Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS

VALORACIÓN INICIAL ADULTO

I. OBJETIVO Registrar los datos más significativos del estado de salud del paciente que requieran intervención enfermera.

II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS En este registro el anverso y el reverso tienen diferente configuración. II.A. ANVERSO. En el anverso del registro de valoración inicial, se pueden identificar seis bloques: •

Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del registro.

•

Bloque 2: Datos de filiación: identificación de la Unidad, interfono, teléfono, cama, fecha de ingreso, persona de referencia y teléfono de contacto, procedencia, diagnóstico médico, otras enfermedades, medicación habitual, otros tratamientos, servicio médico, embarazo y alergias.

•

Bloque 3: información dada al paciente sobre la Unidad.

•

Bloque 4: problemas relacionados con las condiciones de vida: laborales, vivienda y entrono. Hábitos: tabaco, alcohol y drogas.

•

Bloque 5: relación del paciente con la enfermedad.

•

Bloque 6: valoración de las necesidades básicas: Respiración.

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Bloque 1: -

Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el anagrama del hospital.

-

Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.

-

Identificación del registro: figura el nombre del registro “Valoración Inicial Adultos”

Bloque 2: -

Unidad: Se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre de dicha unidad y con la localización en el hospital (ejemplo: Psiquiatría 8ª C/C)

-

ITF: se identificará el nº de interfono o teléfono de la unidad.

-

Cama: se anotará el nº de habitación que ocupa el paciente, así como el nº de cama, si procede (ejemplo: 935-2).

-

Fecha de ingreso: se anotará la fecha de ingreso del paciente, (día, mes, año).

-

Persona de referencia: se anotará el nombre y apellidos, así como su relación con el paciente y el teléfono de contacto.

-

Procedencia: se reflejará la procedencia del ingreso (ejemplo: urgencias, domicilio...)

-

Diagnóstico médico: se identificará el diagnóstico médico que general el ingreso actual.

-

Otras enfermedades: se registrarán otros diagnósticos médicos que presente el paciente y no estén reflejados en el diagnóstico médico.

-

Medicación habitual: se identificará la medicación que tiene pautada el paciente habitualmente, dosis y posología, relacionada con el diagnóstico médico.

-

Otros tratamientos: se registrará los tratamientos llevados a cabo por el paciente, que se deriven de otras patologías.

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-

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS

Servicio médico: se reflejará el servicio médico del hospital responsable del paciente (ejemplo: Cirugía General 10ª I/B).

-

Persona de referencia: se anotará el nombre y apellidos, así como su relación con el paciente y el teléfono de contacto.

-

Embarazo: se marcará lo que proceda.

-

Alergias: se pondrá un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla SI A:, con un aspa en el recuadro en color rojo y se identificará las citadas alergias (medicamentos, alimentos, contacto, etc.) también en rojo.

Bloque 3. Información dada al paciente sobre: se anotará con una X cada una de las casillas que corresponde a la información aportada al paciente.

Bloque 4. Condiciones de vida: se rellenarán los espacios en blanco, con las características que identifican cada uno de los apartados (vivienda, relaciones, hábitos).

Bloque 5. -

Información de la enfermedad: se anotará el conocimiento de la enfermedad por parte del paciente.

-

Actitud ante la enfermedad: se indicará la predisposición del paciente (positiva o negativa) ante la enfermedad.

-

Hospitalizaciones anteriores: se reflejará si el paciente ha tenido ingresos anteriores al actual, y cuál ha sido su vivencia.

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Bloque 6. -

Valoración de necesidades básicas. Respiración: se señalará con una X en los signos o síntomas que identifica la necesidad: Respiración: normal, taquipnea, bradipnea; Tos: seca o productiva; Expectoración: escasa o abundante, mucosa, purulenta, mucopurulenta y/o hemoptoica. Aspirar secreciones: no o si, señalando si es leve, moderada o severa; Cianosis: central, periférica, severa, moderada, leve. Anotando si necesita oxigenoterapia y si es portador de Ventimask o gafas nasales, reflejando el caudal de oxígeno.

-

Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no haya quedado reflejada anteriormente.

II.B. REVERSO. En el reverso del registro de valoración inicial, se pueden identificar siete bloques: •

Bloque 1: Alimentación – Hidratación.

•

Bloque 2: Eliminación.

•

Bloque 3: Actividad – Reposo. C: Conservada, D: Disminuida, A: Anulada.

•

Bloque 4: Estado Emocional.

•

Bloque 5: Relaciones.

•

Bloque 6: Seguridad.

•

Bloque 7: Dependencia, Autocuidado, Firma de la enfermera y Fecha.

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Bloque 1. Necesidad Alimentación – Hidratación: -

Alergias: se reflejarán las alergias alimentarias que tiene el paciente, en caso de no identificarlas, se anotará NO CONOCIDAS.

-

Dieta: solo se cumplimentará en caso de dieta especial.

-

Prótesis dentales: se marcará con una X. En caso de ser portador de una prótesis, señalar si son móviles o fijas.

-

Estado nutricional: se marcará con una X, si es normal o alterado, si es alterado reflejar (hiper o hiponutrido) según corresponda.

-

Hidratación: se marcará con una X si es normal o alterada, si es alterada reflejar (hiper o hipohidratado) según corresponda.

-

Alimentación: se reflejará con una X la casilla “autónomo” o “dependiente” según corresponda a la independencia del paciente. En caso de ser dependiente, deberá cumplimentarse la casilla correspondiente a la vía de alimentación (ejemplo: enteral, parenteral).

-

Apetito: ser reflejará con una X si el apetito es alto, moderado o bajo.

-

Intolerancias: se anotarán las intolerancias alimentarias que tenga el paciente.

-

Suplementos dieta: se anotarán los suplementos dietéticos que tenga el paciente.

-

Alteraciones digestivas: se reflejarán las alteraciones producidas en el aparato digestivo, relacionadas con la alimentación (ejemplo: nauseas, vómitos, dificultad en la deglución, dificultad en la masticación, riesgo de aspiración y otros). Se marcara con una X la alteración si la hubiera, que corresponde al paciente.

-

Observaciones: este apartado se cumplimentará, si hubiera alguna alteración que no haya quedado reflejada anteriormente.

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Bloque 2. Necesidad de Eliminación: -

Deposiciones: se pondrá el patrón de eliminación intestinal habitual, enunciando primero el nº de deposiciones y la cadencia de horas (ejemplo: 1/24h, o 1/48h, o 2/48h) y a continuación las características de las heces.

-

Control de esfínteres: se marcará con una X si hay o no control de esfínteres, señalando en el anal y/o vesical.

-

Evacuación intestinal: se marcará con una X si el paciente es autónomo o dependiente, si utiliza cuña, si tiene realizada una ostomía u otros si hubiera.

-

Evacuación urinaria: se marcará con una X si el paciente es autónomo o dependiente, si utiliza cuña, botella, si es portador de sonda, si tiene una ostomía u otros si hubiera.

-

Drenajes: se utilizará el término NO si no fuera portador de ellos. En caso de tenerlos, se identificará el lugar de los mismos (ejemplo: torácico, abdominal, muslo, etc.).

-

Observaciones: este apartado se cumplimentará, si hubiera alguna alteración que no haya quedado reflejada anteriormente.

Bloque 3. Necesidad Actividad – Reposo: C: conservada; D: disminuida; A: Anulada. -

Deambulación: se marcará con una X si es autónomo o dependiente y se reflejará qué tipo de ayuda necesita.

-

Movilidad articular: se marcará con una X si está conservada o disminuida.

-

Extremidad superior e inferior: se reflejará en cada una de las variables descritas y en los lugares que corresponda: fuerza, movilidad, pulsos, sensibilidad. Identificando si es izquierda o derecha, con una C si es conservada, una D si es disminuida o una A si es anulada.

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-

Reposo: se reflejará con una X si el paciente está encamado, silla u otros.

-

Sueño, hábitos y costumbres: se reflejará siempre el patrón habitual de sueño, indicando con el primer dígito la hora de acostarse y con el segundo dígito la hora de despertar, se anotará si toma alguna medida especial para inducir el sueño.

-

Alteraciones: se reflejará la alteración y la causa probable (ejemplo: insomnio por dolor, o por ruido, etc.)

-

Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no haya quedado reflejada anteriormente.

Bloque 4. Necesidad Estado Emocional: -

Estado Emocional: se señalará con una X en el apartado que corresponda al estado anímico del paciente: normal, indiferente, triste, eufórico.

-

Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no haya quedado reflejada anteriormente.

Bloque 5. Necesidad Relaciones: -

Dificultad para la comunicación: se marcará con una X si hay o no dificultad para la comunicación, especificando si existiera cual es el problema (ejemplo: mudo, utiliza libreta, laringuectomizado, señas, idioma, etc.).

-

Apoyo familiar: se marcará con una X si tiene o no apoyo familiar, especificando si no lo tuviera la situación del paciente.

-

Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no haya quedado reflejada anteriormente.

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Bloque 6. Necesidad Seguridad: -

Piel, Higiene: se marcará con una X si la higiene es adecuada o inadecuada, especificando en este caso la carencia en la higiene de piel, bucal y/o vestido.

-

Mucosas: se marcará con una X si existen lesiones en las mucosas, especificando la localización y el tipo de lesiones.

-

Heridas UPP: se reflejarán con el término NO si no se evidencia ninguna alteración, en caso de tenerlas se reflejará el tipo y la localización (ejemplo: eczema en muslos y piernas, úlcera por presión en sacro y cóccix, etc.).

-

Conciencia: se marcará con una X si el estado de conciencia es normal o está alterado, especificando la alteración. (ejemplo: desorientado en tiempo y espacio, no ubica el entorno, etc.).

-

Protección: se marcará con una X si necesita o no protección, especificando el tipo. (ejemplo: barandillas, sujeción mecánica, etc.).

-

Sentidos: se reflejará con una X la alteración o no de los órganos de los sentidos reflejados y el tipo de prótesis que usa.

-

Dolor: se reflejará si el paciente tiene dolor, la localización, el tipo y la intensidad.

-

Riesgo de infección: se reflejará si el paciente es portador de sonadas, drenajes, vías: centrales, periféricas. Especificando tipo y localización. (ejemplo: vía periférica en MSD, drenaje redón en MII, etc.).

-

Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no haya quedado reflejada anteriormente.

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Bloque 7. -

Dependencia: se señalará con un círculo rodeando: independiente, ayuda o dependiente, según el nivel de dependencia que tenga el paciente.

-

Autocuidado: se señalará con una X la necesidad del paciente en la que se precise ayuda: alimentación, evacuación, higiene, arreglo personal.

-

Enfermera/o: se reflejará el nombre y los dos apellidos de la persona responsable de la valoración inicial del adulto.

-

Fecha: se reflejará la fecha (día, mes y año) de la realización de la valoración inicial del adulto.

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1º Apellido: ….…………………………………………………………...… 2º Apellido: ..…………………………………………………….……….… Nombre: …………………………

VALORACIÓN INICIAL ADULTOS

Nº HISTORIA

Cama: …………………………….

Servicio: …………………….…....

Edad: …..…………….. Teléfono:

…………………………………..….

I. DATOS DE FILIACIÓN UNIDAD ………………..………. ITT/TLF ………… CAMA ……….…… FECHA INGRESO ………/……./……. PERSONA DE REFERENCIA ………………………………..……………….… TELÉFONO: ………………..….…… PROCEDENCIA ………………………………. DIAG. MÉDICO ……………………………………………………….. OTRAS ENFERMEDADES ………………………………….……………………………………………………………. ………………………………………………………………..……………………………………………………………… MEDICACIÓN HABITUAL/PAUTA: …………………….…………………………………………………………...... ……………………………………………………………..……………………………………………………………….. OTROS TRATAMIENTOS: …………………………..……………………………………………………………....... SERVICIO MÉDICO: ………………………………..…………………………….. EMBARAZO ALERGIAS:

NO CONOCIDAS

NO

SI

SI A ………………………………………………………………..….

II. INFORMACIÓN DADA AL PACIENTE: HOJA DE ACOGIDA ❍

NORMAS DE PLANTA

COM-CENTER

SERVICIOS: Cuña/Wc./Baño

III. PROBLEMAS RELACIONADOS CON CONDICIONES DE VIDA: LABORALES: ………………………………………………………………………………………………………………. VIVIENDA ENTORNO: …………………………………………………………………………………………...………. HÁBITOS: TABACO:

ALCOHOL:

DROGAS:

VI. RELACIÓN DEL PACIENTE CON LA ENFERMEDAD INFORMACIÓN DE LA ENFERMEDAD

………………………………………………………………………………………………..

ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD

……………………………………………………………………………………………….

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

……………………………………………………………………………………………….

V. VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS 1. RESPIRACIÓN RESPIRACIÓN:

Normal

EXPECTORACIÓN:

DISNEA:

No

Si

OXIGENOTERAPIA:

Taquipnea

Mucosa Severa No

Bradipnea TOS:

Purulenta

Mucopurulenta

Moderada

Leve

Seca

Prod. EXPECTORACIÓN:

Hemoptoica

CIANOSIS:

Central

Escasa

Abundante

ASPIRAR SECRECIONES: Periférica

Severa

Moderada

No

Si

Leve

Si Ventimask ………… % Gafas ………….. L/mn. OBSERVACIONES: ..…………….....….….

2. ALIMENTACIÓN - HIDRATACIÓN ALERGIAS: …………………………………….…..…. DIETA:…………………….. PRÓTESIS DENTALES: ESTADO NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN:

Normal

Autónomo

Alterado: ……………………………….. HIDRATACIÓN:

Dependiente VÍA ALIMENTACIÓN:

Enteral

No

Normal

Parenteral APETITO:

Móviles

Fijas

Alterada ……….…….

Alto

Moderado

Bajo

INTOLERANCIAS: ………………………………………… SUPLEMENTOS DIETA: …………………..……………….……….. Nauseas

Vómitos

Dificultades en Deglución

Dificultades en Masticación

Riesgo de Aspiración

Otros:…………

Observaciones: .……………………………………………………………………………………………………………...….……..

3. ELIMINACIÓN DEPOSICIONES: …….…. Características: …………. CONTROL ESFÍNTERES: Anal: EVACUACIÓN INTESTINAL:

Autónomo

EVACUACIÓN URINARIA:

Autónomo

Dependiente Dependiente

No Vesical:

Si

No

Ostomía Otros:……..…………………...………..

Cuña Cuña

Si

Botella

Sonda

Ostomía Otros: .……….……..

DRENAJES:……………….………………………………………………………………………………………………….………..…. Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………...……..…….

4. ACTIVIDAD – REPOSO: C: Conservada D: Disminuida A: Anulada DEAMBULACIÓN:

Dependiente Ayuda: ……..…. MOVILIDAD ARTICULAR:

Autónomo

Conservada

Disminuida

EXTREMIDAD SUPERIOR: Fuerza: Izda… Dcha:... Movilidad: Izda… Dcha:… Pulsos: Izda… Dcha… Sensibilidad: Izda… Dcha:.. EXTREMIDAD INFERIOR: Fuerza: Izda… Dcha:... Movilidad: Izda… Dcha:… Pulsos: Izda… Dcha… Sensibilidad: Izda… Dcha:..

REPOSO:

Encamado . Silla, Otro ..………………………..….…….. SUEÑO: Hábitos/Costumbres: ……………………………..

……………….………………………………………………………… Alteraciones:…………………………………...…..…….…. Observaciones:…………………….……………………………………………………………………………………...….…..…....

5. ESTADO EMOCIONAL: ESTADO ANÍMICO:

Normal

Indiferente

Eufórico OBSERVACIONES: ………………………………….

Triste

6. RELACIONES: DIFICULTAD COMUNICACIÓN: APOYO FAMILIAR:

Si

No ❏

Si ………………………………….……………………………………………….

No …… ………..………………………………….…………………………………………...…

Observaciones: .……………………………………………………………………………………………………………...….……

7. SEGURIDAD: PIEL: Higiene:

Adecuada

Inadecuada ……..……… Hig. Bucal: …… Frecuen. Mucosa:

Normal

Lesiones …………..

Heridas/UPP: .………………………………………………………………………………………………………………………..…. CONCIENCIA:

Normal

SENTIDOS: Vista:

Normal

Alterada………..………….. PROTECCIÓN: Alterada…………..… Gafas

Si, OIDO:

No Normal

Si ¿Cuál? ……………………….………… Alterado ………….….. Audífono

Si

DOLOR: ……………….……………………………….. RIESGO DE INFECCIÓN: SONDAS: .…………………….……..…... CATE/DREN.: …………………..……………. VÍAS:

Centrales ………………………

Periféricas …………………….

Observaciones:……………………………………………………………….……………………………………………...….……..

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DEPENDENCIA: 1. Independiente, 2. Ayuda, 3. Dependiente. AUTOCUIDADO: Alimentación: , Evacuación: , Higiene: , Arreglo personal: ENFERMERA/O: …………………………………………………………….. FECHA: ………./ …………/ ……….

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