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CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA Editor: J.M. Ribera Editores asociados: A Urrutia y M.T. Fernández-Figueras

Caso: 55, 2006

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Incapacidad motora en una paciente con artritis Javier Ramos-Lázaro y Noelia de la Torre a Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic. Barcelona. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

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Mujer de 57 años, sin hábitos tóxicos y con antecedentes de alergia al contraste yodado. Asimismo tenía antecedentes de hipertensión arterial tratada con 5 mg de torasemida y 150 mg de irbersartán; cardiopatía isquémica en forma de angina de esfuerzo desde 3 años antes, en tratamiento con diltiazem; hipercolesterolemia en tratamiento con 20 mg al día de lovastatina, y litiasis renal con expulsión de cálculos hacía 10 años. Acudió a la consulta de reumatología por dolor en ambas manos, fundamentalmente en las articulaciones metacarpianas e interfalángicas proximales, junto con tumefacción y rigidez matutina. No refería dolor en otras articulaciones y no presentaba erupciones cutáneas, fotosensibilidad ni síndrome seco. Había notado aparición ocasional de aftas orales que atribuía a la prótesis dental. En la exploración física no se observaban lesiones cutáneas ni se palpaban adenopatías ni bocio. El ritmo cardíaco era regular a 70 lat/min y no se auscultaban soplos; en el tórax no se apreciaban ruidos adventicios y en el abdomen no se palpaban visceromegalias. Destacaban tumefacción y dolor en la tercera y cuarta articulaciones metacarpofalángicas de la mano derecha y en la segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales de la mano izquierda. Además existía dolor a la movilización en las últimas articulaciones lumbares. En la analítica se apreciaba hemoglobina de 12,7 g/dl, volumen corpuscular medio de 90 fl, plaquetas de 233 × 109/l, leucocitos de 6,9 × 109/l (un 61% neutrófilos, un 26% linfocitos, un 9% monocitos y un 3% eosinófilos), velocidad de sedimentación globular de 20 mm/h, glucemia de 94 mg/dl, creatinina de 0,95 mg/dl, fosfatasa alcalina de 49 U/l, aspartatoaminotransferasa de 21 U/l, alaninoaminotansferasa de 21 U/l y creatinfosfocinasa (CK) de 45 U/l. No había proteinuria ni hematuria. La proteína C reactiva era de 8,22 mg/l (normal < 5 mg/l), el factor reumatoide (FR) de 10,38 U/ml (normal < 40 U/ml) y el HLA B-27 positivo. En las radiografías palma-placa y planta-placa se observaban en las manos unas dudosas erosiones de pequeño tamaño en el borde cubital de la base de la falange proximal del cuarto dedo, así como una erosión en el margen cubital de la base de la primera falange de la mano derecha y del tercer y cuarto dedos izquierdos (fig. 1). En los pies no se apreciaban lesiones. La columna lumbar y las articulaciones sacroilíacas eran normales. Se le prescribió tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el control siguiente la paciente admitió haber abandonado los AINE por mala tolerancia gástrica y se observó la persistencia de signos inflamatorios en las manos y los pies. En la analítica se comprobó la normalidad del FR, junto con la Conferencia celebrada en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Badalona) el 24 de noviembre de 2005.

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aparición de anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a título de 1/160. Se decidió iniciar tratamiento con 250 mg al día de cloroquina y dosis bajas de diclofenaco. La enferma mejoró de los dolores articulares y en el control anual refirió que habían desaparecido casi por completo, pero que venía notando caídas frecuentes que atribuía a la dificultad para deambular, hasta el punto de que tenía que ayudarse de un bastón. Notaba debilidad en las extremidades superiores, aunque admitía que podía peinarse sin problemas. En la exploración no se apreciaban signos flogóticos y la sensibilidad tanto superficial como profunda estaba conservada. Los reflejos osteotendinosos estaban abolidos y había disminución de la sensibilidad vibratoria en los dedos de los pies. El balance muscular del psoas y cuádriceps era de 3/5; de isquiopubianos y glúteos de 4/5, y del tibial anterior y tríceps crural de 5/5. En la cintura escapular el balance muscular era prácticamente normal. La marcha presentaba discreto recurvatum. En la analítica se apreciaba velocidad de sedimentación globular de 19 mm/h, hemoglobina de 12,6 g/dl, leucocitos de 4,7 × 109/l, plaquetas de 284 × 109/l, aspartatoaminotransferasa de 26 U/l, alaninaaminotransferasa de 30 U/l, CK de 114 U/l y creatinina de 0,71 mg/dl. En el electromiograma (EMG) se evidenciaba neurografía sensitiva normal de ambos ciáticos poplíteos externos. En el estudio con aguja coaxial se observaba actividad espontánea en tibial y cuádriceps con sumación temporal a la máxima contracción. En psoas, tibial y deltoides había un patrón miopático sin actividad espontánea. Se realizó una prueba diagnóstica.

Fig. 1. Radiografías palma-placa en las que se observan unas dudosas erosiones de pequeño tamaño en el borde cubital de la base de la falange proximal del cuarto dedo y una erosión en el margen cubital de la base de la primera falange de la mano derecha y del tercer y cuarto dedos de la mano izquierda.

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RAMOS-LÁZARO J ET AL. INCAPACIDAD MOTORA EN UNA PACIENTE CON ARTRITIS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dr. Javier Ramos-Lázaro. Se trata de una mujer de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica y litiasis renal. Consulta por dolor de características inflamatorias y tumefacción en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de ambas manos, con la aparición ocasional de aftas orales, así como lumbalgia de características mecánicas. Las pruebas de laboratorio son normales y destaca la positividad del HLA-B27 y la negatividad del FR. El estudio radiológico muestra unas dudosas erosiones en la base de la falange proximal del cuarto dedo y una erosión en el margen cubital de la base de la primera falange de la mano derecha, así como erosiones en el margen cubital del tercer y cuarto dedos de la mano izquierda (fig. 1); el resto de las exploraciones radiológicas es normal. Tras abandonar el tratamiento pautado con AINE por intolerancia gástrica, y ante la aparición de ANA positivos a título de 1/160, se inicia tratamiento con cloroquina asociada a diclofenaco, con mejoría prácticamente completa de los síntomas. Posteriormente, durante el año siguiente, aparece debilidad progresiva en las extremidades inferiores, de predominio proximal y, en menor grado, en las extremidades superiores. En la exploración física se constata dicha debilidad, así como la abolición de los reflejos osteotendinosos e hipostesia vibratoria en los dedos de los pies; nuevamente, las pruebas de laboratorio no aportan datos positivos. El EMG pone de manifiesto un patrón asimétrico, con signos miopáticos, sin denervación en psoas, tibial y deltoides, y un patrón denervativo en tibial y cuádriceps contralateral, con estudio sensitivo normal en ambos nervios ciáticos poplíteos externos. La primera hipótesis diagnóstica es que la paciente presenta miopatía. No obstante, hay una primera parte del cuadro clínico descrito que merece un comentario inicial. Por tanto, lo primero que debe considerarse es el diagnóstico del trastorno articular que presenta la paciente, ya que es el inicio de la sucesión de los hechos que posteriormente se desencadenan. Teniendo en cuenta los síntomas que refiere la paciente y los hallazgos de las pruebas complementarias, se podría decir que se trata de una oligoartritis erosiva y seronegativa asociada a HLA-B27, con afectación simétrica y de predominio en las extremidades superiores. Con estos datos, y siguiendo los criterios diagnósticos de las diferentes enfermedades reumáticas1, no se puede emitir un diagnóstico definitivo. En este sentido, un 4-8% de la población general de etnia blanca presenta un HLA-B27 positivo; este porcentaje es variable en poblaciones de otras etnias. Este hecho, junto a la presencia de unos ANA a un título de 1/160, no es suficiente a la hora de emitir un diagnóstico concreto, como a continuación expondré. Dentro de las diferentes enfermedades reumatológicas, la normalidad de los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva), así como la falta de criterios clínicos, va en contra del diagnóstico de artritis reumatoide2. No obstante, si éstos fuesen compatibles, el hecho de que el FR sea negativo no excluiría el diagnóstico, ya que éste está ausente hasta en el 40% de los pacientes afectados. En cambio, otros autoanticuerpos, como los anticuerpos antiqueratina, tienen una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de artritis reumatoide, por lo que sería recomendable su determinación para completar el estudio. La positividad de los ANA podría hacer pensar en la existencia de un lupus eritematoso sistémico de base y, por lo tanto, de una artritis lúpica. A pesar de que se trata de un título no despreciable, en el momento actual la paciente no cumple suficientes criterios para el diagnóstico de esta entidad3.

Otro dato que puede ser importante tener en cuenta es el hecho de que una paciente con artritis y positividad para el HLA-B27 presente lumbalgia. Estas 3 características deben hacer pensar en la existencia de una posible espondiloartropatía, cuyo diagnóstico se basa también en una serie de criterios clínicos. En el caso de la espondiloartropatía, se requiere que el dolor lumbar sea de características inflamatorias, así como la presencia de lesiones radiológicas indicativas, entre otros criterios, por lo que quedaría en un principio descartada4. Y digo en un principio porque hay 2 entidades que podrían producir síntomas similares, como son la artritis psoriásica, que en ocasiones precede a la aparición de las lesiones cutáneas características, pero cuyo diagnóstico exige la coexistencia de ambos tipos de lesiones5, y la artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa4, que también pueden descartarse razonablemente dada la ausencia de síntomas digestivos. Si bien se han descrito casos de espondiloartropatía inclasificable asociada a positividad de HLA-B27 que posteriormente evoluciona a formas concretas de artropatía establecida, los pacientes afectados de oligoartritis seronegativa asociada a HLA-B27 por lo general son diagnosticados finalmente de artritis reactiva y en menor porcentaje desarrollan otro tipo de artropatías6. Dado que nuestra paciente no presenta síntomas infecciosos aparentes, no se contempla la posibilidad de una artritis reactiva en el diagnóstico diferencial del cuadro articular, incluso teniendo en cuenta la presencia de aftas orales, que son una de las posibles manifestaciones extraarticulares que se pueden observar7. Por todo lo comentado, el diagnóstico final del trastorno articular de esta paciente no puede establecerse con los datos aportados en este momento. Debería ampliarse el estudio inmunológico y sobre todo habría que conocer la evolución en el tiempo de los síntomas para evaluar la aparición de nuevos datos que orientasen el diagnóstico definitivo. A partir de ahora centraré el diagnóstico diferencial en las posibles causas de la debilidad que presenta la enferma. Sindrómicamente se trata de una debilidad de cinturas, con predominio en las extremidades inferiores, lo cual hace sospechar una miopatía. La abolición de los reflejos osteotendinosos y la hipostesia vibratoria en los dedos de los pies pueden deberse a un componente neuropático acompañante o a una gran afectación muscular, si finalmente ésta se confirma. El diagnóstico de toda miopatía se basa en una correcta historia clínica y en una exploración física detallada, acompañadas de algunas pruebas complementarias, entre las que destacan el EMG y, sobre todo, la biopsia muscular, con estudio mediante microscopia óptica y electrónica, según sea la sospecha clínica. Antes de iniciar la discusión de este apartado, quisiera aclarar un punto respecto al estudio electrofisiológico. Aunque no se menciona específicamente en la exposición del caso, he basado los razonamientos en la suposición de que la alteración descrita en las extremidades inferiores es diferente en cada una de ellas, dado que hay diferente actividad electrofisiológica para los músculos tibiales. El diagnóstico diferencial de la miopatía de cinturas es demasiado amplio para una única sesión, incluso sin comentar las miopatías congénitas, dada la edad de la paciente. En este caso, lo primero que cabe preguntarse es si la afectación muscular está en relación con la afectación articular. Como se ha comentado, de momento no se puede diagnosticar el cuadro articular, por lo que no se puede hablar de miopatía asociada a enfermedad sistémica. Únicamente quedarían por comentar los síndromes de solapamiento, que son entidades mal definidas y presentan signos y síntoMed Clin (Barc). 2006;126(18):712-6

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mas de varias enfermedades sistémicas, sin cumplir criterios clínicos de ninguna de ellas8. Destacaré por su importancia 2 de ellas:

1. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo, que se caracteriza por miositis, sinovitis, artritis erosiva, acrosclerosis y fenómeno de Raynaud, con afectación pulmonar y renal en el curso evolutivo. El fenómeno de Raynaud es el más característico de esta entidad, además de ser el primer síntoma en aparecer; los parámetros inflamatorios habitualmente se encuentran elevados y se detecta positividad para ANA, que presenta un patrón moteado, así como para otros autoanticuerpos como anti-U1-RNP a títulos elevados. Revisando los criterios de esta entidad se descarta razonablemente, dado que no consta la presencia de fenómeno de Raynaud ni de edema dactilar9 en la paciente; además, ésta presenta concentraciones normales de enzimas musculares, hecho que, aunque no descarta completamente un proceso miosítico, como posteriormente se comentará, es un hallazgo casi constante en los procesos inflamatorios musculares. 2. El síndrome antisintetasa, en el que, además de miositis, hay afectación alveolar y fibrosis pulmonar, así como fenómeno de Raynaud y síndrome de Sjögren, por lo que también queda razonablemente descartado1. El siguiente punto de discusión es si la enfermedad muscular puede estar en relación con la positividad del HLA-B27. Revisando la bibliografía existente, esta asociación sólo es posible en el caso de la coexistencia de 2 entidades diferentes: enfermedad reumática que cursa con espondiloartropatía, asociada a miopatía inespecífica. Como la paciente no presenta criterios clinicorradiológicos para el diagnóstico de espondiloartropatía4, no se puede realizar esta afirmación. La debilidad muscular que presenta es característica de la miopatía de cinturas. Dentro de las múltiples posibilidades, se encuentran las miopatías inflamatorias idiopáticas, término que excluye a las que tienen una causa conocida y que habitualmente están producidas por agentes infecciosos. La dermatomiositis se caracteriza por la asociación de lesiones cutáneas típicas y miopatía inflamatoria, cuya patogenia se basa en la desaparición de los capilares musculares10. En la biopsia muscular se aprecia un infiltrado inflamatorio perivascular, con atrofia perifascicular, necrosis y microinfartos musculares. Habitualmente cursa con debilidad y dolor muscular, y en ocasiones con elevación de los reactantes de fase aguda y de las enzimas musculares. En el EMG puede verse actividad espontánea con patrón de fibrilación11. La miopatía con cuerpos de inclusión, que en ocasiones se asocia a enfermedades autoinmunitarias, puede tener diferentes formas de presentación, incluso con disfagia. Habitualmente la debilidad es asimétrica y destaca dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas por la normalidad de las enzimas musculares y la escasa respuesta al tratamiento inmunodepresor12-14. El EMG demuestra afectación miopática asimétrica de predominio proximal, con actividad espontánea en forma de fibrilación o polipuntas positivas, sin evidencia de polineuropatía. En el estudio microscópico se observan vacuolas citoplásmicas con material basófilo rojo Congo positivo, e inclusiones fibrilares en el núcleo y el citoplasma15. Finalmente, la polimiositis afecta preferentemente y de forma simétrica a la musculatura proximal. Suele cursar con debilidad y dolor muscular y por lo general se asocia a enfermedades del tejido conjuntivo o a otras enfermedades autoinmunitarias. Puede haber abolición de reflejos osteotendinosos debido a la gran atrofia muscular que se produce, y analíticamente se observa elevación de los parámetros inflamatorios y de las enzimas musculares10. En la biopsia muscular

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se observa un infiltrado inflamatorio parcheado, de distribución endomisial, con necrosis celular aislada y fenómenos de invasión celular parcial16. Revisando la clínica y las pruebas complementarias realizadas a la paciente, la única miopatía inflamatoria idiopática compatible a priori sería una miopatía con cuerpos de inclusión, a pesar de no presentarse en su forma más habitual. Finalmente, debemos comentar las miopatías tóxicas, de las que se descartan las producidas por tóxicos ambientales. De la larga lista de tóxicos que pueden afectar al músculo, y teniendo en cuenta el tratamiento farmacológico que ha recibido la paciente, cabe destacar 2 entidades: la miopatía por estatinas y la producida por cloroquina. La toxicidad por estatinas es poco frecuente, a pesar de que son varias las formas de presentación. La más frecuente es la conocida como miopatía por estatinas, acompañada o no de neuropatía, y la más importante es la que cursa con afectación hepática y con rabdomiólisis17. Es importante diferenciar entre miopatía por estatinas y rabdomiólisis, ya que esta última forma parte de un síndrome en el que se incluye la insuficiencia renal aguda por depósito tubular de mioglobina y que es potencialmente mortal18. La miopatía por estatinas habitualmente cursa con dolor y debilidad de la musculatura proximal e importante elevación de la cifra de CK, aunque también se ha descrito en pacientes con valores de CK normales. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada, con enfermedad hepática o renal y uso concomitante de otros fármacos miotóxicos. Como en la mayoría de las miopatías tóxicas, el cuadro clínico se resuelve tras la supresión del tratamiento. En la biopsia muscular el hallazgo más frecuente es la necrosis. Es poco probable que la paciente presente este cuadro clínico, ya que habitualmente se produce pocas semanas después del inicio del tratamiento y son muy pocos los casos descritos en que la afectación muscular aparece años después18. La falta de dolor muscular y la normalidad de los valores de CK también van en contra de este diagnóstico. Finalmente, tenemos que comentar la miopatía y la neuropatía por cloroquina, que se incluyen dentro de una larga lista de posibles efectos secundarios al uso de este fármaco, que actúa como un agente neuromiotóxico sobre el nervio, el músculo estriado y el cardíaco, además de otros órganos y tejidos como la retina19,20. La miopatía por cloroquina se ha descrito en pacientes que reciben este tratamiento de forma crónica, con un período de latencia hasta el inicio de los síntomas que va de uno hasta 10 años, sin que la duración ni la dosis acumulada sean factores decisivos para su desarrollo. Se debe a una afectación necrosante vacuolar que se expresa clínicamente como debilidad muscular de predominio proximal y de forma simétrica, con especial afectación de las extremidades inferiores21. Habitualmente se acompaña de neuropatía con abolición de los reflejos osteotendinosos y alteraciones sensitivas. En las pruebas complementarias es habitual encontrar valores normales de enzimas musculares, y en el EMG un patrón tanto miopático como neuropático19,21. La biopsia muscular, que es diagnóstica en dos tercios de los pacientes, muestra vacuolas positivas para fosfatasa ácida que contienen un característico material heterogéneo, pero que no es específico, ya que se encuentra en otras miopatías como en la miositis con cuerpos de inclusión, el lupus eritematoso sistémico, la miopatía tirotóxica y la miopatía inducida por glucocorticoides21. La microscopia electrónica permite observar unos típicos cuerpos curvilíneos, así como cuerpos mieloides. El fin del tratamiento no siempre asegura la remisión de la clínica e incluso se han descrito casos fatales a pesar del correcto diagnóstico y la consiguiente retirada del tratamiento, secundarios a toxicidad miocárdica22,23.

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Fig. 2. En la microscopia electrónica aparecen cuerpos multilaminados y cuerpos curvilíneos de tipo A (×15.000).

Fig. 3. En la tinción con hematoxilina-eosina, las vacuolas ribeteadas se observan como espacios vacíos en el citoplasma de la fibra muscular. (Hematoxilina-eosina, ×40.)

Tras todo lo expuesto, la primera opción diagnóstica en esta paciente es la de oligoartitis erosiva y seronegativa asociada a HLA-B27, en la que se ha producido una miopatía y neuropatía tóxica secundaria al uso de cloroquina, aun cuando no se puede descartar una miopatía con cuerpos de inclusión. Para llegar al diagnóstico definitivo debería realizarse una biopsia muscular usando tinciones para tricrómico, fosfatasa ácida y rojo Congo, así como recurrir a la microscopia electrónica si fuese posible. DIAGNÓSTICO DEL DR. J. RAMOS-LÁZARO Miopatía por cloroquina. DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA Dra. Noelia de la Torre. La prueba diagnóstica fue una biopsia muscular. La biopsia consistía en varios fragmentos de tejido muscular, que agrupados medían 1,7 × 4 × 1 cm. Parte de este material se congeló para realizar técnicas de histoquímica y se procesó para estudio ultraestructural. En los cortes congelados se observaron fibras musculares de aspecto normal y no se apreció infiltrado inflamatorio endomisial ni intracitoplásmico. En la tinción de tricrómico se evidenció alguna fibra muscular degenerada con infiltración histiocitaria y fragmentación del citoplasma. Con la técnica histoquímica para estudio de adenosintrifosfatasa se detectó una leve atrofia de las fibras musculares tipo II. Mediante microscopia electrónica se pudo apreciar la presencia de escasas acumulaciones subsarcolemales de lípidos, lipofucsina y cuerpos multilaminados de aspecto mielinoide que en algunas fibras se encontraban asociados a cuerpos curvilíneos (fig. 2). Estas estructuras también estaban presentes en el espacio intermiofibrilar y en algunas células endoteliales de los capilares endomisiales. La presencia de cuerpos multilaminados y las acumulaciones de lipofucsina y de lípidos se considera un hallazgo poco específico, a diferencia de los cuerpos curvilíneos, que se encuentran sólo en un grupo reducido de entidades. Los que aparecían en este caso eran del tipo A, delgados y en forma de C, característicos de las ceroidelipofucsinosis y de la toxicidad por cloroquina. Teniendo en cuenta la historia clínica y estos hallazgos ultraestructurales, el diagnóstico fue de miopatía tóxica por cloroquina.

Fig. 4. En la tinción de tricrómico destaca un punteado rojizo que ribetea las vacuolas. (Tricrómico de Mason, ×40.)

A diferencia de lo observado en este caso, en estadios más evolucionados y graves de la miopatía por cloroquina, al microscopio óptico se observan cambios de miopatía vacuolar con vacuolas ribeteadas (fig. 3), que son más evidentes al teñirse de rojo con la tinción de tricrómico (fig. 4). Las vacuolas ribeteadas se traducen en la microscopia electrónica como espacios claros repletos de lisosomas de diversas clases, entre los que destacan los cuerpos multilaminados y los fagolisosomas24-26. También se pueden observar vacuolas ribeteadas en la distrofia oculofaríngea, en algunas miopatías distales y en la miopatía de los cuerpos de inclusión, que figurarían dentro del diagnóstico diferencial de la miopatía por cloroquina; sin embargo, la principal diferencia con esta última es que en ninguna de ellas se observa la presencia de cuerpos curvilíneos en el estudio con microscopia electrónica. La toxicidad por cloroquina puede afectar a diversos órganos. El más frecuente es la retina, seguido por el sistema nervioso, el músculo, el riñón y la piel, entre otros26. Respecto al mecanismo patogénico, se han propuesto 2 teorías. Una de ellas es que la cloroquina se acumula en el interior del lisosoma aumentando el pH lisosómico, con lo que se Med Clin (Barc). 2006;126(18):712-6

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produciría la inhibición de las hidroxilasas y, como consecuencia, una alteración en sus funciones digestivas. La segunda teoría es que la cloroquina inhibe directamente las enzimas lisosómicas, concretamente las fosfolipasas A y C, lo que causaría un bloqueo en el catabolismo intralisosómico de los fosfolípidos. Ambas teorías explicarían la acumulación intralisosómica de lípidos, lipofucsina, cuerpos multilaminados y cuerpos curvilíneos26. No existen datos exactos sobre la prevalencia de la miopatía por cloroquina, ya que no a todos los pacientes tratados se les realiza una biopsia. Sin embargo, en un trabajo reciente en el que se estudió a 119 pacientes tratados con cloroquina, un 12,6% había desarrollado clínicamente una miopatía con elevación de enzimas musculares27. Además, este estudio demostró que todos los pacientes con enzimas musculares elevadas, fundamentalmente lactatodeshidrogenasa, presentaban en la microscopia electrónica cambios de miopatía por cloroquina, mientras que en la microscopia óptica únicamente existían cambios de miopatía vacuolar en una parte de ellos, lo que confirma la importancia del estudio ultraestructural para el diagnóstico de la miopatía tóxica por cloroquina. Dr. Agustín Urrutia. Quisiera preguntar a los médicos que atendieron a la enferma cuál ha sido el curso clínico. Dr. Xavier Tena. En lo referente a la miopatía, tras la retirada de la cloroquina la enferma inició una recuperación lenta, que a los 9 meses le permitía hacer vida prácticamente normal. Respecto a la artropatía, curiosamente desde entonces sus molestias se han limitado y no necesita tratamiento médico. Todos los estudios analíticos practicados desde entonces han sido normales. Con todo ello, seguimos sin poder clasificar su enfermedad articular, por lo que se englobaría en la categoría diagnóstica de artritis indiferenciada. Dr. A. Urrutia. Me gustaría preguntar a cualquiera de los 2 discusores si, según su experiencia, creen que la estatina que recibía la paciente pudo potenciar la toxicidad de la cloroquina. Dr. J. Ramos-Lázaro. La cloroquina no necesita otros fármacos para causar lesión muscular. En todo caso, la toxicidad de las estatinas estaría potenciada cuando el paciente recibe ya cloroquina, no a la inversa. Se ha observado potenciación de la toxicidad por estatinas en pacientes que reciben tratamiento con posibles interacciones vía citocromo P450, pero no he encontrado información de potenciación de la toxicidad por cloroquina en pacientes que siguen tratamiento con estatinas.

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