FACULTAD DE MEDICINA SECCION MINATITLAN

INCIDENCIA DE ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLITICO DEL GRUPO A, EN INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR EN PREESCOLARES Y ESCOLARES.

TESIS

PROFESIONAL

CARLOS MARIO DE LA CRUZ GALLARDO

UNIVERSIDAD

VERACRUZAN A

FACULTAD DE MEDICINA SECCION MINAT1TLAN

INCIDENCIA DE ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLITICO DEL GRUPO A, EN INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR EN PREESCOLARES Y ESCOLARES.

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I N D I

I. -

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INTRODUCCION.

II. -

DEFINICION Y

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ETIOLOGIA.

IV.-

CLASIFICACION.

C L A S I F I C A C I O N DE LOS ESTREPTOCOCOS o-

V - MECANISMO DE ADHERENCIA BACTERIANA. 0

V I . - ANATOMIA Y F I S I O L O G I A RESPIRATORIAS

DE LAS

VIAS

SUPERIORES.

V I I . - ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA INFECCION VIII. IX. -

ESTREPTOCOCICA.

FARINGOAMIGDALITIS

ESTREPTOCOCOCA.

EPIDEMIOLOGIA.

X. -

EXAMENES DE LABORATORIO.

H . -

DIAGNOSTICO

XII. -

DE L A

DIFERENCIAL.

TRATAMIENTO.

XIII. -

COMPLICACIONES.

XIV. -

ESTUDIO

XV. -

CONCLUSIONES.

CLINICO.

I»- INTRODUCCION.E l impacto que l a s i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s a l t a s y en e s p e c i a l l a s debidas a l E s t r e p t o c o c o Beta H e m o l l t i c o d e l Grupo A causan en n u e s t r a comunidad,dependen no sólo de l a s m o l e s t i a s que l a enfermedadmisma provoca en e l p a c i e n t e , s i n o p r i n c i p a l m e n t e de s e c u e l a s t a n temidas como son l a F i e b r e Reumática y l a Glomerulo N e f r i t i s aguda. E s t u d i o s r e c i e n t e s han demostrado que mueren enMéxico aproximadamente 5,000 p a c i e n t e s p o r año comosonsecuencia de l a F i e b r e Reumática o sus c o m p l i c a — ciones. La f r e c u e n c i a de casos de G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda va en aumento a j u z g a r por e l promedio de admisio nes a l o s d i f e r e n t e s h o s p i t a l e s encargados de su a — tención. Es evidente que cuando e l Médico General o e l Pe d i a t r a se e n f r e n t a con uno de e s t o s casos, sean F i e bre Reumática o G l o m e r u l o n e f r i t i s Aguda, t i e n e que e s t a r c o n s c i e n t e de que es p o s i b l e que dicho caso se haya presentado por un f r a c a s o en reconocer o t r a t a r adecuadamente una infección por E s t r e p t o c o c o Beta-He molítico d e l grupo A. ( 3 ) . Dentro de l o s múltiples o b j e t i v o s d e l presente e s t u d i o se encuentran e l d e s c u b r i r l o s puntos clínicos s o b r e s a l i e n t e s de l a s i n f e c c i o n e s e s t r e p t o c o c - c i c a s , e n f a t i z a r l a i m p o r t a n c i a de l a bacteriologíasimple para su diagnóstico y t r a t a m i e n t o oportuno y adecuado. Se analizarán l o s casos presentados en e l e s t u — d i o , que se realizará en l a Clínica H o s p i t a l d e l I n s t i t u t o Mexicano d e l Seguro S o c i a l de l a Ciudad de M i natitlán No. 32, en e l año de 1981

I I . - DEFINICION Y CLASIFICACION.Los procesos i n f l a m a t o r i o s de l a s vías r e s p i r a b a r i a s s u p e r i o r e s adoptan un gran polimorfismo clínico. La extensión de l a mucosa r e s p i r a t o r i a a l a s d i f e r e n — t e s e s t r u c t u r a s v e c i n a s , hace que l a infección pueda m a n i f e s t a r s e en d i s t i n t a s formas según l a magnitud-del daño. En e s t a s c o n d i c i o n e s , se t i e n e oportunidad de ob s e r v a r cuadros graves que con f r e c u e n c i a complican l a s vías r e s p i r a t o r i a s i n f e r i o r e s , cuadros clínicos con signología d i s c r e t a o b i e n un porcentaje a veces impor t a n t e de i n d i v i d u o s asintomáticos. E l área f a r i n g o a m i g d a l i n a y algunas e s t r u c t u r a s v e c i n a s como l a mucosa c o n j u n t i v a l , l a d e l oído medio, l a de l o s senos paranasales o l a de l a misma cavidad o r a l , representan un r e t o diagnóstico, ya que l a s manif e s t a c i o n e s clínicas son muy parecidas ante e l ataquede agentes b a c t e r i a n o s y/o v i r a l e s . (1) Su clasificación etiológica no es práctica por dos razones p r i n c i p a l e s : 1) l a propiedad que t i e n e n t o dos l o s microorganismos que producen enfermedades r e s p i r a t o r i a s de o r i g i n a r v a r i o s clínicos y 2) porque un cuadro clínico puede e s t a r producido por d i f e r e n t e s a~ gentes etiológicos. Por e s t a razón se adoptó l a c l a s i ficación por síndromes clínicos. Quedando agrupadas en l o s s i g u i e n t e s Síndromes: Rinofaringitis, Faringoamigdalitis y Laringotraq u e o b r o n q u i t i s . (2)

I I I . - ETIOLOGIA.La Etiología de l a Infección r e s p i r a t o r i a Sup e r i o r es d i v e r s a , en esa área t i e n e n su a s i e n t o — l o s llamados v i r u s r e s p i r a t o r i o s , l o s que t i e n e n — una variación cíclica y e s t a c i o n a l , así como una am p l i a gama de signos y síntomas que pueden v a r i a r — desde l o s observados en e l c a t a r r o común hasta l o s que ocasionan l o s b r o t e s epidémicos de l a i n f l u e n z a . Con f r e c u e n c i a se observa que, c o i n c i d e n t e oalgunos días después de un cuadro r e s p i r a t o r i o v i r a l , es p o s i b l e presentar m a n i f e s t a c i o n e s de i n f e c ción en o t r a s áreas, t a l es e l caso de l a o t i t i s , sinusitis o conjuntivitis. Un cuadro un tanto d i f e r e n t e es e l r e p r e s e n t a do por l a llamada F a r i n g o a m i g d a l i t i s , cuyas manifes t a c i o n e s c e n t r a l e s pueden v e r s e a s o c i a d a s a o t r a s más d i s c r e t a s de d i f e r e n t e s e s t r u c t u r a s adyacenteso i n c l u s o a t e j i d o s u órganos d i s t a n t e s . La etiología de l a F a r i n g o a m i g d a l i t i s puede s e r v a r i a d a ; s i n embargo, es p o s i b l e que más de 95% de l o s cuadros observados pueden tener alguno de — l o s agentes mencionados en e l s i g u i e n t e cuadro:(1). Streptococcus pyogenes. Corynebacterium d i p h t h e r i a e . V i r u s d e l grupo Adeno. V i r u s de E p s t e i n - B a r r . Enfermedad de Kawasaki. Mycoplasma pneumoniae. V i r u s d e l Herpes simplex. V i r u s Coxsackie. Candida a l b i c a n s .

En l a F a r i n g e - a m i g d a l i t i s estreptocócica, p o r ahora e l agente más documentado científicamente c o mo agente etiológico es e l S t r e p t o c o c c u s pyogenes d e l grupo A.

"LOS

E S T R E P T O C O C O S "

Los e s t r e p t o c o c o s son microorganismos esféric o s , con una disposición característica en forma de cadenas, y ampliamente d i s t r i b u i d a s en l a n a t u r a l e za. Algunos son miembros de l a f l o r a normal d e l hom b r e , en t a n t o que o t r o s están asociados a important e s enfermedades humanas a t r i b u i b l e s en p a r t e a l a infección por l o s e s t r e p t o c o c o s y en p a r t e a tna sen sibilización h a c i a e l l o s . Producen una gran varié dad de s u b s t a n c i a s y enzimas e x t r a c e l u l a r e s ; su c a pacidad para e f e c t u a r d i f e r e n t e s grados de hemóli t i s c o n s t i t u y e una base importante para su c l a s i f i cación . FORMA E IDENTIFICACION.A.- Organismos típicos: Los cocos i n d i v i d u a l mente son esféricos u ovoides y se disponen en cade ñas. Los miembros de l a cadena a menudo p r e s t a n una n o t a b l e a p a r i e n c i a de d i p l o c o c o s y ocasionalmente se observan i n d i v i d u o s cuya l o n g i t u d l o s hace semej a n t e s a l o s b a c i l o s c o r t o s . La l o n g i t u d de l a s ca denas v a r i a mucho y está c o n c i c i o n a d a p r i n c i p a l m e n te por f a c t o r e s ambientales. Algunos e s t r e p t o c o c o s elaboran como s u b s t a n — c i a c a o s u l a r un polisacárido p a r e c i d o a l que se enc u e n t r a en l o s neumococos por o t r a p a r t e , l a mayo— ría de l a s cepas de l o s grupos A y C poseen cápsu l a s compuestas por ácido hialurónico. E s t a s e s t r u c t u r a s son más fácilmente a p r e c i a b l e s en c u l t i v o s — muy jóvenes . Impiden l a f a g o c i t o s i s . La pared c e l u l a r d e l estreptococo c o n t i e n e proteínas (antígeno N, T, R, ) , c a r b o h i d r a t o s (específicos d e l grupo) y

péptidoglucanos. B.- C u l t i v o : La mayoría de l o s e s t r e p t o c o c o s crecen en medios sólidos formando c o l o n i a s d i s c o i d a l e s generalmente de uno a dos milímetros de diáme— t r o . Las cepas capsuladas d e l grupo A se d e s c r i b e n mas a d e l a n t e . E l peptostreptococo se d e s a r r o l l a bajo condiciones anaerobias. C - Características d e l c r e c i m i e n t o : La energía se o b t i e n e fundamentalmente de l a utilización de azúcares. E l c r e c i m i e n t o de l o s e s t r e p t o c o c o s — t i e n d e a s e r pobre t a n t o en medios sólidos como enc a l d o , a menos que se l e enriquezca con sangre o lí quidos t i s u l a r e s d i v e r s o s . Los requerimientos nutrí c i o n a l e s varían ampliamente para l a s d i s t i n t a s espe c i e s ; en e s t e s e n t i d o , l a s e s p e c i e s patógenas parae l hombre son más e s t r i c t a s ya que r e q u i e r e n l a pre s e n c i a de d i v e r s o s f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o . E l c r e c i m i e n t o y l a h e m o l i s i s se incrementan por e l sumin i s t r o de Co2 a l 10 %. M i e n t r a s l a mayoría de l o s estreptococos hemó U t i c o s patógenos crecen mejor a 37°C, l o s enteroco eos d e l grupo D crecen b i e n a temperaturas comprendidas e n t r e 15 y 45°C. Los enterococos son capacesde c r e c e r también en p r e s e n c i a de a l t a s c o n c e n t r a — c i o n e s (6.5%) de c l o r u r o de s o d i o , así como en me d i o s que contengan 0.1% de a z u l de m e t i l e n o , l a mayoría de l o s e s t r e p t o c o c o s son anaerobios f a c u l t a t i vos, en t a n t o algunas cepas a i s l a d a s a p a r t i r de i n f e c c i o n e s quirúrgicas son anaerobias e s t r i c t a s (Pep_ tostreotocoecus). D.- Variación: Las v a r i a n t e s de una misma c e pa de estreptococo pueden dar l u g a r a c o l o n i a s con

d i f e r e n c i a s morfológicas; e s t o es p a r t i c u l a r m e n t e careado e n t r e l a s cepas d e l grupo A, l a s c u a l e s pue den d a r l u g a r a c o l o n i a s mate y a c o l o n i a s l u s t r o sas. Las c o l o n i a s mate están formadas por microorga nismos que e l a b o r a n mucha p r o t e l n a M; t a l e s organis_ mos t i e n d e n a s e r v i r u l e n t o s y a s e r r e l a t i v a m e n t e poco s u s c e p t i b l e s a l a f a g o c i t o s i s de l o s l e u c o c i t o s humanos. Las c o l o n i a s l u s t r o s a s t i e n d e n a produ c i r poca p r o t e l n a M y a menudo son a v i r u l e n t a s . ESTRUCTURAS ANTIGENICAS.Los e s t r e p t o c o c o s pueden s e r c l a s i f i c a d o s engrupos serológicos (A-0), y algunos grupos pueden aún s e r s u b d i v i d i d o s en t i p o s . Se encuentran v a r i a s s u b s t a n c i a s antigénicas: 1) Carbohidrato C:- E s t a s u b s t a n c i a se encuentra en muchos e s t r e p t o c o c o s y proporciona l a base para e l agrupamiento serológico ( L a n c e f i e l d A-0). Los ex — t r a c t o s d e l c a r b o h i d r a t o C con f i n e s de agrupamient o de l o s e s t r e p t o c o c o s pueden r e a l i z a r s e por ex — tracción de c u l t i v o c e n t r i f u g a d o con HCL c a l i e n t e , Se. n i t r o s o o con formamida, o por l i s i s enzimática de l a s células d e l e s t r e p t o c o c o ( por ejemplo, conpepsina, t r i p s i n a ) o sometiendo suapenciones c e l u 2 l a r e s a l a acción de l a a u t o c l a v e a 1.056 Kg/cm de presión durante 15 minutos . La e s p e c i f i d a d serológ i c a d e l c a r b o h i d r a t o C es determinada por un amino azúcar. Para e l grupo A de l o s estreptococos es ram nosa-N-acetilglucosamina; para e l grupo C es una — glucopiranosil-N-acetilgalactosamina. 2) Proteína H:- E s t a s u b s t a n c i a e s t a íntimamente ré l a c i o n a d a con l a v i r u l e n c i a de l o s estreptococos —

d e l grupo A, y está presente p r i n c i p a l m e n t e en I o s organismos que producen c o l o n i a s aplanadas o coló n i a s mucoides. Las resiembras r e p a r t i d a s en mediosa r t i f i c i a l e s pueden dar l u g a r a que e l e s t r e p t o c o c o p i e r d a l a capacidad que se puede r e s t a b l e c e r por pa ses rápidos y r e p e t i d o s por animales. La Proteína M i n t e r f i e r e con l a ingestión de e s t r e p t o c o c o s v i r u l e n t o s por células f a g o c i t a r i a s . Las formas L en — c r e c i m i e n t o de l o s e s t r e p t o c o c o s también producen proteína M así como ác. hialurónico. La Proteína M está presente en e x t r a c t o s p r e parados con HC1 c a l i e n t e a p a r t i r de e s t r e p t o c o c o s d e l grupo A; e s t a proteína es t i p o específica, l o que se demuestra mediante r e a c c i o n e s de aglutinación o de precipitación con sueros t i p o específico absor v i d o s . E x i s t e n más de 50 t i p o s en e l grupo A. l o s t i p o s se designan con números arábigos. En l a espec i e humana, l o s a n t i c u e r p o s a l a proteína M p r o t e gen c o n t r a l a infección con este t i p o específico de e s t r e p t o c o c o grupo A. 3) S u s t a n c i a T:- Este antígeno no guarda relación con l a v i r u l e n c i a de l o s e s t r e p t o c o c o s . Se destruye t a n t o por extracción a c i d a como por e l c a l o r , y , por t a n t o , se l e puede separar de l a proteína M. Se o b t i e n e por digestión proteolítica de l o s e s t r e p t o cocos (con l o que se destruyen rápidamente l a s proteínas M) , y permite l a diferenciación de c i e r t o s t i p o s . Otros t i p o s contienen también l a misma sus t a n c i a T. Aún o t r o antígeno de s u p e r f i c i e ha s i d o llamado proteína R. 4) Nucleoproteínas:- La extracción de l o s e s t r e p t o -

cocos con álcalis d i l u i d o s proporcionan mezclas deproteínas y algunas o t r a s s u b s t a n c i a s de poca espec i f i d a d serológica; se l e s denomina s u b s t a n c i a s P y posiblemente formen l a mayoría d e l cuerpo c e l u l a r del estreptococo. TOXINAS

Y

ENZIMAS.

Más de 20 productos e x t r a c e l u l a r e s antigencos son elaborados por e l grupo A de e s t r e p t o c o c o s i n cluyendo l o s s i g u i e n t e s : 1) ESTREPTOLISINA { f i b r i n o l i s i n a ) : Es produc i d a por muchas cepas de e s t r e p t o c o c o s beta-neroolít i c o ; provoca l a transformación d e l plasminoqeno -d e l sero humano en plasmina, enzima proteolítica ac t i v a que d i g i e r e l a f i b r i n a y a o t r a s proteínas. Es te proceso de digestión puede s e r i n t e r f e r i d o por i n h i b i d o r e s no específicos presentes en e l suero, así como por un anticuerpo específico, l a a n t i e s t r e p t o c i n a s a , formada en respuesta a un c o n t a c t o p r e v i o d e l s u j e t o con l a e s t r e p t o c i n a s a , En l a s per sonas con inmunidad mediana por células normales, l a prueba cutánea con e s t r e p t o c i n a s - e s t r e p t o d o r n a s a es v i r t u a l m e n t e siempre p o s i t i v a . 2) ESTREPTODORNASA ( d e o x i r r i b o n u c l e a s a es — t r e p t o c o c i c a ) : Es una enzima que d e s p o l i m e r i z a a l DNA. La a c t i v i d a d e n z i m a t i c a puede s e r determinadamidiendo l a disminución de l a v i s c o c i d a d de s o l u c i o nes conocidas de DNA. Los exudados purulentos deben su v i s c o c i d a d en gran parte a l a s d e o x i r r i b o n u c l e o proteínas, por l o que l a estreptodornasa se empleateraupeticamente en l a licuefacción de exudados v i s

cosos. Se emplean mezclas de estreptodornasa y e s t r e p t o c i n a s a en e l "debridamiento enzimatico"; d i chas enzimas ayudan a f l u i d i f i c a r exudados y f a c i l i t a n l a remoción de pus y de t e j i d o necrótico, — con l o que l o s medicamentos antimicrobianaos t i e n den a mejorar acceso a l a s l e s i o n e s , recuperándose con mayor r a p i d e s l a s s u p e r f i c i e s i n f e c t a d a s . Un a n t i c u e r p o a l a DNasa se d e s a r r o l l a después de l a s i n f e c c i o n e s e s t r e p t o c o c i c a s ( l i m i t e normal = 100 unidades) . 3) HIALURONIDASA: Es una enzima que desdobla a l ácido hialurónico, c o n s t i t u y e n t e importante dela substancia i n t e r c e l u l a r d e l t e j i d o conjuntivo; así pues, l a h i a l u r o n i d a s a favorece l a disemina -ción de l o s microorganismos i n f e c t a n t e s ( f a c t o r de diseminación). Las h i a l u r o n i d a s a son antigénicas y específicas para cada b a c t e r i a o t e j i d o d e l c u a l se o b t e g a n ; después de una infección debida a unorganismo productor o h i a l u r o n i d a s a se encuentrana n t i c u e r p o s específicos en e l suero d e l paciente. La h i a l u r o n i d a s a p u r i f i c a d a se emplea en e l t r a t a miento médico para f a c i l i t a r l a diseminación y l a absorción de líquidos i n y e c t a b l e s en l o s t e j i d o s . 4) TOXINA ERITROGENICA: Es s o l u b l e y es des t r u i d a mediante l a ebullición durante una hora. -Provoca e l exantema que se presenta en l a E s c a r l a t i n a . Solarnt -te l a s cepas que elaboran esta t o x i na son capaces de causar esta enfermedad. La t o x i na eritrogénica es elaborada solamente por e s t r e p tococos lisógenos. Las cepas d e s p r o v i s t a s de genoma temperante d e l fago no producen l a t o x i n a .

Un estreptococo no toxígeno, después de l a — conversión lisógena producirá t o x i n a eritrogénica.La t o x i n a eritrogénica es a n t i g e n i c a , provocando l a formación de l a a n t i t o x i n a e s p e c i f i c a , l a c u a l neut r a l i z a l a t o x i n a ; a q u e l l a s personas que poseen l a a n t i t o x i n a c i r c u l a n t e , son inmunes a l eritema aun que continúan siendo s u s c e p t i b l e s a l a infección — e s t r e p t o c o c i c a . E x i s t e n d i f e r e n c i a s c u a l i t a t i v a s me ñores e n t r e l a s t o x i n a s eritrogénicas producidas — por d i s t i n t a s cepas. La s u c e p t i b i l i d a d a l a t o x i n a eritrogénica se puede poner de m a n i f i e s t o mediantel a prueba de Dick. Se puede demostrar l a n a t u r a l e z a específica d e l eritema de l a f i e b r e e s c a r l i t a n a por medio de l a prueba de S c h u l t z - C h a r l t o n l a c u a l c o n s i s t e en i n y e c t a r a n t i t o x i n a en una zona de l a p i e l que e l eritema sea b i e n aparente; s i dicho eritema e s t a — causado por l a t o x i n a eritrogénica de l o s e s t r e p t o cocos, e l e n r o j e c i m i e n t o se a c l a r a y desaparece ene l área i n y e c t a d a , en l a c u a l l a a n t i t o x i n a ha neu tralizado a l a toxina. 5. - Algunos estreptococos elaboran y l i b c r a n en e l mismo medio ambiente una d i f o s f o p i r i d i n n u c l e o t i d a s a , enzima que quizá esté r e l a c i o n a d a c o n l a c a pacidad d e l micoorganismo para matar a l o s l e u c o c i t o s . P r o t e i n a s a s y amilasas son producidas por a l g u ñas cepas. 6. - HEMOLISINAS: Muchos estreptococos son c a paces de l i s a r a l o s e r i t r o c i t o s i n v i t r o en d i v e r so grado. E l rompimiento completo de l o s e r i t r o c i t o s con l a liberación de l a hemoglobina r e c i b e e l nombre de beta-hemólisis; l a l i s i s incompleta de —

l o s e r o t r o c i t o s , con formación de un pigmento verde se l l a m a alfa-hemólisis; algunas veces se completa l a s e signación "gamma" para r e f e r i r s e a microorganismos nohemollticos. Los estreptococos beta-hemolíticos d e l grupo A — producen dos h e m o l i s i n a s ( e s t r e p t o l i s i n a s ) : LA ESTREPTOLISINA O; es una proteína (pero molecu l a r 60,000) con a c t i v i d a d hemolítica solamente cuandoestá r e d u c i d a (grupos -SH d i s p o n i b l e s ) , y que se i n a c t i v a rápidamente cuando se o x i d a . Se combina c u a n t i t a tivamente con l a a n t i e s t r e p t o l i s i n a O, l a c u a l es un a n t i c u e r p o que aparece en e l hombre y l o s animales des pues de una infección por c u a l q u i e r e s t r e p t o c o c o p r o — ductor de e s t r e p t o l i s i n a O; dicho a n t i c u e r p o bloquea l a h e m o l i s i s por e s t r e p t o l i s i n a O, y este fenómeno pro p o r c i o n a l a base para l a determinación c u a n t i t a t i v a — d e l cuerpo. Un contenido de a n t i e s t r e p t o l i s i n a sérica (ASO) por a r r i b a de 166 unidades se c o n s i d e r a anormalmente elevado y sugiere una infección r e c i e n t e por e s t r e p t o cocos o b i e n c i f r a s a l t a s p e r s i s t e n t e s de a n t i c u e r p o s a consecuencia de un contacto más a n t e r i o r . LA ESTREPTOLISINA S; es e l agente responsable del a s zonas de h e m o l i s i s que se producen a l r r e d e d o r de l a s c o l o n i a s de estreptococos en l a s p l a c a s de agar — sangre. No es antigénica; s i n embargo, l o s sueros d e l hombre y l o s animales contienen a menudo un i n h i b i t o r i o inespecifíco que es independiente de l o s contactos que se hayan tenido con e s t r e p t o c o c o s en e l pasado. (ESQUEMA No. 1 ) .

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