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Acta Otorrinolaringol Esp.2010;61(3):220–224

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´ N BREVE COMUNICACIO

Incarceracio ´n total de pro ´tesis fonatoria en la mucosa traqueoesofa ´gica. Informe de una nueva complicacio ´n con el uso de pro ´tesis fonatorias ´ngel Gonza ´lez-Garcı´a y Jose Jose ´A ´ Ignacio Aguirregaviria Servicio de Otorrinolaringologı´a, Instituto Oncolo ´gico Kutxa–Onkologikoa, Espan ˜a Recibido el 25 de agosto de 2009; aceptado el 4 de octubre de 2009 Disponible en Internet el 30 de noviembre de 2009

PALABRAS CLAVE Pro ´tesis fonatoria; Provox; Complicaciones; Tejido de granulacio ´n

KEYWORDS Phonatory prosthesis; Provox; Complications; Granulation tissue

Resumen Presentamos los casos de 3 pacientes atendidos en el Servicio de Otorrinolaringologı´a de nuestro centro por haber presentado un carcinoma epidermoide de laringe que requirio ´ laringectomı´a total. Se les realizo ´ fistuloplastia primaria y colocacio ´n de pro ´tesis fonatoria Provox. En estos 3 casos se produjo un crecimiento de tejido granulomatoso alrededor de la fı´stula, que acabo ´ por enterrar completamente la pro ´tesis fonatoria en la mucosa traqueoesofa ´gica. En dos de los casos fue posible la extraccio ´n de la pro ´tesis mediante esofagoscopia rı´gida. En el otro caso, se preciso ´ la realizacio ´n de un abordaje externo mediante incisio ´n periestomal para lograr la extraccio ´n de la pro ´tesis. En los pacientes en que se pudo extraer la pro ´tesis se recoloco ´ una nueva en el acto. En el otro caso, se espero ´ a la completa cicatrizacio ´n del tejido para realizar una fistuloplastia secundaria a los 3 meses de la intervencio ´n. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Total voice prosthesis incarceration in the trachaeo-oesophageal mucosa. Report of a new complication when using phonatory prostheses Abstract We report the cases of three patients seen at the Otolaryngology Department after presenting a laryngeal carcinoma that required total laryngectomy, followed by trachaeooesophageal puncture and Provox voice prosthesis positioning. In all cases the growth of granulomatous tissue totally incarcerated the prosthesis in the trachaeo-oesophageal

Autor para correspondencia.

´. Gonza Correo electro ´nico: [email protected] (J.A ´lez-Garcı´a). 0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2009.10.004

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Incarceracio ´n total de pro ´tesis fonatorias

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mucosa. In two of the cases the prosthesis could be extracted by oesophagoscopy and a new prosthesis was positioned in the same surgery. In the other case an external approach was performed using a peristomal wound to extract the prosthesis. In this case a new trachaeo-oesophageal puncture was performed 3 months after the extraction. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.

Introduccio ´n El tratamiento de la secuela de la pe´rdida de la voz ları´ngea tras tratamiento radical quiru ´rgico con laringectomı´a total cambio ´ dra ´sticamente con la aparicio ´n de las te´cnicas quiru ´rgicas para la obtencio ´n de una voz pulmonar. Dado el elevado ´ndice ı de complicaciones derivadas de estas te´cnicas, principalmente aspiracio ´n de contenido farı´ngeo a la vı´a ae´rea, se comenzaron a utilizar dispositivos valvulares meca ´nicos insertados en la mucosa traqueoesofa ´gica, con el objetivo de obtener una voz aceptable en el mayor nu ´mero de pacientes posible y evitar el paso de saliva y alimento a la vı´a ae´rea1–3. El uso de las pro ´tesis fonatorias se ha extendido a la gran mayorı´a de servicios de otorrinolaringologı´a del mundo y se han ido publicando resultados de la te ´cnica quiru ´rgica, de las caracterı´sticas de la voz con pro ´tesis4, de las ventajas respecto a la voz erigmofo ´nica y de las complicaciones5,6. Dentro de las complicaciones de la pro ´tesis, existen las que implican y se resuelven con un cambio de pro ´tesis y las complicaciones de la te´cnica quiru ´rgica o de la movilizacio ´n de la pro ´tesis. Se admite que, por orden de frecuencia, la incompetencia valvular o de la fı´stula quiru ´rgica, el deterioro de la pro ´tesis por colonizacio ´n mico ´tica, la aparicio ´n de costras mucoides que impiden el correcto funcionamiento y los granulomas en el trayecto fistuloso o la mucosa traqueal son las que implican un cambio de pro ´tesis. Dentro de las complicaciones propiamente dichas esta ´n la fı´stula persistente inadecuada al dia ´metro de la pro ´tesis, la celulitis cervical, la necrosis de la mucosa traqueoesofa ´gica, la estenosis del estoma y la disfagia. Tambie´n ha sido descrita la aspiracio ´n de la pro ´tesis al a ´rbol bronquial y su ingesta al sistema digestivo, ası´ como la aparicio ´n de abscesos locales o de una mediastinitis infecciosa asociada a la puncio ´n traqueoesofa ´gica7,8. La aparicio ´n de granulomas en el orificio de la fı´stula oscila entre el 5 y el 10%, pero hasta la fecha no hemos encontrado publicaciones que detallen como complicacio ´n la incarceracio ´n completa de la pro ´tesis fonatoria en el interior de la mucosa traqueoesofa ´gica con la consiguiente pe´rdida de funcionalidad y la necesidad de realizar un abordaje quiru ´rgico para restablecer la voz pulmonar, rehaciendo una nueva fı´stula y colocando una nueva pro ´tesis. El objetivo de este artı´culo es informar de una nueva complicacio ´n a largo plazo por tejido cicatricial o de granulacio ´n con el uso de pro ´tesis fonatorias y exponer la solucio ´n quiru ´rgica que se aplico ´ en cada caso.

Me ´todos Se rescataron los casos de 3 pacientes varones que acudieron a revisio ´n programada. En todos los casos se referı´a la imposibilidad para la fonacio ´n a trave´s de la fı´stula fonatoria. En los 3 casos, se objetivo ´ mediante exploracio ´n directa del

estoma traqueal la desaparicio ´n de la fı´stula con cierre completo de la mucosa de la pared traqueoesofa ´gica. En todos los casos se realizo ´ estudio mediante radiografı´a tora ´cica simple, radiografı´a cervical con penetracio ´n para partes blandas y tomografı´a axial computarizada (TC) cervical, demostra ´ndose que la pro ´tesis se encontraba en su posicio ´n original pero cubierta de mucosa traqueal en su totalidad. En todos los casos se programo ´ un tratamiento quiru ´rgico bajo anestesia general de la complicacio ´n, en primer lugar, para extraer la pro ´tesis incarcerada y, en segundo lugar, para realizar una nueva fı´stula traqueoesofa´gica y restaurar la voz pulmonar con pro ´tesis fonatoria.

Resultados En la tabla 1 se muestran las caracterı´sticas de los pacientes en estudio. Esta complicacio ´n supone el 1,58% de todos los pacientes portadores de pro ´tesis fonatoria atendidos en nuestro centro. En todos los casos se realizo ´ la fistuloplastia de forma primaria en el mismo acto que la laringectomı´a total, tras un diagno ´stico de carcinoma epidermoide. Solo uno de los pacientes recibio ´ radioterapia postoperatoria. El motivo de consulta fue en todos los casos la imposibilidad para la voz pulmonar con pro ´tesis y se objetivo ´ la desaparicio ´n de la pro ´tesis de la mucosa traqueal. En la radiografı´a de to ´rax, la pro ´tesis vocal es identificable a pesar de la ausencia de un contraste radiopaco (fig. 1). Tambie´n en la TC cervical la pro ´tesis es perfectamente identificable (fig. 2). La complicacio ´n aparecio ´ despue´s de los 3, los 7 y los 10 an ˜os de la realizacio ´n de la puncio ´n traqueoesofa ´gica y la colocacio ´n de la primera pro ´tesis. En todos ellos se realizaron cambios de pro ´tesis con una periodicidad que oscilo ´ entre 4 y 13 meses. En los casos 2 y 3 la extraccio ´n de la pro ´tesis incarcerada se realizo ´ mediante esofagoscopia rı´gida, realiza ´ndose en el mismo acto quiru ´rgico una nueva puncio ´n traqueoesofa ´gica a trave´s de la cual se coloco ´ una nueva pro ´tesis de voz de mayor longitud. En el caso uno, la extraccio ´n no fue posible mediante esofagoscopia rı´gida y se realizo ´ un abordaje externo mediante incisio ´n )en omega* semicircular en la regio ´n superior del estoma traqueal. En este paciente se espero ´a la completa cicatrizacio ´n de los tejidos adyacentes a la unio ´n esofagotraqueal, para posteriormente realizar una nueva puncio ´n traqueoesofa ´gica con recolocacio ´n de una pro ´tesis de una longitud inmediatamente superior a la que llevaba previamente.

Discusio ´n La introduccio ´n y generalizacio ´n de las pro ´tesis fonatorias ha supuesto el mayor avance en la rehabilitacio ´n de las

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´. Gonza J.A ´lez-Garcı´a, J.I. Aguirregaviria

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Tabla 1

Caracterı´sticas de los pacientes incluidos en el presente trabajo

Paciente

Edad/Sexo

Tratamiento Inicial

Tiempo hasta la complicacio ´n

Tratamiento de la complicacio ´n

Resultado

Uso de la pro ´tesis posterior

Seguimiento

1

62/Varo ´n

LT+VCFB

37 Meses

Cirugı´a abierta

Sı´. Provox 12,5

18 meses

2

55/Varo ´n

Sı´. Provox 10

8 meses

58/Varo ´n

10 an ˜os y 2 meses 7 an ˜os y 6 meses

Esofagoscopia

3

LT+VCFB +RT LT+VCFB

Recidiva del tejido de granulacio ´n Bueno

Esofagoscopia

Bueno

Sı´. Provox 10

6 meses

LT: laringuectomı´a total; RT: radioterapia; VCFB: vaciamiento cervical funcional bilateral.

Figura 1 Radiografı´a posteroanterior de to ´rax en la que se evidencia la existencia de una pro ´tesis Provox en su posicio ´n original (flecha).

Figura 2 Imagen de tomografı´a axial computarizada en la que se aprecia la existencia de una pro ´tesis Provox en su posicio ´n original, pero completamente cubierta por la mucosa traqueal.

capacidades comunicativas en pacientes tratados con una laringectomı´a total1–3. Los resultados obtenidos mediante el uso de dichas pro ´tesis vocales se han ido incrementando y

llegan a ma ´s del 70% de efectividad con el uso de la pro ´tesis Provox9,10. La pro ´tesis fonatoria Provox es un dispositivo eficaz en la rehabilitacio ´n vocal de los pacientes laringectomizados y ha superado a sus predecesoras en tolerancia por el paciente y en el mantenimiento de una voz pulmonar con bajos flujos respecto a las pro ´tesis de Groningen o Nidjam, aunque con una mayor incidencia de formacio ´n de tejido de granulacio ´n o cicatricial alrededor de la pro ´tesis11. La principal ventaja de la pro ´tesis Provox 2 es la posibilidad de recambio en consulta ambulatoria, ya que menos del 3% de los pacientes precisan una anestesia general para el cambio. Su principal desventaja es la mayor incidencia de fı´stulas periprote´sicas, probablemente debido al mayor dia ´metro de la fistuloplastia necesaria para alojar la pro ´tesis Provox respecto a las dema ´s pro ´tesis11,12. Desde la generalizacio ´n de su uso se han ido describiendo las posibles complicaciones respecto al uso y mantenimiento de las pro ´tesis fonatorias Provox, siendo en todas las series la ma ´s frecuente la fuga endo o periprote´sica de contenido farı´ngeo a la vı´a ae´rea, que en algunas ocasiones implica la retirada de la pro ´tesis. Se han descrito te´cnicas quiru ´rgicas para la solucio ´n de la fuga periprote´sica13, ya que la fuga endoluminal se suele resolver con el cambio de pro ´tesis por una nueva. Una de las complicaciones ma ´s frecuentes es la aparicio ´n de tejido de granulacio ´n alrededor de la pro ´tesis fonatoria, que en la mayorı´a de los casos no requiere tratamiento. Sin embargo, cuando la pro ´tesis se va enterrando, se debe corregir con la reseccio ´n o vaporizacio ´n del tejido hipertro ´fico, que puede ser realizada con nitrato de plata o con la ´ser KTP o CO214. En nuestro centro utilizamos la ´ser carbo ´nico con una pieza de mano desenfocando el punto de la ´ser hasta la completa desaparicio ´n del tejido hipertro ´fico. La aparicio ´n de tejido de granulacio ´n oscila entre el 7 y el 17,4% de los pacientes portadores de pro ´tesis fonatorias7,8,15, mientras que la incarceracio ´n completa de la pro ´tesis en la mucosa traqueal con cierre de la misma no habı´a sido informada hasta ahora. Respecto al diagno ´stico de la incarceracio ´n total de la pro ´tesis fonatoria en la mucosa traqueoesofa ´gica, se debe realizar un control radiolo ´gico mediante radiografı´a de to ´rax anteroposterior en la que es posible evidenciar la pro ´tesis, a pesar de la ausencia de un contraste radiopaco. Es posible que debido a la superposicio ´n de la pro ´tesis a las estructuras o ´seas cervicales no sea posible reconocer o identificar la

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Incarceracio ´n total de pro ´tesis fonatorias posicio ´n de la pro ´tesis, por lo que en este caso se debe realizar una TC de la unio ´n cervicotora ´cica para asegurar que la pro ´tesis se encuentra incarcerada y no se ha movilizado al a ´rbol bronquial. En las radiografı´as cervicales con penetracio ´n para partes blandas, la pro ´tesis no es identificable debido a la te´cnica necesaria y a la superposicio ´n con gran nu ´mero de estructuras osteomusculares. Para el tratamiento de la incarceracio ´n de una pro ´tesis fonatoria serı´a de primera eleccio ´n la extraccio ´n de la pro ´tesis mediante esofagoscopia y pinza de cuerpo extran ˜o, con colocacio ´n posterior de una nueva pro ´tesis fonatoria de la longitud inmediatamente superior a la de la pro ´tesis que portaba previamente, tras puncio ´n esofagotraqueal (con control endosco ´pico). En los casos en los que la extraccio ´n mediante esofagoscopia sea imposible por dificultades en la extraccio ´n o cuando se sospecha que esta va a ser excesivamente trauma ´tica, se debe realizar una cirugı´a abierta con incisio ´n )en omega* en la zona superior del estoma traqueal, con lo que se consigue un acceso ra ´pido y fa ´cil al espacio traqueoesofa ´gico mediante el cual se puede separar la pro ´tesis de la mucosa traqueal para su extraccio ´n. Posteriormente, la mucosa esofa ´gica y los tejidos circundantes se deben dejar cicatrizar por un perı´odo no inferior a 3 meses, tras los cuales se puede realizar una nueva puncio ´n traqueoesofa ´gica para colocar una nueva pro ´tesis, siempre de una longitud superior a la utilizada previamente. Respecto a las causas de la incarceracio ´n, no parece que la necesidad de radioterapia o quimioterapia pre o postoperatoria sea un factor decisivo, ya que 2 de los 3 pacientes no recibieron ningu ´n tipo de tratamiento complementario. Trudeau et al16 y Arta ´zkoz del Toro y Lo ´pez Martı´nez17 han encontrado una tasa similar de e´xito y complicaciones en pacientes que habı´an recibido o no radioterapia complementaria. La aparicio ´n de tejido de granulacio ´n parece ser la causa fundamental de la incarceracio ´n prote ´sica. Como u ´nico factor causal, Pattani et al18 han encontrado una asociacio ´n entre la existencia de reflujo gastroesofa ´gico y la aparicio ´n de tejido de granulacio ´n, demostra ´ndose la desaparicio ´n del tejido de granulacio ´n en el 100% de los pacientes que recibieron terapia antirreflujo agresiva (inhibidores de la bomba de protones a dosis ma ´xima y medidas diete´tico-posturales), recomendando desde entonces el tratamiento antirreflujo en pacientes con fı´stula fonatoria como me´todo de prevencio ´n. Esta teorı´a coincide con la aparicio ´n no inmediata de tejido de granulacio ´n y su crecimiento progresivo hasta el enterramiento a largo plazo de la pro ´tesis en nuestros pacientes. Como hipo ´tesis, se puede plantear que una incorrecta medicio ´n por defecto en el taman ˜o de la pro ´tesis a emplear tambie´n puede ser la causa de la incarceracio ´n, ya que la reposicio ´n de una pro ´tesis de mayor longitud ha resuelto el problema en nuestra experiencia.

Conclusiones La aparicio ´n de tejido de granulacio ´n en el trayecto de una fı´stula fonatoria es una complicacio ´n frecuente, siendo muy poco frecuente la incarceracio ´n completa de una pro ´tesis fonatoria en el interior de la mucosa traqueoesofa ´gica. El tratamiento de la incarceracio ´n debe ser quiru ´rgico mediante esofagoscopia o, en casos aislados, mediante cirugı´a

223 abierta de acceso al espacio traqueoesofa´gico. La aparicio ´n de esta complicacio ´n puede estar relacionada con la presencia de un reflujo gastroesofa ´gico o con un inadecuado taman ˜o de la pro ´tesis.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.

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