nutriólogos, foniatras, logopedas, psicoeducadores, antropólogos, bioestadísticos, físicos nucleares, farmacólogos y otros muchos, hasta el punto de que los servicios médicos actuales se verían imposibilitados de cumplir sus funciones sin esta proyección colectiva de trabajo. Hoy día nadie cuestiona las potencialidades terapéuticas implícitas como efecto placebo, en el trato respetuoso, amable y dedicado de los profesionales, tecnólogos y técnicos de la salud en cualquier institución hospitalaria o ambulatoria, ni muestra reparo alguno para aceptar que la ayuda psicológica emanada del contacto humano cuando se orienta técnica y planificadamente a promover o restablecer la adaptación creadora al medio, se convierte en ese formidable recurso asistencial identificado como psicoterapia, cuando procede de personas con rango técnico y el adecuado grado de entrenamiento para aplicarla según la profundidad de los objetivos trazados (54,55). El próximo paso de avance en el campo de la ayuda psicológica en las instituciones de salud será dado cuando exista más conciencia de que el personal administrativo y auxiliar de nuestros centros de salud, reúne tam-

21

bién sobradas condiciones humanas para que se aprovechen, mediante la debida educación y orientación, sus elevadas potencialidades solidarias, como determinantes de efectos placebos de menor magnitud, pero cualitativamente similares a los que se derivan de los vínculos afectivos positivos establecidos con profesionales, tecnólogos y técnicos. Destacar los trascendentes aportes terapéuticos indirectos, derivados del profundo humanismo de los trabajadores de la salud, con independencia de su calificación y perfil de trabajo, constituye una de las esencias conceptuales del movimiento de los colectivos morales en el campo de la salud, Para lograr la canalización práctica de estas formidables influencias, el paso más importante sería que cada uno de los trabajadores de nuestras instituciones fuese educado en el propio trabajo, para percatarse del potencial de ayuda psicológica implícito en su elevada sensibilidad humana, actitud bondadosa, capacidad empática, disponibilidad de servicio, poder de involucración y vocación médica; se insiste que este último factor motivacional está presente (consciente o inconsciente) en la gran mayoría de los trabajadores que hacen "huesos viejos" en los servicios de salud, muchas veces sin lograr identificar su profunda vocación de servicio y menos aún sus potencialidades terapéuticas. Se reiteran, sus potencialidades terapéuticas, aunque existan comprensibles resistencias para aceptar que las modestas, pero en modo alguno despreciables influencias psicológicas positivas de cualquier miembro del equipo -sin importar cuan humilde sea- implica efectos terapéuticos, siempre que su inteligencia emocional y el reconocimiento educativamente transmitido de la importancia de su aporte humanístico, les permitan desde su rol de simple trabajador, reforzar ante los usuarios la imagen de la institución y su equipo o apuntalar la seguridad de pacientes y familiares disminuida por el quebrantamiento de la salud (56). Muchas veces la subutilización de estas potencialidades terapéuticas se deriva de subestimar el valor de una sonrisa, de los mensajes solidarios, de las actitudes comprensivas, de las palabras de apoyo o de los enfoques optimistas transmitidos verbalmente aun cuando sean de manera tan sencilla como: "está usted en las mejores manos y todo saldrá bien". Se considera imprescindible destacar el efecto terapéutico implícito en la amabilidad y solidaridad de un portero, de un camillero, de un ascensorista, del personal de admisión, de los trabajadores del departamento de información, auxiliares de limpieza, pantristas, custodios institucionales y otros modestos integrantes del equipo. No se puede olvidar que la responsabilidad de que los trabajadores auxiliares y administrativos identifiquen,

22

utilicen y perfeccionen sus potencialidades humanísticas -siempre dentro del equipo de salud- recae sobre nuestros hombros como directivos, profesores o profesionales y técnicos de experiencia, de los que debe emanar una cascada de influencias formativas basadas sobre todo en la ejemplaridad, la información, la exteriorización de intereses y la persuasión. Casi medio siglo atrás, al percatarnos de la forma inadecuada en que una auxiliar de mi hospital rural recriminaba a una humilde madre campesina por caminar sobre el piso -aún húmedo- que acababa de limpiar, sostuve en privado con mi compañera de trabajo una conversación orientada a hacerle comprender el significado de un regaño hostil, para una madre cuyo bebé se debatía en aquel momento entre la vida y la muerte, como consecuencia de un severo cuadro de acidosis metabólica, que exigió su hospitalización de urgencia. Los resultados de aquella conversación recíprocamente enriquecedores, pues al convencerla del importante efecto positivo del trato respetuoso y afable de cualquier trabajador del centro, logró gracias a una sincera y profunda introspección, convertirse a partir de entonces en un verdadero manantial de bondad y solidaridad. El beneficio para mi fue comprender con sentido autocrítico que nunca antes me había preocupado por educar a mis compañeros auxiliares y administrativos, sobre el papel que desempeñaban como representantes de la institución en nuestra humana y común tarea. "En realidad, creo que a muchos de nosotros nos puede haber ocurrido lo que al burgués gentil hombre de Molliere, que llevaba ya muchos años hablando en prosa cuando descubrió que esa era su forma de comunicación verbal habitual, experiencia que lo alegró mucho, reacción que también espero de todos mis colegas auxiliares y administrativos, cuando reconozcan su profunda vocación médica y al mismo tiempo, que en estas interacciones humanas con los pacientes, familiares y usuarios sanos, es donde se realizan todas las acciones del equipo de salud: promocionales, preventivas, protectoras, clinicoepidemiológicas, diagnósticas, terapéuticas, rehabilitatorias, periciales, docentes, investigativas, editoriales o gerenciales".

Relación equipo de salud-paciente-familiacomunidad: cuando se espera lo peor Uno de los factores más relevantes que se debe considerar en el complejo campo de las relaciones equipo de salud-paciente-familiar es el estado

23

afectivo de sus participantes; el modelo para valorar sus implicaciones humanísticas es precisamente la relación que se establece cuando se atienden pacientes con riesgo de muerte. El punto de partida será una historia real enfrentada durante el servicio social rural (33). "La expresión del facultativo cuando la examinó, indicaba que la enfermedad era grave, Antonio se preocupó, pero confiaba en aquel médico, pues todos hablaban de sus aciertos y, además, era muy buena persona… "Al día siguiente, las palabras que escuchó lo llenaron de angustia: había que trasladarla a un hospital con más recursos para hacerle el tratamiento. "Al ver sus ojos humedecidos por las lágrimas, Antonio comprendió que María también sospechaba que sería un viaje sin regreso. Durante el trayecto, muchas eran las preocupaciones de la pareja y muchos los sentimientos que apretaban sus pechos. Ante todo era evidente que se trataba de una afección grave, pensaban también en los muchachos que dejaban con los vecinos, en las siembras y los animales que quedaban abandonados y sobre todas las cosas pensaban qué vivencias podrían esperarles en un lugar donde nadie los conocía. El temor a la muerte, la angustia ante lo desconocido y la tristeza inherente a la expectativa de un desenlace fatal no lograban opacar otro sentimiento común, la hostilidad ante el infortunio que los sorprendía. "En pocos minutos más -María y Antonio- ahora en el papel de paciente grave y familiar, se convertirán en usuarios de los servicios médicos, en un país donde la salud es derecho del pueblo y tarea prioritaria de un estado socialista cuyo fundamento está basado en la solidaridad humana". La enorme responsabilidad de ofrecer a personas como ellos un trato adecuado motiva las preguntas siguientes: − ¿Todos los miembros del equipo de salud son conscientes que durante la relación con María y Antonio están, como dijera Esculapio a su hijo, conociendo a 2 seres humanos y penetrando en lo más trágico del destino? − ¿Todos están haciendo el mayor esfuerzo para que la estancia en estos centros asistenciales de personas como María y Antonio sea lo menos angustiosa posible? − ¿Todos están equipados con la información y el entrenamiento necesario para lograr este objetivo? Afortunadamente gran mayoría del personal médico y paramédico de Cuba podría contestar de forma afirmativa a estas preguntas, aunque se pretende que cada vez sea menor el número de trabajadores de la salud

24

con dificultades para situarse en el lugar de las personas con quienes se relacionan, e involucrarse en sus grandes dramas humanos. Para comprender las complejidades de esta situación, es necesario recordar de nuestra formación en Psicología Médica, que las enfermedades producen frecuentemente un regreso a conductas inmaduras, superadas durante el desarrollo personal (mecanismo de regresión), y que este fenómeno se manifiesta por inseguridad, cambios afectivos bruscos, incapacidad para tolerar frustraciones y sobre todo, por una demanda permanente de afecto. Todos estos elementos, entre otros, son los responsables de que en sus relaciones con el equipo se evidencie irritabilidad, indisciplina, reclamo constante de atención y, principalmente, una gran sensibilidad ante cualquier manifestación verbal o extraverbal que no satisfaga su aumentada necesidad de afecto. Por otra parte, la situación trágica no solo incluye a María, a su médico y al resto del equipo, ya que el familiar acompañante -su esposo Antoniodesempeña un papel de primer orden hasta el punto que muchas veces su manejo resultará más difícil que el de la propia paciente grave. De lo que se trata es precisamente de una relación de servicios que pondrá a prueba el humanismo, la espiritualidad y la ética de todos los trabajadores del centro. Analizando algunos elementos que intervienen en estas relaciones, entre personas de diferente nivel cultural y estados afectivos, surgen las preguntas siguientes: − ¿Ha sentido alguna vez desagrado ante el trato demandante y hostil de alguien que en el rol de paciente o familiar se angustia ante el acecho de la muerte? − ¿Ha sentido alguna vez malestar ante críticas o manifestaciones de desconfianza sobre la capacidad médica cuando un caso incurable sigue una evolución fatal? − ¿Ha sentido alguna vez angustia al ver peligrar una vida por haberse perdido tiempo con remedios caseros o con visitas a curanderos? − ¿Ha sentido alguna vez disgusto ante infracciones higiénicas, dietéticas o disciplinarias cometidas por pacientes o familiares como consecuencia de sus limitaciones culturales? También se reflexiona sobre ¿Cuán consciente tienen todos los miembros del equipo de salud, la elevada responsabilidad ético-deontológica y humanística, implícita en la atención a personas en situaciones como las confrontadas por esta pareja, que simboliza los sufrimientos del enfermo y su núcleo familiar al enfrentar una afección presuntamente mortal?

25

Cuando se aplica la regla fundamental de la ética ¿Cómo se sentiría uno de estar en su situación ante un manejo deficiente de las relaciones interpersonales?, deficiencias que se pueden ejemplificar con el trato inadecuado de un portero, camillero u otro miembro del personal auxiliar, también con un parte médico de gravedad crítica carente del acompañamiento afectivo y las palabras de apoyo adecuadas por parte del personal de información, cuya potencialidad de involucración, ante las tragedias humanas debiera ser muy superior al promedio de los trabajadores en otras actividades de servicio. ¿Qué decir de la reprimenda hostil de una auxiliar general por caminar sobre un piso todavía húmedo, reprimenda seguramente vinculada a su imposibilidad discriminativa para reconocer el estado afectivo del familiar? ¿Cómo podría sentirse alguien presionado por la angustiosa incertidumbre, de una enfermedad grave, ante la indiferencia o el trato áspero de una pantrista incapaz aún de sensibilizarse ante la anorexia de la enferma?, peor aún ¿Cómo reaccionaría cuando apreciara deficiencias del desempeño interpersonal en el personal técnico y profesional, en los que resultan aún más dolorosas, por frustrar las expectativas de trato empático, habida cuenta de su nivel de conocimientos y entrenamiento? Aunque afortunadamente estos errores resultan cada vez menos frecuentes, como lo avala la habitual satisfacción técnica e interpersonal de los usuarios nacionales o en Haití, África, Centro América y el Caribe, se puede asegurar que los que alguna vez hayan fallado en el manejo profesional de situaciones como las descritas, seguramente las han conducido sobre la base de exclusividad en las apreciaciones y exigencias personales, sin tener en cuenta que en la mayoría de los casos el nivel cultural y de información de esas personas es más bajo que el nuestro, y que en situaciones de angustia extrema el comportamiento de cualquier ser humano se distorsiona, siempre en el sentido negativo. Se sugiere que cuando en el futuro se repitan estas experiencias, surjan preguntas como: ¿Está realmente uno poniéndose en el lugar de esta persona? ¿Se ha estado consciente de que la atención a pacientes graves constituye el paradigma de mayores exigencias vocacionales en la profesión? ¿Todos son conscientes de la elevada trascendencia humana de contribuir a que los trabajadores auxiliares y administrativos sean informados, formados y entrenados sobre sus enormes potencialidades de ayuda desde cualquier puesto de trabajo en una institución de salud? El contexto interpersonal en que se producen las interacciones del equipo con el paciente y familiares, en casos de gravedad, reúne características bien definidas que hacen mucho más compleja la comunicación entre los prestadores y los receptores de ayuda, al magnificarse hasta su clímax

26

la profunda susceptibilidad y demanda de comprensión, involucración, afecto y respeto consustanciales a cualquier relación humana, ahora incrementadas por la ansiedad, la inseguridad y la hostilidad ante la incertidumbre y el infortunio. Es precisamente en estas circunstancias cuando se debe manifestar, y de hecho así ocurre en la gran mayoría de los casos, esa vocación médicanecesariamente existente en todos los miembros del equipo de salud- expresada en forma contundente en la carta de Esculapio a su hijo: "pero si te juzgas pagado lo bastante, con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías conocer al hombre y penetrar en lo más trágico de su destino, entonces ... hazte médico hijo mío". Si bien la comprensible actitud hostil del enfermo y familiar en condiciones de gravedad los lleva a comportamientos poco favorecedores del establecimiento de relaciones interpersonales positivas, la situación descrita es la idónea para aplicar el principio ético-deontológico expresado en un pensamiento chino de varios siglos de existencia: "ámame cuando menos lo merezca, pues es cuando más lo necesito".

Relación del equipo de salud con sus usuarios enfermos y presuntamente sanos En 1976 en la Revista Cubana de Medicina se publicó el artículo "Las relaciones con el paciente en el marco institucional" (57), en el que se enfatizaba la relevancia de perfeccionar las relaciones interpersonales de todos los integrantes del equipo institucional, que desde entonces se valoraba con el enfoque ampliado antes comentado; además, se destaca que en forma simbólica los pacientes y familiares establecen junto a sus relaciones con el equipo institucional, una relación afectiva directa con la institución de salud donde reciben habitualmente atención; relación que se hace objetiva mediante comentarios tales como "ese es mi policlínico" o "no hay otro hospital mejor que el mío". El nivel de involucración, a partir de la formación recibida y el rol desarrollado, es significativamente mayor en los miembros del equipo con rango técnico o profesional y el cumplimiento estricto de los preceptos de la ética médica como tal, es por ello responsabilidad fundamental de los mismos. Los restantes trabajadores deben responder a los principios generales de la ética interpersonal y laboral de los trabajadores administrativos y auxiliares de las instituciones, por lo que se impone como deber cotidiano

27

hacerles identificar y reforzar consistentemente sus notables potencialidades de ayuda, implícitas en su elevada espiritualidad, en el cumplimiento estricto de sus funciones y deberes, así como en el desarrollo constante de su educación formal y cultural, junto a su disposición solidaria incondicional en el contexto del equipo de salud, todo ello, en la medida de sus posibilidades en cada perfil de trabajo. De la misma manera que existen aspectos diferenciales entre la ética médica, que pauta el comportamiento de los profesionales, tecnólogos y técnicos en el campo de la salud y la ética de los trabajadores administrativos y auxiliares de nuestras instituciones, también es importante resaltar las diferencias cualitativas existentes entre la psicoterapia, como método terapéutico cuya definición exige la calificación profesional o técnica y el entrenamiento de quien la aplica, y las influencias psicológicas positivas emanadas del resto de los trabajadores de la salud, que se consideran como expresiones de solidaridad humana imprescindibles en las relaciones equipo de salud-paciente-familia y en las relaciones paciente-familia-institución (58,59). También se destacan los diferentes efectos que se observan en los servicios de salud cuando en una institución se promueve, orienta y desarrolla la participación humanística de todos los trabajadores o cuando este aspecto se subvalora u olvida. Se sugiere imaginar el trayecto interpersonal de María y Antonio, los protagonistas del drama humano antes expuesto. Si la atención suministrada desde su llegada al centro por choferes de ambulancia, porteros, camilleros, personal de admisión, ascensoristas, auxiliares generales, pantristas, técnicos de rayos X y laboratorio ha cumplido los parámetros de calidad y humanismo antes comentados, la suma de estas influencias positivas previas a los procederes de los profesionales y técnicos, garantizará que María y Antonio lleguen a los momentos cruciales de su atención en un estado afectivo facilitador de que los recursos diagnósticos y terapéuticos que se utilicen, encuentren terreno abonado para obtener los mejores resultados. En el caso contrario, las frustraciones interpersonales acumuladas actuarían determinando un terreno de alta esterilidad para obtener los beneficios deseados. Este es el conocido símil interpersonal de la bola de nieve rodando, que como se ha visto, conduciría a resultados diametralmente opuestos según fuesen positivos o negativos los aportes interpersonales del equipo con todos sus integrantes. La bola de nieve positiva, que garantiza el terreno abonado para la mejor respuesta a los esfuerzos del equipo, expresa lo que en la relación

28

positiva con un terapeuta se denominan efectos placebo de las relaciones médico-paciente positivas, por lo que se dedican algunos párrafos para realzar su significación, toda vez que sus mecanismos se expresan con idéntica nitidez, tanto en la relación dual clásica (médico-enfermo), como en la múltiple de nuestros días (equipo de salud-paciente-familia).

Relación equipo de salud-paciente-familiacomunidad como expresión de humanismo La concepción sistémica y los principios de la objetividad, la multifactorialidad, el historicismo y la práctica social transformadora constituyen los 5 pilares, que se deben tomar en cuenta para la aplicación práctica de esta filosofía en las gestiones integrales orientadas a elevar el nivel de salud en la población (60). A escala mundial estos principios son frecuentemente olvidados cuando se aborda la relación interpersonal más importante de servicios en el contexto asistencial. Sin embargo, la tendencia planetaria considera estos fenómenos como exclusivos de la relación del médico con el paciente, tendencia en algún grado comprensible si se tiene en cuenta que aún se arrastran las concepciones originales establecidas cuando se perfiló definitivamente el ejercicio médico como profesión. Una breve reflexión permite concluir que limitar en la actualidad la relación interpersonal de servicios en el campo de la salud al médico y el enfermo, expresaría una flagrante violación de los principios: − De objetividad: por abordar conceptualmente la relación guiados por prejuicios ancestrales, bien alejados de la situación actual, con la consecuente distorsión y, cuando menos, percepción reduccionista de sus complejidades. − Sistémico: por no tomar en cuenta a los restantes integrantes del sistema de salud en lo referente al capital humano profesional, técnico, administrativo y auxiliar, ni a los representantes de la red familiar, laboral y social de apoyo, de trascendental significado para muchas de las acciones integrales que se vayan a desarrollar. − Multifactorial: porque la focalización al paciente y al médico implica también el olvido del medio en sus vertientes social, y cultural, con la implícita subvaloración de los factores nocivos del entorno y las potencialidades terapéuticas existentes en él. Igualmente limita la apreciación de la notable repercusión sobre la familia, de muchas afecciones como aquellas con riesgo mortal o las adicciones que afectan el comportamiento.

29

− Del historicismo: por no valorar el marco histórico-social y económico en el que la relación se desarrolla, contexto que inevitablemente matiza en algún grado las necesidades, objetivos, actitudes, habilidades y tiempo disponible de los diferentes participantes en la relación. − De la práctica social transformadora: por expresar mediante el enfoque dual la subvaloración de los recursos inherentes a la red de apoyo familiar, laboral y social, capaces de cambiar la evolución de la enfermedad y prevenir complicaciones y secuelas, también modificables en sus posibles actitudes negativas hacia el paciente, mediante las influencias orientadoras del equipo (19). Aunque en un programa por la excelencia de los servicios, que conduzca a una relación positiva equipo-paciente-familia, pueden valorarse además múltiples aspectos que incluyen hasta las condiciones estético-materiales del hospital, policlínico, Centro Comunitario de Salud Mental o consultorio, así como el desarrollo político, ideológico, cultural y científico-técnico de sus trabajadores, que nunca podrán descuidarse (61).

Efectos placebo de la relación positiva equipo de salud-paciente-familia-comunidad Investigaciones de alto rigor científico demostraron a mediados del pasado siglo, que los resultados de los esfuerzos psicoterapéuticos dependían en mayor grado de quienes los aplicaban, que del método y técnicas utilizados (62). Estos resultados coincidieron históricamente con los aportes de Carl Rogers, psicólogo de la universidad de Ohio, que en 1950 desarrolló su terapia de las relaciones, en la que lo esencial para el logro de las expectativas trazadas ante cada sujeto era la actitud de no enjuiciamiento, la congruencia, la disponibilidad afectiva a la ayuda, la madurez, la consistencia y la capacidad de involucración del terapeuta. Dichas cualidades eran más relevantes que su nivel de entrenamiento y que la selección del método y recursos psicoterapéuticos según los objetivos trazados. Uno de los aspectos más reconocidos dentro de este mosaico de virtudes es la "actitud de atenta escucha" tantas veces subvalorada a nivel mundial por los miembros del equipo de salud (63). Es evidente que la traspolación de estas características de un terapeuta individual a un equipo de salud permite comprender con toda nitidez cuan relevantes son estas actitudes en la interacción con los pacientes y sus familiares.

30

Shapiro y Frank, como pioneros en el tema, describieron los mecanismos siguientes: − El establecimiento de una relación afectiva profunda y confiada con el terapeuta, relación que serviría como entrenamiento para desarrollar con mayor madurez futuras experiencias interpersonales. − Los efectos sugestivos espontáneos derivados de la aceptación incondicional de las capacidades del médico para entender el origen de sus problemas y ayudarle a superarlos. − El aporte de nuevos criterios relacionados con las dificultades humanas del paciente y el modo de eliminarlas. − El incremento de la expectación de ayuda del paciente, mecanismo denominado el "renacer de la fe en la curación". La clásica expresión: ¡Usted es el médico que me va a curar!, mecanismo que solo se expresa si existe una relación positiva. − La experiencia emocional correctiva, donde la nueva relación supuestamente más madura, posibilita la comprensión de que no todas las personas tienen las características identificadas por el paciente en los miembros significativos de su familia. Este mecanismo es muy evidente en pacientes de la tercera y cuarta edad, que ante la actitud de atentaescucha del facultativo, encuentran un remanso de seguridad y bienestar al identificar esta actitud de alta profesionalidad del médico. − La facilitación del despertar emocional que es un renacer sentimental parecido al experimentado por un viudo que rehace su vida de pareja después de muchos años de soledad. Por su parte, nuestro equipo de trabajo añadió: Los efectos positivos derivados de la identificación del médico con alguna persona significativa. Este mecanismo posibilita que en pacientes jóvenes, los profesionales sean identificados como padres y madres o abuelas y abuelos, y en pacientes mayores la identificación del facultativo es como hijos o nietos. − La mejoría del enfermo como recompensa consciente o inconsciente al médico. − El mecanismo de la pena compartida implícito en la capacidad del médico para ponerse en la situación de la otra persona y "sentir como ella" (la pena compartida toca a menos). − El incremento de la autoestima del paciente al superar su posición onedown gracias a la relación bien conducida. Estos 10 mecanismos, que se reproducen exactamente en la interacción con el equipo, son en gran parte determinantes del éxito o el fracaso de una institución en sus gestiones asistenciales.

31

A partir de los colectivos morales, las instituciones de salud deben acercarse cada vez más al modelo de las comunidades terapéuticas, en las que todos los recursos materiales y humanos se utilizan en favor de la atención de excelencia a pacientes, familiares y la comunidad en general.

Requisitos para que la relación interpersonal del trabajador de la salud devenga psicoterapia Establecer la diferencia entre los efectos placebos implícitos en las relaciones positivas del equipo con sus usuarios y los derivados de la psicoterapia como método terapéutico. En épocas ya superadas, los que por razones de especialización poseían los conocimientos y habilidades psicoterapéuticas, utilizaban dicho recurso asistencial con cierto esoterismo y exclusivismo, racionalizando su no generalización extra especialidad, con el argumento de que su aprendizaje era artesanal y por lo tanto, transmitido de maestro a discípulos mediante un entrenamiento que no todos podían afrontar, y a través del cual con cierto matiz mágico- pasaban al educando los aspectos prácticos de su ejercicio y la limitación doctrinal a una escuela (13). Esta tendencia fue en gran parte determinada por el primer paradigma psicoterapéutico en la historia de la profesión -el psicoanálisis- cuyos estrictos dogmas y técnicas implicaron la prohibición de su uso a profesionales no psicoanalizados. Sin embargo, es justo destacar que pese a esas limitaciones iniciales, sus aportes a la humanización de la medicina así como el desarrollo de la psiquiatría y la psicología han sido formidables (64,65). A nivel mundial se presentó un serio problema médico-social, debido al carácter "secreto" del primer método psicoterapéutico y de la coincidente desaparición del clásico médico de familia, que en forma intuitiva y gracias a las condiciones en que ejercía la medicina, cubría gran parte de la demanda psicoterapéutica. Este problema estaba determinado por la escasez de técnicos con conocimientos de psicoterapia y la consecuente imposibilidad de hacer frente a la demanda creciente de aquel recurso. Empeoraba la situación el hecho de que muchos "entrenados" psicoanalíticamente se sectorizaban con los métodos de su escuela y, por lo general, rechazaban otros recursos que hubiesen incrementado la utilidad social de su trabajo. El médico general básico abandonaba las aulas universitarias sin que en su curriculum se tocaran para nada los aspectos psicosociales del enfermo; por lo tanto tenía que enfrentar en su práctica la realidad angustiosa de que 30 a 50 % de los concurrentes a un policlínico integral, lo hacían por padecer afecciones en las que los aspectos psicosociales predominaban en

32

la etiopatogenia. Consecuentemente el médico tendría que dedicar un cuarto o un tercio de su tiempo a controlar diferentes reacciones humanas ante las contingencias de la vida en forma totalmente intuitiva, pues carecía de base científica para dicha gestión; estas situaciones generaban su comprensible rechazo ante este tipo de paciente y la frecuente limitación de su relación, por lo que recurría a la única solución a su alcance: el "referido a psiquiatría". La toma de conciencia de estos factores por parte de los organizadores de la salud y educadores médicos llevó a la formación transicional de un nuevo médico, con posibilidades de utilizar técnicas de psicoterapia menor. En la actualidad se está dando otro paso trascendental y los límites entre la psicoterapia menor y mayor se van borrando para el médico, que motivado por la materia, obtenga la información científicamente transmisible y practique su profesión guiado por el deseo de ofrecer ayuda psicológica de cualquier cuantía a quien la necesite. Hoy día el tope psicoterapéutico para el médico no psiquiatra, más que por el tipo de entrenamiento, se debe determinar por el nivel de información, personalidad, actitud ante la relación interpersonal técnica de ayuda y posibilidades materiales de tiempo en su práctica médica. En psicoterapia la ayuda es más eficaz cuando mejor sea el entrenamiento, pero no se debe olvidar que muchas veces el interés humano, apoyado en conocimientos técnicos básicos, es preferible al mejor de los entrenamientos cuando falta la capacidad efectiva de acercarse a quien sufre. La iatrogenia en psicoterapia es prácticamente imposible si es precedida por un planeamiento que tenga como base las necesidades del paciente, y si es practicada con sentido humano y enmarcada en una relación terapeuta-paciente positiva, ya que están bien descritos los mecanismos por los que el paciente utiliza de forma selectiva lo bueno que el terapeuta le ofrece; por lo que modifica o ignora lo derivado de errores técnicos -por lo demás poco frecuentes- que aquel pueda cometer. En párrafos anteriores se destacó la relevancia de una relación médicopaciente positiva para lograr en forma óptima los objetivos asistenciales, y se comentó los efectos placebo o inespecíficos de dicha relación. Se puede establecer cuáles son los elementos fundamentales que en la práctica actual posibilitan la utilización de la psicoterapia menor -y a veces mayor- por un médico generalista y por el equipo de salud. También se pueden destacar los aspectos que determinan la transición conceptual entre la relación médico-paciente positiva con sus efectos terapéuticos intrínsecos y el ejercicio psicoterapéutico totalmente delimitado.

33

En la primera edición del libro Psicología para Médicos Generales se propuso una reflexión que se considera aún válida en la actualidad: "En la relación médico-paciente y en su equivalente actual, la relación equipo de salud-paciente-familia solo existen 2 alternativas para el profesional y su equipo. Hacer psicoterapia en alguna de sus modalidades o hacer iatrogenia" (13). Además, el resultado terapéutico final dependía en esencia de la identificación de las necesidades básicas de ayuda psicológica existentes en el paciente, y el planeamiento adecuado por parte del profesional de cómo satisfacerlas en la medida de sus potencialidades, así como qué recursos psicoterapéuticos se debían utilizar. Estos son justamente los elementos conceptuales básicos que diferencian la relación médico-paciente clásica de la psicoterapia. La relación constituye el substrato fundamental sin el cual resulta imposible influir terapéuticamente por vía psicológica sobre un paciente o familiar; para lograr esta situación interpersonal exitosa se deben seguir los pasos siguientes: − Identificar las necesidades de ayuda psicológica del paciente o familiar. − Valorar tácticamente cuáles son las que se tratarán de resolver al inicio, o sea, definir los objetivos a corto, mediano y largo plazo. − Qué recursos de ayuda psicológica se deben seleccionar para hacer más eficiente la gestión. − Aplicar dichos recursos de manera absolutamente planificada y controlada en forma consciente y utilizar todas las vías de comunicación psicológica conocidas: verbal, extraverbal, subliminal, táctil e instrumental. − Valorar de forma continua las comunicaciones del enfermo o familiar y el efecto de las comunicaciones del terapeuta o equipo con el propósito de mantenerlas y reforzarlas o modificarlas o sustituirlas, si por medio de la retroalimentación no se observan los resultados esperados durante la interacción. − Evitar a toda costa que se produzcan influencias psicológicas no planificadas que con elevada probabilidad resultarán negativas, con lo que la falta de planeamiento psicoterapéutico implicaría iatrogenia. La condición fundamental para entrar en el campo de la psicoterapia es el reconocimiento, gracias a la empatía, de la necesidad de ayuda psicológica en el paciente y su familia, la programación o planeamiento totalmente consciente de los objetivos factibles de acuerdo con las circunstancias; vale decir hasta dónde es posible y táctico llegar en el esfuerzo psicoterapéutico, seleccionar en el campo de su perfil profesional los recursos adecuados para hacerlo y utilizar todos los medios disponibles de comunicación con la condición de mantener un permanente control de los

34

mensajes verbales y extraverbales, así como de la retroalimentación de sus efectos para mantenerlos y reforzarlos -cuando sus resultados son positivos- o suspenderlos y substituirlos en el caso contrario. Durante el ejercicio de la profesión se ha influido psicológicamente sobre los usuarios pacientes y familiares, en forma planificada y según los objetivos trazados, ya que la psicoterapia no es más que la utilización -en una relación médico-paciente positiva- de recursos que actúen por vía psicológica sobre uno o más pacientes, con el propósito de promover o restablecer su adaptación creadora al medio (adaptación que puede ser afectada por los sufrimientos de una enfermedad psíquica o somática, por patrones de comportamiento inadecuados o por inmadurez en la personalidad) (66). El primer obstáculo adaptativo podría ejemplificarse por un cuadro depresivo-ansioso situacional, el segundo por una adicción a sustancias químicas y el tercero por pacientes con personalidades inmaduras. El generalista y el equipo de salud deben observar hasta qué nivel de esta escala progresiva de complejidades pueden llegar, según su entrenamiento y motivaciones, con sus esfuerzos por atenuar sufrimientos, luego de recordar que los resultados finales de su misión asistencial son curar a veces, aliviar casi siempre, pero consolar siempre (67). De las reflexiones anteriores se infiere que los profesionales, tecnólogos y técnicos de la salud deberán ser siempre conscientes del permanente papel de psicoterapeutas que deben desempeñar en sus relaciones con pacientes y familiares, a pesar de que el comportamiento no planificado implique no solo desaprovechar un método terapéutico que ha dado sus frutos positivos desde los tiempos del shaman, sino algo peor, que sería la comisión de frecuentes iatrogenias por graves errores derivados de comunicaciones espontáneas, cuyos resultados pueden ser catastróficos. Esta actitud de alerta comunicacional fue denominada por Sorín, actitud permanente de prevención de iatrogenias (68) y resulta un objetivo fundamental del comportamiento de los integrantes del equipo de salud en sus niveles profesional y técnico. Puede resultar dañino el comportamiento no planificado de los trabajadores auxiliares y administrativos. Gran mayoría de las frustraciones interpersonales en el campo de la salud a nivel mundial, son consecuencia directa del desconocimiento por parte de sus perpetradores de la brillante observación sociológica de Theodore Sarbin, cuando sentenció que la conducta de un ser humano siempre es producto de las características de su personalidad y del papel que desempeña en cada momento de su existencia.

35

Estas realidades permiten destacar factores básicos para garantizar la trascendente expresión humanística de los integrantes del equipo de salud: −La selección adecuada del personal, donde se tome en cuenta el temperamento y la vocación de servicio. −Las gestiones formativas orientadas a lograr la firme convicción del notable significado de sus aportes solidarios y humanísticos -cualquiera que fuese su responsabilidad laboral- como miembro de un equipo. A pesar de que la conciencia de las limitaciones actuales inherentes al nivel de desarrollo mundial de las ciencias de la salud y que impiden curar todas las veces, el miembro del equipo debe esforzarse al máximo de sus posibilidades por aliviar en gran mayoría de los casos y sentir sobre sus hombros la enorme responsabilidad espiritual de consolar siempre, para lo que resulta requisito indispensable asumir como propio el sufrimiento en quienes constituyen el principal objetivo de su vocación de servicio, e incorporar a su praxis cotidiana las virtudes resaltadas a través de la historia de los ofertadores de salud: • Capacidad de liderazgo. • Modestia. • Desinterés material. • Consagración. • Perseverancia. • Tenacidad. • Firmeza de convicciones. • Respetuosidad. • Voluntad férrea. • Disciplina. • Responsabilidad. • Laboriosidad. • Tolerancia a frustraciones. • Pasión. • Bondad. • Altruismo. • Devoción particular por los pobres. • Honestidad. • Eticismo. • Decencia. • Lealtad. • Confiabilidad. • Congruencia.

36

• • • • • • • • • • •

Generosidad. Cortesía. Afabilidad. Genuinidad. Capacidad de atenta escucha. Prestigio científico y personal. Pulcritud. Productividad. Solidaridad. Justeza. Elevada espiritualidad expresada por una profunda vocación de servicio que implique dar sin recordar y recibir conocimientos, actitudes y habilidades sin olvidar a sus maestros, a los que honrará cotidianamente con su ejercicio humanístico (69).

Evaluación de la calidad de los servicios de salud Como destacara el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz: "la calidad de los servicios de salud es un concepto que se puede mejorar indefinidamente, ilimitadamente". Esta calidad depende tanto de factores objetivos como subjetivos, ante los que deben estar siempre alerta para garantizar el nivel que merece el pueblo. La introducción al concepto de calidad en los servicios de salud se debe a Avedis Donabedian (39), brillante bioeticista, cuando destacó que la calidad es una propiedad que la atención médica puede presentar en grados variables, y como señala el actual director del Hospital Psiquiátrico de La Habana, profesor Lorenzo Somarriba, en su magnífico trabajo ¿Cómo garantizar la calidad en Salud Mental? (70), la calidad significa: − Elevado nivel de excelencia profesional. − Uso eficiente de los recursos. − Mínimo de riesgo, junto con máximo grado de satisfacción para el paciente. − Impacto positivo sobre su nivel de salud. Ramos Domínguez B.N. (71) establece que solo existe calidad en la atención a la salud, cuando los resultados o efectos del proceso satisfacen los requisitos de los usuarios externos e internos, y cumplen además las normas, procedimientos y reglamentos institucionales y del sistema. El mantenimiento de la calidad en los servicios de salud exige una evaluación regular que utilice diversos procedimientos, proyectados a validar

37

su estructura, proceso y resultados que deben sustentarse en firmes premisas de integración al sistema de salud y legislación estatal, junto con la identificación consistente de necesidades basadas en firmes evidencias. El logro de la excelencia en los servicios de salud depende de: − Factores subjetivos: • El desarrollo científico-técnico y político-ideológico de los integrantes del equipo de salud en todos sus perfiles laborales, tarea de muy elevada trascendencia en la batalla por la excelencia (72). • El desempeño interpersonal de dicho equipo, basado en principios ético-deontológicos y axiológicos, en el desarrollo continuo de su educación formal y en la conciencia plena de su permanente papel como proveedores de solidaridad humana en el contexto de su trascendente responsabilidad social. • La plena conciencia y el permanente reforzamiento de su vocación de servicio. • Factores objetivos: • Recursos materiales como planta física, equipos, reactivos, recursos terapéuticos, insumos. En el mundo actual los determinantes de la crisis humanística de las gestiones de la salud abarcan un amplio espectro de factores objetivos como: la carencia de voluntad política, equidad y justicia social, serias limitaciones de recursos materiales derivadas de un mundo unipolar pautado por el neoliberalismo y su injusto sistema de distribución social, el desvío de recursos implícito en la brutal expansión mundial de la corrupción, el enriquecimiento ilícito y el cada vez más trágico nuevo orden social de "Sálvese quien pueda". Además, se incluyen componentes subjetivos que alcanzan un rango similar, pero con la catastrófica desventaja implícita en la existencia de un elevado nivel de conciencia sobre la importancia de los primeros y una enorme subvaloración de los segundos; por lo que la situación es tan caótica que no resulta en modo alguno exagerado aceptar que en la mayoría de los países del mundo moderno el humanismo en el campo de la atención a la salud, en lugar de avanzar, ha retrocedido. Esta situación demanda con urgencia el concurso activo de todos los seres humanos de buena voluntad, capaces de enfrentar y superar los factores objetivos y subjetivos en los ámbitos macro y microsocial, para salvar de esta tendencia deshumanizante las acciones del equipo de salud. Las gestiones educativas para elevar a nivel mundial la espiritualidad, el humanismo y la ética de todos los implicados en la atención a la salud resultan fundamentales, como también lo es lograr en el trabajo cotidiano esa cascada de actitudes positivas de la ejemplaridad

38

interpersonal-ético-humanística y de la vocación de servicio, desde los niveles de mayores responsabilidades y desarrollo profesional (director, vicedirectores y los profesores más experimentados) hasta el más modesto de los técnicos y alumnos, cascada que permita incorporar dichas actitudes -por la vía del ejemplo- a los restantes trabajadores del Centro. Para ser fieles al aforismo martiano de sentir la bofetada en la mejilla ajena, y reflexionando sobre el problema a escala internacional, se destaca que la elección de nuestra profesión es primordialmente determinada por mecanismos vocacionales de servicio, así como motivaciones vinculadas a la comprensible aspiración de prestigio y status, inherentes a una misión de altas exigencias y notable significado social. Estos mecanismos motivacionales cada vez más perentorios se frustran en países donde la formación médica, requiere la inversión de grandes sumas monetarias y donde profesionales y usuarios sufren las consecuencias de una praxis cada vez más sometida a la trágica y estresante exposición a los medios masivos de comunicación. Esto, carentes de ética, rebozantes de sensacionalismo y responsables en alto grado del creciente fenómeno de las demandas por mala práctica, determinante de la fatídica transformación de la relación médico-paciente en "una situación interpersonal nada facilitadora de la imprescindible compasión y disposición de ayuda ante el sufrimiento del enfermo". El ejercicio actual de la medicina tiende peligrosamente en dichas latitudes a obstaculizar la gratificación vocacional y las de tipo socioeconómico en los trabajadores de la salud; dicha situación es ya caótica en los medios neoliberales, donde la enfermedad de Tomás resulta cada vez más frecuente, con el triste vaticinio de que si fracasamos en su enfrentamiento el resultado será, de una parte la universalización del conflicto de identidad profesional en los facultativos, y de otra, la masificación catastrófica de pacientes y familiares frustrados en su aspiración de ser atendidos por profesionales que respondan a sus expectativas científicas y éticohumanísticas. A estos factores se suma la angustiosa conciencia de ser asfixiados por la red de un injusto sistema de servicios de salud, que afecta en grado progresivamente trágico al médico y sus usuarios. Estas cruentas realidades son también consecuencias de la enseñanza profesional para enfrentar un ejercicio sometido a las leyes de mercado, lo que implica la tendencia a priorizar la información sobre la formación, la técnica sobre la compasión, la instrucción sobre la educación y la habilidad sobre la sensibilidad.

39

Egresan médicos cada vez más actualizados pero menos compasivos, cada vez más técnicos pero menos involucrados, cada vez más entrenados pero menos disponibles, cada vez más equipados pero menos integrales, cada vez más automatizados pero menos humanizados, cada vez más ocupados pero menos sacrificados y cada vez más capaces de hacer pero menos capaces de estar, sentir, aliviar y consolar (73).

¿Cómo evitar el cataclismo ético-deontológico-humanístico? ¿Cómo impedir que a nivel mundial el ejercicio de nuestra profesión se convierta en una batalla entre el equipo de salud y sus usuarios? ¿Qué hacer para evitar que se desaprovechen los formidables efectos terapéuticos de las relaciones interpersonales positivas con pacientes y familiares? ¿Cuál debe ser el aporte para reforzar el contexto humanitario de nuestras gestiones, y evitar la situación que conduciría a una frustrante atención robotizada? ¿Cómo impedir que se desdibujen las fronteras entre la medicina humana y la veterinaria? ¿Qué hacer para lograr que el humanismo, la espiritualidad y la ética en nuestra gestión no se conviertan en virtudes museables? Entre las acciones tomadas a nivel internacional para enfrentar la tragedia que amenaza a todos se cuentan el reforzamiento de las normativas ético-deontológicas, la consolidación de las comisiones de ética médica, el desarrollo de asociaciones de usuarios, el surgimiento de pautas bioéticas para las decisiones de conciencia en campos de las ciencias biológicas, relacionadas con la vida en su origen o final y con las acciones sobre el medio, en gestiones que de no ser moralmente asesoradas mediante instrumentos y acciones precisas, implicarían grandes riesgos para las presentes y futuras generaciones (74,75). Sin embargo, faltan las medidas orientadas a superar el contexto neoliberal macroeconómico, para combatir de manera eficaz el injusto orden social mundial que da la espalda a los más necesitados y donde una carrera de medicina en su etapa universitaria implica gastos equivalentes a 200 mil dólares. Resulta además indispensable detener de inmediato la nefasta proliferación de las empresas privatizadoras intermediarias, y garantizar la cobertura médica a la totalidad de la población, objetivo inalcanzable mientras los justos reclamos de estadistas conscientes del significado humano implícito en elevar la salud de sus pueblos, no sean oídos por la comunidad internacional. Además, falta algo muy importante, educar a la población para que gane conciencia de la importancia de la voluntad política, con el objetivo de

40

resolver el abandono estatal de la salud y también para que comprenda que no son los miembros del equipo de salud los responsables del caos asistencial, ni de la progresiva limitación de las prestaciones de servicios por los facultativos, igualmente "apresados y explotados" por las empresas privatizadoras a expensas del crudo enriquecimiento individual de sus directivos (25). Deberá también erradicarse la exposición del trabajo médico a los medios de difusión y controlar la proliferación de legistas que hacen su modo de vida estimulando demandas exageradas, que implican la necesidad de protección por seguros contra mal praxis, cuyas primas resultan igualmente expoliadoras. Por último, resulta necesario utilizar todos los medios para desarrollar en los miembros del equipo de salud y en sus usuarios, la conciencia plena de que el humanismo, la espiritualidad y los comportamientos éticos en las relaciones profesionales exigen una interacción humana recíprocamente respetuosa, afable, empática y cortés. Para prevenir y erradicar la enfermedad de Tomás resulta imprescindible dedicar nuestros mayores esfuerzos a luchar doblemente por mantener el status e imagen pública del facultativo y por estimular cotidianamente la vocación médica y el desarrollo de los valores espirituales más altos del estudiante (76). Como integrantes de sociedades científicas, colegios médicos y comisiones de ética, debemos ser abanderados en el enfrentamiento más enérgico a la explotación mercantilista de los profesionales y usuarios de la salud, y a la invasión de nuestro sagrado ejercicio por la "prensa amarilla" (77). Se recomienda leer a Letamendi para formar médicos que sepan mucho más que "solo de medicina", que sigan siempre los principios éticos de "hacer bien sin mirar a quien" y que sepan "comportarse ante sus pacientes y familiares como si fuesen sus seres más queridos", nos guiarán también los pensamientos de Bolívar y Martí sobre la imprescindible solidaridad internacional y mantendremos la ejemplaridad al recordar que cada uno de nuestros actos médicos, además de pautados por los valores espirituales, es continuamente observado y asimilado como ejemplo a seguir por los educandos. Finalmente, jamás podremos olvidar el célebre aforismo de Luz y Caballero: "instruir puede cualquiera, pero educar, solo aquel que sea un evangelio viviente" (78). La aplicación de estos preceptos en el contexto actual de la formación médica fue plasmada hace más de 2000 años, en la carta de Esculapio a su hijo de la que se transcribirá solo algunos párrafos: "Te lo he dicho, es un sacerdocio y no sería decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana.

41

"Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo, (pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe por que ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías conocer al hombre y penetrar en lo mas trágico de su destino, entonces, hazte médico, hijo mío". Resulta también fundamental, que en lo referente a la formación del equipo de salud, se enfatice el alto significado humanístico del respeto absoluto por la dignidad de pacientes y familiares (79). Se incrementen los esfuerzos por garantizar: − La selección adecuada y el continuo reforzamiento vocacional. − El desarrollo constante de la espiritualidad de los educandos. − El entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales. − El énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos, los primeros orientados al desarrollo científico-técnico y los segundos al cultural y espiritual. Garantizar la formación integral del equipo de salud, luego de una estricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de valores humanos como: compasión, comprensión, solidaridad, lealtad, amor, honestidad, responsabilidad, bondad, justicia, colectivismo y altruismo.

Colectivo moral y relación usuario-institución: significación ética, humanística y terapéutica "Ese es mi hospital", "No hay mejor policlínico que el mío", "Mi hogar materno es un verdadero oasis". Con esos términos inicié hace 46 años la presentación de un modesto trabajo en la jornada del Servicio MédicoSocial-Rural, cuando cumplía en Niquero funciones como responsable de un área de salud municipal. La ponencia fue titulada "Divulgación sanitaria y relación usuario-institución", su propósito era destacar el sentido de pertenencia, la gratitud y los estrechos vínculos afectivos que se establecían entre los pacientes, familiares y usuarios sanos que recaban algún servicio, así como los trabajadores de las instituciones de salud en sus diferentes perfiles laborales cuando su desempeño interpersonal y laboral son idóneos (80). Muy lejos estaba entonces de pensar que la psicología de la salud, la psiquiatría y la ética médica serían mis futuras dedicaciones y cuanto expresé en aquel momento no era más que el fruto de las experiencias acumuladas como simple observador participante, cuando en una institución de salud coincidían la sensibilidad humana, la bondad y las potencialidades de involucración de todos los trabajadores, para enfrentar solidariamente

42

las trágicas repercusiones de la pérdida de la salud sobre los pacientes y sus familiares. Aquel pequeño hospital rural, su policlínico y su hogar materno eran operados, sin lugar a duda, por un magnífico colectivo moral integrado espontáneamente, muchas décadas antes de que dicho movimiento se erigiera como uno de los puntales más relevantes para garantizar la satisfacción de la población con los servicios de salud recibidos. Como destacan Lázaro y Gracia, en las últimas décadas la forma de relacionarse los médicos y los enfermos cambió más que en los 25 siglos anteriores (81) y los servicios asistenciales -acotamos nosotros- lejos de mostrar avances, acusan un importante retroceso que actualmente se difunde como una de las expresiones más crudas de la deshumanización en la medicina, fenómeno cuyo clímax se alcanza en los países regidos por las leyes del neoliberalismo, con la consecuente y brutal comercialización de los servicios de salud (25), la frustración de los usuarios y la implícita involución progresiva del más importante reforzador de la vocación médica (12), que es el cumplimiento de los objetivos médicos y la consecuente satisfacción ante el deber cumplido. El propósito fundamental de las reflexiones que siguen es contribuir a profundizar en el conocimiento de este fenómeno socio-psicológico, cuyos más certeros indicadores son la insatisfacción de los usuarios de la salud y la consecuente frustración cotidiana de la vocación de servicio, presente en todos los integrantes del equipo de salud, que incluye desde el auxiliar más humilde hasta los más prestigiosos científicos y dirigentes de las instituciones médicas. La aplicación de los principios básicos de nuestro método científico para interpretar los fenómenos de la naturaleza, el pensamiento y la sociedad hace posible que se estudie esta problemática con objetividad, sentido histórico, proyección sistémica y mediante la valoración de los diferentes factores que la explican, en el contexto permanente de la práctica social transformadora. El objetivo integral es profundizar en el conocimiento de los mecanismos que vinculan el desarrollo exitoso de los colectivos morales, al establecimiento de la relación usuario-institución positiva, además, de estar publicado en la Revista Cubana de Salud Pública titulado "La relación equipo de saludpaciente-familiar (23). La motivación fundamental para reactivar el concepto: "relación usuario-institución" es la mundialmente registrada insatisfacción con los servicios de salud, que en nuestro criterio constituye el talón de Aquiles de las instituciones médicas. Para ello, pretendemos enfocar el problema desde

43

el ángulo de las necesidades presentes en los usuarios y las potencialidades de los prestadores de servicios de salud para satisfacerlas. Aspiramos a que durante esta valoración, podamos delimitar algunos conceptos de mayor profundidad y actualidad como: − Los referidos al equipo de salud "ampliado". −La vocación médica como vocación de servicios motiva también en forma consciente o inconsciente a todos los miembros del equipo de salud "ampliado". −Existen estrechos vínculos teóricos y prácticos entre la ética médica de los profesionales calificados y la ética de los trabajadores auxiliares y administrativos de nuestras instituciones de salud. −Es necesario superar la frecuente subvaloración que hacen los formadores de recursos humanos en salud, de las relevantes potencialidades humanísticas y terapéuticas de nuestros compañeros que desempeñan trabajos no técnicos en los centros asistenciales. En la etapa actual del desarrollo de las gestiones de salud se impone el desglose de las necesidades del ser humano en 5 categorías que permitan la nítida diferenciación de lo cultural y lo espiritual, toda vez que sentimos como imprescindible que al abordar críticamente el proceso satisfaccióninsatisfacción en los servicios de salud, tengamos en cuenta que pese a ser conceptos muy imbricados dialécticamente, lo cultural y lo espiritual están lejos de poder ser aceptados como sinónimos (42). Los 5 niveles de necesidades que se enumeraren en orden decreciente de perentoriedad, desde las más primitivas (las biológicas) hasta las más desarrolladas (las espirituales) serían: −Necesidades biológicas como: alimentación, defensa de la integridad física y procreación, demandas vitales cuya insatisfacción conduciría inevitablemente a la muerte como individuos o como especie. −Las necesidades psicológicas de estimulación: seguridad y amor, cuyo clímax de insatisfacción se puede ejemplificar por la psicosis experimental en cámara de deprivación sensorial. −Las necesidades sociales de comunicación: comprensión, aceptación, trato amable y reconocimiento, cuya máxima insatisfacción se traduce en hostilidad, marginación y disminución de la autoestima. −Las necesidades culturales: representadas por los legítimos intereses personales, "no solo de pan vive el hombre", cuya insatisfacción es indicada por frustraciones y desmotivación. −Las necesidades espirituales: que se mueven en el campo de los valores y virtudes que representan un formidable salto cualitativo, al tratarse de aquellas que surgen cuando el desarrollo personal permite asumir como propias las carencias de otros, gracias a la sensibilidad

44

o empatía, la compasividad y las potencialidades de involucración cuyo fruto final es la solidaridad humana. La insatisfacción de estas necesidades espirituales -muchas veces inadvertida para las personas carentes de inteligencia emocional- es justamente la frustración de la vocación de servicio, vocación indistintamente expresable en el contexto religioso y en el profesional-laboral, como ocurre con las vocaciones médica, profesoral y jurídica, cuyos más relevantes factores reforzadores son las expresiones de satisfacción, reconocimiento y gratitud de los usuarios (8). Estos 5 niveles de necesidades están presentes en los pacientes y familiares, así como en la totalidad de los trabajadores de la salud y en las nuevas concepciones ampliadas, el equipo de salud va más allá de los médicos, psicólogos, personal de enfermería, tecnólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, técnicos de laboratorio, rayos X y otros, pues se integran, además por: porteros, jardineros, camilleros, auxiliares generales, ascensoristas, pantristas, personal de admisión, personal de información, secretarias de sala y personal administrativo así como de mantenimiento, o sea, que el equipo actual de salud incluye todos los trabajadores de la institución (76). Otro criterio que requiere ser actualizado y ampliado es que la vocación médica no se expresa solo en los galenos y estomatólogos, también lo hace en el resto del personal institucional y no solo en los restantes profesionales, tecnólogos y técnicos del equipo de salud, además, en los miembros del personal auxiliar y administrativo que acuden a los centros de salud motivados de manera consciente o inconsciente por servir a personas que sufren, motivados por mecanismos muy parecidos a los de las monjitas que dedican su vida a la atención de enfermos en actividades auxiliares, y al igual que ellas, estos trabajadores deben regirse por estrictos principios derivados de la ética, en este caso, la ética de los trabajadores de la salud, que es en nuestro criterio, la esencia de los colectivos morales (72). No es excepcional que muchos compañeros técnicos, y sobre todo a los trabajadores auxiliares y administrativos, les ocurra como al burgués gentilhombre de Moliere que se llenó de júbilo cuando supo que se expresaba en prosa, algo que hacía desde que comenzó a hablar: hacerles reconocer la existencia (generalmente inconsciente) de una verdadera vocación médica, en quienes se acercan a nuestras instituciones como trabajadores comunes incrementaría seguramente sus motivaciones interpersonales al desarrollarse su autoestima por la vía del reconocimiento del "nuevo" significado humanístico de sus aportes, mediante el desempeño laboral e interpersonal idóneos con el consecuente reforzamiento de su sentido de pertenencia con la institución de salud y sus nobles objetivos.

45

Para reconocer el significado integral de los aportes del personal no técnico, invitamos al lector a reflexionar sobre la trascendencia éticohumanística y el significado terapéutico del comportamiento solícito, respetuoso y preocupado por proteger el pudor de los pacientes en un humilde camillero y del trato de una pantrista, cuando con todo su amor persuade a un ancianito anoréxico a ingerir su dieta. Le proponemos también que identifique el metamensaje humanístico implícito en la comprensiva y respetuosa recomendación de una auxiliar, cuando expresa amablemente: "por la orillita compañerita, que el piso está húmedo" y lo compare con las dolorosas consecuencias de una severa protesta por igual transgresión involuntaria, cuando quien la recibe es una madre agobiada por la gravedad de un hijo atendido en la institución... También se debe reflexionar acerca de cuanto significado humano tiene, que una trabajadora del departamento de información comunique el estado crítico de un paciente, involucrándose afectivamente con la situación, esforzándose "de todo corazón" por "dorar la amarga píldora a los familiares". Estas reflexiones arrojan, tal vez, sus frutos más profundos cuando alguno de nuestros seres queridos ha desempeñado el papel de pacientes y nosotros el de sus familiares. Como profesional dedicado a las ciencias "psi" considero que el reconocimiento de la enorme trascendencia de las situaciones valoradas, requiere reflexionar sobre cuantas vivencias angustiosas pueden haberse experimentado antes que las personas a quienes prestamos nuestros servicios lleguen a los centros asistenciales (33) y podemos preguntarnos: ¿Estamos todos equipados con la información y entrenamiento necesarios para que la estancia en nuestros centros asistenciales de personas como María y Antonio sea lo menos estresante posible? La respuesta es sin duda alguna positiva, en lo que respecta a profesionales, tecnólogos y técnicos, pero consideramos que salvo honrosas excepciones, los formadores del equipo de salud no hemos incluido aún al resto de los trabajadores en nuestro campo de acción educativa, y pensamos que ellos en su gran mayoría desconocen el enorme significado de su desempeño laboral idóneo para obtener plenamente los objetivos institucionales en la salud y, todavía en mayor grado, ignoran el valor de las potencialidades ético-humanísticas y terapéuticas, implícitas en un correcto desempeño interpersonal caracterizado por profundo altruismo, amabilidad, educación formal, sensibilidad humana, capacidad compasiva y disposición incondicional de ayuda, actitudes y conductas basadas siempre en el principio de "hacer bien sin mirar a quien". No les hemos enseñado cuanto significa saber ponerse en el lugar de María y Antonio, sentir en algún grado como ellos y disponerse a ayudarles

46

en la medida de sus posibilidades como seres humanos, y esos son precisamente, los 3 pasos fundamentales descritos por Don Pedro Laín Entralgo para establecer relaciones interpersonales exitosas y la relación equipo de salud-paciente-familiar, es por cierto una de sus expresiones paradigmáticas como relación de prestación de servicios en el campo de la salud cuyo marco interpersonal debe matizarse por un profundo humanismo, alta espiritualidad, profunda vocación e inexcusable ética personal y colectiva (82). Existen 2 hechos prácticos estrechamente relacionados con el tema que se trata, de los que seguramente hemos sido beneficiarios o víctimas aun cuando desconozcamos su denominación como fenómenos interpersonales; se trata de los fenómenos conocidos como "la bola de nieve rodando" y el "efecto dominó", ambos estrechamente relacionados (13). Imaginémonos las vivencias de nuestros usuarios cuando experimentan las interacciones humanas diferentes a partir de su entrada a 2 instituciones de salud diametralmente opuestas en lo referente al desempeño laboral e interpersonal de sus trabajadores. En la institución A, en que todo marcha bien, el trato recibido desde su primer contacto con el portero comienza a matizarse positivamente y ante cada nuevo servicio recibido se reitera la actitud positiva y sensible de los trabajadores, de manera que según avanzan en busca de la atención más calificada, van recibiendo el trato que merecen. En forma progresiva su ansiedad inicial va dejando paso a un incremento de su seguridad y autoestima, hasta que surge ese magnífico premonitor del éxito institucional que se traduce mediante el pensamiento inspirativo: "esta es la institución en que voy a curarme", y con ello se habría logrado -escalón por escalón interpersonal- ese relevante estado afectivo denominado "arousal o despertar de la fe" de elevado valor sugestivo y formidables efectos pronósticos, sin importar el tipo o severidad de la afección (28). De ser así, la llegada a la atención especializada habría sido precedida de un fenómeno interpersonal positivo, en todo comparable con una "bola de nieve" que rueda, aumentando cada vez más su volumen en el sentido positivo, mientras que el fenómeno dominó garantiza que a partir de la primera interacción favorable, la totalidad de las siguientes tengan la misma calidad, expresiva de una elevada espiritualidad en cada uno de los integrantes del equipo de salud. En la institución A habrían encontrado un verdadero oasis de vivencias positivas que, mediante el conocido eje psico-neuro-inmuno-hipófisocórtico-adrenogonadal, (83) es capaz de: aumentar las defensas ante gérmenes invasores, potenciar efectos medicamentosos, solucionar problemas inmunoalérgicos, acelerar procesos cicatriciales, eliminar estados depresivos y ansiosos, superar disfunciones cardiovasculares y equilibrar

47

desbalances metabólicos, entre otros muchos efectos terapéuticos derivados de la confianza y seguridad transmitidas por las actitudes referidas (84). No se puede olvidar que cuando las relaciones usuario-institución resultan negativas, se producirá por iguales vías, una inversión total de los resultados, con la consecuente determinación de diferentes formas de iatrogenia. En el contexto institucional hospitalario o comunitario (85) se reproducen así iguales mecanismos que los descritos en la clásica relación médicopaciente, en la que como es conocido, solo existen 2 posibilidades antagónicas que son: − Los efectos placebos inespecíficos de la relación, junto con las influencias psicoterapéuticas que se hayan planificado en el contexto de la relación positiva. − Los diferentes efectos iatrogénicos derivados de las vivencias interpersonales negativas. Tanto la bola de nieve rodando como el fenómeno dominó pueden tener una expresión positiva o negativa según la actitud de cada uno de los trabajadores de la institución, y cuando son favorables devienen factores psicoterapéuticos de enorme significado a pesar de haber sido históricamente subvalorados. Especialmente trascendente es que mediante el proceso de retroalmentación, cuando estos fenómenos son positivos, refuerzan día tras día la vocación médica de los trabajadores, pero en caso contrario, harán que esta se extinga en forma progresiva y se conviertan en factor de riesgo para desarrollar los cuadros conocidos como burn out (49). Abordemos ahora algunos aspectos determinantes de la satisfacción o insatisfacción con los servicios de salud. Expertos nacionales (70,71,38) y foráneos (39) se han interesado por profundizar en este importante tema dentro de la organización de servicios de salud y han descrito factores de alta significación, que pretendemos incluir en la relación siguiente: − Factores objetivos: • Condiciones de la instalación: higiene, estética, confort, silencio, temperatura adecuada, privacidad, vestuario, alimentación, mobiliario, etc. • Equipamiento: salones de operaciones, equipos diagnósticos y terapéuticos de avanzada, reactivos, recursos farmacológicos. − Factores subjetivos: • Vocación médica: existencia de vocación de servicio de salud en todos los trabajadores.

48

• Nivel científico técnico de la institución: calificación científico-académica del personal profesional y técnico, fidelidad al método clínico y al pensamiento científico. • Desarrollo político-ideológico: desarrollo filosófico, político e ideológico de todos los trabajadores. • Desempeño laboral: reglamentos explícitos, códigos éticos aceptados y enriquecidos mediante la participación del colectivo laboral, disciplina, respeto al pudor, cumplimiento de indicaciones y horario, responsabilidad, seriedad, pulcritud, ahorro, sentido de pertenencia compañerismo, etc. • Desempeño interpersonal: comunicación, educación formal, altruismo, sensibilidad humana, disposición de ayuda, potencialidad de involucración, solidaridad, respeto, amabilidad. Otro grupo de valiosos profesores de la Universidad Médica han alertado en nuestro medio acerca del peligro de que puedan incorporarse tendencias negativas acusadas mundialmente, como la subvaloración del método clínico cuyas nefastas consecuencias resultarían impredecibles (28,32), así como descuidos en la comunicación durante los pases de visita (48,69) y limitación de la información a pacientes y familiares, quienes además de la motivación básica de curarse, aliviarse o al menos consolarse se interesan por saber qué tienen y cuál es su pronóstico (67). En relación con el peso comparativo de los diferentes factores para determinar la satisfacción de los usuarios e identificar cuáles de ellos actúan con mayor frecuencia como causas de insatisfacción, se sugiere reflexionar, tomando en consideración los principios generales siguientes: − El mayor grado de satisfacción de las necesidades del ser humano se alcanza cuando interactúa con un medio natural, cultural y social en que ellas encuentran la respuesta idónea. − Existen diferentes grados de tolerancia ante la insatisfacción de las necesidades humanas, los que pueden depender del sujeto, del papel que desempeña y de las contingencias que afronta en un momento dado, así como de las características del medio natural, cultural y social con que interactúa. − La tolerancia a las frustraciones se relaciona en forma directa con el grado de madurez de la personalidad. − La tolerancia a las frustraciones se relaciona en forma inversa con la existencia de inseguridad, ansiedad o sufrimiento. − Por deducción lógica la tolerancia a las frustraciones se reduce cuando la persona desempeña el papel de paciente o familiar allegado y esta reducción es tanto mayor cuanto más grave sea la condición del enfermo.

49

Estas características generales se matizan con mayor o menor nivel de angustia según los síntomas presentados, la existencia o no de dolor, la relevancia cultural de la afección, la presencia o carencia de apoyo familiar y las contingencias agregadas. La suma de estos factores determina un estado especial de susceptibilidad, irritabilidad, disforia e intolerancia ante cualquier manifestación que pueda interpretarse como insensibilidad humana, indolencia, irresponsabilidad, trato áspero o negligencia, y estos factores estarán siempre presentes tanto en los pacientes como en sus familiares. El personal de la salud se relaciona con seres humanos, que por sus papeles de pacientes y familiares se encuentran en estados afectivos, que los hacen mucho más sensibles que las personas a quienes se les prestan otros tipos de servicios en centros ajenos a la salud, como cuando van de compras, salen a comer o desean disfrutar de un espectáculo artístico o deportivo (17,22). Aún cuando pensamos que Cuba está todavía -y sin lugar a duda- entre los países más destacados por el humanismo de sus trabajadores de la salud, "la deshumanización de la profesión más humana" se extiende peligrosamente por diferentes latitudes e implica el riesgo de que dicho fenómeno se generalice. La lista de factores sociopsicológicos, en gran parte determinantes del nivel elevado de insatisfacción con los servicios de salud y de la progresiva involución de la relación usuario-institución reportada mundialmente, incluye: − La inevitable centralización de los servicios médicos. − El "alejamiento" de los vecindarios derivada de la explosión demográfica. − La tecnificación mal incorporada. − La proyección biologista hegemónica. − La subvaloración de la relación profesional con pacientes y familiares. − El abandono casi total del método clínico. − La intromisión de la prensa sensacionalista y de los abogados cazademandas en el ámbito médico. − La privatización de los servicios médicos, con las funestas consecuencias del manejo mediante reglas crudamente comerciales que limitan cada vez más el espectro resolutorio del facultativo y su equipo (factor de gran impacto negativo sobre la vocación médica), así como restricciones en cuanto a tiempo de consulta, indicaciones de fármacos imprescindibles y estudios complementarios, orientaciones de hospitalización y reposo, intervenciones quirúrgicas o psicoterapéuticas, prótesis, etc.

50

Decisiones que a pesar de ser patrimonio exclusivo del médico, se han visto progresivamente limitadas para enriquecimiento de las compañías privatizadoras y perjuicio del equipo y sus usuarios, lo que conduce la tradicional relación médico-paciente a un callejón sin salida que podría implicar la fatídica "relación médico-demandante potencial", expresión metafórica de un tipo de interacción humana totalmente carente de sensibilidad, compasividad, disposición incondicional de ayuda, involucración, solidaridad y el resto de las actitudes imprescindibles para cumplir en forma idónea nuestra función social y que solo pueden estar presentes cuando existe el respaldo de una profunda vocación médica. El mundo corre actualmente el riesgo de ir a la extinción de la vocación médica y se cree que existe una importante crisis que parece ser la médula patogénica de la enfermedad de Tomás, expresada también con diferentes matices en el resto de los trabajadores técnicos y no técnicos del equipo institucional. Las preguntas de orden a los formadores médicos ante esta catastrófica crisis podrían ser: − ¿Acepta usted que existe esta crisis a escala mundial? − ¿Considera usted que podría llegar a afectarnos en forma relevante? Si las respuestas son positivas:

− ¿Nos preocupamos todos por reforzar cada vez más la vocación médica de los especialistas, residentes, del resto de los miembros del equipo y de alumnos de pregrado de los diferentes perfiles profesionales y técnicos? − ¿Hemos sido ya conscientes del significado ético-humanístico y terapéutico del desempeño laboral e interpersonal idóneo de los compañeros auxiliares y administrativos de los centros de salud? − ¿Hemos reconocido la trascendencia de la relación usuario-institución? − ¿Hemos todos aceptado el efecto placebo derivado de las relaciones positivas con pacientes y familiares? − ¿Somos ya capaces de reconocer sin reservas el efecto terapéutico del trato amable, respetuoso y protector del pudor de un humilde camillero? − ¿Qué podemos hacer para perfeccionar la relación usuario-institución? Antes de proponer algunas acciones es oportuno detenernos para subrayar algunos de los conceptos antes expuestos: − El equipo de salud debe valorarse actualmente con el criterio ampliado que abarca a todos los trabajadores de la institución.

51

− La vocación médica debe considerarse con igual criterio ampliado, pues ella está presente con diferentes matices en todos nuestros compañeros de trabajo en los centros de salud. − Por el frecuente carácter inconsciente de la vocación médica en los trabajadores auxiliares y administrativos, esta vocación hay que "interpretarla dinámicamente" para despertarla y después estimularla cotidianamente como hacemos con los profesionales y técnicos. − La ética médica pauta igualmente las gestiones de los profesionales, tecnólogos y técnicos de la salud, pero en su concepción ampliada, la ética médica abarca también -ahora como ética de los trabajadores de la salud- a los compañeros auxiliares y administrativos de las instituciones. También se debe reconocer la trascendente e irrefutable existencia actual de múltiples estresores, derivados de las dificultades económicas del período especial, que inevitablemente representan importantes factores adversos para el desempeño interpersonal idóneo de los usuarios y de los trabajadores de la salud. Igualmente adverso para la relación usuario-institución resulta el nivel elevado de conocimientos de los usuarios sobre aspectos relacionados con la salud, condición presente en nuestro medio, y que implica una actitud de mayor exigencia en los usuarios, totalmente diferente a la actitud tradicional en personas menos informadas. Valorada desde el prisma profesional y laboral institucional, la importancia de la repercusión negativa del período especial sobre el problema que nos ocupa es fácilmente reconocible, si comparamos la situación actual con la que habíamos alcanzado antes del enfrentamiento a las penurias derivadas del "doble bloqueo" establecido con la caída de nuestros mercados internacionales con países hermanos a partir de los años 90, pero sabemos que el desarrollo de nuestra sociedad en el futuro próximo, posibilitará que se alcance nuevamente y se perfeccione cada vez más la aplicación de los principios económicos socialistas de retribución según lo aportado por el trabajador a la sociedad.

Recomendaciones para desarrollar cada vez más la relación usuario-institución Luego de cumplido el trascendente proceso de la selección adecuada de los miembros del equipo, para que junto con las condiciones intelectuales y emocionales idóneas se evidencie una verdadera vocación de servi-

52

cios en el campo profesional y laboral de la salud, se sugiere valorar las proposiciones siguientes: − Divulgar el trascendente concepto de relación usuario-institución y el formidable significado del colectivo moral para perfeccionarla: objetivo alcanzable mediante publicaciones de libros, folletos y artículos, así como con la incorporación de dicha temática al curriculum de pregrado y como parte de la educación ética permanente del equipo de salud en todos sus niveles. − Destacar el concepto integral ampliado de "equipo institucional" y de la responsabilidad compartida mediante el cumplimiento de sus tareas y el desempeño interpersonal idóneos, para alcanzar la mayor satisfacción de pacientes y familiares: utilizar para ello afiches, letreros, informaciones por audio y otros medios institucionales. El paradigma de estos recursos es, para nosotros, aquel formidable afiche de una enfermera en actitud solícita, acompañado del lema "Aquí creemos en el valor de una sonrisa". − Reforzar el significado del desempeño interpersonal y sus potencialidades ético-humanísticas y terapéuticas en los programas del colectivo moral: este movimiento de extraordinaria relevancia permite incorporar, mediante la práctica social transformadora, la convicción de que todos los trabajadores somos responsables de lograr la relación usuario-institución exitosa. − Abordaje de los factores que influyen en la satisfacción e insatisfacción de usuarios para "despertar" en el contexto colectivo "la vocación médica de todo el equipo" y contribuir a desarrollar la conciencia de los compañeros auxiliares y administrativo acerca de sus potencialidades ético-humanísticas y terapéuticas dentro del equipo institucional, así como de la relevancia de sus aportes a la relación usuario-institución: el momento idóneo serían las reuniones de departamentos y servicios con todos sus miembros, así como las reuniones sindicales y también las actividades prelaborales con los trabajadores auxiliares y administrativos de nueva incorporación. − Esta "vocación médica ampliada", una vez "despertada" o profundizada en la totalidad de los trabajadores técnicos o no, debe ser reforzada cotidianamente mediante acción "en cascada" con los ejemplos positivos expresados desde la dirección, vicedirecciones, jefes de cátedra y grupos básicos de trabajo, hasta los más modestos trabajadores auxiliares y administrativos: • Deben realizarse exploraciones periódicas del desempeño interpersonal de los trabajadores: preferentemente mediante la

53

aplicación de instrumentos evaluadores, sustentados en escalas termómetro y gráficos que materialicen los avances alcanzados gracias a las constantes intervenciones educativas, gráficos que devengan indicadores emulativos de altas potencialidades motivacionales, colectivas e individuales. • Incorporar como tarea priorizada y permanente el desarrollo de la espiritualidad de nuestros educandos y compañeros auxiliares y administrativos: mediante el ejemplo cotidiano y otros recursos inspirativos, como afiches con mensajes similares a los que a continuación sugerimos y al igual que el afiche sobre el valor de la sonrisa devienen reforzadores cognitivo-afectivos cotidianos y compromiso moral subliminal para el equipo de salud. • Contribuiremos así a evitar que el más humano, el más ético y el más espiritual de los servicios llegue a convertirse en la ocupación más vacía y frustrante.

Evaluación del desempeño interpersonal del equipo de salud en sus diferentes perfiles ocupacionales Con el propósito de lograr un instrumento que permitiera obtener criterios acerca del grado de satisfacción con los servicios recibidos, enfatizando el desempeño interpersonal, la Comisión Nacional de Ética Médica elaboró un instrumento de aplicación colectiva y anónima a muestras intencionadas de pacientes y familiares, que consintieran su contestación en un aula de la institución que posibilitará en detalles explicar al grupo el significado el calificaciones otorgadas. Las ventajas de este tipo de estudio y la caracterización del instrumento serán los objetivos. Los recursos más utilizados para valorar la satisfacción de los usuarios de los servicios de salud han sido: − Los departamentos de atención al público. − Encuestas aplicadas individualmente a pacientes y familiares por per sonal especializado. − Los buzones de quejas y sugerencias. − Libros de quejas y sugerencias. − Entrevistas estructuradas desarrolladas por trabajadores sociales. − Valoración de criterios expresados en asambleas con usuarios. Aunque todos son recursos muy válidos, sus resultados son inevitablemente sesgados por la falta de anonimato y, por otra parte, su utilización no

54

es fácil para propósitos de retroalimentación objetiva, mediante gráficos o curvas de satisfacción ante el desempeño de los diferentes miembros del equipo de hospitales, policlínicos, institutos, centros comunitarios, hogares de ancianos, dispensarios o cualquier otro centro de salud. Con el objetivo de contribuir a crear un instrumento que superara estas limitaciones y luego de varios ensayos con pacientes, familiares y estudiantes de medicina que fungieron como evaluadores del desempeño interpersonal de médicos, estomatólogos, psicólogos, personal de enfermería, tecnólogos, técnicos de laboratorio, rayos X, anatomía patológica, auxiliares, pantristas, porteros y otros trabajadores, surgió el instrumento que se propone, enriquecido por los miembros de la Comisión Nacional de Ética Médica. Las características esenciales de este documento podrían describirse como: asequible, factible, anónimo, cuantificable, disminuye defensas de los entrevistados, recoge criterios evaluativos en categorías graduales, permite evaluación rápida del desempeño en todos los perfiles laborales expresable según semestres o años, utilizable como indicador emulativo y factor motivacional, de alto valor para detectar y superar posibles deficiencias interpersonales y ajustable a las potencialidades evaluativas de los usuarios por explorar desempeño interpersonal. Instrumentos similares han sido avalados internacionalmente por la práctica para explorar la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos. El que nos ocupa es basado en: escala termómetro y categorías graduales expresadas en número y relacionadas con criterios de muy mal, mal, regular, bien, muy bien y excelente. Es aplicable a: pacientes y familiares en forma colectiva reunidos en un aula a quienes pueden deambular. Esta variante de aplicación permite dar las instrucciones en forma colectiva y rápida, ejemplificar respuestas y esclarecer cualquier duda sin afectar el anonimato. Posee inmediatez en los resultados: fácilmente procesables en promedios y objetivamente expresables en curvas evolutivas o gráficos de columnas y otras variantes de efectos comparativos y motivacionales. De alta utilidad: para identificar departamentos con necesidades de intervenciones educativas. Puede aplicarse: parcialmente (solo hasta el acápite g) o en su totalidad según objetivos perseguidos o etapas del proceso evaluativo. Instrumento de evaluación del desempeño interpersonal de los trabajadores de la unidad.

55

Datos del encuestado: 1. ¿Es usted paciente___ o familiar de paciente__? 2. ¿Cuál es su edad:___? 3. Sexo:___ . 4. Grado escolar terminado:___. Esta encuesta una vez contestada será depositada por usted en un buzón para garantizar su carácter totalmente anónimo. Se ruega calificar cada pregunta en la tabla 1, encerrando en un círculo el número que considere más apropiado para expresar su criterio sobre la calidad alcanzada por los trabajadores en cada aspecto preguntado durante la atención que ha recibido en el centro. Aprecie que sobre las columnas de números están los significados aproximados: el 1 significa muy mal, el 2 y el 3 se corresponden con mal, el 4 y el 5 con regular y de esa forma, mientras menor sea el número seleccionado, peor es su apreciación sobre la atención (trato) recibido. El 10 representa la máxima calificación posible. Se debe ser muy sincero y seleccione un solo número como respuesta a cada pregunta. Cuando no tenga elementos para calificar alguna de ellas, encierre en un círculo el NP (quiere decir No Procede, pues no tengo elementos), pero, por favor, no deje preguntas sin contestar. Puede pedir aclaraciones si tiene alguna duda, gracias. Si desea hacer alguna otra observación sobre aspectos positivos o negativos, hacerlo al dorso de la página. Por favor, revise otra vez la encuesta para no dejar preguntas sin contestar y después deposite la encuesta calificada en el buzón. Este instrumento posibilita la confección de gráficas que exponen de manera muy objetiva los perfiles de trabajo necesitados de alguna intervención educativa y hace igualmente factible la comparación del desempeño interpersonal institucional en diferentes etapas, así como los resultados de las intervenciones educativas. Como muestra de su utilidad se exponen los resultados de un estudio piloto efectuado con pacientes y estudiantes de 4to. año de medicina en un hospital general de La Habana hace años. En los que, utilizando el instrumento propuesto, expusieron sus criterios sobre la significación que conferían al desempeño interpersonal de cada perfil (significación) y la calificación otorgada a su desempeño (calificación) (tabla 2).

56

Tabla 1. Atención por el personal en general. Calificación que usted otorga a cada aspecto del desempeño interpersonal (trato recibido) ¿Cómo califica?

Muy mal

a) Trato de porteros y camilleros b) Trato en información y admisión c) Trato de auxiliares y pantristas d) Trato del personal de enfermería e) Trato de técnicos (rayos X y otros ) f) Trato de estudiantes de medicina g) Trato del personal médico Otros aspectos de la atención del médico h) Su interés en escucharlo atentamente i) Su conducta respetuosa y amable j) El reconocimiento que le hizo k) La información que le dio sobre su salud

Mal

Regular

Bien

Muy Excelente NP bien

1

23

45

67

89

10

NP

1

23

45

67

89

10

NP

1

23

45

67

89

10

NP

1

23

45

67

89

10

NP

1

23

45

67

89

10

NP

1 1

23 23

45 45

67 67

89 89

10 10

NP NP

1

23

45

67

89

10

NP

1 1

23 23

45 45

67 67

89 89

10 10

NP NP

1

23

45

67

89

10

NP

Otros aspectos de la atención del personal de enfermería l) El cuidado de su pudor m) La actitud de comprensión y solidaridad n) La puntualidad al cumplir indicaciones o) El cuidado del secreto profesional p)La atención por igual a conocidos o no

1

23

45

67

89

10

NP

1

23

45

67

89

10

NP

1

23

45

67

89

10

NP

1

23

45

67

89

10

NP

1

23

45

67

89

10

NP

Leyenda: NP: no procede.

57

Tabla 2. Significación conferida y calificación otorgada al desempeño interpersonal por pacientes y estudiantes Pacientes Signif. Calif. Porteros y camilleros P. Información y Admisión Auxiliares G. y pantristas. Personal de Enfermería Téc. Laboratorio y Rayos X Personal Médico

7,6 7,8 8,0 9,1 8,3 9,5

6,0 6,4 6,4 7,4 6,6 8,1

Estudiantes Signif. Calif. 6,5 6,9 7,3 9,1 8,3 9,6

2,6 3,5 2,9 5,3 5,7 7,9

A manera de epílogo Se hace la proposición de traspolar a todos los miembros del equipo de salud los siguientes consejos para el desarrollo exitoso de la relación de servicios originalmente orientados al médico generalista, en el libro La Psicología en el campo de la Salud y la Enfermedad y en la actualidad vigentes para todos los integrantes del equipo de salud. Se debe recordar siempre la situación angustiosa que determina la pérdida de la salud en los seres humanos y que su desempeño interpersonal ante enfermos y familiares presenta exigencias mucho mayores que las existentes en otras situaciones: − Dar el valor que merece a la relación positiva con el paciente y sus familiares en el ejercicio cotidiano de su responsabilidad social. − Planificar siempre cómo lograr esa relación y utilizarla en beneficio de sus usuarios. − Trazar la meta de perfeccionar sus relaciones incrementando su información sobre el tema y replicando los comportamientos correctos que aprecie entre aquellos miembros del equipo de salud que se considere como ejemplares en su desempeño. − Asumir en su centro de trabajo una permanente actitud de alerta y planificación orientada a hacer el bien sin mirar a quien. − Cumplir rigurosamente las normas de educación formal, disciplina y ética en su trato con pacientes y familiares. − Disponerse siempre a saber ubicarse en el lugar de los pacientes y familiares.

58

− Comportarse ante ellos como quisiera usted ser tratado de estar en su situación.

− Velar porque los problemas personales no se reflejen en las relaciones con pacientes y familiares, pues ellos son la razón de ser como trabajador de la salud. − Mostrar a pacientes y familiares el interés por conocerlos como seres humanos que son. − No perder oportunidad para mostrar afecto, comprensión y solidaridad. − Tener siempre en cuenta las características integrales de los pacientes y familiares para no caer en el frecuente error de "pedirle peras al olmo". − Pretender siempre estar alerta sobre los propios problemas personales y rasgos del carácter como miembro del equipo, como método para evitar el mal trato. − Tratar de identificar los objetivos fundamentales de los enfermos y familiares al acudir a usted. − Disponerse a satisfacer las expectativas de solidaridad y trato afable inherentes a su función de trabajador de la salud. − Valorar la posición de desventaja interpersonal en que se encuentran los pacientes y familiares que acuden a usted, y esforzarse por superarla mediante un comportamiento afable, respetuoso, atento y dispuesto incondicionalmente a la solidaridad. − Obtener mediante métodos éticos la información necesaria para conocer su drama familiar y personal y prepararse para su involucración afectiva, ajena a cualquier interés material. − Recordar que el paciente y su familia están dotados de mecanismos psicológicos para ocultar vivencias generadoras de sufrimiento y vergüenza, y usted muchas veces tendrá acceso a ellas con especial humanismo para garantizar la debida discreción y absoluto secreto. − Tener siempre presente que la tolerancia a las frustraciones es una de las más preciadas características de madurez en la personalidad y que un trabajador de la salud debe ser cada vez más maduro y bondadoso. − Antes de concluir su relación de servicios con un paciente o familiar, asegurarse que la pregunta ¿He agotado todas mis posibilidades para darles lo que esperaban de mí? Pueda ser contestada afirmativamente, solo así alcanzará como ser humano la trascendente gratificación vocacional implícita en la satisfacción del deber cumplido y ese será siempre su más relevante gratificación espiritual como trabajador de la salud.

59

Referencias bibliográficas 1.López Ibor, J.J. "C.I.E-10.Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Editorial Forma S. A. Madrid, 1992. 2.American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Washington DC. Fourth edition. American Psychiatric Association, 1994. 3.Hernández Monsalve, L. M.; Gérvas, J. El estrés de los profesionales sanitarios: Un riego y un problema laboral, en Capítulo 39 de Riesgos del trabajo del personal sanitario. Interamericana Mc Grow Hill, Madrid 1993. 4.Gérvas, J.; Hernández Monsalve, L.M. Tratamiento de la enfermedad de Tomás. Editorial. Med. Clin . (Barcelona) 1989, 93(6) 572-575. 5.Gérvas, J.; Hernández Monsalve, L. La autoestima de los médicos y la reforma sanitaria" Editorial Med. Clin. (Barcelona); 1994, 103 (5) 421-422. 6.Gérvas, J.; Hernández Monsalve, L.M .La apatía, la dejadez y la falta de perspectivas marcan a muchos médicos españoles. Boletín Profesión Medica, 20 Febrero 1989. 7.Kundera, M. La insoportable levedad del ser. Editorial Tusquets. Barcelona 1986, 8.González, R. Humanismo, Espiritualidad y Etica Médica. Editorial Política, La Habana, 2005. 9.Laín Entralgo, P. La Relación Médico enfermo. Editorial Revista de Occidente. Madrid 1965. 10.González, R. La nueva dimensión de la Relación Médico Paciente. En Bioética desde una perspectiva cubana. Editor: Acosta, J. Centro Félix Varela La Habana, 1997. 11.Kottow, M. Introducción a la Bioética. Editorial Universitaria. Santiago de Chile, 1995. 12.González, R. La Relación Equipo de Salud, Paciente Familia. Editorial Ciencias Médicas La Habana, 2005 13.González, R. Psicología para Médicos Generales. Editorial Científico Técnica. La Habana, 1987. 14.Escohotado, A. Historia General de las Drogas. Editorial Espasa Carpe. Madrid 1998. 15.Ehrenwald, M. Psicoterapia Mito y Método. .Editorial Grune Stratton. New Cork 1969. 16.González, R. La Psicología en el campo de la Salud y la Enfermedad. Editorial Científico Técnica. La Habana, 2005. 17.González, R. Humanismo y Gestión de Salud. ¿Avanzamos o Retrocedemos? Revista de Psicopatología Española 2000; 20(2): 169-184. 18.Goleman, D. La Inteligencia Emocional Editor Javier Vergara. Buenos Aires, 1996.

60

19.González, R. Valores humanos y ética en la práctica Clínica Contemporánea. Boletín del Ateneo Juan Cesar García. Centro Felix Varela. La Habana, 1996. 20.González, R. Terapéutica Psiquiátrica Básica Actual. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 1998. 21.Martí, J. Discurso en conmemoración del 10 de octubre de 1868. En Hardman Hall New York. Obras completas. Editorial Nacional de Cuba. La Habana, 1963. 22.González, R. Lo espiritual en el contexto de la relación profesional del equipo de salud. Rev. Cub. Educ. Med. Sup. 18 (1): Enero Marzo, 2004 PDF. 23.González, R. La Relación Equipo de Salud, Paciente, Familiar. Revista Cubana de Salud Pública. PDF. 3 (2) : Junio, 2006. 24.González, R. La enfermedad de Tomas, ¿Epidemia o pandemia? Carta al Director. World Psychiatry. Edición en espanol, 3 (3): 190, 2005. 25.Muñoz, R.; Eist, H. People V. Managed Care. A.P.A. Alliance Care .Washington D.C, 2000. 26.González, R. Palabras de clausura en el II Encuentro Franco Cubano de Salud Mental. Rev. del Hospital Psiquátrico de la Habana. PDF. 1 (2-3): 2994. 27.González, R. Lo cultural y lo Espiritual en la formación médica. .Apreciación de estudiantes de 5to año de medicina. Rev. de Med Gral Integr. PDF2004. 20 (3): Mayo-junio. 28.González, R. Los efectos placebo de la Relación Médico Paciente. Rev. Cub. Med Gral Integ PDF2004 20(5-6): Sept. Dic. 29.Moreno, M. El arte y la ciencia del diagnóstico clínico. Principios seculares. Editorial Científico Técnica. La Habana, 2001. 30.González, R. Exigencias y trascendencia humanística de la entrevista médica. Rev. Cub. Med Gral Integ .PDF 2004; 20 (5-6): Sept. Dic.. 31.González, R. Humanismo y gestión de salud Pasado, presente y futuro. Rev. Cub. Salud Púb. PDF, 2006, 32 (4) Oct. Dic. 32.Moreno, M. Etica, Tecnología y Clínica. Rev. Cub. Salud Pública. PDF. 2006, 32(4): Oct- Dic. 33.González, R. La Relación Equipo de Salud, Paciente, Familiar cuando la muerte acecha. Rev. Cub. De Salud Pública. 2005;31(3): Julio-Septiembre. 34.Ninos, N. Humanism and Technology Critical Care Medicine 1998 16(17):12521253. 35.Stone, A. Paradigms, premotions and stages: Undestanding the transformation of American Psychiatry by Managed Care. International Journal of Law and Psychiatry 1995,18(4): 353-388. 36.Elhauge, E. The moral paradigm for allocating Health Care Resourses. Paper presented at Harvard Law School Faculty Workshop, April 4, 1994. 37.Acosta, J. ¿Quien debe decidir? Revista Avances Médicos de Cuba 1996,3 (6): 59-62. 38.Borroto, R.; Aneiros, R. La comunicación humana y la actuación profesional en la práctica clínica. Ponencia al evento. La Medicina a las Puertas del Siglo XXI. OPS. La Habana, 1996.

61

39.Donabedien, A Institutional and Professional Responsibilities in Quality Assurance Qual. Assur. Health Care. 1998; 1(1): 3-11. 40.Smith, V. La Etica Clínica, en Bioética desde una perspectiva cubana. Editor Acosta, J. Centro Felix Varela, La Habana, 1997. 41.González, R. Humanismo, integralidad y equidad, criterios sobre el tema central del XX Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina. Rev. Del Hosp. Psiq. Habana PDF.2004, 16 (1): Enero Abril.. 42.González, R. La unidad bio-psico-socio-cultural y espiritual del hombre. Su importancia en la formación del médico. Rev. Del Hosp. Psiq. Habana PDF 2004, 1(1): Enero-Abril. 43.Bustamante, J .A. Psicología Médica. Instituto Cubano del Libro. La Habana, 1968. 44.Rosental, M.; Ludín, P. Diccionario Filosófico. Edición Revolucionaria . Instituto Cubano del Libro. La Habana, 1981. 45.----------. La incorporación de los valores morales. Editorial. Rev. Cub. Salud Pública 2005; 31(4): Oct-Dic. 46.----------. Clínica Psiquiátrica Básica Actual. Editorial C. Técnica La Habana 1998. 47.----------. La formación médica integral como profilaxis del síndrome de Tomas. Rev. Del Hosp. Psiq. Habana, 1998. 39(2): 109-116, 48.Llorens, J. Etica y Educación en los servicios de salud. Rev. Cub. Salud Pública PDF. 2006; 32 (4). 49.González, R. La Epidemia Emergente Oculta de los trabajadores de la Salud en el siglo XXI. Rev. Hosp. Psiq. Habana. PDF 2004; 1 (2). 50.González, R. Bestard, J. La comunidad terapéutica en la apreciación del paciente psiquiátrico. Rev. Cub. De Med. 1978, 17 (3): 323-328. 51.Amaro, G..; González, R. Valoración de un modelo de Comunidad Terapéutica. Tesis de Grado. Editorial Hospital Psiquiátrico de la Habana, 1980. 52.González, R. Las relaciones interpersonales en el micromedio comunitartio. Rev. Hosp. Psiq. Habana, 1976; 17(3): 475-483. 53.----------. La comunidad terapéutica y la Psiquiatría en la Comunidad. Dos pasos más allá de la psiquiatría clínica Clásica. Rev. Hosp. Psiq. Habana, 1975; 16 (3) 386-392. 54.Goicolea, S.; González, R. La reunión administrativa en una Comunidad Terapéutica. Rev. Del Hosp Psiq. Habana, 1980; 21 (2): 189-207. 55.Amaro, G..; González, R. El matutino en una comunidad terapéutica de psicóticos. Rev. Del Hosp. Psiq. Habana, 1978;19(2) 302-317. 56.González, R. Los secretos para la prevención de Iatrogenia. Rev. Cub. Med. PDF. 2003; 42 (6) Nov-Dic. 57.----------. Las relaciones con el paciente en el marco institucional. Rev. Cub. Medicina 1976; 15(4): 345-350. 58.----------. La evaluación de objetivos educativos. Rev. Cub. Educación Médica Superior; 1990, 4 (1): 42-49. 59.----------. Un criterio sobre la docencia en psicoterapia. Rev. Cub. Med. 1973:12(4): 351-359.

62

60.----------. El materialismo Dialéctico y su repercusión en las proyecciones teórico prácticas de la psicoterapia en Cuba. Rev. Hosp. Psiq. Habana, 1996:37(1): 5-10. 61.González, R.; Fernández, J.; Betancourt, T.; Diaz, M.; Ley, D.; Rodríguez, S.; Santiago, M.; Dante, D. Indicadores éticos hospitalarios: importancia conferida por pacientes, estudiantes y docentes. Rev. del Hosp. Psiq. de la Habana, 1997;38 (2): 124-129. 62.Shapiro y Frank. Citados por Krauss B. en Psychoterapy and overview. American J. Psychiatry,1977; 134(8):990-1015. 63.Kaplan, H.; B. Sadock. Synopsis of Psychiatry. 8th. Edition Williams and Wilkins editors Baltimore ,1998. 64.González, R. Psicoterapia de alcohólicos y otros toxicómanos. Editorial Científico Técnica La Habana 1996. 65.Ares, O. Enseñanza de la Psicoterapia en Psiquiatría. Rev. Hosp. Psiq. Habana, 1980,21 (3):435-444. 66.González, R. SOS Alcohol y Otras Drogas. Editorial Oriente. Santiago de Cuba, 1996. 67.Fernández Sacasas, J. El Diálogo Ético en la ofensiva por la excelencia. Rev. Cub. Salud Pública, PDF. 2006; 4(32 ). 68.Sorín, M. Iatrogenia. Problemática General. Editorialo el Ateneo. Buenos Aires,1975. 69.Espinosa, A. La Etica en el pase de Visita. Rev. Cub. Salud Pública. PDF 2006;32(4):Oct.-Dic. 70.Somarriba, L, Sánchez, M. ¿Cómo garantizar la calidad de la atención de Salud Mental? Multimedia. Editorial Hospital Psiquiátrico de la Habana 2005. 71.Ramos, B.N. Control de Calidad de la Atención de Salud. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2004. 72.Balaguer, J.R. La batalla por la excelencia en los servicios de Salud Estrategia para alcanzar la excelencia. Publicación del MINSAP. La Habana, 2004. 73.González, R. La formación Médica Integral como profilaxis de la enfermedad de Tomas. Rev. Del Hosp. Psiq. de la Habana 1998, 39(2): 119-116. 74.Lolas, F. Más allá del cuerpo.Editorial Andres Bello Santiago de Chile, 1997. 75.Asociación Psiquiátrica de América Latina. Médicos, Pacientes, Sociedad, Derechos humanos y responsabilidad profesional de los médicos en Documentos de las Organizaciones internacionales. Edición en español: Prof. Dr. Roger Montenegro. Buenos Aires, 1998. 76.González, R. Expectativas y evaluación profesional del médico por pacientes y estudiantes en un hospital General. Rev. Hosp. Psiq. Habana, 2005, 2 (2): MayoAgosto. 77.Mella, C. Etica Médica, algunas reflexiones. Editorial Alfa y Omega. Santo Domingo, 1990. 78.De la Luz y Caballero. J . Aforismos. Ordenados por Agramonte. Editorial Universidad de la Habana, 1982.

63

79.Morris, N. Respect: its meaning and measurement as an element in patient care. Journal of Public Health Policy 18(2): 133-254, 1997. 80.González, R. Educación sanitaria y relación usuario-institución en el Hospital Rural de Niquero Publicación del MINSAP, 1963. 81.Lázaro, J; Gracia, D.. La relación médico-enfermo a través de la historia. Anales Sis San Navarra , 2006, vol.29, ISSN 1137-6272. 82.Lain Entralgo, P. El médico y el enfermo. Madrid. Editorial Triacastela, 2003. 83.Arce, S. Inmunología Clínica y Estrés Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2007. 84. Rodríguez Silva, H. Relación Médico-Paciente. Rev Cub Salud Pública, 2006; 32(4): Oct. 85.Amaro Cano, MC, Algunas reflexiones más sobre la ética de la atención primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr,2003,19(6): Nov-Dic. 86.González, R. La etapa contemporánea de la relación médico-paciente. Rev. Cub Salud Pública 30 (2): Abril-Junio, 2004.

64

65

66