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TRABAJOS ORIGINALES

INADECUADA PRESCRIPCION DE HIERRO COMO FACTOR DE RIESGO DE ANEMIA FERROPENICA PEDIATRICA Dres. M. Villarreal, R. Rocco, J. Gaviña, M.E. Prados, N. Bailatti

RESUMEN

ABSTRACT

Este estudio analiza las características de las prescripciones de hierro medicinal realizadas a 100 lactantes (50 anémicos y 50 controles), de edades comprendidas entre 6 y 30 meses, que consultaron en el Hospital de Pediatría J.P.Garrahan durante 1997. Se encontraron diferencias significativas entre pacientes anémicos y controles en las siguientes variables: prescripción realizada, 29 anémicos y 42 controles (p: 0.008), prescripción correcta, 7 anémicos y 33 controles (p:0.00001), y con aclaración de dar hierro lejos de la leche (p: 0.0017). No hubo diferencias en hacer la prescripción por escrito, ni en aclarar darlo con cítricos.En el aspecto socioeconómico, sólo hubo diferencias significativas en el antecedente de empleo permanente de los padres antes del año de vida del niño, 31 anémicos y 43 controles (p:0.01). No se encontraron diferencias entre casos y controles en el Score de Graffar, en el número o sitio de los controles médicos realizados, ni en la especialidad de los médicos que realizaron las prescripciones. Se observó un aumento promedio de 2.41 g/dl de hemoglobina en los pacientes anémicos luego de un mes de tratamiento oral con sulfato ferroso. Conclusión: la inadecuada o inexistente prescripción de hierro medicamentoso a lactantes, constituye un factor de riesgo de anemia ferropénica.

This study analize medicinal iron prescriptions made to 100 infants (50 anemic and 50 controls), aged 6 to 30 month, evaluated in Garrahan Hospital during 1997. There were statistically significant differences between cases and controls in the following variables: prescripcion made, 29 cases y 42 controls (p: 0.008), adecuatly made, 7 anémicos y 33 controles (p:0.00001), and to give it far from milk (P: 0.0017). there were no differences in making a written prescription, nor in explaining to give it with citrics. In a socioeconomical aspect, control group’s parents had a permanent work more frequently than case’s ones (p: 0.01) There were no differences in Graffar score, number or places of medical controls, nor in specialists that made the prescripcions. Following a month of oral ferrous sulfate treatment, hemoglobin increased average 2.41 g/dl in anemic pacients. Conclusion: absent or wrong medical iron prescription to infants is an iron deficiency anemia risk factor. Key words: Iron deficiency anemia. Prevention. Prescription. Infants. Medicina Infantil 1999; VI: 115 - 119.

Palabras clave: Anemia ferropénica. Prevención. Prescripción. Pediatría. Medicina Infantil 1999; VI: 115 - 119.

INTRODUCCION La anemia por deficiencia de hierro es la carencia nutricional más prevalente del mundo 1, y es la enfermedad hematológica más frecuente de la infancia 2. Area Ambulatoria - Mediano Riesgo Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Correspondencia a: Dra. Marina Villarreal Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires

Las cifras en Argentina sobre prevalencia varían desde el 22% al 55% según la región considerada en diferentes estudios 1,3,4,5 , los cuales coinciden en que la principal causa de anemia es el escaso contenido de hierro en la dieta. En los lactantes hay dos situaciones que alteran el aporte de hierro: el destete precoz y la rápida incorporación de leche de vaca entera y papillas pobres en hierro a los 3-4 meses de edad. La leche de vaca entera tiene bajo contenido de

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hierro, de baja biodisponibilidad, y provoca además pérdida de sangre intestinal 1,6,7 . Se ha demostrado que la absorción de hierro (medicamentoso y de los alimentos) aumenta cuando se acompaña con nutrientes que contienen ácido ascórbico 3,8,9. Se observó que el 80% de los niños de Misiones no cubría las necesidades mínimas establecidas de ácido ascórbico3. La anemia marca la etapa final de la carencia de hierro. Esta produce las conocidas consecuencias hematológicas, y las no hematológicas, presentes con niveles leves de anemia o aún sin ella 10,11 : déficit de atención, trastornos en el desarrollo mental y motor 12,13 . Se encuentra en discusión si estas últimas serían reversibles con hierro en todos los casos14,15,16 . Se han señalado alteraciones en la regulación de la temperatura corporal, la síntesis proteica, y la inmunidad celular 3. Por estos motivos se crearon en nuestro país las “Normas y Procedimientos para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las anemias nutricionales” 6 . La suplementación preventiva de hierro debe iniciarse a los cuatro meses en niños nacidos a término, hasta los 12 o 18 meses de edad6,17,18. La función primordial de los médicos es prevenir la anemia ferropénica controlando los factores de riesgo nutricionales conocidos, e indicando profilaxis con hierro de acuerdo a las normas vigentes 6,19 . El presente estudio evalúa un factor de riesgo que se destaca por su importancia en la práctica diaria: la inadecuada o inexistente prescripción del hierro a los niños. OBJETIVO Relacionar las características de la prescripción de hierro medicamentoso con la anemia ferropénica en pediatría. MATERIAL Y METODOS El estudio incluyó a pacientes que consultaron en los servicios de Atención Ambulatoria del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan, durante 6 meses de 1997. Es un estudio de correlación retrospectivo. Criterios de inclusión: edad entre 6 y 30 meses, nacidos de término, con peso adecuado, sin patología perinatal, con un mínimo de 6 controles de salud antes del año de edad, al menos 3 entre el año y 2 años, y con peso y talla adecuados para edad al momento de la evaluación. Criterios de exclusión: pacientes con enfermedades hematológicas diferentes de anemia ferropénica, enfermedades crónicas y neoplásicas, deshidratación, historia de transfusión, pérdida macroscópica de sangre y/o familiares directos con anemia no ferropénica, enfermedad infecciosa aguda moderada o grave. Criterios de eliminación: pacientes con datos

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dudosos, incompletos, o no evaluados por los integrantes de este estudio. MUESTRA Se tomó una muestra igual o mayor a 10 veces el número de variables a considerar como factores de riesgo potenciales. La selección fue aleatoria. La muestra de casos consistió en 50 pacientes a quienes se les realizó diagnóstico de anemia ferropénica. Se tomó paralelamente una muestra de controles de tamaño igual a los casos, consistentes en pacientes sanos que concurrieron a Consultorio Externo para evaluación prequirúrgica de cirugía menor programada. Los hemogramas fueron solicitados según criterio clínico (historia nutricional compatible con anemia y/o signos-síntomas de anemia) o por rutina de control prequirúrgico, obtenidos por venopuntura y realizados por método de conteo electrónico (Coulter), en el Laboratorio Central del Hospital Garrahan. Se consideró caso al paciente que presentó hemoglobina (Hb) menor de 10 g/dl, volumen corpuscular medio (VCM) menor de 70 micrómetros cúbicos (µ3), y aumento de 1 g/dl de hemoglobina o más, luego de un mes de tratamiento oral con sulfato ferroso9,10,11,20 . A cada paciente caso se le proveyó sulfato ferroso para administrar durante un mes (hasta nuevo control) a 3 mg/kg/día y un instructivo escrito. Se consideró control al paciente cuyo hemograma arrojó un valor de hemoglobina mayor o igual a 11 g/dl. Por cada paciente se completó una planilla según relato materno con descripción de datos de filiación, antecedentes de prescripción de hierro, alimentarios, de controles médicos y socioeconómicos; posteriormente se incluyeron los resultados de laboratorio. Se aclaran algunas de las variables consideradas: Prescripción correcta: sulfato, aspartato o fumarato ferroso indicado por médico a dosis de1 mg/ kg/día o mayor, por un tiempo mínimo de 4 meses antes del año de edad del paciente. Médico de cabecera se consideró cuando un mismo médico atendió a un paciente en el 50% o más de los controles realizados. Antecedentes socioeconómicos: se utilizó el Score de Graffar. Se consideró empleo permanente de los padres si al menos uno de ellos tuvo trabajo estable durante 6 meses antes del año de vida del niño (momento en que debió administrársele el hierro). PROCESAMIENTO DE DATOS Se completó por cada paciente una planilla de registro de confección, y se realizó el análisis, por

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Evaluando a esos pacientes a quienes se les prescribió hierro, se observa que la prescripción fue correcta en 7 (24%) casos y en 33 (78%) controles, y que se indicó administrar lejos de la leche en 14 (48%) casos y en 36 (86%) controles, mostranRESULTADOS do diferencias también significativas. Las restantes Se evaluaron 100 pacientes en total, 50 casos variables no arrojaron diferencias entre ambos gruanémicos, y 50 controles no anémicos. La edad media de la muestra fue de 17 meses pos, pero puede observarse un porcentaje de error, (DS 7.93), la de los casos fue de 15 meses, y la de tanto en casos como en controles. (Tabla 3). En los pacientes que recibieron prescripción los controles 19 meses. Al sexo masculino correscorrecta de hierro, la duración del tratamiento propondieron 64% de los casos, y 58% de los contromedio fue de 7 meses en los controles, y de 5 meles. ses en los casos. Los resultados de los hemogramas solicitados La edad promedio a la que se indicó iniciar la inicialmente a los pacientes se presentan en la Tatoma de hierro fue de 3 meses en ambos grupos. bla 1. No ingirieron hierro 8 controles por falta de indicación médica; no lo recibieron 21 casos por igual TABLA 1: HEMOGRAMAS INICIALES DEL TOTAL DE PAmotivo, otros 6 por olvido de la madre, y sólo 1 por CIENTES. VALORES DE HB Y VCM. intolerancia digestiva (vómitos). Pacientes Pacientes Cuatro madres del total de los pacientes refieAnémicos No Anémicos ren haber solicitado indicación de hierro a su médiN=50 N=50 co, quien respondió que no era necesario por haHb (gr/dl) promedio 7,24 (DS 1,61) 11,93 (DS 0,83) ber ganado su hijo mucho peso desde el nacimienVCM (µ3) promedio 55,48 (DS 10,01) 74,22 (DS 16,18) to. Control de pacientes caso al mes de tratamiento con sulfato ferroso: el aumento promePrescripción de hierro: el 58% (29) de los pa- dio de la hemoglobina fue de 2.41 g/dl (DS 1.30), y el de volumen corpuscular medio fue de 7.80 µ 3 cientes anémicos, y el 84% (42) de los controles recibieron prescripción de hierro medicinal antes del (DS 4.31). año de edad, observándose diferencias significatiAntecedentes alimentarios: no se encontraron vas entre ambos grupos. (Tabla 2). diferencias significativas entre ambos grupos en el porcentaje y la duración de la lactancia materna, en el consumo de leche de vaca TABLA 2: DISTRIBUCIÓN NUMÉRICA DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA ni en la edad de incorporación de semiDE HIERRO. sólidos. Sí fue significativa la diferencia Pacientes Pacientes Valor Odds en la edad de incorporación de leche de Anémicos no Anémicos de P Ratio vaca (P 0.043). No pudieron analizarse N=50 N=50 las diferencias de alimentación con fórPrescripción de mula, por lo errático de su ingestión, al0,26 Fe realizada 29 42 0,0081798 (0,09 - 0,74) ternando con períodos de alimentación con leche de vaca. Controles médicos: fueron realizaTABLA 3: DETALLE DE LAS PRESCRIPCIONES DE HIERRO REALI- dos por un médico de cabecera en el ZADAS. DISTRIBUCIÓN NUMÉRICA. 86% de los controles y en 72% de los casos, y por pediatra en la mayoría de los Pacientes Pacientes Valor Odds pacientes (96% de los controles y 90% de Anémicos no Anémicos de P Ratio N=29 N=42 los casos). Las diferencias no fueron significativas. Prescripción 0,09 Situación socioeconómica: pertenecorrecta* 7 33 0,0000169 (0,02 - 0,30) cieron al grupo 4 del Score de Graffar el 66% de los controles y el 64% de los caPor escrito 23 40 No significativa sos, al grupo 3 el 26% de ambos grupos, Dar con cítricos 6 18 No significativa y los restantes pacientes se distribuyeron equitativamente en los grupos 2 y 5. No Dar lejos de 0,16 la leche 14 36 0,0017296 se encontraron diferencias significativas. (0,04 - 0,54) Con respecto a los padres de los niños, el 62% de los padres de los casos * Prescripción correcta: Dosis, sal, y duración de tratamiento correctos. tenían empleo permanente durante el primedio de EPI INFO (OMS, 1995). Se consideró significativo un valor de P menor a 0.05 por Yates o Fisher según correspondiera.

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mer año de vida de sus hijos, a diferencia del 86% de los padres de los controles (p: 0.012). DISCUSION Se considera que 11 g/dl de hemoglobina es el valor mínimo normal para pacientes de entre 6 y 30 meses de edad 2. Resultó muy difícil durante este estudio encontrar pacientes con ese valor de hemoglobina, o superior. La mayoría de los pacientes prequirúrgicos presentaron valores de hemoglobina de entre 10 y 11 g/dl, con volumen corpuscular bajo. De hecho la limitante del tamaño muestral de este estudio fue la falta de controles no anémicos. Debemos destacar que la mayoría de los pacientes con hemoglobina entre 9 y 11 g/dl no presentaron los síntomas y/o signos clínicos de anemia ampliamente conocidos. En estos pacientes la sospecha de anemia se basó en la anamnesis (antecedentes nutricionales y de suplementación compatibles con ferropenia). El presente estudio fue realizado exclusivamente analizando los datos obtenidos del relato materno. Podría suceder que alguna madre negara la prescripción cuando en realidad la familia no cumplió con lo indicado (por olvido, imposibilidad de comprar, etc.). A favor de la confiabilidad del relato exponemos que los niños anémicos tenían controles médicos adecuados antes del año de edad, que las madres concurrieron al menos a 2 citaciones para la realización de este estudio, y cumplieron con nuestra indicación (lo que fue constatado por hemograma de control al mes). A partir de los 4 meses de edad, los depósitos de hierro neonatales se reducen a la mitad, y se requiere hierro exógeno para mantener la concentración de hemoglobina durante la fase rápida de crecimiento entre los 4 y los 12 meses21 . Llamativamente algunas madres refirieron que el médico les negó la prescripción de hierro por tener sus hijos peso alto para su talla o edad, tal vez confundiendo el alto peso con adecuado estado nutricional. Muchos pacientes no ingresaron al estudio por la inseguridad materna sobre qué hierro les había indicado su médico, cuándo, qué dosis, etc., mencionando a veces que no comprendieron lo indicado, o no se reforzó la indicación en sucesivas consultas. En un estudio sobre educación alimentaria se ha observado que la repetición de indicaciones contribuye a la comprensión y cumplimiento por parte de las familias 22. No se encuentra en la literatura un estudio similar al presente, donde se analice a la prescripción médica de hierro como causa de falta de administración del mismo a los niños (con la consecuente anemia). En un trabajo nacional se evalúa la administración de hierro medicamentoso por parte de las madres, hallando que sólo el 19% de 445

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niños lo habían recibido alguna vez, sin aclarar las causas de tan bajo porcentaje de administración 3. Asimismo hallaron que la duración del tratamiento fue claramente insuficiente: menor de 3 meses en el 88,2% de los niños y menor de 6 meses en el 97.6%. En nuestro estudio, encontramos errores en la prescripción de la duración del tratamiento en casos y controles, siendo la diferencia significativa entre ambos grupos, a pesar de considerar correctos 4 meses de tratamiento. En un estudio se comenta que la suplementación universal con hierro medicamentoso es ineficaz como medida de Salud Pública por intolerancia y por el sistemático olvido de las madres 23; otros mencionan el riesgo de accidentes por sobredosis1. En el presente estudio, 6 madres refirieron olvido como causa de suspensión de la medicación, y sólo 1 paciente presentó intolerancia digestiva. Esto parece concordar con trabajos que comentan que las dosis pequeñas usadas para prevenir la deficiencia de hierro raramente causan efectos colaterales2. El consumo de suplementos medicamentosos de hierro se ha asociado con el tipo de control de salud, el lugar de atención médica, la educación de la madre y el estado socioeconómico 7. En nuestro estudio no hubo diferencias entre casos y controles en lo referido a score de Graffar, lugar de atención, ni especialidad de los profesionales que les realizaron controles de salud. En un estudio de lactantes argentinos, cuya media de hemoglobina fue de 10.5 g/dl, se observó un aumento de la misma mayor a 1 g/dl en el el 66.7% de los pacientes, y mayor a 0.6 g/dl en el 78%, con una aumento promedio de 1.8 g/dl luego del tratamiento con hierro oral1. En el presente estudio, luego de 1 mes de tratamiento, el aumento promedio de la hemoglobina fue de 2.4 g/dl. Esta importante respuesta posiblemente se relacione con que la media de hemoglobina de los pacientes anémicos de este estudio fue de 7.24 g/dl, y es sabido que la respuesta hematológica a la administración de hierro oral es directamente proporcional a la severidad de la anemia 2. También puede relacionarse con que los pacientes fueron citados con frecuencia para reiterar la prescripción, y seguramente se relacione con haber provisto a la familia de hierro suficiente para completar el tratamiento. Es importante destacar que ningún paciente presentó descompensación hemodinámica ni complicación infecciosa que hiciera requerir transfusión de sangre. Todos fueron aptos para tratamiento ambulatorio y oral, como es habitual en este tipo de anemia, independientemente del valor de hemoglobina. Lógicamente fueron controlados diariamente la primer semana de tratamiento quienes se presentaron con hemoglobina menor de 7 g/dl. Como se observa en las Tablas de resultados, no todos los niños sin anemia habían recibido pres-

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cripción de hierro medicamentoso. Sin embargo, no presentaron anemia. Uno de ellos recibió hierro sin prescripción, puesto que su madre se lo dió recordando lo que se había indicado a su hijo mayor, pero la mayor parte de los niños de este grupo podrían haber sido alimentados preferentemente con fórmulas fortificadas. Los datos sobre alimentación fueron calificados por nosotros mismos como dudosos en este estudio, ya que la mayoría de los pacientes tenían alimentación que alternaba o superponía lactancia, leche de vaca y distintas fórmulas en forma difícil de clasificar, y en ocasiones variable al reinterrogar a las madres. Esta franja de pacientes nos recuerda la importancia de la alimentación en la anemia ferropénica, y el interrogante actual sobre el probable valor de distintas vías de aporte de hierro dietario y medicamentoso 4,7,8,23. Hasta tanto se encuentren disponibles (y accesibles) mejores alternativas, es importante prescribir al hierro medicamentoso con claridad y control.

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CONCLUSION La inexistente o inadecuada prescripción de hierro medicamentoso es un factor de riesgo de anemia ferropénica.

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