Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo Copyright © 2006 por la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo

Vol 43 • No. 1

REVISIÓN

Importancia de la presencia de insuficiencia renal en el tratamiento de la osteoporosis. The importance of the presence of renal insufficiency in the treatment of osteoporosis. Negri, A.L., MD, FACP Instituto de Investigaciones Metabólicas, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina

Resumen La osteoporosis es una enfermedad altamente prevalente en las mujeres posmenopáusicas añosas y en los hombres añosos. Por otro lado la prevalencia de compromiso renal se eleva en función de la edad, usando la creatinina sérica como medición de la función renal. Es por ello que surge la pregunta de si ese compromiso de la función renal puede afectar el tratamiento de la osteoporosis. La patogénesis de la osteoporosis relacionada con la edad parece estar estrechamente relacionada a la declinación de la función renal relacionada al envejecimiento. La síntesis de calcitriol comienza a alterarse cuando el Clearance de creatinina cae entre 30 y 50 ml/min y es progresiva. Esto lleva a hipocalcemia, por disminución de la absorción intestinal de calcio que es dependiente del calcitriol, lo que estimula la liberación de PTH. Se estimulan así ciclos de remodelación y la actividad osteoclástica, que asociado a la disminución de la función osteoblástica asociado a la edad, en cada ciclo remodelatorio se produce pérdida de masa ósea. Por lo tanto el incremento en la PTH es en parte lo que mueve el turnover óseo y la pérdida ósea. La Fundación Nacional del Riñón (National Kidney Foundation) de los Estados Unidos ha publicado recientemente una guía para la prevención de osteodistrofia en pacientes en prediálisis, poco conocida en el ámbito no nefrológico. Esta guía sugiere la determinación periódica de la PTH en esta población y su corrección utilizando ya sea ergocalciferol o análogos de la vitamina D. Por otro lado, los bifosfonatos que son las drogas más usadas para el tratamiento de la osteoporosis, se eliminan principalmente por vía renal. Debido a que en la mayor parte de los estudios sobre bifosfonatos en el tratamiento de la osteoporosis se excluyeron aquellos pacientes con insuficiencia renal, no se conoce con seguridad qué ocurre con esta drogas en esos pacientes. Desgraciadamente es poco frecuente que los médicos que tratan osteoporosis midan la creatinina sérica, y en general la sola determinación de la creatinina no da una idea cabal de la reducción de la función renal que presentan los pacientes: siempre se debería calcular el clearance de creatinina usando alguna fórmula validada. (Rev Argent Endocrinol Metab 43:16-21, 2006) Abstract Osteoporosis is a highly prevalent disease among aging postmenopausal women and aging men. Also, the Dirección Postal: Dr Armando Luis Negri, Instituto de Investigaciones Metabólicas, Libertad 836 1º piso, Buenos Aires 1012, Argentina. Fax: 50319705. E-mail: [email protected] Palabras clave: Osteoporosis; insuficiencia renal; paratohormona; bifosfonatos; tratamiento Key words: Osteoporosis; renal insufficiency; parathyroid hormone; bisphosphonates; treatment Recibido: 11-10-05 Aprobado: 10-11-05

NEGRI, A.L.

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prevalence of renal insufficiency increases as a function of age, using serum creatinine as an estimation of renal function. Because of that the question that arises is if the compromise in renal function can affect osteoporosis treatment. The pathogenesis of age related osteoporosis seems to be tightly associated to the aging related decline in renal function. Calcitriol synthesis begins to decline when creatinine clearance falls between 30 to 50 ml/min and is progressive. This produces hypocalcemia, because of a decrease in calcium intestinal absorption that is calcitriol dependent, which stimulates PTH release. In this way cycles of remodeling and osteoclastic activity are stimulated, which associated with the ageing related decline in osteoblastic function, produces bone loss with each remodelatory cycle. Thus, the increment in PTH is what moves in part bone turn over and bone loss. The US National Kidney Foundation has recently published guidelines for the treatment of renal osteodistrophy in predialysis patients, which is little known among non nephrologists. This guideline suggests the periodic determination of PTH in this population and its correction using either ergocalciferol o vitamin D analogues. From other point of view, bisphosphonates which are the drugs most frequently used for osteoporosis treatment, are principally eliminated by renal excretion. Due to the fact that most of the studies about treatment of osteoporosis with bisphosphonates have excluded those patients with renal impairment, we do not know for sure what happens with these drugs in these patients. Unluckily physicians that treat osteoporosis very infrequently ask for creatinine determination in their patients, and the simple determination of serum creatinine does not give a clear idea of the patients true renal function: creatinine clearance should always be calculated using validated formulas. (Rev Argent Endocrinol Metab 43:16-21, 2006)

Introducción

Relación entre osteoporosis, función renal y edad

La osteoporosis es una enfermedad altamente prevalente en las mujeres posmenopáusicas añosas y también está presente en los hombres añosos. La osteoporosis es un problema mayor de salud ya que el riesgo acumulativo durante la vida de padecer una o más fracturas en mujeres caucásicas es mayor al 50% (1,2). Looker y col. han mostrado la declinación de la densidad mineral ósea (DMO) con la edad en la población de los EEUU (3,4). Analizaron la población del NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) y estimaron que para edades mayores a 50 años, entre 4 y 6 millones de mujeres tienen osteoporosis y entre 13 a 17 millones tienen osteopenia. Por otro lado Jones y col. han encontrado que la prevalencia de compromiso renal se eleva en función de la edad en el mismo NAHANES III usando la creatinina sérica como medición de la función renal (5). Ya que tanto la prevalencia de osteoporosis y compromiso de la función renal se elevan con la edad, surge la pregunta de si ese compromiso de la función renal puede afectar el tratamiento de la osteoporosis, especialmente cuando las drogas más usadas para el tratamiento de la osteoporosis, los bifosfonatos, se excretan por vía renal.

Recientemente Klawansky y col. utilizaron los datos de 13831 hombres y mujeres de más de 20 años del NAHANES III para estudiar la ocurrencia de compromiso de la función renal en hombres y mujeres con osteoporosis (6). Par tener una mejor estimación de la función renal que la creatinina sérica, utilizaron el clearance de creatinina obtenido por la fórmula de Cockcoft - Gault, que además de la creatinina utiliza el peso y la edad del sujeto para su cálculo (CCr= [(140-edad) (peso en Kg)] / [72 x Cr sérica (mg%)] para mujeres multiplicar por 0,85). Para el diagnóstico de osteopenia osteoporosis usaron los criterios de la OMS de osteopenia osteoporosis aplicados a la DMO de cadera total. Así hallaron que para mujeres de 20 a más de 80 años de edad con osteoporosis el porcentaje de prevalencia de insuficiencia renal leve a moderada (Ccr