“IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES DEL PIE EQUINO: CENTELLOGRAFÍA, RESONANCIA MAGNÉTICA Y TERMOGRAFÍA” JOSE ALBERTO GARCÍA LIÑEIRO MV- DA – Esp. .Un –MSc Prof. Adj. Área de Salud y Producción Equina a Director de la Carrera de Maestría en Medicina Deportiva del equino Director del Servicio de Diagnóstico y Tratamiento de Claudicaciones en el Equino Facultad de Ciencias Veterinarias –UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES-

CENTELLOGRAFÍA Introducción La demanda de procedimientos de diagnóstico por imágenes alternativos a los convencionales, como la centellografía, han aumentado en los últimos años como consecuencia de una mayor demanda tanto de los veterinarios como de los clientes 5. Métodos como la Radiología, la Ultrasonografía, la Fluoroscopia, la Tomografía computada, etc. Se basan a grandes rasgos en la detección de radiaciones “X” capaces de atravesar al paciente, logrando de esta manera imágenes anatómicas acordes a las características de los tejidos interesados 5. Los cambios detectados por estos métodos, en muchas oportunidades se presentan relativamente tarde en el curso de una enfermedad y a la vez, resultan en ocasiones, muy inespecíficos 5. La centellografía busca, por su parte, con su modalidad de imagen, y según las propiedades farmacológicas de los reactivos utilizados, enfatizar sobre fenómenos fisiológicos (o fisiopatológicos) desde luego en el contexto de cada paciente en particular 5.

Fundamento Básicamente podemos iniciarnos en este apartado diciendo que la centellografía consiste en la formación de una imagen, a partir de la interacción de energía en forma de radiaciones con un material absorbente 5-7. Podemos definir cuatro factores esenciales involucrados en este proceso:  El complejo Isótopo radiactivo-Agente Radiofarmacológico  El paciente  El Detector de radiación  El procesador y almacenador de datos -El Agente: El agente radiactivo (isótopo radiactivo), consiste en elementos químicos (átomos) que se encuentran en formas inestables en cuanto a la actividad de sus electrones. Esta inestabilidad de sus electrones permite que sean capaces de emitir (o liberar) energía en forma de radiaciones (X ó Gamma) o partículas (Alfa o Beta). Esta sustancia a utilizar, debería cumplir una serie de requisitos definidos como aquellos de un “Isótopo Ideal” a saber 5-7:  Emisión de energía simple y abundante  Energía suficiente para salir de paciente  Baja dosis de radiactividad para el paciente  Poseer capacidad para interactuar con el dispositivo detector de radiaciones  Rápida eliminación post-estudio  Fácilmente disponible y económico  Ser capaz de combinarse con diferentes sustancias químicas conocidas como Agentes Radiofarmacológicos, que cumplen la función de vehiculizarlo y distribuirlo por el organismo. Un radioisótopo muy utilizado es el 99mTenecio (99mTM) 5-7. Con respecto a este último punto, la distribución del radioisótopo en el organismo estará definida por el agente radiofarmacológico quien de acuerdo a sus características posee mayor predilección por determinados tejidos de organismo 5-7. Ejemplos de agentes comúnmente usados son: Difosfonato de Metilo para el estudio de tejido muscular y/u óseo, albúmina para la evaluación de parénquima pulmonar, glóbulos blancos para la detección de sitios de inflamación ocultos, etc. De esta forma es entonces que queda constituido el complejo “Radioisótopo-Agente radiofarmacológico” 5. - El Detector El detector de radiaciones más utilizado es la “Cámara Gamma”. Éste está compuesto por unos cristales de Sodio Iodado que se encuentran finamente ordenados en forma de pipetas. Frente a la incidencia de radiaciones (provenientes del paciente), estos cristales sufren una excitación a partir de la cual emiten “flashes de luz” en forma proporcional a la intensidad de radiación que reciben. Estos “flashes” son a continuación amplificados y traducidos 5-7. -El Procesador: El procesador es básicamente un sistema computarizado capaz de procesar, almacenar, y representar en una imagen los datos provenientes del detector 5-7. La calidad de esta imagen puede estar influida por factores como la resolución y sensibilidad de la cámara, la

integridad del radiofarmacéutico, el tiempo entre la inyección y la lectura, la distancia entre el colimador y el caballo, etc. 7-8.

Indicaciones A grandes rasgos este método es utilizado con el fin de identificar, describir y analizar fenómenos fisiopatológicos indetectables por otros métodos de diagnóstico por imágenes 5. En medicina equina, la mayor indicación es la centellografía ósea, que se lleva a cabo con la finalidad de evidenciar enfermedades en estadios tempranos de su curso, o para la definición del locus dolenti en el diagnóstico de claudicaciones “oscuras”. También tiene aplicación en el análisis de la actividad existente en una lesión previamente identificada, en el monitoreo de tratamientos 5, o como método no invasivo de evaluación de la perfusión digital para la emisión de un diagnóstico previo al tratamiento 6. -Conceptos referidos a la técnica La centellografía ósea implica como paso inicial, la administración por vía endovenosa de Difosfonato de Metileno marcado con 99mTenecio (también denominado con las siglas 99m TC-MDP). Este complejo es uno de los más utilizados en estos casos. A continuación se evalúa periódicamente la distribución del mismo, la cual dependerá entre otros factores, no sólo de la naturaleza del complejo sino también del flujo sanguíneo de la región interesada y de su consumo (acorde con la actividad osteoblástica allí existente) 5. En los casos de evaluación de la región distal de los miembros, algunos autores recomiendan ejercitar al caballo en los 15 minutos previos a la inyección del agente para obtener una visión más clara con el aumento de la perfusión originado. También se vio que la colocación de vendajes no influye en el estudio, mientras que sí lo hace la temperatura ambiental 1. La distribución del complejo puede resumirse en tres grandes fases 5-7:  Una fase Vascular, inmediata que depende esencialmente del riego sanguíneo de la región y permite definir por ejemplo focos de isquemia, o hiperemia, o una irrigación normal.  Una fase de tejidos blandos, observable entre los 2 y 10 minutos posteriores a la inyección, ya que implica el pasaje del complejo al líquido extracelular (LEC) y su difusión dentro de éste. La visualización de esta fase depende del riego sanguíneo, la permeabilidad capilar y fundamentalmente del volumen de LEC existente en ese sitio en particular. Permite observar entre otras cosas procesos inflamatorios como sinovitis, desmitis, tendinitis, bursitis navicular, etc.  Finalmente una fase ósea (o fase tardía) que se inicia aproximadamente a los 20 minutos de la inyección, pero muestra los mejores resultados a las 2 ó 3 horas de la aplicación. Esta fase depende de, además de los factores enunciados en las fases precedentes, del metabolismo óseo existente. En general un proceso inflamatorio genera un incremento del metabolismo óseo que se traduce en un incremento en la captación del radiofármaco (ICR). Estos aumentos se observan en la imagen centellográfica como “Hot spots”, o parches calientes.

Como dato de relevancia estas imágenes pueden aparecer entre la 24 y 72 horas posteriores al inicio del proceso patológico, a diferencia de una imagen radiográfica que tal vez aparecería recién a las 2 semanas 5-8. En la región del pie, la centellografía posibilita la detección de fracturas de tercera falange inaparentes radiológicamente y posee mayor sensibilidad en la visualización de procesos degenerativos del hueso navicular. Además permite la detección rápida de lesiones óseas situadas en regiones de grandes masas musculares como muslo, espalda, brazo, etc. Éstas implicarían, por otro lado, múltiples incidencias radiográficas con aparatos de gran potencia para su diagnóstico. Ha demostrado también buenos resultados en la definición del diagnóstico de avulsiones en el origen del músculo interóseo 3º 5. Como ayuda en el control de tratamientos, la centellografía mostró la asociación entre el herraje barra huevo-corazón y la mejora en la perfusión ocurrida en caballos con infosura crónica 6. También se vio, mediante estudios centellográficos, que la aplicación de prasozín en ciertos casos de infosura aguda no influyó en el aumento de la perfusión en la lámina dorsal 4. En cuanto a la caracterización de un fenómeno patológico detectado previamente, permite definir el grado de inflamación o de degeneración, por ejemplo, en el desarrollo de enfermedades articulares 5. Además, el uso de plaquetas marcadas con 111indio indicó que en los casos de laminitis originada por alto consumo de hidratos de carbono se producen fenómenos de trombosis microvasculares al establecerse la claudicación, los cuales fueron visibles por un ICR dado en distal de la banda coronaria 9. Para finalizar con esta descripción general, la centellografía, por medio de esta valoración de la actividad metabólica del hueso, brinda la posibilidad de evidenciar fenómenos de esclerosis como también situaciones de stress del hueso 5.

La imagen ósea normal Al examinar los miembros distales, es conveniente observar ambas extremidades evaluando simetría en la perfusión. Las imágenes de la fase de tejido blando del pie muestran alguna actividad vascular mientras que en las regiones del nudo y la cuartilla hay un consumo del agente radiofarmacológico homogéneamente suave. Los vasos plantares y palmares se ven como una actividad lineal distintiva, y la corona presenta una actividad vascular debido a los plexos vasculares. En la falange distal el consumo también es alto por la importante irrigación que tienen las laminillas 7. La actividad en una imagen de la fase ósea en el área falangiana es similar en las articulaciones del nudo, cuartilla e interfalángica distal. La comparación del consumo relativo de un agente radiofarmacológico, se hace mejor si se consideran articulaciones de un mismo miembro que si tomamos una misma articulación de un miembro y la de su contralateral 7. Una vista solar de la falange distal no debería mostrar superposición de las otras falanges. Este hueso normalmente presenta un patrón de consumo suave y homogéneo, mientras que el hueso navicular no se ve como una entidad separada. El metacarpo y metatarso revelan un consumo similar y los rudimentarios tampoco deben distinguirse separadamente 7.

Patrones de captación relacionados con la raza, la edad y la actividad Cuando se observa e interpreta la fase ósea de centellografía equina, hay numerosos factores a tener en cuenta. Estos factores incluyen: los detalles de procesos técnicos para obtener buenas imágenes, así como las posibles variaciones patológicas y las variaciones propias de cada paciente. Entre estas últimas se incluyen la edad, la raza, la utilización, los niveles de performance actuales y remotos, historias y resultados al tratamiento de claudicación 8. La presencia de un aumento en la captación en la fisis, que es bastante intensa en potrillos, debe ser siempre tenida en cuenta cuando se realizan centellografias en caballos jóvenes, especialmente porque dicha captación se desvanece y se hace mas difusa en las etapas próximas al cierre del cartílago 8. La fisis femoral distal, es centellográficamente detectable hasta que el caballo alcanza los 2 a 2,5 años de edad, en el mismo momento que el cierre radiológico. Durante el cuarto año de edad, el contraste entre el hueso y los tejidos blandos decrece 8.

Patrones de captación relacionados con la raza y actividad Los ICR pueden aparecer en cualquier localización en el esqueleto de cualquier caballo, dependiendo de la historia de stress o injurias de la región. A pesar de esto las diferencias entre patrones y frecuencias de ICR en localizaciones específicas del esqueleto han sido asociadas a diferencias de raza y actividad de los equinos. Estas asociaciones pudieron observarse en estudios realizados con grupos de caballos salto, otro de caballos de carreras y un último de caballos de trote. Se observa una predisposición en los caballos de salto a ICR en las falanges, en los trotadores el 3º carpal y sesamoideos proximales y en los pura sangre de carrera en distal y palmar/ plantar del 3º metacarpiano y metatarsiano respectivamente 2-3-8. En lo que hace a caballos de salto, los ICR son más frecuentes en la falange proximal, en la corteza de la superficie dorsal de la misma 3-8. El aumento en la captación del agente en el hueso navicular se encuentra principalmente en caballos de salto. La incidencia de estas imágenes es muy inferior en caballos trotadores. En los PSC observó que el ICR del navicular suele estar asociado con un ICR falangeal 8.

Signos centellográficos de enfermedad El establecimiento de dolor coincide con un ICR de áreas poco definidas con un marcado incremento de actividad y precede a las radiografías positivas. Hoy hay claras evidencias de la correlación entre este incremento en el ICR, el dolor y las claudicaciones en los equinos atletas. Leves ICR, comúnmente indicadores de etapas tempranas de remodelaciones adaptativas por stress, quizás tengan una mayor significancia clínica cuando se hallan en determinadas ubicaciones 8.

-Fase Vascular: El aumento del flujo sanguíneo puede ser una respuesta subaguda o crónica al trauma en la fase de recuperación. Las imágenes vasculares se obtienen entre 1 y 3 minutos luego de la inyección de marcador. Estas imágenes pueden ser vistas como imágenes individuales o compuestas (comparación de un miembro y su contralateral). Además los datos individuales pueden representarse gráficamente 7. Una irrigación disminuida está a menudo asociada a tejidos con una viabilidad reducida 7. -Fase de tejidos Blandos Mediante el análisis de éstas imágenes pueden detectarse procesos de sinovitis y/o capsulitis. Por ejemplo, en casos de capsulitis en el nudo, se observan incrementos del consumo sobre la articulación en relación a la actividad observada en distal del metacarpo y proximal de la primera falange 7. El aumento del consumo en esta fase junto a imágenes de fase ósea normales, son compatibles con procesos degenerativos agudos. Mientras que aumentos en ambas fases son compatibles con procesos crónicos 7. Imágenes de esta fase correspondientes a la región del navicular, a menudo ayudan en el diagnóstico del síndrome navicular. Para esto se obtienen vistas lateral y solar de pie. Otra aplicación interesante de estas imágenes incluye el diagnóstico de lesiones por avulsión, o de desmitis del músculo interóseo, muchas veces no detectables por radiología o ultrasonografía 7. Debe tenerse cuidado con la interpretación de las imágenes de mayor actividad en esta fase, ya que muchas veces corresponden a consumos tempranos de la fase ósea. Éstos pueden dar una imagen similar a los “Hot spots”. La definición entre una u otra condición sólo podrá corroborarse evaluando las imágenes de la fase ósea 7. -Fase ósea El aumento de la actividad está a menudo asociado con fracturas, trastornos articulares degenerativos, entesopatías, osteomielitis y neoplasia 7. Las fracturas de la falange distal son fácilmente detectadas debido al aumento de la actividad osteoblástica. La enfermedad del navicular es percibida por un consumo aumentado en vistas lateral y solar de la región del navicular. La actividad puede ser sutil debido al tamaño relativamente pequeño del sesamoideo distal en comparación a la tercera falange. Los casos de laminitis resultan en un IRU moderado a severo de la zona distal de la tercera falange, detectados principalmente en la vista solar 7. Ritmeester y col. (1998), detectaron además del aumento en pinzas y región solar, una disminución de la captación en las laminillas dorsales 6. El grado de consumo del marcador en el sitio de una fractura puede ayudar a determinar el tipo de fractura (traumática o patológica) y el tiempo relativo de la lesión. Las fracturas subagudas y crónicas tienen un consumo aumentado debido a la mayor actividad osteoblástica. Las fracturas agudas muestran un menor consumo, ya que lleva alrededor de 24hs estimular la actividad osteoblástica de la zona a un nivel mayor al hueso circundante. El aumento del consumo debería ir disminuyendo a medida que la recuperación de la lesión progresa. 7 En trastornos articulares degenerativos el consumo debe ser comparado con el de las articulaciones adyacentes, y luego con las del miembro contralateral. 7

Bibliografía 1. Dyson S., Lakhani K., Wood J.. “ Factors influencig blood flow in the equine digit and their effect on uptake of 99mTechnetium methylrne diphosphonate into bone”. Equine Vet. J. 2001, Nov, 33 (6):591-598. 2.Ehrlich P.J., Dohoo I.R., O´Callaham M.W.. “Results of bone scintigraphy in racing Standardbred horses: 64 cases”.J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999, Oct. 1;215 (7): 982-991. 3.Ehrilch P.J., Seeheman H.J., O´Callaham M.W., Dohho J.R., Bruniarcombe M.. “Results of bone scintigraphy in horses used for show jumping, hunting or eventing: 141 cases (1988-1994)”. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998, Nov. 15;213 (10): 1460-1467. 4.Galey F.D., Twardock A.R., Goetz T.E., Schaeffer D.J., Hall J.O., Bearley V.R.. “ Gamma scintigraphic analysis of the distribution of perfusion of blood in the equine foot during black walnut (Juglans nigra) induced laminitis. Am. J. Vet. Res. 1990, Apr; 51 (4): 688-695. 5. Hoskinson JJ. “Equine nuclear scintigraphy. Indications, uses, and techniques”.Vet Clin North Am Equine Pract 2001 Apr;17(1):63-74. 6. Ritnmeester A.M., Blevins W.E., Ferguson D.W., Adams S.B. “Digital perfusion evaluated scintigraphically and hoffwall grouth in horses with cronic laminitis treated with eggbar-heartbar shoeing and coronary grooving”. Equine Vet. J. Suppl. 1998, Sept; (26):111-118. 7. Stashak T.S.. “Adams`Lameness in horses”. Lippicott Williams & Wilkins. 1998, Quinta edición. Capítulo Nº4 “Equine Diasnostic Imaging”, Nuclear medicine. 8. Twadock.Ar. “Equine bone scintigraphic uptake patterns related to age, breed, and occupation”.Vet Clin North Am Equine Pract. 2001 Apr;17(1):75-94. Review. 9. Weiss D.J., Geor R.J., Johnston G., Trout A. M.. “Microvascular thrombosis associated with onset of acute laminitis in horses”. Am. J. Vet. Res. 1994, May 55 (5):606-612.

RESONANCIA MAGNÉTICA JOSE ALBERTO GARCÍA LIÑEIRO MV- DA – Esp. .Un –MSc Prof. Adj. Área de Salud y Producción Equina a Director de la Carrera de Maestría en Medicina Deportiva del equino Director del Servicio de Diagnóstico y Tratamiento de Claudicaciones en el Equino Facultad de Ciencias Veterinarias –UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES-

Introducción Los métodos de imágenes de cortes seriados como la Resonancia Magnética (RM) o la Tomografía Computada (TC) pueden brindar información única en situaciones en las cuales la radiología o la ultrasonografía no han sido efectivas 4-7-9. Estas técnicas aparecieron hace ya varios años pero no han tenido una gran difusión debido a la dificultad para disponer de los equipos. Es por esto que hoy día son técnicas usadas en la evaluación de animales de gran valor 4-7. La RM, a partir de su mecanismo físico de acción, permite la observación de estructuras internas sin las sombras ocasionadas por los tejidos suprayacentes, lo que implica una ventaja respecto del diagnóstico radiológico 4-7. En relación a la capacidad de representar imágenes de tejidos, éste método, varía de acuerdo al tejido interesado, de manera tal que, si bien puede ofrecer buenas imágenes de tejidos como el óseo, podemos considerarla superior en la visualización de tejidos blandos. Una situación inversa se presenta con la Tomografía Computada 4. El paciente es evaluado en el “gantry” (un tubo abierto con forma de rosquilla). Dentro del mismo se halla el isocentro del campo magnético. El diámetro y la longitud de este dispositivo constituyen una gran limitante en cuanto a las posibles regiones a ser evaluadas. Sin embargo sus dimensiones (diámetros de aprox. 50-60cm) permiten el estudio de zonas como la cabeza, espina cervical craneal y porciones distales de los miembros (salvo excepciones, no más allá de carpo o de tarso). Estas consideraciones no incluyen estudios realizados en potrillos 4.

Principios Físicos La RM, provee imágenes de cortes de seriados en una escala de grises de mapas de protones tisulares (de núcleos de Hidrogeno) bajo la influencia de un campo magnético, al cual el paciente es expuesto cuando la región en estudio está en el “gantry” 4-9. La magnetización de esta región sucede porque el cuerpo está principalmente compuesto por agua, así los núcleos de hidrógeno actúan como “magnetos moleculares” 4-9. Una vez magnetizado, breves pulsos de radiofrecuencia son enviados a través del cuerpo. Estos pulsos excitan los protones magnetizados, los cuales emiten pequeñas pero detectables

señales de radiofrecuencia cuando regresan a su estado original de magnetización. Las señales emitidas son detectadas y procesadas por una computadora que genera una imagen en escala de grises basada en la intensidad de estas señales 4-7-9. La imagen de RM es sensible a enfermedades, posee excelente definición y contrastes para tejidos blandos. La imagen de los tejidos depende parcialmente de su densidad de protones y de la relación entre agua químicamente libre y comprometida. Estos factores determinan la intensidad de señal tisular y qué tan rápido se estabiliza el tejido luego de ser estimulado por las ondas de radiofrecuencia4-9. La estabilización tisular puede ser definida matemáticamente por 2 parámetros: T1 y T2. Las imágenes de T1 representan la estabilización longitudinal y describe el regreso al campo magnético inicial, en cambio, las de T2 es la estabilización transversa y describe la pérdida de señales detectables por parte de los protones a medida que sus orbitales pierden coherencia 4-9. Los diferentes tejidos se estabilizan a distintos ritmos (con valores de T1 y T2 distintos), lo que determina el grado de grises en la escala. Un tejido lesionado sufre una alteración en su tasa de estabilización, modificándose su apariencia en la imagen. Estos cambios pueden verse antes de ser detectados por otros métodos, como la radiología 4. El equipo permite controlar la apariencia de la imagen a través de la fuerza del campo magnético y el patrón de radiofrecuencia. Las variaciones en T1 resultarán en cambios en la definición anatómica de los tejidos, mientras que las secuencias de pulsos basadas en T2 brindan imágenes que resaltan acumulo de fluidos (por ejemplo de edema) 4-9. El tejido óseo se ve negro debido a la alta proporción de protones comprometidos químicamente. Alteraciones como edema o hemorragias aumentan la señal ósea facilitando la detección de dichos cambios. Los procesos patológicos que ocurren en cartílago articular, sinovia, periostio y médula ósea, por ser éstos todos tejidos blandos, pueden ser bien visualizados en un estudio de RM 4.

Consideraciones técnicas para imágenes de Resonancia Magnética en equinos Deben considerarse dos factores a prevenir en la construcción de una unidad de resonancia magnética: El primero es la protección contra interferencias de otras señales de radiofrecuencia que pueden, por ejemplo, provenir del ambiente externo a la unidad. El segundo es respecto al campo magnético generado durante el estudio, el cual posee la capacidad de atraer objetos metálicos que contengan hierro en su composición. La fuerza de atracción es inversamente proporcional a la distancia existente al gantry. En base a este principio, existen distancias estandarizadas que deben ser indicadas, a partir de las cuales no se acercarán los mencionados objetos (o serán debidamente sujetados, como el caso de equipos anestésicos) 4. De la misma manera elementos inherentes al paciente compuestos por este material deberán ser removidos previamente 4.

Preparación del paciente El paciente debe estar bajo anestesia general mantenido con anestesia inhalatoria, ya que el procedimiento puede tomar desde 20 minutos a una hora, durante los cuales el

animal debe permanecer en decúbito e inmóvil. Actualmente se está trabajando en dispositivos que permitan la realización del estudio con el animal en estación 4.

Imágenes de resonancia magnética en el pie equino Es importante aclarar que en al actualidad se han publicado numerosos estudios sobre imágenes de RM en equinos. La mayoría de ellos se han basado en el estudio realizado sobre preparados anatómicos de miembros equinos 1, mientras que otros han sido realizados in vivo. En la siguiente exposición se presentan las distintas estructuras del pie equino y sus imágenes normales a partir de estudios in vivo, haciendo las aclaraciones pertinentes en casos de diferencias con los estudios realizados a partir de preparaciones anatómicas 2. -Huesos Las imágenes sagitales y dorsales permiten un mejor análisis general de las estructuras óseas de todos los huesos. En cambio las imágenes transversas proveen un estudio más detallado de los mismos. En el pie el hueso compacto, los tejidos ligamentoso y fibrocartilaginoso emiten poca señal, viéndose gris oscuro o negro 4-8-9. En las imágenes T1 predominan las señales de alta densidad producidas por la grasa 2-8. En el tercio medio de la falange proximal y en el tercio distal de la falange distal, la médula ósea se encuentra mayormente completa por grasa. El hueso trabecular genera una señal de igual intensidad que la grasa, a diferencia del hueso compacto y el hueso subcondral, de los cuales puede ser claramente diferenciado 2. El hueso trabecular tiene una apariencia bastante granular, por otra parte la señal del hueso compacto es homogénea en todos los caballos. En la imagen transversa, el hueso compacto del tercio distal del metacarpo III 5-6 y de las falanges proximal y media 2, aparece como un anillo grueso y compacto. El hueso compacto de la base del metacarpiano III 5-6, falanges media y proximal 2 aparece como una franja fina y compacta. En las imágenes T2 el hueso compacto tiene una intensidad de señal baja, mientras que la médula ósea grasa y el hueso trabecular muestran una intensidad de señal reducida comparada con la imagen T1. La grasa de la médula ósea aparece de color gris clara, mientras que el hueso trabecular genera una señal de intensidad intermedia 2. -Cartílago, Compartimiento articular sinovial, vaina del tendón flexor digital profundo y bolsa podotroclear. Las imágenes sagitales y trasversas permiten las mejores visualizaciones de vaina del tendón flexor digital profundo 2-3 y bolsa podotroclear 2. En la imagen T1 el fluido sinovial y el cartílago articular generan, in vivo, una señal de baja intensidad, mientras que en preparados anatómicos de miembros equinos la intensidad es alta, en todos los caballos, al igual que cartílago colateral de la falange distal 2. En las imágenes transversas el cartílago colateral de la falange distal se observa de color gris claro, haciendo dificultosa su diferenciación con el tejido conectivo adyacente, altamente vascularizado. La resonancia magnética permitió el estudio de procesos de osificación de cartílagos colaterales de la tercera falange. Los procesos de osificación continuos, sin centros separados, en general se vieron suaves e inactivos 2. Cuando hay centros de osificación separados los mismos muestran una cavidad medular, o son escleróticos. Las líneas de fusión incompletas entre estos centros variaron de congruentes e inactivas, a

reactivas con marcada esclerosis. Estas fusiones incompletas pueden tener relevancia clínica 8. En la imagen T2 se evidencian claramente, debido a la fuerte intensidad de la señal generada, la vaina del tendón flexor digital profundo 2-3 y bolsa podotroclear 2. En preparados anatómicos de miembros equinos el cartílago articular no puede ser diferenciado del líquido sinovial 2. Esto no ocurre in vivo, donde la diferenciación entre ambas estructuras es muy marcada, y puede ser evaluada, especialmente cuando se producen alteraciones del cartílago que llevan a incrementar el patrón de intensidad de la señal. Esta imagen permite la perfecta evaluación de las invaginaciones sinoviales del hueso navicular debido al fuerte contraste entre el hueso travecular y el fluido sinovial 2.

-Tendones, ligamentos y estructuras asociadas. Las incidencias transversa y el sagital son útiles para evaluar, tendones, ligamentos y estructuras asociadas (ligamento anular palmar, ligamento digital anular proximal), siendo las incidencias transversas las que mejor evidencian de los ligamentos colaterales 2. En las imágenes T1, los tendones y ligamentos generan imágenes de baja intensidad. En la incidencia transversa los ligamentos colaterales de la articulación metacarpofalángica y de la articulación interfalángica distal se observan de forma oval, mientras que los de la articulación interfalángica proximal aparecen como bandas estrechas. Los ligamentos palmares de la articulación interfalángica proximal sobresalen de la superficie de la falange proximal. La estructura de los tendones y de los ligamentos sesamoideanos distales se evidencian como una estructura reticular de color gris. Cabe destacar que estas fibras no se ven tan compactas como las de los tendones 2. En todos los caballos se identificó, en el origen de los ligamentos sesamoideanos distales y en el ligamento suspensorio de los sesamoideos, un tejido de intensidad de señal moderada que luego de estudios histológicos fue reconocido como fibrocartílago 2. -Vasos, nervios y estructuras linfáticas En la incidencia transversa y dorsal, las arterias y venas digitales, laterales y mediales, la arteria nutricia de la falange media y el arco terminal de las arterias digitales, se caracterizan por generar una señal de intensidad variable, dependiendo de la velocidad y la dirección de la sangre. En las imágenes en planos de 90º la sangre genera una señal leve. Cabe destacar que el hierro, presente en la hemoglobina, tiene propiedades magnéticas, lo que determina que la degradación de la misma produzca un cambio en la intensidad de la señal, lo que permite determinar el tiempo de la lesión. Los nervios y las estructuras linfáticas no pueden ser identificadas 2.

Alteraciones observadas en distintas patologías del pie equino -Enfermedad articular degenerativa: En las imágenes transversa y frontal del dedo de un caballo con enfermedad articular degenerativa se observan áreas de degeneración del cartílago con poca o ninguna intensidad de señal, mientras que el cartílago normal emite una señal de alta intensidad. Las imágenes

de RM revelan áreas de una intensidad de señal muy baja en la profundidad del cartílago de las articulaciones interfalángicas afectadas. Estas alteraciones fueron mayores en la articulación interfalángica distal comparada con la interfalángica proximal. Estas alteraciones pueden ser identificadas, también, en las dos caras articulares del hueso sesamoideo distal. Todas estas lesiones se evidencian, también, en imágenes sagitales 1. Respecto a los osteofitos periarticulares, estos se caracterizan por generar una intensidad de señal alta, comparada con la corteza ósea, son difíciles de diferenciar de la sinovia del receso próximodorsal de la articulación interfalángica distal y del tejido conjuntivo vascular de este área 1.

-Enfermedad del navicular: La RM parece ser el mejor método para evaluar y analizar la enfermedad del navicular, debido al rol fundamental que juegan las alteraciones de los tejidos blandos en la etiopatogenia de esta enfermedad 1-10-11-12, pudiendo corroborar las lesiones por métodos histopatológicos 10-11-12. En las imágenes radiográficas de caballos con enfermedad navicular, aparece un área de radiolucidez localizada medialmente dentro de la corteza palmar del hueso sesamoideo distal 10-12. En la proyección latero-medial se observa esclerosis junto con remodelación ósea. Las imágenes de RM a partir de las incidencias sagital y transversa muestran áreas que generan una señal de alta intensidad, en relación con las áreas afectadas anteriormente descriptas 1. En las incidencias transversas este patrón de señales de alta intensidad anormal, envuelve la cara flexora, el cartílago que cubre la superficie flexora y la esponjosa del hueso navicular, así como también, compromete el tendón flexor digital profundo 1-10-11-12. La esponjosa genera una imagen de intensidad normal del lado lateral, mientras que del lado medial la intensidad generada es anormal, esto probablemente indique esclerosis ósea 1-11-12 . Las imágenes transversas proveen una representación excelente del hueso navicular y de los tendones y ligamentos que lo rodean. Una pequeña muesca en el aspecto dorsal del flexor digital profundo, a nivel de la lesión ósea previamente mencionada, sugiere una adhesión entre el tendón y el hueso navicular 1-10-11-12. Las imágenes sagitales muestran claramente modificaciones en la arquitectura del hueso sesamoideo distal 12. Este tipo de lesión fue corroborada luego histológicamente 11. La señal de alta intensidad generada por la lesión, esta rodeada por la baja intensidad de señal por el hueso trabecular del navicular, mientras que los ligamentos colaterales aparecen engrosados con una intensidad de señal irregular 1-12. -Laminitis: Las imágenes radiográficas de caballos con laminitis muestran la rotación de la falange distal y el engrosamiento de los tejidos blandos en relación al aspecto dorsal de la tercera falange. No hay evidencias de cavitación en la zona coronaria y la suela se deforma por la presión que ejerce la falange. La falange distal se caracteriza por cambios osteopénicos en

distal y por la osificación de los procesos palmares. En la vista dorsopalmar estos hallazgos se combinan con un agrandamiento del foramen solar 1. Las imágenes de RM la pared del casco y las laminillas epidérmicas aparecen negras debido a la baja intensidad de señal. Las laminillas dérmicas del corion y del subcutis muestran una alta intensidad de señal visualizándose fácilmente entre la pared del casco y la cortical del hueso de la falange distal. Estas imágenes revelan el engrosamiento de los tejidos blandos (corion laminar) entre la falange distal y la pared del casco. El alargamiento de las laminillas dérmicas y epidérmicas, típicas en laminitis crónicas, se evidencian en imágenes transversas del pié 1. Las alteraciones, morfológicas y arquitectónicas de la falange distal se visualizan en todos los planos. Ésta se caracteriza por producir una señal de alta intensidad, lo que podría indicar una inflamación en el interior del hueso. Los cambios osteopénicos, como un adelgazamiento de la corteza o incremento de los canales vasculares, son demostrados claramente por las imágenes de resonancia magnética 1 Bibliografía

1. Denoix J.M., Crevier N., Roger B., Lebas J.M., « Magnetic resonance imagig of the equine foot ». Vet. Radiol. and Ultrasound, Vol 34, Nº6. 1993:405-411. 2. Kleiter M., Kneissl S., Stanek ., Mayrhofer E., Baulain U., Deegen E., “Evaluation of magnetic resonance imaging techniques in the equine digit”, Vet. Radiol. and Ultrasound, Vol 40., Nº1, 1999: 15-22 . 3. Kotani H, Taura Y, Sakai A, Tsuka T, Kageyama Y, Nakaichi M. “Antemortem evaluation for magnetic resonance imaging of the equine flexor tendon”. J Vet Med Sci 2000 Jan;62(1):81-4 4. Kraft SL, Gavin P. “Physical principles and technical considerations for equine computed tomography and magnetic resonance imaging”.Vet Clin North Am Equine Pract 2001 Apr;17(1):115-30. 5. Martinelli MJ, Baker GJ, Clarkson RB, Eurell JC, Pijanowski GJ, Kuriashkin IV,Carragher BO.”Correlation between anatomic features and low-field magnetic resonance imaging of the equine metacarpophalangeal joint”.Department of Veterinary Clinical Medicine, University of Illinois, Urbana. 6. Martinelli MJ., Kuriashkin IV., Carragher BO., Clarkson RB., Baker GJ., “Magnetic Resonance imaging of the equine metacarpophalangeal joint: three-dimensional reconstruction and anatomic analysis”, Vet. Radiol. and Ultrasound, Vol. 38, No 3, 1997; 193-199. 7. Rosenstein S., “Magnetic resonance imaging”. 1995. ACVIM Surgical Forum, 8. Ruohoniemi M., Kärkkäinen M., Tervahartiala P., “Evaluation of the variably ossified collateral cartilages of the distal phalanx and adjacent anatomic structures in the finnhorse with computed tomography and magnetic resonance imaging”, Vet. Radiol. and Ultrasound, Vol. 38, No 5, 1997; 344-351. 9. Stashak T.S.. “Adams`Lameness in horses”. Lippicott Williams & Wilkins. 1998, Quinta edición. Capítulo Nº4 “Equine Diasnostic Imaging”, magnetic resonance imaging. 10. Whitton RC, Buckley C, Donovan T, Wales AD, Dennis R. “The diagnosis of lameness associated with distal limb pathology in a horse: a comparison of radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging”.Vet J 1998 May;155(3):223-9.

11. Widmer WR, Buckwalter KA, Fessler JF, Hill MA, VanSickle DC, Ivancevich S. “Use of radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging for evaluation of navicular syndrome in the horse”.Vet Radiol Ultrasound 2000 MarApr;41(2):108-16 12. Widmer W. Buckwalter, Fessler J., VanSickle D., Hill M., BVetMed, Ivancevich S., “Correlation of histologic and magnetic resonance findings in navicular syndrome”.Purdue University School of Vet Medicine, W Lafavette, IN and Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN

TERMOGRAFIA EN EL PIE EQUINO JOSE ALBERTO GARCÍA LIÑEIRO MV- DA – Esp. .Un –MSc Prof. Adj. Área de Salud y Producción Equina a Director de la Carrera de Maestría en Medicina Deportiva del equino Director del Servicio de Diagnóstico y Tratamiento de Claudicaciones en el Equino Facultad de Ciencias Veterinarias –UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES-

Introducción Termografía es la representación pictórica de la temperatura superficial de un objeto. Es una técnica no invasiva que mide el calor emitido. Un termograma médico representa la temperatura superficial de la piel, haciendo útil a este método para la detección de la inflamación. Esta habilidad de detectar cambios inflamatorios no invasivamente, hace de la termografía una herramienta ideal para arribar al diagnóstico de claudicaciones en el equino. Esta técnica fue empleada por primera vez en medicina veterinaria hace 35 años. Su uso estuvo limitado a hospitales universitarios 4.

Instrumentación En el pasado la termografía se dividía en dos metodologías, la contactante y la no contactante. La primera emplea cristales líquidos en una base deformable, estos cristales cambian de forma según la temperatura con la cual contactan, reflejando un color de luz diferente. De esta manera el color de un cristal representa una temperatura específica. Para propósitos médicos, los cristales líquidos están embebidos en una hoja de látex flexible. Este método cayó en desuso por numerosos problemas en la aplicación de la técnica, y justamente por esto, hoy el método no contactante es el de elección 4. Existen dos tecnologías no contactantes diferentes: enfriada y no enfriada. La enfriada utiliza un detector de radiación infrarroja para medir la temperatura, además se emplean una serie de espejos para tener una vista sistemática de todo el campo. La cámara/detector se encuentra acoplada al tubo de rayos catódicos y la intensidad de la radiación detectada se convierte en una señal eléctrica. Esta señal es proyectada en el tubo de rayos catódicos como una imagen de rayos catódicos del objeto. A través del uso de microchips se puede obtener una imagen dentro de una escala de grises, donde las zonas de mayor temperatura se ven blancas y las de menor negras, o en una imagen coloreada, en la que las zonas calientes se ven rijas y las frescas, azules 3 (termograma clásico). Los inconvenientes de este método es que el equipo es muy frágil y requiere el agregado de una computadora, lo que dificulta su transporte. La tecnología no enfriada utiliza detectores que forman un plano focal ordenado permitiendo que la radiación infrarroja pueda ser medida y enfocada, detectando variaciones térmicas de 0,1 ºC, mientras que la técnica enfriada detecta variaciones de 0,01 ºC 4.

El estudio termográfico se puede realizar en tiempo real o en modo estático, siendo el primero de elección ya que elimina las distorsiones ocasionadas por el movimiento 4.

Principios de uso El calor es generado por el cuerpo y es disipado por la piel a través de radiación, conducción, convección y evaporación. Debido a esto la temperatura de la piel es generalmente 5 ºC menor que la temperatura central. La piel obtiene su calor de circulación local y el metabolismo tisular. Este último es generalmente constante, con lo cual las variaciones detectadas son causadas por cambios en el flujo sanguíneo cutáneo local. Normalmente las venas presentan mayor temperatura que las arterias porque drenan áreas metabólicamente activas. Las venas superficiales calientan la piel más que las arterias superficiales y el drenaje venoso de tejidos u órganos con una alta tasa metabólica es más cálido que el drenaje venoso de tejidos normales 4-6. El patrón circulatorio y el flujo sanguíneo relativo determinan el patrón térmico que es la base de la interpretación termográfica. El patrón térmico normal de cualquier área puede ser predicho en base a su vascularidad y a su contorno superficial. La piel que cubre los músculos está sujeta a un incremento de la temperatura durante la actividad muscular. En base a lo citado anteriormente se pueden realizar algunas generalizaciones con respecto a los patrones térmicos en el equino. La línea media generalmente es más cálida, incluyendo la espalda, el pecho, la entrepierna y la línea media ventral. El calor en los miembros tiende a seguir las rutas de los vasos principales, la vena cefálica en el miembro anterior y la vena safena en el posterior 4. La vista dorsal del miembro distal, el metacarpo/metatarso, nudo y cuartilla aparece fresca debido a que se encuentran alejadas de los vasos de mayor calibre. Termográficamente el área más cálida en el miembro distal es alrededor de los plexos arteriovenosos del corion coronario y laminar, localizados en proximal de la pared del casco 3-4-5. Normalmente hay un incremento del calor entre el metecarpiano III y los tendones flexores, siguiendo la ruta de la vena palmar medial en el miembro anterior y la vena metetarsal en el posterior. Sobre el pie, el área más cálida corresponde a la banda coronaria. En el aspecto palmar o plantar los tendones son relativamente fríos y el área más cálida es entre los bulbos del talón, en la línea media 3-4. Los tejidos enfermos o lesionados invariablemente presentan su circulación alterada. Uno de los signos cardinales de la inflamación es el calor, el cual es el resultado de un aumento en la circulación local. Termográficamente el “punto caliente”, asociado con la inflamación localizada, se suele ver en la piel directamente sobre el tejido lesionado. Sin embargo los tejidos enfermos pueden presentar una disminución del aporte sanguíneo debido a inflamación, trombosis de vasos o infarto de tejidos. Con estas lesiones el área de calor disminuido suele encontrarse rodeada por emisiones térmicas aumentadas, probablemente como resultado de los shunts existentes 3-4.

Uso en medicina veterinaria Para producir imágenes termográficas confiables se deben controlar los siguientes factores: movimiento, radiación energética externa, temperatura ambiente y artefactos.

Debe controlarse a aquellos caballos inquietos o ansiosos que puedan tener un elevado tono simpático 3. La inmovilización del paciente debe realizarse a través de métodos no químicos, ya que las drogas empleadas para tal fin afectan la circulación periférica y el sistema cardiovascular, lo cual puede llevar a la producción de patrones térmicos falsos. Para evitar la energía externa la termografía debe realizarse a cubierto del sol, preferentemente en la oscuridad. La temperatura ambiente ideal es de 20ºC 3-4. La temperatura ambiente muy fría puede producir vasoconstricción en distal de los miembros disminuyendo la lectura, en estos casos se recomienda la realización de ejercicio previo 4 ya que el mismo no altera significativamente los patrones termográficos normales 5. El caballo debe ser mantenido fuera de las corrientes de aire y se lo debe aclimatar en el sitio a realizar la termografía durante 10 o 20 minutos 3-4. Los artefactos son fuentes extrañas de la piel que pueden causar imágenes irregulares. El pelo debe estar corto y de largo uniforme ya que aísla la pata y bloquea la emisión de rayos infrarrojos 3-4. Otras condiciones necesarias para un estudio termográfico son: no haber aplicado agentes tópicos previos y lavar los residuos de los que hayan sido aplicados el día anterior; no haber recibido terapia física dentro de las 24hs previas al examen y no haber recibido acupuntura en la zona a evaluar en la semana anterior al estudio 3. El área afectada debe ser evaluada por dos incidencias que formen entre si un ángulo de 90 º, mientras que las extremidades deben examinarse desde cuatro direcciones (circunferencialmente) 4. La termografía puede aplicarse en la medicina equina como herramienta de diagnóstico por imagen, para detección temprana de procesos fisiopatológicos donde, por ejemplo, la variación de 1ºC entre dos regiones anatómicamente simétricas indica una zona de inflamación, de todos modos debe evaluarse la significancia de estas variaciones térmicas. Además tiene aplicación el seguimiento o control de animales en training, donde es capaz de detectar alteraciones 15 días antes de su manifestación clínica 3-4, así como limitaciones en la performance del equino atleta 1.

Aplicaciones específicas -Pie: La termografía de casco ha sido útil para el diagnóstico y la evaluación de diferentes condiciones del pie. Enfermedades tales como laminitis, dolor palmar, abscesos subsolares o submurales y otras condiciones inflamatorias del casco son entidades específicas donde la termografía provee información valiosa en relación a la enfermedad. Obviamente la termografía no es necesaria para arribar al diagnóstico definitivo de estas patologías. Sin embargo aporta información adicional que ayuda a localizar el problema midiendo el grado de inflamación asociado al mismo y aportando más datos para la decisión del tratamiento. La evaluación termográfica es de particular ayuda en caso de afecciones tempranas u ocultas del pie, donde el examen radiográfico o físico otorga datos inconclusos 3-4-6. Debido a la elevada vascularización de la región, las inflamaciones de la banda coronaria son difíciles de detectar. Por ello deben evaluarse los cuatro cascos durante el mismo estudio. En caso de que los cuatro cascos se encuentren afectados debe realizarse una comparación con la temperatura del área entre los bulbos del talón, una diferencia de más de un grado centígrado entre cualquiera de estos puntos es significativa 3-4.

La laminitis se caracteriza como la inflamación de las estructuras laminares del casco. Generalmente la temperatura de la banda coronaria es uno a dos grados mayor que el resto del casco. Si la temperatura del casco se acerca a la de la banda coronaria esto indica la presencia de inflamación. De esta manera se puede instaurar una terapia preventiva en las fases tempranas de la enfermedad y antes de que la laminitis sea irreversible 3-4. En el caso del síndrome del dolor palmar del pie no se ha encontrado un patrón termográfico consistente, pero se ha podido caracterizar una disminución del flujo sanguíneo en el casco caudal y se han identificado stresses térmicos asociados a desbalances del casco. La termografía es uno de los pocos métodos para la determinación del flujo sanguíneo relativo del área palmar del pie. Para la determinación del flujo sanguíneo el pie es evaluado termográficamente antes y después del ejercicio. En el caballo normal se produce un aumento de la temperatura podal de 0.5 ºC, luego del ejercicio, pero aproximadamente el 50% con síndrome de dolor palmar del pie no se observa ese incremento en la región caudal del pie, debido al bajo flujo sanguíneo 3-4. Esto contrasta con otras afecciones focales inflamatorias del casco, tales como abscesos, heridas o fracturas las cuales se caracterizan por áreas de aumento de temperatura que se corresponden con el sitio de la lesión y que se intensifican con el ejercicio 4. -Afecciones de las articulaciones: La inflamación de las articulaciones produce patrones térmicos característicos. La mejor incidencia para observar la mayoría de las articulaciones es desde el aspecto dorsal. Típicamente la articulación normal se encuentra fría en comparación con estructuras que la rodean. Una excepción a esta regla es el garrón, el cual posee un “punto caliente” vertical a lo largo de su aspecto medial que corresponde a la vena safena. Cuando una articulación se inflama el patrón térmico cambia a un área oval de incremento de temperatura que esta situada por encima de ella y es alargada lateromedialmente 3-4. No ocurre esto en las articulaciones distales donde el patrón térmico asociado a la articulación no es oval sino circular 3-4. Las áreas capsulares de la articulación tienden a ser más calientes, mientras que el centro de la misma es relativamente más frío. Esto puede ser producido por una inflamación de la articulación o perfusión con la subsiguiente pérdida de la microcirculación. No se pueden realizar correlaciones específicas entre calor y daño articular. La temperatura de la articulación está relacionada con varios factores: la cronicidad de la lesión (más crónica, menos calor), el grado de compromiso sinovial, la cantidad de cartílago dañado y la presencia o ausencia de fragmentos osteocondrales 4. Se ha demostrado que los patrones térmicos en las articulaciones se modifican dos semanas previas a la aparición de la claudicación, gracias a esto pueden modificarse los programas de entrenamiento para reducir el stress en el área inflamada con anterioridad a la ocurrencia de daños estructurales 3-4 -Tendones y ligamentos: En la fase aguda, la tendinitis puede percibirse como un aumento focal en la emisión de calor. A medida que la lesión va mejorando el patrón se hace más similar al normal pero la temperatura general del tendón permanece elevada. Los llamados “parches calientes” pueden ser detectados hasta dos semanas previas a que haya evidencia clínica de tumefacción o dolor, ya sea en lesiones tendinosas o ligamentosas 3.

-Lesiones en huesos largos: La termografía tiene un uso limitado en la evaluación de anormalidades óseas, ya que la mayoría de los huesos están separados de la piel por tejidos blandos. Sin embargo, puede ser útil en el diagnóstico de afecciones que se localicen en la región dorsal de metacarpo o metatarso 3-4.

Otros usos La termografía ha demostrado ser útil en la evaluación de diversas terapias farmacológicas como compuestos antiinflamatorios 5, o vasodilatadores 2. Además se ha reportado su uso como método sensible en la detección de técnicas ilícitas de estimulación del rendimiento en el equino deportivo, como pueden ser la aplicación de irritantes químicos o procedimientos irritantes mecánicos 7.

Limitaciones y ventajas Entre las limitaciones podemos mencionar: -El alto costo del equipo. -La falta de especificidad en la definición de etiologías. -La menor capacidad de detección de lesiones óseas crónicas o sutiles que causen claudicación 3-6. No obstante, la termografía ofrece un método no invasivo, que no implica exposición a radiaciones. En evaluaciones seriadas ayuda en el monitoreo de respuestas a tratamientos y es más sensible que la palpación en la localización de áreas con variaciones leves de temperatura. Puede evidenciar cambios fisiológicos antes de que surjan cambios radiográficos o signos clínicos, otorgando la oportunidad de efectuar un manejo adecuado desde etapas tempranas de la enfermedad 3. Sin embargo, no debemos olvidar que es un método complementario de diagnóstico y que por lo tanto siempre debe incluirse dentro de un adecuado examen clínico y eventualmente en combinación con otras técnicas diagnósticas complementarias.

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