CASO CLINICO 3.   Implementación de terapia insulínica basal plus    Dr. Francisco Morales Escobar  Médico  de  Familia.  Centro  de  Salud  Arucas.  Las  Palmas.  Gran  Canaria.  Miembro  del  Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN   

DIÁLOGO /GUIÓN    El paciente entra en la consulta y saluda al facultativo.  P‐ Buenos días Doctor, ¿Qué tal las vacaciones?  MF‐  Muy  bien  Susana,  muy  bien.  Ya  sabe  de  los  años  que  nos  conocemos  que  aprovecho  este  mes  para  ver  a  mis  padres  y  estar  con  la  familia.    Y  Usted,  ¿algún  cambio?   P‐ Bueno,…   MF‐ ¿Algo no va bien? ¿La familia, el trabajo,….?  P‐ No, no, en casa todos estamos bien, incluso a mi hijo lo han mantenido en la fábrica  y está muy contento. Sabe,  hoy ha pedido permiso para acompañarme, es la primera  vez  y  se ha quedado fuera de la consulta.   Está muy preocupado con el azúcar que tengo. El otro día me recordó que desde que  terminó la mili, hace ya  17 años, no hago sino intentar controlar el peso y el azúcar,  pero no lo consigo.  MF‐ Si es un problema importante en su caso. Como usted sabe, el tener unos kilos de  más y padecer diabetes puede tener consecuencias importantes para su salud.  P‐ Ya Doctor, pero por más que lo intento no consigo bajar de peso, y el azúcar, ¡¡por  Dios!!, tengo los dedos amoratados de tanto pinchacito. ¿No hay otra forma de mirar  esto? 

 

MF‐  Podríamos  intentar  un  menor  nº  de  controles  si  hacemos  unos  exámenes  en  sangre. La prueba se llama Hemoglobina Glicosilada, y si consigue unos buenos valores  de glucemia con las tiras quizás pueda ahorrarse autoanálisis, pero va a depender de  usted,  de  cómo  controla  las  comidas,  el  ejercicio  que  debe  hacer  y  el  ajuste  de  medicación. ¿Sabe a lo que me refiero cuando le hablo de la Hemoglobina Glicosilada?  P‐ No, me suena a una cosa importante, ¿duele?...  MF‐ No, no se preocupe. La Hemoglobina Glicosilada es una prueba que valora su nivel  de azúcar en los últimos tres meses. Se estudia en un análisis de sangre como el que le  hicieron  la  última  vez,  pero  ahora  incluso  se  puede  pinchar  como  si  estuviéramos  mirando la glucemia en un dedo.  P‐ ¡¡Ah!! Siendo así me quedo más tranquila. ¿Pero por qué ya no sirven los controles  que antes me hacía en los dedos?  MF‐ Si sirven, lo que ocurre es que esta nueva prueba nos da mucha más información  sobre  cómo  va  evolucionando  su  Diabetes.  Antes,  un  paciente  podía  hacer  mucho  ejercicio  y  dieta  varios  días  previamente  y  entonces  los  valores  que  nos  salían  al  pinchar la glucemia capilar eran diferentes a lo que realmente estaba ocurriendo en su  organismo.   La hiperglucemia crónica aumenta las concentraciones de HbA1C y el aumento de los  valores de HbA1C se asocia a un mayor riesgo de complicaciones diabéticas durante la  vida.  Ve  ahora  la  importancia  de  estos  controles  y  de  que  se  mantengan  en  unos  niveles bajos, alrededor de 7%.  P‐ De acuerdo, pero entonces que decisión va a tomar para mi tratamiento a partir de  ahora. ¿Debo seguir con las pastillas? No me diga que me va a poner otra cosa porque  ya le he comentado que no estoy preparada.  MF‐ Veamos, por los años de evolución de la enfermedad y las anotaciones que se ven  en su libro de autoanálisis posiblemente las pastillas ya no le estén haciendo el efecto  suficiente  y  tengamos  que  cambiarlas  por  algo  que  se  adapte  mejor  a  usted  en  este  momento.  P‐ Por favor, Doctor, no me diga que sigue con la pataleta de ponerme insulina. No veo  muy  bien  y  me  da  mucho  miedo  marearme  como  cuando  vine  a  Urgencias  y  me  dijeron que fue una bajada de azúcar por caminar demasiado ese día. Prefiero seguir  como estoy y aguantarme.   MF‐  Susana,  este no es tema que  yo quiera  imponerle,  pero  llevamos  ya  varios  años  dándole largas  y por  ahora  el  mejor  tratamiento  es ponerle  un  poco de  insulina  sólo  una vez al día y ver cómo podemos controlar su diabetes. 

 

La  insulina  es  vital  para  que  el  cuerpo  humano  cumpla  la  función  de  regulación  de  azúcar  en  la  sangre  y  es  una  hormona  producida  por  el  páncreas.    Sin  la  insulina,  la  glucosa contenida en la sangre no puede ser utilizada apropiadamente, y en lugar de  eso,  se  concentra  en  el flujo  sanguíneo  hasta  que  alcanza  niveles  elevados  causando  graves daños a la salud, esto es lo que se llama diabetes.     Los diabéticos con el paso de los años no producen suficiente insulina o bien esta se  encuentra  detenida  por  la  resistencia  que  ofrecen  algunos  órganos  a  realizar  su  función, de ahí que sea tan necesario su uso así como intentar bajar de peso con dieta  y ejercicio.    Afortunadamente,  tenemos  una  forma  de  reemplazar  la  insulina  que  no  produce  el  páncreas y aunque no puede ser ingerida oralmente, se puede administrar por medio  de inyecciones.    Recuerde que el desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas secundarias a  la  diabetes  causa  muchísimos  problemas  de  salud,    por  lo  que  “la  insulinización  a  tiempo” atendiendo a criterios clínicos y metabólicos adecuados, puede traducirse en  unos resultados muy favorables para usted.   Sería  una  dosis  de  insulina  a  la  hora  que  usted  prefiera,  si  lo  desea  cuando  haya   alguien en su casa, pero recuerde que siempre debe ser a la misma hora y con el nº de  unidades que le iremos anotando.   Durante  los  primeros  días,  hasta  que  su  organismo  se  adapte  a  la  insulina,  controlaremos la glucemia basal y posteriormente la de después de las comidas. No se  preocupe  si  le  cambiamos  varias  veces  el  nº  de  unidades,  intentaremos  que no  sean  más de 2 unidades arriba o abajo cada vez, de forma que se ajuste perfectamente a los  niveles de azúcar que usted precisa para tener una vida normal. Este tratamiento con  insulina  es  como  un  vestido  a  medida,  verá  como  es  muy  fácil  y  usted,  que  es  una  persona muy despierta, enseguida le coge el tranquillo.  Tomás le indicará donde y como debe ponerse la insulina y le dará los consejos, como  siempre  ha  hecho.  Hoy  se  va  a  llevar  una  hoja  con  los  sitios  donde  debe  ponerse  la  insulina  y  con  respuestas  a  preguntas  que  pueden  ocurrírsele  durante  estos  días.  De  todas maneras puede llamarnos mientras estemos en el centro de Salud para cualquier  aclaración.   No  se  extrañe  si  Tomás  le  enseña  una  inyección  diferente  a  la  Insulina,  se  llama  “Glucagón” y lo que consigue al ponérsela es aumentar el nivel de azúcar. Se la damos  a los pacientes que llevan un tratamiento algo más complicado que el suyo, donde ya  hay insulinas de acción rápida, pero como la suya es de las conocidas como “lentas” no 

 

va a ser necesario su uso en condiciones normales. En las páginas de materiales, junto  a cómo debe usar correctamente las tiras de glucemia van además dos hojas, una para  explicar  lo  que  es  el  glucagón  y  como  se  prepara  y  otra  sobre  el  uso  correcto  de  la  insulina. Ver Anexos.  P‐  Bueno,  me  está  convenciendo  con  eso  de  la  insulina,  pero    que  hacemos  con  las  pastillas. ¿Las quito todas, me tomo alguna?  MF‐ Vamos a bajar la dosis de dos de ellas. La metformina se la sigue tomando igual,  una por la mañana y otra por la noche y después lo iremos viendo. Tiene que venir en  1 semana con los perfiles que están anotados en su libreta de control.   Los perfiles indican cuanta azúcar tiene en el momento del pinchazo, bien en ayunas o  2 horas después de comer. Debe hacérselos justo en donde está la cruz que Tomás le  va a anotar. Cuando traiga la libreta veremos con si en algún momento sus niveles de  azúcar  están  fuera  de  lo  normal,  tanto  por  arriba  como  por  abajo  y  así  podremos  ajustar cada vez mejor su dosis exacta de insulina.  P‐ Bien, Doctor, no estoy muy convencida pero voy a intentarlo. Hasta otra.   La paciente se realiza los controles solicitados por el personal sanitario durante una  semana,  sin  presentar  eventos  adversos  y  mejorando  parcialmente  sus  perfiles.  Durante los siguientes cuatro meses mantiene la pauta combinada de basal + ADO´S  a  dosis  medias,  pero  ante  la  presencia  repetida    de  niveles  elevados  de  Glucemia  Plasmática generalmente tras el almuerzo se plantea un nuevo ajuste.  De nuevo en la consulta cuatro meses después.  MF‐Hola Susana, ¿Qué tal va todo? Tomás me ha comentado que los niveles de control  son aceptables pero que aún queda por mejorar el nivel después de las comidas.  P‐ Sí, eso me dijo la semana pasada, estuvimos hablando y él cree que habrá que poner  otro pinchazo de insulina. Algo comento de la sangre, que estaba por encima de 8, no  sé que era. La verdad es que ya me he acostumbrado al tema, y un pinchazo más no  creo que sea mucho problema después de todo lo que he trabajado en estos meses.  MF‐  Muy  bien,  mentalidad  positiva.  Le  explico,  tendremos  que  añadir  una  dosis  de  insulina para contrarrestar el aumento de glucosa después del almuerzo. En este caso  tendrá que ajustar las unidades según el autoanálisis, pero es toda una experta con el  glucómetro.  Le  daremos  una  tabla,  se  llama  “pauta  móvil”  y  sirve  para  ajustar  las  unidades de insulina que tiene que pincharse en ese momento. Ver Anexos.  ¿Recuerda que al ponerle la insulina previa le dijimos que era de absorción lenta y que  generalmente no producía hipoglucemia? 

 

P‐ Si, lo recuerdo doctor  MF‐ Esta hoja que tiene aquí le indica los diferentes tipos de insulinas que hay en las  farmacias actualmente. Unas son lentas, duran hasta 24 horas y raramente provocan  hipoglucemias. También hay insulinas de acción rápida, actúan bajando el azúcar casi  desde el momento en que se pinchan, por lo que el riesgo de una bajada de azúcar es  alto. ¿Lo ha entendido?  En el caso de esta insulina es un análogo rápido. Puede bajar mucho el azúcar, así que  debe tener en cuenta dos cosas importantes:   La  primera  es  que  puede  ponerse  la  insulina  rápida  hasta  quince  minutos  después de empezar a comer, valorando la dosis según lo que tenga preparado  y el hambre en ese momento.   La segunda es que debe llevar consigo siempre un vial de glucagón, le enseño  uno, aunque usted ya lo conoce de la vez anterior, por si se siente mareada y  con  hipoglucemia.  El  resto  de  las  cosas  las  iremos  comentando  junto  con  Tomás. Ver Anexos.  ¡¡Ah!!,  se  me  olvidaba,  vamos  a  retirar  ya  las  pastillas  salvo  la  metformina  y  mantenemos  las  mismas  unidades  de  insulina  lenta.  Como  siempre  nos  veremos  en  una semana con los perfiles diarios y si tiene algún problema no dude en llamarnos.  P‐ Gracias Doctor y gracias a Tomás por el tiempo que me dedican. Le aseguro que voy  a cuidarme aún más.  MF‐ Gracias a Usted Susana. Pase una buena tarde con sus nietos. 

  PREGUNTAS A LOS ASISTENTES  1. En este paciente preferirías fraccionar la dosis de insulina basal o añadir un bolo de  insulina rápida? ¿Por qué?    2. Una vez has decidido añadir un suplemento de insulina rápida ..¿Qué tipo de  insulina? ¿A que dosis? ¿A que hora?    3. ¿Y con la insulina basal que harías?    4. Si estuviera tomando antidiabéticos orales ¿los mantendrías? 

   

 

 

Anexos  El glucagón, al igual que la insulina, es una hormona que se produce en el páncreas. Su  principal función es aumentar los niveles de glucosa en sangre, utilizando los niveles de  glucosa que existen en el hígado. Por eso es de gran utilidad en aquellas situaciones de  hipoglucemia  en  las  que  se  ha  perdido  el  conocimiento  y  no  se  pueden  tragar  los  alimentos.  Todas  las  personas  con  diabetes,  especialmente  las  que  se  inyectan  insulina, deberían tener, al menos, un envase de glucagón en su casa, en su lugar de  trabajo, colegio, etc, y, adiestrar a alguna persona cercana a ellos que sepa cómo y  cuándo administrárselo en caso de necesidad.  ¿Qué hay que hacer para prepararlo e inyectarlo? Preparar la inyección de glucagón  es  muy  fácil,  ya  que  se  vende  en  forma  de  “kit”  que  contiene  todo  lo  necesario  (Glucagón‐Gen Hypokit). 

 

  Cualquier persona puede hacerlo. Simplemente hay que introducir el agua que hay en  la jeringa en el vial de polvo de glucagón, agitar suavemente, extraer el contenido total  del  frasco  e  inyectar  la  totalidad.  La  inyección  suele  hacerse  por  vía  subcutánea  (debajo de la piel, como la insulina), pero también puede hacerse por vía intramuscular  (como las inyecciones habituales) e incluso no importaría que por accidente se pusiera  en vena.  No hay por qué tener ningún temor, pues el glucagón puede inyectarse por cualquier  vía  sin  ningún  riesgo  para  la  persona  con  diabetes.  Si  la  persona  recupera  el 

 

conocimiento, entonces y nunca antes, hay que darle hidratos de carbono, ya que el  efecto del glucagón es muy rápido y podría volver a presentar una hipoglucemia.  Si en el transcurso de 10 minutos, la persona no ha recuperado el conocimiento y no  ha  llegado  el  Servicio  de  Urgencias,  puede  repetirse  la  inyección.  Tampoco  se  debe  temer  el  hecho  de  inyectar  glucagón  cuando  no  se  está  frente  a  una  hipoglucemia.  Ante la duda entre glucosa en sangre alta o baja, es SIEMPRE preferible actuar como si  se tratase de una bajada. 

  Zonas específicas para inyección de Insulina. 

   

 

Tipos y perfiles de acción de las insulinas.   

Tipo Insulina

 

Nombre comercial

Perfil de acción Incio Pico Insulinas Basales

Presentación

Duración

Humanas

 

NPH

 

Insulatard Humulina NPH

Análogos NPL

 

Glargina

  Rápida +   NPH Aspart +   NPH Lispro + NPL

 

Tipo Insulina

 

12 -15h

18-24 horas

Lantus 1-2h

Detemir

4-8h

Humalog Basal

 

 

1-2 h

--

12-18 horas

Levemir Insulinas Premezcladas Mixtard 30 4-8 30 min Humulina horas 30/70 Novomix 30, 50, 70 4-8 10 min horas Humalog Mix 25, 50

Nombre comercial

12-15 horas 12-15 horas

Perfil de acción

Regular  

Humulina regular

30 min

2 horas

Lispro

Humalog

 Aspart

Novorapid

Glulisina

Apidra

 

FlexPen KwikPen

Presentación

6 horas

3 horas

Vial KwikPen FlexPen Solostar, Optiset

Análogos  

 

Vial, Pen

Vial Innolet Vial Pen

Actrapid

 

Vial, Innolet

Incio Pico Duración Insulinas Rápidas

Humanas  

 

Vial FlexPen Vial Pen KwikPen Vial Solostar, Optiset, Opticlik FlexPen, Innolet

10 min

60 min

 

Pauta móvil.   Se  usa  para  un  estricto  control  de  las  unidades  de  Insulina  que  debe  ponerse  un  diabético ante diferentes niveles de glucemia capilar.  3 días con GBC >130 mg/dl  Aumentar 2 Unidades  3 días con GBC > 180 mg/dl  Aumentar 4 Unidades  Si GBC