II JORNADAS REGIONALES SOBRE TDAH EN GRAN CANARIA (17 DE NOVIEMBRE DE 2005) INTERVENCIÓN EDUCATIVA Y FAMILIAR DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA EN EL NIÑO CON TDAH. Dra. Isabel Hernández Valle Doctora en Psicología. Profesora Asociada del Dpto. de Psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología. Universidad de La Laguna. E-mail: [email protected]

Aunque tradicionalmente se ha considerado el TDAH como un trastorno de la conducta, la investigación ha demostrado la presencia de alteraciones cognitivas generalmente relacionadas con la capacidad de autorregulación (Douglas, 1988), de inhibición de las respuestas (Barkley, 1997), o del control ejecutivo (Pennington y Ozonoff, 1996). Uno de los modelos teóricos más desarrollados en la explicación del TDAH es el propuesto por Barkley (1997, 1998). Según este autor, dado que los problemas atencionales sólo constituyen un tipo de los diversos deterioros secundarios al déficit en la inhibición conductual, el término “trastorno de la atención” es engañoso, aconsejando sustituirlo por la denominación de Trastorno de la Inhibición Conductual (Barkley, 1997, p. 13). Este autor mantiene que el problema principal radica en un déficit en la inhibición de respuesta, una función ejecutiva primordial que permite el buen funcionamiento de otras funciones ejecutivas importantes como: la memoria de trabajo (no verbal), la interiorización del lenguaje, la autorregulación del sentimiento, motivación y activación, y la reconstitución. La alteración de estas funciones va a justificar el comportamiento que exhibe el niño con TDAH. Una de las funciones cognitiva alteradas según Barkley es la memoria de trabajo. Ésta se refiere a la capacidad para retener en el sistema cognitivo todos los componentes, auditivos y/o visuales, necesarios durante la demora que precede a la respuesta, poder analizarla y manipularla con el fin de controlar las respuestas subsiguientes o resolver un problema. Se trata de “recordar con el propósito de”, lo que permite poder representarse la información, o los acontecimientos pasados, encadenar secuencias de acontecimientos y proporcionar una base para regular la conducta actual y establecer planes futuros (Amador, Forns y Martorell, 2001). La alteración de la memoria de trabajo provoca en estos niños, dificultades para recordar sucesos, una disminución del sentido del tiempo y una deficiente capacidad de previsión. A su vez, la interiorización del habla, o lenguaje interno, permite al individuo un tiempo para hablar consigo mismo durante el cual puede describir la situación que está experimentando, evocar conocimientos previos pertinentes, reflexionar sobre alternativas de respuesta a la situación y valorar sus consecuencias a largo plazo. La alteración de esta función ejecutiva es lo que produce que los niños con TDAH realicen más comentarios irrelevantes, tengan dificultades para reflexionar sobre acontecimientos y situaciones, no pudiéndose interrogar cómo han resuelto una tarea o problema. Por su parte, la autorregulación del sentimiento/motivación/activación se ocupa de los componentes emocionales de la experiencia. Si éstos no están bien regulados, pueden invalidar las potencialidades de control que son posibles gracias a la memoria de trabajo y la interiorización del lenguaje. Esta función permite separar y modificar la carga afectiva que va unida a cualquier situación, permitiendo una respuesta menos emotiva y más objetiva al tener en consideración las perspectivas y necesidades de los demás. El déficit en la autorregulación de las emociones de los niños con TDAH explica su baja tolerancia a la frustración y las dificultades para inhibir la manifestación y la intensidad de las emociones incurriendo en continuas rabietas y estallidos emocionales al no poder separar la carga afectiva de las situaciones. Por último, la reconstitución, hace referencia a las potencialidades creativas que tiene la persona para resolver problemas, se compone a su vez de dos habilidades relacionadas: la de análisis y la de síntesis. La idea es nuevamente que la inhibición conductual proporciona un tiempo para llegar a soluciones más eficaces que las que pueden ser predominantes en una

situación. Su alteración justificaría el porqué los niños con TDAH carecen de habilidades adecuadas de solución de problemas, persistiendo en unas pocas estrategias para resolver conflictos que, por lo general, son ineficaces. EL TDAH EN LA ESCUELA Cómo afectan los síntomas al comportamiento (1) El déficit de atención hace que estos niños no logren permanecer concentrados el tiempo necesario para completar las tareas escolares. Con frecuencia, indican que "se cansan" o "se aburren" y, como consecuencia, abandonan o cambian de una actividad a otra, sin finalizar ninguna. A su vez, se sienten irremediablemente atraídos por estímulos irrelevantes que hace que se levanten continuamente de su asiento para atenderlos, sin poder evitarlo. La interpretación de quienes le rodean es que deliberadamente incumplen las normas del aula. son desobedientes (2) La hiperactividad hace que se muevan de manera excesiva y que realicen movimientos que no son estrictamente necesarios para completar una tarea, tales como mover los pies y las piernas, dar golpecitos en las cosas, balancearse mientras están sentados, o cambiar de postura o posición con frecuencia. Esto produce molestias en sus compañeros y quejas continuas de éstos al profesor. (3) La impulsividad se manifiesta como una incapacidad para “parar y pensar” las consecuencias de sus acciones y la planificación de sus actos futuros. Suelen dar respuestas precipitadas e inapropiadas en el contexto escolar, hablan en exceso o en voz alta en ocasiones inapropiadas, interrumpen o se entrometen en los asuntos de los demás, lo que también produce irritabilidad en quienes le rodean. El profesorado, cuando desconoce que se encuentra frente a un trastorno, hace una serie de atribuciones erróneas sobre el comportamiento del niño con TDAH. Así, no es infrecuente escuchar descripciones como estas: “Son rebeldes, no cumplen las normas, se inmiscuyen en los asuntos de los demás, se meten en líos, no se están quietos en el asiento ni un segundo, no hacen lo que se les pide, no terminan las tareas, pierden y olvidan cosas, molestan continuamente, se distraen con cualquier cosa… ¡Desquician al profesorado!” Otras justificaciones esgrimidas por el profesorado son las siguientes: • Incumplen las normas deliberadamente, son malintencionados. • Les gusta llamar la atención, por eso siempre están haciendo el payaso. • Se comportan así porque son unos maleducados. • Se irritan por cualquier cosa, son caprichosos • No trabajan porque son vagos. • La culpa también es de los padres porque los han malcriado. En consecuencia, el comportamiento inquieto, desorganizado, disruptivo y molesto del niño hiperactivo repercute en las estrategias y métodos que adoptan los profesores, quienes suelen comportarse de manera más prohibitiva y controladora. Desafortunadamente, los intentos de control que ponen en práctica (castigos sin recreo, amenazas de llamar a sus padres,…) y, en ocasiones, cierta desorganización del aula suelen fracasar, complicándose entonces la situación. En consecuencia, las relaciones profesor-alumno con TDAH se tornan más negativas y difíciles cuantas más experiencias de fracaso acumulan tras los distintos métodos que se emplean para corregir los problemas y dificultades. El resultado será una serie de estrategias disciplinarias más duras y punitivas y menor probabilidad de dispensar elogios. EL TDAH EN LA FAMILIA

Las consecuencias más frecuentes de tener un hijo con TDAH son las siguientes: z Convivencia excesivamente difícil y estresante por la incapacidad de manejar su comportamiento. z Vida social más limitada (críticas familiares y amigos, evitan salidas…) z Relaciones padres-hijo marcadas por enfrentamientos y desacuerdos continuos. Menor dedicación a los hermanos que también sufren las consecuencias del trastorno. z Reconocimiento de que “tiene buen corazón”, pero actúa sin pensar, arrepintiéndose más tarde. Pena hacia el hijo. z Problemas psiquiátricos en los padres. z Desestructuración familiar. Intervención familiar y educativa Para abordar la situación estresante que provoca la convivencia con un hijo/alumno con TDAH, se propone un programa multicomponente que debe incluir al menos los siguientes módulos de contenidos: FAMILIA 1. INFORMACIÓN SOBRE EL TDAH. ESCUELA 1. INFORMACIÓN SOBRE EL TDAH. - Mejora las atribuciones y expectativas con relación a la problemática del hijo. - Mejora las atribuciones y expectativas con relación a la problemática del hijo. 2. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO 2. PROCEDIMIENTOS DE MANEJO DE - Mejora las prácticas disciplinarias LA INSTRUCCIÓN - Mejora el rendimiento académico 3. TÉCNICAS PARA MEJORAR LA COMUNICACIÓN 3. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DEL - Habilidades interpersonales, … Mejora COMPORTAMIENTO el clima familiar. - Mejora las prácticas disciplinarias 4. PROCEDIMIENTOS COGNITIVOCONDUCTUALES Mejora las habilidades de auto-control: “Piensa en voz alta” + Economía de Fichas. TÉCNICAS DE CONDUCTA

MODIFICACIÓN

DE

Es una intervención dirigida a que los padres y educadores aprendan a manejar la conducta del niño utilizando técnicas básicas de manejo de contingencias que son las que han demostrado su eficacia en el tratamiento del TDAH (Barkley 1998, Taylor 1998). Consiste en formar a padres y profesores para que reconozcan los comportamientos propios del trastorno y aprendan estrategias para controlar las conductas perturbadoras y potenciar las conductas adecuadas. El manejo de contingencias incluye el uso del refuerzo positivo, la extinción, uso del tiempo fuera, economía de fichas y coste de respuesta. Técnicas de modificación de conducta En la aplicación de los procedimientos conductuales hay que tener en cuenta dos máximas: la sistematización y la consistencia en su aplicación, así como la pericia para combinarlos eficazmente, pues ninguno de ellos por sí solo es suficiente para controlar el comportamiento.

CÓMO ELOGIAR O RECOMPENSAR La única manera de que un niño aprenda una conducta es reforzándola. Una norma que no se refuerza cuando se cumple no se mantendrá en el futuro. Puntos a resaltar: -

Dar el refuerzo tras las conductas adecuadas. Alabar inmediatamente Dar un refuerzo específico Proporcionar el elogio de manera genuina. Reforzar con sonrisas, contacto visual y entusiasmo, así como con palabras. Acariciar, abrazar y besar junto con el refuerzo verbal "Pillar" al niño siempre que haga algo bien, no ahorrar los halagos para los comportamientos perfectos. Utilizar el refuerzo de manera consistente cuando vea la conducta positiva que quiere fomentar Reforzarle delante de otras personas Recordar: se necesita tiempo

LA IMITACIÓN -

Ser un ejemplo para el niño: o Hablar con cordialidad, escuchar con empatía. o Ser afectuoso, pero firme. o Demostrar interés y preocupación por sus cosas…

LAS CONSECUENCIAS NATURALES Y LÓGICAS -

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Una consecuencia natural es todo aquello que resulta de la acción o inacción del niño en ausencia de la intervención de un adulto (p.e., Si Carmen no quiere ponerse el abrigo, entonces pasará frío) Una consecuencia lógica es diseñada por los padres. Consiste en hacer a los niños responsables de sus errores ("castigo a la medida del crimen": si Carlos rompe la ventana del vecino tendrá que hacer tareas domésticas para reunir el dinero del arreglo).

Desafortunadamente, desde el punto de vista del propio interés de los padres, a los niños no se les deja experimentar las consecuencias de su propia mala conducta. Contra sus propios intereses y los del niño, intervienen para proteger a sus hijos de la realidad. CÓMO IGNORAR (EXTINCIÓN) -

Decidir lo que se puede y lo que no se puede ignorar Esperar que los comportamientos empeoren antes de mejorar No prestar atención al comportamiento Reforzar las conductas deseables Utilizar la técnica del disco rayado.

CÓMO USAR EL “TIEMPO FUERA”

Para problemas de alta intensidad como las peleas, desafíos, golpes y el comportamiento destructivo. El tiempo fuera es, en realidad, una forma extrema de ignorar, en la que se separa al niño durante un breve periodo de tiempo de todas las fuentes de reforzamiento positivo, especialmente la atención del adulto. Cuando se introduce este método es importante perseverar (al principio la conducta empeora y hay que estar prevenidos, por lo que debemos ser más perseverantes que ellos) -

No amenazar con el tiempo-fuera a menos que estén preparados para seguirlo hasta el final. Explicar las reglas del “tiempo-fuera” Elegir el lugar de “fuera de juego” Hacer periodos de tiempo-fuera de tres a cinco minutos con repeticiones si el niño rehúsa obedecer una orden razonable (añadir minutos si hay resistencia). Utilizar el reloj. Ignorar al niño mientras está en tiempo-fuera. Estar preparado a que el niño ponga a prueba su resolución Limitar con cuidado el número de conductas en las que se usa el tiempo-fuera. Combinarlo con otras técnicas. Acumular una "cuenta bancaria" con elogios, cariño y apoyo. Adaptar el procedimiento para niños mayores

EL COSTE DE RESPUESTA (reforzamiento negativo) -

Es como una multa: perder un privilegio El niño aprende a comportarse de forma positiva para evitar un castigo (p.e., aprende a no romper los juguetes para que no se los quiten todos) A veces, un aviso de castigo es suficiente (siempre que se cumpla) Si Pedro demanda gritando ir a los columpios, pueden avisarle de que si continúa con la rabieta no podrá jugar con el ordenador esa tarde. Cuando aprenda que no consigue ni salirse con la suya ni ganar atención es muy probable que las rabietas disminuyan.

CÓMO SANCIONAR (para comportamientos inadecuados “infrecuentes”) -

Elegir una sanción que reduzca la conducta no deseada. Usar el castigo con moderación. Usar el castigo combinado con técnicas positivas siempre. No retrase el castigo. Explique siempre las consecuencias. Sea firme. No amenace en vano. Dé una oportunidad para la buena conducta. NO DESAUTORICE NUNCA No modificar los castigos una vez anunciados. No poner castigos que no pueda cumplir. Nunca amenace y luego sea tolerante con la situación. Castigos proporcionales a la falta.

ESTRATEGIAS PARA LOS CASOS ESPECIALES. Con los niños difíciles se puede utilizar los contratos de contingencias o los sistemas de puntos (economía de fichas). Los sistemas de refuerzo (o programas) serán efectivos sólo si los padres: -

Definen el comportamiento deseado claramente

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Eligen recompensas efectivas (claramente deseadas por el niño) Ponen límites consistentes respecto a qué conductas recibirán refuerzo Hacen un programa sencillo y divertido Van paso a paso Supervisan los registros Dan el refuerzo inmediatamente (o contingentemente) Evitan mezclar el refuerzo con el castigo Reemplazan progresivamente el refuerzo con la aprobación social Revisan el programa a medida que cambian las conductas y los refuerzos.

La ECONOMÍA DE FICHAS O SISTEMA DE PUNTOS consiste en ofrecer como reforzador una cierta cantidad de puntos o fichas por la conducta deseada que serán intercambiados más adelante por el reforzador. El número de puntos para cada privilegio se pacta de antemano con el niño. Es muy importante diseñar bien el programa y cumplirlo rigurosamente. El programa no debe ser demasiado ambicioso (trabajar sobre 2 ó 3 comportamientos) y hay que asegurarse de que está bien diseñado para evitar que el sistema falle: ¿Están claras las instrucciones?, ¿hemos sido demasiado exigentes?; ¿son los privilegios de interés para el niño? PASOS PARA MODIFICAR EL COMPORTAMIENTO DEL NIÑO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

Observar el comportamiento Hacer una lista de conductas problema Ordenar la lista por orden de prioridades Señalar las conductas que primero deseamos modificar, aquellas en las que se puede obtener un resultado más rápido Elegir una o dos conductas para modificar y olvidar las restantes Hacer un plan sobre las medidas que se tomarán en caso de que el niño funcione bien (positivas) y en caso de que lo haga mal (negativas). Elaborar una lista de premios o reforzadores. Planificar cuántos puntos ha de conseguir para canjearlos por el premio establecido. Explicar al niño la nueva situación. Dejar claro qué comportamientos se le permiten y cuáles no. Ser constantes en su puesta en práctica.

¡NO OLVIDAR! * Hablar con voz sosegada y firme * Evitar utilizar preguntas en lugar de afirmaciones * Utilizar frases sencillas * Decir al niño lo que se piensa y hacer lo que se dice. * Establecer NORMAS CLARAS Y DEFINIDAS: “Arregla tu cuarto” (norma no definida); “Coloca la ropa en el armario, los juguetes en el cajón…” (norma definida). APRECIACIONES SOBRE EL ENTRENAMIENTO A PADRES Enseñar técnicas conductuales como recetas para educar no es suficiente. Los padres tienen un sistema de creencias sobre la educación sólidamente instaurado que guía su comportamiento. Además, tienen una serie de resistencias basadas en la experiencia acumulada: “Lo he probado todo, lo he recompensado, lo he castigado… nada me funciona, usted no conoce a mi hijo…, y a todo esto se añade que existen realidades evolutivas diversas que hace necesario dotar a los padres de estrategias flexibles que puedan aplicar en función de la situación y el contexto.

La metodología de carácter experiencial (Máiquez et al., 2000) se ajusta muy bien a este propósito. Los resultados que se consiguen con este tipo de entrenamiento a padres son los siguientes: z Hacer explícitas sus creencias sobre la educación. z Tomar conciencia de lo que hacen y por qué lo hacenÆ Saber verbalizarlo les ayuda identificar mejor las conductas de sus hijos y las suyas propias. z Predecir las consecuencias de sus acciones en situaciones nuevas z Tener un conocimiento flexible o múltiple sobre cómo resolver una situación conflictiva. z Percibirse de manera más competente al controlar mejor las situaciones y depender menos de un experto.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMADOR, J. A., FORNS, M. Y MARTORELL, B. (2001). Características del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Anuario de Psicología, 32 (4), 5-21. BARKLEY, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford Press. BARKLEY, R. A. (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for diagnosis and treatment (second edition). New York: Guilford Press. DOUGLAS, V. I. (1988). Cognitive Deficits in children with attention deficit disorder with hyperactivity. En L. Bloomingdale y J. Sergeant (Eds.), Attention Deficit Disorder: Critique, Cognition, and Intervention (pp. 65-82). Nueva York: Pergamon. PENNINGTON, B. F. y OZONOFF, S. (1996). Executive functions and developmental psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 51-87. Psicothema (12), 4, 533-542 MÁIQUEZ, M.L., RODRIGO, M.J., CAPOTE, C. y VERMAES, I. (2000) Aprender en la vida cotidiana. Un programa experiencial. Madrid. Aprendizaje Visor. TAYLOR, E. (1998) Clinical foundations of hyperactivity research. Behavioural Brain Research, 94, 11-24.