Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS

VALORACIÓN INICIAL INFANTIL I. OBJETIVO Registrar los datos más significativos del estado de salud del niño, que requieran intervención enfermera.

II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS En este registro el anverso y el reverso tienen diferente configuración. II.A. ANVERSO. En el anverso del registro Valoración Inicial Infantil, se pueden identificar cinco bloques: •

Bloque 1: anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del registro.

•

Bloque 2: datos de filiación. Unidad, interfono/teléfono, cama, fecha de ingreso, procedencia, motivo del ingreso, otras enfermedades, alergias: no conocidas y si alergias a qué, persona de referencia y teléfono de la misma.

•

Bloque 3: datos de identificación. Cuidadores: padre, familiares, otros; nombre habitual del cuidador; nº de hermanos; lugar; escolaridad: guardería, colegio (curso); actitud: colaborador, indiferente, negativo.

•

Bloque 4: información dada. Niño/a: motivo ingreso, espacios comunes, com-center, normas de la planta, servicio WC, colegio, asociaciones juveniles, servicios religiosos, biblioteca. Padres/cuidadores: normas de la planta, información médica, información enfermera, com-center, espacios comunes, servicio WC, colegio, biblioteca, servicios religiosos, asociaciones, asistencia social, atención al paciente.

•

Bloque 5: información y actitud ante la enfermedad. Niño/a: información de la enfermedad,

actitud

ante

la

enfermedad,

hospitalizaciones

anteriores.

Padres/cuidadores: información de la enfermedad, actitud ante la enfermedad, hospitalizaciones anteriores. Problemas para la estancia de los padres.

Comisión de Calidad de Enfermería

octubre 2006

Pág. 1 de 9

Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS

Bloque 1: -

Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el anagrama del Hospital.

-

Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará con: nombre, apellidos, nº de historia, teléfono de contacto y edad.

-

Identificación del registro: figura el nombre del registro “Valoración Inicial Infantil.”

Bloque 2: -

Unidad y ITF/TLF: se anotará la unida en la cual está ingresado el niño, así como el teléfono o interfono de la misma.

-

Cama: se identificará la cama donde está ingresado el niño.

-

Fecha de ingreso: se anotará la fecha de ingreso del niño.

-

Motivo del ingreso: se anotará el motivo por el que el niño ha sido ingresado.

-

Otras enfermedades: se especificará si el niño presenta otras enfermedades.

-

Alergias: se detallará si el niño es alérgico a algún fármaco y se especificará en caso de serlo el fármaco correspondiente.

-

Personas de referencia y teléfono: se anotará la persona de referencia y el teléfono de contacto de la misma.

Bloque 3. -

Cuidadores: se reflejará qué personas son sus cuidadores: padres, familiares u otros

-

Nombre habitual: se anotará el nombre como habitualmente llaman al niño.

-

Hermanos: cuántos hermanos tiene. Lugar: el lugar que ocupa dentro del nº de hermanos.

-

Escolaridad: si va a guardería o al colegio y el curso que está realizando.

-

Actitud: la actitud que presenta el niño al ingreso: colaborador, indiferente o está negativo.

Comisión de Calidad de Enfermería

octubre 2006

Pág. 2 de 9

Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS

Bloque 4: -

Información dada al niño/a: se marcará con una cruz el tipo de información que se le ha dado al niño al ingreso: motivo ingreso, espacios comunes, com-center, normas de la planta, servicio WC, colegio, asociaciones juveniles, servicios religiosos, biblioteca.

-

Información dada a los padres/cuidadores: se marcará con una cruz el tipo de información que se le ha dado a los padres/cuidadores al ingreso del niño: normas de la planta, información médica, información enfermera, com-center, espacios comunes, servicio WC, colegio, biblioteca, servicios religiosos, asociaciones, asistencia social, atención al paciente.

Bloque 5: -

Niño/a: Información de la enfermedad, actitud de la enfermedad y hospitalizaciones anteriores: se describirá la información y la actitud que el niño tiene ante la enfermedad, así como si ha tenido hospitalizaciones anteriores.

-

Padres/cuidadores: Información de la enfermedad, actitud de la enfermedad y hospitalizaciones anteriores: se describirá la información y la actitud que los padres/cuidadores tienen ante la enfermedad, así como si el niño ha tenido hospitalizaciones anteriores.

-

Problemas para la estancia de los padres: se anotará si existen problemas por parte de los padres/cuidadores, referido a su estancia con motivo del ingreso del niño

II.B. REVERSO. En el reverso del registro de valoración inicial infantil, está encabezado por el epígrafe: valoración de necesidades básicas, se pueden identificar diez bloques: •

Bloque 1: Respiración. Respiración: nasal, bucal, mixta; tos: seca, productiva, expectoración. Secreciones: no, si: bronquial, nasal, vías altas; disnea: no, si: severa, moderada, leve Cianosis: central, periférica; esfuerzo respiratorio: severo, moderado, leve.Ventilación

Comisión de Calidad de Enfermería

octubre 2006

Pág. 3 de 9

Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera

•

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS

Bloque 2: Alimentación – Hidratación. Alergia; intolerancias, dieta, alimentación: materna, mixta, artificial: nº de tomas y cantidad (cc.); ingesta líquida: cantidad (cc). Apetito: alto, moderado, bajo; preferencias; suplementos dieta. Estado nutricional: normal, alterado; alimentación: autónomo, dependiente. Nauseas, vómitos, regurgitación, dificultades en la deglución, riesgo de aspiración, otros. Postura especial; observaciones.

•

Bloque 3: Eliminación. Deposiciones: nº/dia, características. Control de esfínteres: anal (si, no, día, noche); vesical (si, no, día, noche); petición de evacuación: si, no, cuña, orinal, otros; eliminación urinaria; drenajes.

•

Bloque 4: Actividad – reposo. Actividad/movilidad: desarrollo psicomotor: normal, alterado. De ambulación: autónomo, dependiente ayuda; movilidad articular:consciente, disminuida. Juegos; reposo sueño: encamado, silla, otros; sueño: postura. Observaciones

•

Bloque 5: Emocional: Miedos.

•

Bloque 6: Relaciones. Carácter: normal, extrovertido, introvertido, otro; relaciones con niños: normal, fáciles, difíciles, otro; lenguaje/edad: normal, alterado; dificultad en la comunicación.

•

Bloque 7: Seguridad. Piel: higiene: adecuada, inadecuada; higiene bucal: frecuencia; mucosa: normal, lesiones. Zona perianal/genital: normal, alterada; heridas. Protección: no, si ¿cuál?. Dolor: localización, tipo. Infección: vías: central, periférica. Sondas; catéteres/drenajes.

•

Bloque 8: Cuidados para la salud. Medicación al ingreso. Problemas para la toma. Cuidados específicos.

•

Bloque 9: Dependencia. Autocuidado. Dependencia: 1: independiente; 2: apoyo; 3: ayuda; 4: dependiente. Autocuidado: alimentación; evacuación; higiene; arreglo personal.

•

Bloque 10: enfermera/o. Fecha.

Comisión de Calidad de Enfermería

octubre 2006

Pág. 4 de 9

Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS

Bloque 1. Respiración: Se marcará con una cruz el tipo de respiración que presenta el niño: nasal, bucal o si es mixta. El tipo de tos, si es seca, productiva, si presenta expectoración. Si el niño tiene secreciones y si estas son bronquiales, nasales o de vías altas. Si tiene disnea y cómo es: severa, moderada o leve. Si presenta cianosis y si esta es central o periférica. Si el niño presenta esfuerzo respiratorio y cómo es: severo, moderado o leve. Ventilación. Si el niño necesita gafas nasales o mascarilla de oxígeno para respirar.

Bloque 2. Alimentación – Hidratación: Se registrará si el niño es alérgico a algún alimento, así como si tiene algún tipo de intolerancia. La dieta que está tomando el niño hasta el ingreso. Se marcará con una cruz el tipo de alimentación que está recibiendo: si es materna, mixta o artificial, así como el nº de tomas y la cantidad en cc., y si además toma líquidos se registrarán en cc.

Bloque 3. Eliminación: Se anotarán el número de deposiciones y las características de las mismas. Se marcará si el niño controla los esfínteres tanto el anal como el vesical, si no controla si es por el día o por la noche. Si necesita un utensilio para la evacuación y si este es la cuña, el orinal u otros. Si la eliminación urinaria es espontánea, o a través de sonda vesical y si tiene algún tipo de drenajes.

Bloque 4. Actividad - Reposo: Se anotará cómo es el desarrollo psicomotriz, si es normal o está alterado, en este último caso se registrará el tipo de alteración. Si al andar es autónomo o necesita ayuda y qué tipo. Cuáles son sus juegos o diversiones preferidas. Respecto al sueño, si descansa para dormir en la cama o en la silla o en otros, y qué postura utiliza para dormir. Finalmente hay un apartado de observaciones, en el que se anotará datos importantes en relación a esta necesidad, en cuanto cómo despierta, con qué objetos le gusta dormir y cuáles son sus hábitos más frecuentes.

Comisión de Calidad de Enfermería

octubre 2006

Pág. 5 de 9

Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS

Bloque 5. Emocional: Se anotará si el niño tiene algún miedo, y el qué se lo produce.

Bloque 6. Relaciones: Se reflejará el tipo de carácter del niño: normal, extrovertido o introvertido. El tipo de relaciones que establece con otros niños: si son normales, fáciles o difíciles. Si el lenguaje relacionado con su edad es normal o está alterado y qué tipo de alteración presenta y si tiene dificultad para comunicarse.

Bloque 7. Seguridad (proponen retirar el dato referente a lesiones: conciencia; ánimo y vacunas): Cómo es la higiene de su piel, adecuada o inadecuada y porqué. La frecuencia con que realiza el lavado de dientes. Si la mucosa es normal o presenta lesiones. Cómo es la zona perineal/genital si es normal o está alterada y qué tipo de alteración presenta. Si presenta heridas. Si requiere protección para no lesionarse y qué tipo. Si tiene algún tipo de dolor y dónde está localizado. Si lleva vía, el tipo: central o periférica y el lugar donde están insertadas. Si tiene algún tipo de sondas así como algún catéter o drenaje.

Bloque 8. Cuidados para la salud: Se reflejará si está tomando alguna medicación y si tiene problemas a la hora de tomarla y cuáles son los cuidados específicos que requiere.

Bloque 9. Dependencia en el autocuidado: Según la escala de dependencia se anotará la que corresponda al autocuidado en: alimentación, evacuación, higiene y arreglo personal.

Bloque 10: En este bloque se reflejará el nombre de la enfermera/o que ha realizado la valoración así como la fecha en la que se ha realizado.

Comisión de Calidad de Enfermería

octubre 2006

Pág. 6 de 9

1º Apellido: ….………………………………………………………..… 2º Apellido: ..…………………………………………………….……… Nombre: …………………………

VALORACIÓN INICIAL INFANTIL

Nº HISTORIA

Cama: …………………………….

Servicio: ……………………..

Edad: …..…………….. Teléfono:

………………………………….

DATOS DE FILIACIÓN UNIDAD ………………..………. ITT/TLF ………… CAMA ………… FECHA INGRESO ………/……./……. PROCEDENCIA ……………………………. MOTIVO INGRESO ………………………………………………… OTRAS ENFERMEDADES …………………………………………………………………………………………… ALERGIAS:

NO CONOCIDAS

SI A ……………………………………………………………….

PERSONA DE REFERENCIA …………………………………………….… TELÉFONO: ………………..….……

DATOS DE FILIACIÓN CUIDADOR/ES:

Padres

Familiares

Otros …………………………….………………………

NOMBRE HABITUAL …………………………………………… HERMANOS:…………. LUGAR: ……….…… ESCOLARIDAD: Guardería

Colegio curso.…... ACTITUD:

Colaborador

Indiferente

Negativo

INFORMACIÓN DADA NIÑO/A: Motivo ingreso Normas Planta

PADRES/CUIDADORES: Espacios comunes Servicios WC

Asociaciones Juveniles

Com-Center Colegio

S.Religiosos

Biblioteca

NIÑO/A: INFORMACIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD HOSPITALIZACIONES ANTERIORES PROBLEMAS PARA LA ESTANCIA DE LOS PADRES:

Normas Planta

Inform Médica

Inf. Enfermera

Com-Center

Espacios comunes

Colegio

Biblioteca

Asociaciones

Asist.Social

Servicios WC

Serv. religiosos Atención al paciente

PADRES/CUIDADORES

VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS 1. RESPIRACIÓN: RESPIRACIÓN:

Nasal

SECRECIONES:

No

CIANOSIS:

Central

Bucal Si

Mixta, TOS:

Bronquial

Periférica

Nasal

Seca

Productiva Expectoración ………………….………

Vías altas DISNEA: No

ESFUERZO RESPIRATORIO:

Severo

Si:

Severa

Moderada

Moderado

Leve

Leve

VENTILACIÓN ………………………………………………………………

2. ALIMENTACIÓN – HIDRATACIÓN: ALERGIAS: ………………………………. INTOLERANCIAS: ……………………………. DIETA: …………………………… ALIMENTACIÓN: APETITO:

Alto

Materna

Mixta

Moderado

Bajo PREFERENCIAS:…………………….. SUPLEMENTOS DIETA…................

ESTADO NUTRICIONAL: Normal Nauseas

Vómitos

Artificial /NºTomas………../……….cc. INESTA LÍQUIDA: ………...….cc

Alterado: ……......................ALIMENTACIÓN:

Regurgitación

Dificultades en Deglución

Autónomo

Riesgo de Aspiración

Dependiente

Otros: ……….……..

Postura Especial: ………………………………. Observaciones: ………………………………………………………………

3. ELIMINACIÓN: Deposiciones: ……/día Características: ………………. CONTROL ESFÍNETERS: Anal: Si Vesical: Si

No

Día

Noche, PETICIÓN EVAC.: Si

No Evacuación:

Cuña

No

Día

Noche

Orinal, Otros ……....……

Eliminación urinaria: …………………………………….. Drenajes: ………………………………………………………………

4. ACTIVIDAD – REPOSO: Actividad/Movilidad: Desarrollo Psicomotor: Deambulación: Autónomo

Normal

Alterado: ……………………………………………………….

Dependiente Ayuda: ……………….. Movilidad articular: Cons.

Dism. …….…….

JUEGOS: …………………………………………………………………………………………………………………….…………. Reposo/Sueño:

Encamado

Silla Otros………………….……. SUEÑO: Postura ………………………………………

Observaciones: ………………………………………………………..………………………………………………………………

5. EMOCIONAL: Miedos: …………………………………………………………………………………………………………………….………..….

6. RELACIONES: CARÁCTER: Normal Extrovertido Introvertido,Otro…Relaciones con niños Normal, Fáciles, Difíciles,Otro… Lenguaje / edad:

Normal

Alterado:………………………… Dificultad comunicación: ..………………………………

7. SEGURIDAD: PIEL: Higiene: Adecuada Zona perineal/Genial: PROTECCIÓN:

No

Inadecuada………………..Hig.Bucal:….Frecuen., Mucosa: Normal

Normal

Lesiones ….….

Alterada ……………. Heridas ……………………………………………………………

Si ¿cuál? ……………………………………………………………………………………………….

DOLOR: Localización ……………..……………… Tipo ……………… INFECCIÓN: VÍAS:

Centrales…………………..

Periféricas ……………………………………………………………… SONDAS ………………… CATE./DREN.:………….

8. CUIDADOS PARA LA SALUD: Medicación al Ingreso: ………………………………………………………………………………………………….………..…. Problemas para la toma: …………………………………………………. Cuidados Específicos: …………………………….

DEPENDENCIA: 1. Independiente, 2. Apoyo, 3. Ayuda, 4. Dependiente. AUTOCUIDADO: Alimentación:

, Evacuación:

, Higiene:

, Arreglo personal:

Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera

ENFERMERA/O

Comisión de Calidad de Enfermería

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS

FECHA

octubre 2006

/

/

Pág. 9 de 9