Ictericias del Recién nacido

Mª Teresa Carbajosa Neonatología

Ictericias del Recién nacido

•La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas debido a la alta tasa de bilirrubina circulante. •Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad. Ictericia = expresión clínica de hiperbilirrubinemia.

Aparece cuando se superan los 5mg/dl.

Ictericias del Recién nacido

Incidencia

   

65% de los RN en los primeros días de vida. 6,5% RNAT presentan Bi > 12,9mg/dl. 3% RNAT Bi > 15mg/dl. 10-20% de los < de 2500g Bi > 15 mg/dl.

Generalmente es Fisiológica. Se considera Patológica (Criterios de Maisels): Si es precoz (antes de las 24 horas de vida). Si es intensa: las cifras de bilirrubina superan los 13-14 mg/dl (15-16 si están con lactancia materna). Si es prolongada: más de 1 semana, salvo con L.M. Si aumenta más de 5 mg/dl diarios. Si la bilirrubina directa es superior a 2 mg/dl.

Metabolismo de la Bilirrubina

RN

Hematíes

Policitemia Menor vida media

SRE Hgb

Síntesis

1 g Hb Hem Globina

Mayor producción Bi

34 mg Bi

Bilirrubina

Trasporte

Menos albúmina ++ (Bi libre)

Bi no conjugada + Albúmina (1mol Alb-3mol Bi) Bi no conjugada libre

Hepatocito

Metabolismo

Círculo P-E-H

Bi conjugada

•Captación •Conjugación •Excreción

Eliminación

Ligandina Y (retraso) Proteína Z Glutationtransferasas UDP-Glucuroniltransferasa

Intestino Riñón Heces

Bi Indirecta Urobilinógeno Estercobilinógeno

No flora intestinal Predominio de Beta-glucuronidasa

Mecanismos patogénicos

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La hiperbilirrubinemia aparece cuando la producción supera la capacidad de excreción de la misma Hemólisis

Alt. Glucuronoconjugación

Isoinmunización ABO y Rh. Anemias corpusculares: esferocitosis. Hemoglobinopatias. Enzimopatias: Déficit de G-6PDH. Poliglobulia.

Déficit de trasporte Hipoalbuminemia (prematuros). Acción competitiva con la albúmina

Perturbación de Captación Ictericia fisiológica. Trastornos congénitos: (E Rotor; Colemia familiar). Fármacos.

Bi I

Ictericia fisiológica Pretérmino Hipoxia, hipotermia Hipotiroidismo Defectos congénitos (Enf de Criggler-Najjar, Enf de Gilbert) Fármacos

Aumento reabsorción int. RN normal. Ayuno. Obstrucción intestinal. Íleo meconial. EHP.

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Mecanismos patogénicos Déficit de transporte celular y excreción

Mixtas

Síndrome de Dubin - Johnson Síndrome de Rotor.

Colestasis intrahepática: Déficit de alfa-1- antitripsina. Tóxicos ( medicamentos, nutrición parenteral etc.). Mucoviscidosis. Hepatitis neonatal. Síndrome de bilis espesa. Hipoplasia intrahepática ( Síndrome de Alaguille ).

Colestasis extrahepática: Atresia de vías biliares. Quiste de colédoco, Páncreas anular Bridas, Tumores, etc.

Bi D

Clasificación según edad de presentación

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1.- Precoz (primeras 24 horas) Enfermedad hemolítica Rh, ABO, grupos menores. Esferocitosis familiar congénita

2.- Normal (2º a 7º día) Muy común Ictericia fisiológica

Frecuente E Hemolítica Poliglobulia Reabsorción Prematuridad Sepsis

Menos frecuente Obstrucción intestinal Enfermedad metabólica (Gilbert, Criggler- Najjar, hipotiroidismo)

3.- Tardía (después 1ª s) Frecuente Ictericia por l. materna Ictericia por hipoalimentación

Menos frecuente Alteraciones hepatobiliares Atresia de vías biliares Hepatitis Ictericia por alimentación parenteral Infecciones TORCH

Toxicidad de la Bilirrubina Bi no conjugada libre

SNC

Ictericia nuclear o Kernicterus Tinción amarillenta de ganglios y núcleos de la base cerebral.

Encefalopatia bilirrubínica Encefalopatía bilirrubínica transitoria

Ictericia nuclear genuina

Hipotonía, disminución motilidad Alteración reflejos primitivos Irritabilidad o letargia Trastornos succión, deglución

Afectación general, apatía Alteraciones tono, ausencia reflejos Alteraciones respiratorias Convulsiones

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Clasificación

Ictericia fisiológica. Ictericia patológica  Hiperbilirrubinemia no conjugada.

 Hiperbilirrubinemias conjugadas.

Ictericia fisiológica

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Patogenia Poliglobulia transitoria del RN. Mayor volumen y acortamiento de la vida media del hematíe. Déficit de captación en el hepatocito (< Prot. Y ).

Limitada capacidad del hígado para metabolizar la bilirrubina (déficit de glucuroniltransferasa ). Aumento de la circulación enterohepática. Clínica - Inicia el 2ºdía, máximo 3-4º y desaparece al 8º día de vida. - Tinte ictérico de piel y mucosas mínimo/moderado. - Bilirrubina predominio indirecto, Bi T < 12,9 mg/dl. - No tratamiento

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Ictericia fisiológica Cursos anormales -RN prematuros o de bajo peso:

precoz. duradera. precoz y duradera.

-Ictericia por lactancia materna = S. de Arias Aparece a partir del 4º día y es más duradera Desaparece si se retira la lactancia materna. No correlación entre pérdida peso y aumento de Bi.

Etiopatogenia: aumento de ß glucuronidasa presencia de pregnandiol: inhibe glucuroniltrasferasa y proteína Z

aumento de a. grasos que desplazan la unión con albúmina

Ictericia patológica

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Hiperbilirrubinemia no conjugada

Enfermedad Hemolítica del RN 1.- Incompatibilidad

Rh (antígeno D, C, E, Kell, Duffy… ) más grave.

Formas clínicas :   

Hidrops fetalis : Precisan transfusiones intrauterinas de C.H. Forma grave : Anemia (Hb cordón < 13 g/dl), Bilirrubina en cordón elevada > 4 mg/dl. Tratamiento : exanguinotransfusión. Forma leve – moderada : No anemia al nacimiento. Ictericia . Tratamiento: Fototerapia, controlando la velocidad de > de la bilirrubina. Riesgo de anemia a las 3-6 semanas.

2.-Incompatibilidad

de grupo (ABO) más frecuente.(Madre 0, RN A ò B)

Formas clínicas: 



Ictericia precoz (Bi indirecta) Anemia hemolítica de severidad moderada

Etiopatogenia Madre Rh (-)

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Anticuerpos Ig G placenta

hematies Rh (+)

Feto Rh (+)

Ac maternos hematies Rh (+)

hemolisis

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Enfermedad Hemolítica del RN Diagnóstico : Determinar el grupo sanguíneo a todos los RN y sus madres, así como el Coombs directo. Si es (+) realizar hemograma, frotis de sangre periférica y reticulocitos, valorando el ritmo de incremento de la bilirrubina.

Profilaxis : Evitar transfusiones. 

Administración de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) no sensibilizada después de todo parto, aborto, embarazo ectópico, amniocentesis etc, con un feto Rh (+), antes de las 72 horas de vida.



Administración de gammaglobulina anti-D = 28-34 s.

Ictericia patológica

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Hiperbilirrubinemia conjugada Colestasis neonatal Etiología        

Atresia de vías biliares. Hepatitis neonatal idiopática. Déficit de alfa 1 antitripsina. Fibrosis quística. Hepatitis neonatal por virus hepatotropos o infecciones TORCH Hepatopatía por tóxicos o N.P. Enfermedad de Dubin-Johnson. Enfermedad de Rotor.

Diagnóstico    

Estudio de función hepática : Aumento de Bi Directa, transaminasas, FA y gammaglutamiltranspeptidasa. Ultrasonografía hepática : para descartar quiste de colédoco. Gammagrafía hepática : con IDA ( Ac iminodiacético ) y fenobarbital. Biopsia hepática.

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Enfoque diagnóstico de las hiperbilirrubinemias patológicas

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Diagnóstico

Clínica Coloración amarillenta de la piel. Suele iniciarse en cara y progresa a abdomen y extremidades Regla de Kramer 1.-Cara - bilirrubina de 7 mg/dl. 2.-Tórax - bilirrubina 10mg/dl. 3.-Abdomen-muslos -14 mg/dl. 4.-Piernas - 17 mg/dl. 5.-Pies- Superior a 17 mg/dl.

Tipo clínico color amarillo o anaranjado = Bilirrubina no conjugada color verdínico = Bilirrubina conjugada

Diagnóstico

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Anamnesis Antecedentes familiares. Factores perinatales. Factores neonatales.

Otros datos clínicos Criterios de Maisels. Pérdida de peso, hidratación. Coloración de piel y mucosas. Lesiones cutáneas, colecciones hemáticas. Visceromegalias. Orina colúrica y heces acólicas: ictericia obstructiva. Alteraciones neurológicas.

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Diagnóstico: Exámenes complementarios 1º.-Determinación de bilirrubina Transcutánea Valorable si es menor de 15 mg/dl. Fiabilidad disminuida en tratamiento con fototerapia o poliglobulia.

Valor sérico Bilirrubina total y sus fracciones: -directa < 10% de Bi total. -indirecta.

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Diagnóstico: Exámenes complementarios 2º.-Grupo sanguíneo. Test de Coombs 3º.-Hemograma. Morfología hematíes. Reticulocitos. 4º.-Albúmina sérica y cociente bilirrubina/alb. (albúmina < 3g/dl, Bi/albúmina > 3,7) 5º.-Glucosa 6PDH, f. hepática, HBsAg, alfa-fetoprot. Serología, bacteriología, H. tiroideas, Alfa 1 antitripsina, galactosemia… 6º.-Pruebas para identificar obstrucción biliar.

Ictericia patológica

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COOMBS DIRECTO

Negativo

Positivo

Bilirrubina directa Normal Hematocrito

Elevada Alto

Normal o bajo Isoinmunización Grupo Sanguíneo Incompatibilidad -ABO -Rh

Reticulocitos Anormal Morfología hema Normal Anemia Hemol. No isoinmune Esferocitosis Hemoglobinopatias

Colección hem. L materna Estasis intest Asfixia,Distres Criggler-Najjar Hipotiroidismo Tóxicos

Poliglob

Hepatitis Sepsis Atresia vias

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Tratamiento de las ictericias

1.-General para el cuadro ictérico 2.-Específico de la causa que lo produce

Tratamiento

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General para el cuadro ictérico 1 • Fototerapia  Radiaciones lumínicas con una longitud de onda 450-460 nm.  Actúa sobre Bi no conjugada depositada en piel y capilares.  Produciendo isómeros menos tóxicos. Procesos de fotoalteración  isomerización configuracional = isómeros solubles en H2O se eliminan por bilis (hiperperistaltismo y diarrea)  fotoconversión = lumirrubina (salta conjugación hepática).  fotoxidación = componentes pirrólicos solubles en H2O, se eliminan por orina.

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Fototerapia. Consideraciones 1.- Eficacia •Tipo de luz: intensidad, espectro •Distancia a la que se coloca del niño (30-40cm) •Área expuesta •Tiempo exposición •Duración de lámpara limitada (eficacia 1000 h)

2.- Efectos secundarios •Pérdida de agua, sobre todo el RNPT. Sobrecalentamiento. •Conjuntivitis, ulceras. •Eritrodermia. •Afectivo: separación de la madre

3.-Blanquea la piel en tiempo relativamente corto ( 12h ) •No traduce los niveles séricos de Bi

Contraindicada si predomina Bi Directa.

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Lámparas halógenas

Fibra Óptica

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Tubos fluorescentes (caja de luz): luz blanca o natural (fototerapia simple) y/o azul especial (fototerapia intensiva)

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Exanguinotransfusión Recambio sanguíneo Objetivos: - Eliminar eritrocitos sensibilizados. - Eliminar anticuerpos circulantes. - Eliminar bilirrubima. - Aportar albúmina.

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Indicaciones Exanguinotransfusión 

Hidrops.



Bilirrubina igual o mayor de 5 mg/dl en cordón.



Hemoglobina menor de 10-11 g/dl en cordón.



Ascenso rápido de bilirrubina ( > 1mg/dl/ hora) a fototerapia



Ascenso rápido de bilirrubina ( > 0,5 mg/dl/ hora) y Hb entre 1113 g/dl, a pesar de fototerapia



Bilirrubina en valores elevados según EG y horas de vida o impresión que lo alcanzará por la velocidad de ascenso.



Progresión rápida de anemia aunque la Bi esté controlada por fototerapia

pesar de

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Técnica de la Exanguinotransfusión Concentrado de hematíes reconstituido con plasma fresco, irradiado con VH de 45-50%. O Rh (-) compatible con la madre y con neonato. Volumen de intercambio : el doble de la volemia (2 x 80 x nº de kg) Vía umbilical con recambios dependiendo del peso del niño (5 ml en RN pretérmino, 10-20 ml en el RN a término) Monitorización y mantenimiento Tª. Control de Bi, hemoglobina, calcio, glucosa, inicial y final. Si sangre citratada: 2 cc de Gluconato Ca cada 200 mL de sangre recambiada.

• RN bajo radiador para Realización de exanguinotransfusión

mantenerlo caliente. • Se cateteriza la vena umbilical Se conecta el catéter a un equipo de exanguinotransfusión a través de tubos que van hacia un recipiente de desecho y hacia una bolsa de sangre donada. • Éstas se conectan por medio de una válvula de paso de cuatro vías, a la cual también se une la jeringa utilizada para extraer y reemplazar la sangre del niño. • Lentamente, se extrae la sangre del niño y se inyecta el plasma o sangre fresca precalentada. • Después de la transfusión, dejar un catéter umbilical, por si se necesite repetir el procedimiento en unas pocas horas.

Indicaciones

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Factores de riesgo Prematuridad Asfixia ( Apgar menor de 6 a los 5’ ). Hipoxia ( Pa O2 menor de 40 mm Hg durante 1 hora ). Acidosis ( pH menor de 7,15 durante más de 1 hora ).

Hemólisis. Albúmina menor de 2,5 g/dl. Afectación general o del SNC. ( sepsis o meningitis ). Tª axilar menor de 35ºC mas de una hora.

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Otros tratamientos  Inhibición de síntesis de bilirrubina: Mesoporfirina de estaño (SnMP), uso profiláctico en caso de hemólisis crónica o en Síndrome de Criggler – Najjar. Dosis 4,5 mg/kg.

 Quelantes: Resincolestiramina, carbón activado, penicilamina, agar 1%.  Albumina sérica humana: 1g/kg en prematuros para prevenir la toxicidad de la bilirrubina libre.  Activadores enzimáticos: Fenobarbital 5 mg/kg/día: Aumenta la actividad de la glucoroniltransferasa. Aumenta la captación por aumento de prots Y y Z.

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Colestasis neonatal. Hiperbilirrubinemias conjugadas Tratamiento • No es necesario tratar la hiperbilirrubinemia. • Tratar la causa que la produce. • Tratamiento : Fenobarbital como inductor enzimático hepático, Acido Ursodeoxicólico, como terapia sustitutoria. • Contraindicada la fototerapia ( síndrome del niño bronceado ). • En caso de atresia de vías biliares el tratamiento quirúrgico debe ser lo más precoz posible para evitar la lesión hepática irreversible: • Portoenteroanastomosis ( Kasai ). • Transplante hepático