INCIDENCIA DE TRAUMA DE TORAX EN PACIENTES DE VEINTE A SESENTA AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL “TEOFILO DÁVILA” DE LA CIUDAD DE MACHALA DURANTE EL PERIODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012.

TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MEDICO

LILIANA ELIZABETHVERDUGO PERALTA

TUTOR: DRA. KATHERINE LOPEZ CUENCA – ECUADOR

CERTIFICACION DEL DIRECTOR

DRA.KATHERINE LOPEZ DIRECTORA DEL TRABAJO DE INVESTIGACION CERTIFICA Que en presente trabajo de grado realizado por la estudiante: LILIANA ELIZABETH VERDUGO PERALTA, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. Cuenca, Septiembre 2013

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DIRECTOR

|INTRODUCCION

El trauma se define como una fuerza externa, o en su defecto un acto de violencia física contra un ser humano, es considerado un gran problema de salud pública, y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva .Los traumatismos de Tórax son un problema médico quirúrgico en donde las lesiones que se presentan pueden ser de diferente magnitud ya que pueden ir desde una simple contusión o laceración de la pared torácica hasta amplios destrozos parietales , heridas penetrantes importantes que comprometan órganos múltiples, todo depende del mecanismo causal Debido a la gran incidencia de trauma de tórax que es responsable del aumento de la mortalidad he considerado conveniente la realización de un trabajo investigativo de tipo retrospectivo que revele la relación que hay entre traumatismo toráxico con la edad, género y la procedencia para así poder tener una visión de los grupos más vulnerables.

CAPITULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El traumatismo de Tórax se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez. Constituyen una causa frecuente de incapacidad y muerte que cada vez tiene mayor importancia, dada la industrialización y los medios de transporte modernos, que sumados a las altas velocidades, son los responsables de la gran mayoría de estos traumatismos. Debido a su incidencia, causas, índice de mortalidad, edad, género y factores de riesgo he considerado importante realizar un estudio de carácter cuantitativo, descriptivo, transversal y retrospectivo. 1.2 JUSTIFICACIÓN

Debido al gran avance de la tecnología, grandes carreteras y múltiples factores que tienen relación directa con accidentes de tránsito que son la principal causa del tema a investigar considero importante y viable del tema en cuestión de esta manera se tendrá una enfoque más cercana sobre el traumatismo de tórax en nuestro medio.

1.3 OBJETIVOS 1.3.1 OBJETIVOS GENERALES 

Determinar la incidencia del trauma de tórax atendidos en el departamento de Emergencia del Hospital TEOFILO DAVILA en el año 2012

1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 

Identificar las cinco principales causas de Traumatismo Torácico.



Establecer la relación de Trauma de Tórax en pacientes de 20 a 60 años de edad

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Investigar la relación del Trauma de Tórax y el género en pacientes de 20 a 60 años de edad.

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Determinar la relación de Trauma de Tórax con la procedencia urbana o rural en pacientes de 20 a 60 años de edad..



Conocer el índice de mortalidad por traumatismo torácico en pacientes de 20 a 60 años de edad

CAPITULO II 2.1 MARCO TEORICO ANATOMÌA: La caja torácica tiene forma de un cono, con una cara anterior, una posterior, dos laterales, un orificio superior o vértice y otro inferior o base. Está constituida por una serie de elementos óseos articulados entre sí que le confieren cierta rigidez, la cual servirá de protección a las vísceras torácicas a la vez que permite los movimientos de elevación y

descenso, esenciales para la respiración, por detrás, está constituida por un eje formado por elementos óseos articulados entre sí; las vértebras dorsales, de este eje óseo parten las costillas. La caja toráxica queda cerrada en su parte anterior por el esternón, hueso alargado y aplanado en sentido anteroposterior en cuyos bordes laterales se articulan los cartílagos costales para que quede cerrada la jaula torácica (6). La aplicación clínica de la anatomía consiste en la correlación de las estructuras anatómicas unas con otras para de esta manera lograr tener una rápida idea en cuanto a las estructuras y órganos internos y así hacer una relación acertada e inmediata cuando se presenten traumatismos cerrados. En anatomía existen ciertas marcas que nos permiten y facilitan la identificación de dichas estructuras. (7) FISIOLOGIA: Los objetivos de la respiración son proporcionar a los tejidos la cantidad de oxígeno suficiente para realizar sus funciones y de la misma manera retirar el dióxido de carbono, para conseguir esto se debe cumplir las funciones principales de ventilación, difusión, y transporte de oxígeno y dióxido de carbono entre los alveolos y la sangre además de la regulación de la ventilación con otras facetas de la respiración. La respiración normal se consigue en el primer mecanismo por el movimiento del diafragma durante la inspiración luego en la espiración el diafragma simplemente se relaja (3) La relación de los pulmones y el tórax afecta la respiración e involucra la capacidad de los pulmones y el tórax a expandirse y regresar a su natural retroceso elástico. Esto tiene dependencia directa de la presión que necesita para expandir los pulmones. El sujeto normal necesita 140 mililitros de Oxígeno por minuto y por metro cuadrado de superficie corporal para abastecer los tejidos y así lograr su normal funcionamiento. La actividad

normal del sistema respiratorio descansa en la normalidad de los sistemas muscular y neurológico. (3) La respiración consta de dos tiempos: la inspiración y la espiración, ambas ocurren como resultado de cambios de presión dentro de los pulmones, la inspiración es un proceso activo y se debe a la contracción de los músculos intercostales externos, los músculos escalenos, los serratos y el diafragma, la espiración es un fenómeno pasivo que se produce al terminar la contracción del diafragma, en este momento no actúa ninguna fuerza inspiratoria para regular la respiración existe un centro respiratorio bulbar que funciona automáticamente por una doble excitación la nerviosa y química. Un contenido alto de CO2 aumenta el pH sanguíneo y excita el centro provocando una respiración más rápida y profunda, por el contrario un contenido bajo de CO2 disminuye el pH sanguíneo y deprime el centro respiratorio, por lo tanto la respiración se hace menos frecuente y menos profunda. (15)

TRAUMA DE TORAX El trauma se define como una fuerza externa, o en su defecto un acto de violencia física contra un ser humano, es considerado un gran problema de salud pública, y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva (5).Los traumatismos de Tórax son un problema médico quirúrgico en donde las lesiones que se presentan pueden ser de diferente magnitud ya que pueden ir desde una simple contusión o laceración de la pared torácica hasta amplios destrozos parietales , heridas penetrantes importantes que comprometan órganos múltiples, todo depende del mecanismo causal (12). Un traumatismo es una situación con daño físico al cuerpo en ciertos casos, puede derivar en complicaciones secundarias o ser el resultado de un hecho accidental provocado por un

agente mecánico que al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones en los mismos, con la destrucción hística parcial o total, de extensión, profundidad y gravedad. En medicina, sin embargo, se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas múltiples, serias y que ponen en riesgo su vida (11)

FISIOPATOLOGIA:

El contenido de la caja torácica está formado por una serie de órganos vitales, como son, los del aparato respiratorio, pulmones, pleura, vías respiratorias, tráquea y bronquios, de la misma forma el aparato circulatorio, (corazón, pericardio y grandes vasos, como la aorta, venas cavas del sistema circulatorio sistémico o periférico y vasos del sistema pulmonar), el esófago y los grandes troncos nerviosos pertenecientes al sistema nervioso autónomo. Para poder desempeñar la función ventilatoria, es fundamental que las paredes del tórax tengan elasticidad y movilidad. (11)

En cada inspiración, la caja torácica aumenta de volumen, mientras que los pulmones, adheridos a ella por la pleura, se distienden para que entre el aire dentro de sus alveolos, el proceso de la espiración sea pasivo, cuando este equilibrio anatomo-funcional se rompe por una fuerza traumática, la función ventilatoria se trastorna y la fisiología cardiorrespiratoria se altera. Clásicamente el trauma del Tórax se ha dividido en penetrantes y no penetrantes. Los primeros tienen una solución de continuidad, hay comunicación del medio externo con los órganos intratoráxicos, en este grupo la más frecuente son las lesiones con armas cortopunzantes (71% de frecuencia y mortalidad del 2-4%). Le siguen las lesiones por arma de fuego con mayor mortalidad del 12-15%. (13)

CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS TORAXICOS SEGUN MECANISMO DE PRODUCCION PENETRANTES O ABIERTOS Herida de arma blanca Punzantes Cortantes Heridas de proyectil de arma de fuego De baja velocidad (< 750 m/s) De alta velocidad (> 751 m/s) Misceláneas (Otros elementos lesivos internos o externos)

NO PENETRANTES O CERRADOS

Compresión Alteración de la velocidad Aceleración brusca Desaceleración brusca Torsión Deslizamiento Inmersión SEGUN GRADO DE PENETRACION TORÀXICA Penetran pleura parietal

Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitorax o abdomen o región cervical MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La manifestaciones clínicas del Traumatismo de Tórax pueden ser sintomáticas o al contrario llevar hasta un estado de shock , siempre debemos seguir un orden cronológico comenzando por la inspección en que podemos determinar el color de la piel, tipo de respiración, colapso o dilatación de las venas periféricas, tórax inestable seguimos con la palpación en la que determinaremos si hay crepitación por enfisema subcutáneo, ausencia de vibraciones vocales, luxaciones o fracturas óseas, examen manual de la laringe y la tráquea cervical, valoración manual del abdomen, a la auscultación la ausencia de ruidos respiratorios (por neumo o hemotórax), evaluación de los ruidos cardíacos, especialmente del tono de los mismos y por último a la percusión matidez torácica por colección anormal de líquido o resonancia exagerada (neumotórax).(11) Los jóvenes sin neumopatía previa pueden estar asintomáticos en reposo con colapso casi completo de un pulmón, las manifestaciones clínicas pueden no hacerse evidentes en primera instancia, además que los gases sanguíneos arteriales están en valores cercanos a lo normal.

DIAGNOSTICO. Casi todas las lesiones del tórax son capaces de causar insuficiencia cardiorrespiratoria grave, poco después de ocurridas y el resultado es mortal si no se emprenden valoración y tratamiento rápidos y precisos. Para ello la evaluación inicial del lesionado comprende

básicamente valorar la ventilación y la circulación, es muy importante tener la seguridad de que hay una vía aérea adecuada, revisar la estabilidad y la prominencia de la pared torácica, la relación de la tráquea con la línea media, la presencia de enfisema subcutáneo y la evaluación de los ruidos en ambos campos pulmonares, aportan datos útiles para llegar al diagnóstico clínico preciso que será posteriormente confirmado con los exámenes complementarios. (21) La variedad de lesiones va desde las más leves e insignificantes hasta las muy severas, las primeras en un principio pueden pasar inadvertidas y se hacen evidentes solo varias horas o días después debido a complicaciones, otras veces las lesiones se encuentran enmascaradas por una lesión más severa en otra región del organismo y solo después de algunas horas se hace evidente una lesión torácica que puede ser muy grave y en un estudio cuidadoso en el primer encuentro con el paciente pudo haberse diagnosticado un neumotorax, un hemopericardio, una ruptura de aorta, entre otras. (21) En el diagnóstico imagenológico es la primera opción en el análisis del paciente con traumatismo torácico y no debe faltar en su estudio. El mantenimiento de una correcta permeabilidad de las vías aéreas y función hemodinámica adecuada son prioritarias al examen radiológico, la mayoría de los datos suelen obtenerse mediante radiografías simples de tórax. Los principales datos que debemos buscar en la Radiografía de Tórax son la expansión y aspecto del parénquima pulmonar seguido de la presencia de colecciones o aire en cavidad pleural, el aspecto del mediastino, la amplitud, cardiomegalia, desplazamientos, además de la localización de proyectiles para establecer trayectorias y fragmentos metálicos. Con los hallazgos de la radiografía más el examen del paciente, muchas veces se tendrá los argumentos suficientes para la toma de conductas (23) La TAC, especialmente helicoidal permite hacer estudios rápidos en pacientes politraumatizados y hace reconstrucciones en tres dimensiones, tiene superior sensibilidad

en el diagnóstico de lesiones parenquimatosas como contusión Pulmonar, Neumotórax, Atelectasias, Hemotórax. Por todo esto, cada día gana terreno como elemento diagnóstico inicial, especialmente en pacientes con trauma por desaceleración de alta velocidad donde la posibilidad de lesiones aórticas, y espinales es muy alta, lo que con frecuencia no se visualiza en la placa simple de tórax (10). Los Gases Arteriales son esenciales en el seguimiento del paciente crítico con trauma toráxico (22)

TRATAMIENTO: El manejo del tórax inestable no es algo que pueda estandarizase rígidamente, sino que depende de factores como la edad del paciente, la severidad del trauma y las lesiones asociadas aun en otros sistemas. Lo importante, es que cumpla cuatro objetivos primordiales correspondientes a los elementos fisiológicos ya descritos, estos objetivos están interrelacionados íntimamente y por lo tanto deben ser tomados en conjunto. Mejorar la Oxigenación, mantener una saturación de oxígeno sanguíneo por encima del 90%.El manejo adecuado del dolor en muchos pacientes permite su tratamiento sin ventilación mecánica y mejora sustancialmente el pronóstico. El tratamiento de las lesiones asociadas como hemotórax o neumotórax es fundamental en el manejo de estos pacientes y debe ser simultáneo con el cumplimiento de los objetivos anteriores, por último las medidas Generales, el manejo de líquidos debe hacerse con moderación pero no es útil utilizar diuréticos ,evitar la deshidratación del paciente, los antibióticos deben utilizarse principalmente por las lesiones asociadas que requieran tubo a tórax, por lo demás su uso es controversial.(22) EPIDEMIOLOGIA.

El trauma es en el mundo moderno, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, las lesiones torácicas suponen del 20% al 25% de todas las muertes por traumatismo, y las complicaciones del traumatismo torácico contribuyen a otro 25% de todas las muertes. Menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico definitivo, y más del 80% de las lesiones torácicas que amenazan la vida se pueden revertir tomando las medidas adecuadas, estableciendo un diagnóstico oportuno y preciso, en base de lo cual se determinara el tratamiento a seguir (10) Constituyen una causa frecuente de incapacidad y muerte que cada vez tiene mayor importancia, dada la industrialización y los modernos medios de trasporte, los accidentes viales son considerados los responsables de la gran mayoría de estos traumatismos. Los accidentes de tránsito son la causa del 40% al 73 % de las hospitalizaciones por traumatismo torácico, en segundo lugar deben citarse las caídas y posteriormente los traumatismos por cuerpos romos, las heridas por aplastamientos industriales, accidentes deportivos y otras formas de violencia. (11)

En los Estados Unidos de Norteamérica el traumatismo torácico es considerado la cuarta causa de muerte después de las enfermedades coronarias, el cáncer y las enfermedades cerebrovasculares. Se estima que el 25% de todas las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas y que a su vez estas constituyen la mitad de la mortalidad general por trauma. Además se calcula que por cada persona que muere por traumatismos hay tres lesionados, lo cual se traduce en un gran costo económico, moral y social (25)

El traumatismo torácico causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves, muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospital, muchas de estas muertes se pueden evitar con un diagnóstico y un tratamiento precoz realizado en el área de urgencia, junto con un conocimiento de los factores y mecanismos fisiopatogénicos que se asocian al

traumatismo toráxico. Hay que señalar que casi las dos terceras partes de los traumatismos torácicos están asociados a otras lesiones, preferiblemente craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales, lo que hace aumentar su complejidad y prioridad tanto a la hora de establecer procedimientos de manejo y diagnóstico como de tratamiento. (9)

En el trauma se presentan tres picos de mortalidad: uno, inicial, se da en los primeros minutos del trauma, el cual aporta un 50% de mortalidad global, un segundo pico ocurre a las tres horas siguientes al trauma, y contribuye en un 20%, y un tercer pico corresponde a la mortalidad tardía que aporta un 30%. Se ha considerado la primera hora del trauma como el periodo de oro, la denominada “Hora de Oro”, durante el cual con un manejo adecuado, rápido y oportuno, se puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribución de la mortalidad por trauma (9)

Lo anterior significa que con un manejo adecuado y ordenado y simultaneo se disminuyen tanto la mortalidad como la morbilidad, algo que se ha visto en el devenir de la historia, por ejemplo al comparar la guerra civil americana con la guerra mundial se observa una disminución de la mortalidad de los pacientes traumatizados de 63% a 12%, esta reducción en la mortalidad se debe a mejores técnicas de anestesias, a los antibióticos, el desarrollo de bancos de sangre y a mejores servicios de transporte y asistencia en el momento del traumatismo.(9)

Actualmente la inmensa mayoría de estos traumatismos son cerrados y su manejo terapéutico inicial se basa en su mayor parte en procedimientos simples de reanimación dependiendo de la condición en la que se encuentre el paciente, se basa en los patrones de Reanimación Cardiopulmonar avanzado o técnicas de mediana complejidad como el drenaje torácico. Señalando de esta forma que el manejo inicial en su mayor parte debe ser

iniciado por el equipo de salud que examina primero al paciente en el área de urgencias. (28)

En Estados Unidos y España se ha comprobado un aumento en la incidencia de traumatismo torácico, donde la principal causa se atribuye a los accidentes de tránsito en un 80% siendo mayormente cerrado. Sin embargo se está produciendo un aumento de las lesiones abiertas sobretodo heridas por armas de fuego y por arma blanca, conforme aumenta la violencia en las poblaciones civiles urbanas. El trauma es un importante problema de salud pública mundial, es una de las principales causas de muerte y discapacidad en los países industrializados y en desarrollo países, a nivel mundial, la lesión es la séptima causa de muerte, lo que resulta en 5,8 millones de muertes en el 2000, las estadísticas reportan que el trauma es la causa principal de muerte en niños y adultos hasta la edad de 44 años y mata a más estadounidenses a la edad de 1 a 34 años que todas las enfermedades juntas, las muertes por lesiones sólo representan una pequeña fracción del alcance de la lesión (9) Durante el año 2000, hubo 147.000 muertes por lesiones torácicas en los Estados Unidos, otros 2,5 millones de los pacientes fueron hospitalizados, mientras que 40,4 millones fueron tratados en departamentos de emergencia locales y puestos de salud sin que amerite atención de otro nivel. Se estima que 89,9 millones de pacientes fueron tratados por médicos de atención primaria en casa o de manera ambulatoria. El costo total de la lesión en los Estados Unidos se estima en alrededor de $ 200 mil millones por año, y estos costos siguen aumentando. (20)

Según Mattox en el traumatismo torácico 8 de cada 100000 son letales y las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a los accidentes de tránsito 43%, suicidios 29%, homicidios 22%. Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y

penetrantes. Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior, se asocian frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porción peritoneal intratorácica superior. También estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical (24) . El North American Major Trauma OutcomeStudy (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes vasos el 4% y esófago el 0,5%.(25). El siguiente estudio se realizó en el Hospital de Hadassah – Jerusalén en Israel debido a que ascenso en todo el mundo en el volumen de ataques suicidas con bombas terroristas exige una atención particular al patrón específico de lesiones asociadas con este tipo de ataques. El objetivo de esta publicación fue caracterizar las lesiones torácicas, y las complicaciones provocadas por explosiones relacionadas con el terrorismo y de igual manera comparar los patrones de lesión en los diferentes tipos de traumatismos que se puedan generar ya sea una trauma toráxico penetrante o cerrado. La información se obtuvo de la base de datos de los pacientes con lesión torácica que fueron ingresados en el Hospital Hadassah, centro de trauma de nivel I, en Jerusalén, Israel, entre octubre de 2005 diciembre de 2010. Los pacientes fueron divididos en tres grupos de acuerdo con el mecanismo de la lesión: las explosiones terroristas 55, heridas por arma de fuego 8, y contusiones 747. (44)

Sacando como resultado que las mujeres fueron víctimas después de los ataques suicidas con bombas 49,1% y traumatismo 24,6%, El número de regiones del cuerpo lesionadas fue significativamente mayor en el grupo terrorista. El patrón de la lesión en el tórax después de los ataques suicidas con bombas se debió a una combinación única de los efectos de la onda expansiva y la metralla penetrante. Más de la mitad 52,7% de las víctimas del terror

sufrió una contusión pulmonar y 45,5% requirió el uso de tubo de toracostomía. Cinco pacientes 9,1% fueron sometidos a toracotomía por las laceraciones pulmonares 3, la lesión de grandes vasos 2, laceraciones cardíacas 1, y lesiones del esófago 1. Metralla penetrante era el mecanismo de la lesión en todos estos casos. (44) Concluyeron que las lesiones causadas por los atentados terroristas provoca un patrón único de las heridas torácicas. Las víctimas están expuestas a una combinación de la lesión pulmonar causada por la onda expansiva y la herida penetrante causada por objetos metálicos. (44)

Se llevó a cabo una revisión de los datos recogidos prospectivamente en la Unidad de trauma de nivel I en el Reino Unido para los años 2005-2010. Todos los pacientes mayores de 16 años que han sufrido traumatismos múltiples y con lesiones torácicas contundentes fueron incluidos en este estudio. Siendo el propósito de la investigación determinar la incidencia y el resultado de lesiones torácicas después de un presentar un traumatismo torácico contuso, en pacientes politraumatizados ingresados en un centro de trauma de nivel I en el Reino Unido un período de seis años (43). Para ello se llevó a cabo una revisión de los datos recogidos prospectivamente en la unidad de trauma para los años 2005 y 2010, los criterios de inclusión fueron pacientes adultos mayores de 16 años que habían sufrido traumatismos múltiples, ingresados en el hospital por más de 72 horas y que tienen presentan lesiones torácicas evidentes. Las lesiones aisladas en la cabeza y / o en el abdomen, los pacientes con quemaduras o lesiones por inhalación, así como pacientes transferidos a otras unidades dentro de las 48 horas del ingreso se han excluido. Durante el período de seis años, de 25.467 pacientes con trauma admitidos en la institución era de1.164 es decir 4,57% pacientes con lesión torácica que cumple los criterios de

inclusión de este estudio, de los cuales 838 fueron hombres y mujeres 326. La edad media fue 40,8 años (mediana 37). Los accidentes de tráfico fueron en general el mecanismo más común de lesiones en un 57,01% de los pacientes. De éstos, 19.4% eran peatones, los conductores de un vehículo 16,5% y el 8,6% fueron motociclistas. Las caídas en un 22,96% y el 10,06% se debieron a agresiones. Las lesiones deportivas 1,38% y las lesiones no accidentales 0,77%. En 7,82% de los casos el mecanismo de la lesión no estaba claro. (43) Cada paciente tuvo al menos una lesión torácica. La más frecuente fue la fractura de costillas simples o múltiples (33,3%), seguido de contusión pulmonar (15,5%), un neumotórax simple o la tensión estuvo presente en el 10% de los pacientes, mientras que un segmento volante estuvo presente en el 7% de los casos, el cinco por ciento tenía una lesión en el corazón o un vaso grande en el pecho y el 4% tenía un hemotórax, un 4% tenía una fractura esternal. Otras lesiones incluyen lesiones en las vías respiratorias y la columna torácica. La mortalidad global en pacientes con traumatismo torácico cerrado alcanzó 218 (18,7%). (43) En el Hospital UniversityCollege de Ibadan – Nigeria, en la unidad quirúrgica cardiotorácica se llevó a cabo un estudio retrospectivo, en el que fueron considerandos todos los pacientes que presentaron lesión torácica y fueron atendidos entre mayo del 2000 y abril del 2010. El período de estudio se dividió en 2 etapas, mayo del 2000 - abril de 2005, y de mayo 2005 a abril 2010. Los objetivos concretos fueron determinar el patrón de la lesión torácica, el tratamiento y las complicaciones de la contusión toráxica entre los pacientes tratados en esta unidad. (45) Aquí se obtuvo como resultado que los pacientes con trauma de tórax fueron un 69% (1331 pacientes). La edad media de los 2 períodos fue de 38,3 y 56,4 años, la razón hombre

mujer fue de 4:1 y 2:1, respectivamente. La incidencia de traumatismo torácico cerrado se triplicó en el segundo período. El Traumatismo Torácico cerrado fue clasificado según la participación de la pared torácica ósea o sin la participación de la pared del tórax óseo. La mayoría de las lesiones en el pecho contundentes fueron lesiones leves por accidentes de la pared torácica 68%, 905 pacientes, el 7,6% 101 pacientes tenían lesiones torácicas importantes, un 10,8% 144 pacientes tenían laceraciones en el tórax. Las lesiones torácicas sin fracturas de la pared ósea ocurrieron en 181 pacientes 13,6%. Setecientos ochenta y siete pacientes (59,1%) asociado a lesiones extratorácicas, en 426 pacientes (54,1%) habían dos o más sistemas extratorácicos involucrados. (45) La complicación más frecuente fue la lesión cráneo espinal 31,9%. La intervención más común fue la laparotomía en 221 pacientes. La mayor parte de los casos de contusión pulmonar grave que necesita atención respiratoria es decir 85 pacientes estaba entre los pacientes con lesión ósea de la pared torácica. La mayoría de los pacientes 63,2% (835 pacientes) no presentó complicaciones significativas. Y de las existentes fueron atelectasia (201 pacientes) y las complicaciones del espacio pleural (263 pacientes). La mortalidad global fue del 36,2% (154 pacientes) entre 426 pacientes. (45) El Hospital Base de Osorno - Chile ejecutó un trabajo investigativo con el objetivo de conocer y caracterizar biodemográficamente la población afectada por trauma torácico en el Servicio de Urgencias del Hospital Base de Osorno , se analizaron retrospectivamente los registros clínicos de 94 pacientes con traumatismos torácicos, que fueron atendidos en el Servicio de Urgencias y Cirugía, entre el periodo de enero de 2007 y junio de 2009, cuyos diagnósticos de egreso fueron codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10). (41)

El 91% de los accidentados correspondió al sexo masculino, con un promedio de edad de 29,6 años (rango de 8 a 85 años). El 82% de los pacientes sufrió un traumatismo abierto, en el 96% por arma blanca, la complicación más frecuente fue un hemoneumotórax. El tratamiento en orden de frecuencia fue: médico (52%), pleurotomía percutánea con tubo (35%) y toracotomía (7%), esta última, en el caso de hemotórax masivos y heridas penetrantes cardíacas. El período promedio de estadía fue de 2.5 días, prolongándose a 5,9 días en pacientes con pleurotomía, 10 días en caso de toracotomía y hasta 14, cuando requirió estar en la Unidad de Terapia Intensiva. En un 23% hubo fracaso de la pleurotomía percutánea, correspondiendo en un 14% a drenaje inadecuado, un 5,8% a empiema pleural y un 3% a hemotórax retenido. En conclusión, el manejo es similar al del medio nacional. Sin embargo, destaca una elevada frecuencia de morbilidad asociada a la realización de la pleurotomía percutánea. (41) Se evaluó los factores pronósticos que tienen un mayor impacto en el manejo de los pacientes con diagnóstico de traumatismo torácico y que fueron atendidos mediante la utilización de las más modernas técnicas diagnostico terapéuticas, a continuación se presenta el resultado del trabajo investigativo entre el periodo de tres años del 2008 a 2010,en donde 500 pacientes fueron admitidos con diagnóstico de politraumatismos o traumatismo torácico certero en Servicio de Urgencias del Hospital AsepeyoSantCugat – Barcelona- España. (37) Es un estudio prospectivo en el que se recogió datos como la dinámica del accidente, manifestaciones clínicas, técnicas diagnostico terapéuticas. Se aplicó la sistemática del soporte vital avanzado del trauma (ATLS); a todos los pacientes se les realizó radiografía de tórax, seguido por una seriada que siempre incluye columna cervical, pelvis y cráneo; ecografía abdominal, ecocardiografía, tomografía computarizada, torácica, abdominal y arteriografía-angiografía digital intravenosa de sustracción se realizaron según la sospecha

diagnóstica. Los diagnósticos principales se clasificaron en 11 grupos: fractura de clavícula, escápula, esternal, costal y volet costal, contusión pulmonar, hemotórax, neumotórax, hemopericardio, rotura de la aorta y desgarro de los vasos del hilio pulmonar. Para su estudio como factores pronóstico, se establecieron los siguientes: edad, número de fracturas costales, contusión pulmonar, necesidad de ventilación mecánica, duración de la estancia en unidad de cuidados intensivos. (37) La muestra son 425 hombres 85% y 75 mujeres 25%, la mediana de edad fue de 44,0 años rango: 18–95 años , entre las causas de los traumatismos destacaron accidentes de tráfico 77% y accidentes casuales 16% , otras causas fueron agresiones 4%, accidentes laborales 2% e intentos autolisis 1%. En 183 casos 36,7% se colocó drenaje pleural, que fue resolutivo en 163 casos 89,5%; en 13 casos 2,7% se realizó una toracotomía de urgencia: 7 pacientes fallecieron debido a hemorragia incontrolable; en 6 pacientes se realizó una toracotomía urgente (4 casos en menos de 48h; 2 casos en más de 48h después del trauma) todos sobrevivieron. Entre los pacientes que tuvieron rotura aórtica, 3 de 7 murieron en el cuarto de urgencia. Entre las lesiones asociadas están los traumatismo craneoencefálico en 249 casos 49,9%, fractura de las extremidades en 163 casos 32,6%; fractura de pelvis en 100 casos 20%; fractura vertebral en 65 casos 13,1%; rotura hepática en 37 casos 7,5%; rotura esplénica en 30 casos 6,0%; rotura renal en 13 casos 2,7%; perforación de víscera hueca en 11 casos 2,3%, y lesión diafragmática en 6 casos 1,3%. (37) España sigue siendo uno de los países de la donde los accidentes de tráfico con víctimas mortales son más frecuentes en proporción al número de vehículos del parque móvil y los kilómetros recorrido. En el año 2007 se registraron en Asturias 2.019 accidentes de tráfico con víctimas (143 muertos y 2.200 heridos, de los cuales 762 fueron graves. Los accidentes de transito suponen la tercera causa de pérdida de años potenciales de vida, ya que afectan

de forma importante a niños y jóvenes, siendo la segunda causa de morbilidad en la infancia tras las infecciones (33) A continuación se presenta un estudio que se realizó en el Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes, cabecera del Área Sanitaria de Asturias, que comprende los concejos de Gijón, Villaviciosa y Carreño, con una población de 285.174 habitantes (136.218 hombres y 148.956 mujeres) se trata de un hospital de grupo II, con 494 camas. Tiene como hospital de referencia el Hospital Central de Asturias en Oviedo, donde se derivan pacientes a los Servicios de Neurocirugía, Cirugía Torácica, Cirugía Cardiovascular, Cirugía Maxilofacial y Cirugía Infantil por carecer el hospital de dichos servicios. Esta casa de Salud se encuentra a una distancia de 37 Km, lo que supone unos 30-35 minutos de tiempo de traslado por la autopista. En el Área Sanitaria V existe un sistema de emergencias extrahospitalario coordinado por una unidad móvil con personal médico que depende del Hospital de Cabueñes (33) El estudio se diseñó como un estudio descriptivo retrospectivo, la población de estudio fueron todos aquellos pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias, se excluyeron los pacientes polifracturados y los policontusionados que llegaron al Servicio de Urgencias, también aquellos que tenían varias lesiones traumáticas en un solo segmento corporal, como los TEC graves aislados o los traumatismos torácicos y abdominales puros. Se efectuó un protocolo de recogida de datos, en donde constaban todas las variables a estudio, fueron desechados el 5% de los protocolos por deficiencias en el cumplimiento. Los datos se obtuvieron de los listados generales mensuales del Servicio de Admisión de Urgencias y, posteriormente, se revisaron 558 historias clínicas, entrando a formar parte del estudio 46 pacientes. Se analizaron las siguientes variables: edad (en años) grupos de edad (0-14, 15-29, 30-64, >65), sexo, fecha de ingreso en Urgencias mecanismo de lesión

(tráfico -automóvil, atropello-, laboral, autolesión-precipitación), órganos lesionados, técnicas y pruebas complementarias realizadas en el Servicio de Urgencias (33) Las variables estudiadas se introdujeron en una base de datos, realizando un estudio estadístico con el mismo programa. Se hizo un análisis descriptivo uni y bivariante de las variables a estudio. Las variables cualitativas se expresaron mediante sus distribuciones de frecuencia (absoluta y relativa) y las cuantitativas por su media aritmética y su desviación estándar. Los resultados que se obtuvieron del estudio tenemos que el 20,2% de toda la patología atendida fue debida a causa accidental y/o traumática. De ellos, 46 pacientes fueron politraumatismos (0,3 %). La edad media de los pacientes atendidos fue 48,4 años, la relación hombre mujer fue 1,4-1 (33) Los accidentes de tráfico fue el mecanismo de lesión más frecuente (64,4%), siendo el atropello la modalidad más usual en ambos sexos. Del resto, el 63% lo hicieron en una unidad móvil, casi el 80% de ellos presentaron 4 o más lesiones. Por regiones corporales destaca el T.E.C (45,7%), seguido por las lesiones músculo-esqueléticas, fundamentalmente la fractura de pelvis (30%). En tercer lugar las lesiones torácicas, sobre todo las fracturas costales unilaterales, las lesiones de abdomen fueron poco frecuentes. Una cuarta parte de los pacientes 26,1% precisó una intervención quirúrgica urgente y la mitad fueron intervenidos por el Servicio de Traumatología. La mortalidad accidental hospitalaria fue del 13%, siendo la causa el distrés respiratorio y el fracaso multiorgánico principalmente (33) En la Provincia de Ciego de Ávila (España) en la Facultad de Ciencias Médicas se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal con el objetivo de caracterizar el comportamiento del traumatismo de tórax en un periodo comprendido entre el 2007 a 2010. El universo de estudio estuvo constituido por 50 pacientes, en los que se observó que la principal causa de muerte fueron los accidentes automovilísticos, los grupos de edades

más afectados estuvieron entre los 30 y los 45 años de edad, el sexo más afectado fue el masculino. La estadía hospitalaria de estos pacientes se comportó entre 72 horas y 7días, la modalidad más frecuente del trauma de tórax fue el cerrado y las principales causas de muerte fueron la insuficiencia respiratoria aguda y el neumotórax. En nuestro país el trauma de tórax se encuentra entre las primeras causas de muerte en la población menor de 40 años, siendo las principales causas los accidentes automovilístico, de trabajo, deportivos o del hogar, a lo que se le debe agregar la violencia callejera. (29) En el estudio encontraron que el grupo de edades más afectado fue el comprendido entre 30 y 45 años (32 %) y llama la atención que en el grupo de edades inferiores a los 10 años y más de 60 años, hayan pocos casos con esta afección, cuya causa pudiera estar dada porque dichos grupos de edades estén o no más relacionados con los accidentes del hogar. Esto coincide con otros autores que refieren que la población más afectada por trauma torácico es la de menos de 45 años, presentándose la máxima incidencia entre los 25 y 40 años de edad, por cuanto se corresponden con individuos que se exponen más a los asaltos, accidentes del tránsito y laborales, así como los que ocurren en el hogar (29) Se constato que la causa más frecuente del trauma de tórax fueron los accidentes automovilísticos en un 40%, lo cual pudiera estar relacionado con fallas cometidas por el conductor, como también la desobediencia de algunos peatones, el no respetar las señales del tránsito, vehículos mal estacionados, embriaguez, exceso de velocidad, jugar en la vía, salir por detrás de vehículos, la influencia del alcohol, efecto de drogas incluyendo en esto una causa importante que es la distracción por equipos móviles, teléfonos, propagandas, etc. (29) Según el manual A.T.L.S del Colegio Americano de Cirujanos segunda edición, las lesiones torácicas causan 1 de cada 4 muertes, por trauma en Estados Unidos de

Norteamérica siendo los accidentes de tránsito, los que originan el mayor número de muertes por traumatismo torácico con un índice de mortalidad de 4 a 12%, si existen lesiones orgánicas asociadas aumenta hasta 35%, se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirán cirugía. (25) El presente estudio se llevó a cabo por el Servicio de Cirugía en el Hospital General de Ciudad Juárez en México, en un periodo de 6 meses, donde se recabaron los datos de los pacientes con traumatismo penetrante en abdomen y tórax que fueron ingresaron al Servicio de Cirugía General para su valoración y tratamiento. Se incluyen en el estudio a todos los pacientes con traumatismo penetrante de tórax y abdomen, con independencia de lesiones en cara, cuello, y/o extremidades, que ingresen al servicio como primera opción hospitalaria. Quedan excluidos los pacientes con heridas penetrantes en partes que no incluyan tórax y abdomen, los que sí incluyan tórax y abdomen pero que sean referidos de otras estancias hospitalarias con tratamiento establecido. Las variables de estudio son: género, origen, edad, escolaridad, nivel socioeconómico, ocupación, día de la semana y hora en que ocurrió el incidente; si el paciente venía en estado de intoxicación etílica y/o por drogas, tipo de estupefacientes utilizados, tipo de lesión, mecanismo de lesión, tiempo entre lesión y hospitalización, lugar anatómico del trauma, razón del egreso, y si recibió asistencia extra hospitalaria (31) Los datos fueron analizados por medio de porcentajes como medida de resumen para variables cuantitativas. Los resultados en seis meses de estudio (abril a septiembre de 2010) son los siguientes: Se incluyó un total de 104 pacientes con traumatismo penetrante en tórax y/o abdomen, 101 casos pertenecen al sexo masculino 97.1% y 3 al sexo femenino 2.9% con una proporción de 33.6:1 respectivamente. Ochenta y un pacientes eran oriundos

de Ciudad Juárez 77.9%, mientras que 22 eran del resto de la República 21.2% y un ciudadano norteamericano 0.9% (31) El rango de edad osciló entre 14 años como mínima y 60 como máxima, con un promedio de edad de 29.1 años de edad, con una mediana de edad de 27. El grupo más afectado con respecto a la edad fue de los 15-20 años en un 4.04%, seguido del rango de 21-25 con 21.15%. Según el mecanismo de lesión, 59 pacientes 56.73% sufrieron lesiones por proyectil disparado por arma de fuego y 45 pacientes 43.27% con lesiones por arma blanca u objeto punzocortante. Según el sitio de lesión, en abdomen se registraron 46 casos 44.23%, mientras que en tórax 40 casos 38.46%, y finalmente en tórax/abdomen 18 casos 17.31%. Según la causa de lesión, 69.23% se debieron a riñas callejeras, 15.38% fueron heridos al tratar de asaltar a otras personas o establecimientos, 7.69% fueron agredidos durante un asalto, 5.77% tuvieron lesiones por actividades relacionadas con el narcotráfico, 1.92% fueron lesiones casuales (balas perdidas en un enfrentamiento entre grupos armados). Los egresos fueron 98 (94.23%) por mejoría, 4 (3.85%) por defunción y 2 (1.92%) por traslado a otra unidad hospitalaria (31) Según los resultados, el género masculino es preponderante en la incidencia de las lesiones penetrantes en tórax y abdomen, ocurriendo una incidencia de 33.1 hombres por cada mujer afectada en Ciudad Juárez, se encontró que la mayor incidencia radica en el grupo de edad de 15 a los 35 años 78%, observándose que la juventud es siempre un factor de riesgo en los traumatismos penetrantes de esta casuística. Se debe considerar al traumatismo penetrante como una de las principales afecciones en pacientes menores de 40 años, dato de suma importancia porque dicho grupo incluye a las personas económicamente activas y con mayor esperanza de vida. La mayoría de las lesiones (84.61%) fueron ocasionadas durante actos de vandalismo (riñas y asaltos), dejando en claro que este tipo de “modus vivendi” es un factor de alto riesgo para la incidencia de este fenómeno. Cabe destacar que seis

lesionados tenían actividades relacionadas con el narcotráfico de manera franca, de los cuales cuatro murieron durante el tras operatorio o el posoperatorio, finalmente el 94% fue dado el alta en mejor condición.(31) Otro trabajo investigativo de tipo retrospectivo fue realizado en el Servicio de Emergencia de Cirugía General del Hospital Escuela en Tegucigalpa México, con el objetivo de evaluar e identificar las principales lesiones y potencialmente letales asociadas a traumatismo torácico cerrado, así como los mecanismos de producción, edad y sexo dentro de las primeras 24 horas en el servicio de emergencias de cirugía general del Hospital Escuela de Tegucigalpa. El trabajo investigativo es tipo retrospectivo, descriptivo a 154 pacientes adultos en emergencias de cirugía general, que sufrieron trauma de tórax cerrado. A los expedientes de estos pacientes se aplicó un instrumento dirigido a la recolección de variables, las cuales fueron tabuladas y analizada. (40) Obteniendo como resultado que de los 154 casos 123 fueron varones 79.87%, y 31es decir 20.23% mujeres, con una edad promedio de 44 años, con rangos de edad de 14 a 80 años, las principales lesiones asociadas a trauma de tórax cerrado potencialmente letales fueron trauma de tórax simple 55 casos 35.6%, hemoneumotorax izquierdo 9 casos 5.8%, contusión pulmonar derecha 9 casos 5.8%, fractura de escapula izquierda 5 casos 3.1%, hemoneumotorax derecho 4 casos 2.4%, fractura de esternón, y fractura de escapula derecha 5.7% y lesiones letales son 3 casos de contusión cardiaca 1.9%, neumotórax a tensión derecho 2 casos 1.9%, contusión pulmonar izquierda 1 caso(1.2%) al igual que lesión de bronquio derecho 1.2%. (40)

Todos los 154 pacientes fueron evaluados con radiografías de Tórax, gases arteriales básicamente a 9 pacientes con Tórax instable, ecocardiograma a 3 pacientes con contusión cardíaca 2 de 7 pacientes tomografías, según el criterio médico para realizar pruebas

complementarias. El principal mecanismo fue caída de altura predominando en varones con un 21.9%. Se finaliza el estudio concluyendo que el trauma de tórax cerrado en emergencias fue predominantemente en hombres de edad productiva con un mecanismo predominante de las caídas de altura. (40)

El Congreso de la Federación Centroamericana y Del Caribe de Neumología y Cirugía Torácica, Panamá 2012 publica un artículo de un Estudio observacional tipo cohorte, prospectivo, de corte longitudinal realizado en el Hospital Santo Tomas donde se incluyeron pacientes del 1 de Junio al 31 de Diciembre de 2010, que presentaron diagnóstico de trauma torácico contuso o penetrante. La muestra consistió de 152 pacientes diariamente se recolectaron los datos de interés en un formulario, utilizando el expediente clínico. A través del programa SPSS 17, se creó una base de datos en donde las variables fueron analizadas con un nivel de confianza del 95% (36)

Se obtuvo como resultado que el predominó es en el sexo masculino en un 86.8% y la edad promedio fue de 30 años. El diagnóstico de ingreso más frecuente fue herida por arma de fuego con 44%, seguido de las heridas por arma blanca en un 36.8% No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto al médico operador y uso o no de antibióticos. La presencia de hemotórax resultó estadísticamente significativa para el desarrollo de complicaciones, al igual que la incorrecta colocación del tubo pleural. Se encontró un 27.6%, de las cuales el 33% drenaje pleural o una toracotomía abierta (36)

Se revisaron los expedientes clínicos de 252 pacientes ingresados con diagnóstico de trauma de tórax en la sala de traumatología del Hospital Provincial Docente "Manuel AscunceDomenech" de Camagüey –Cuba en un periodo comprendido ente los años 2008 –

2010, con el propósito de conocer la incidencia y terapéutica de esta entidad. Para la realización de este trabajo se revisó las historias clínicas de 252 pacientes ingresados al servicio del Hospital Provincial Docente "Manuel AscunceDomenech", con diagnóstico de traumatismo torácico. Se tuvo en cuenta la forma en se produjeron los mismos; el tratamiento empleado de acuerdo con la lesión torácica, las complicaciones presentadas durante la evolución de los pacientes. De los 252 pacientes que conforman nuestro universo de trabajo los accidentes automovilísticos constituyeron la principal causa de ingreso, resultado significativo estadísticamente 71.42 % (180 pacientes), secundados por los homicidios 28.58%. (39)

De los procederes quirúrgicos practicados a estos pacientes, la pleurotomía mínima baja unilateral fue el proceder más empleado en los pacientes con trauma del tórax 63.38% (97 pacientes); la toracotomía fue necesario realizarla en 31 pacientes (20.36 %) y la fijación externa del tórax en cinco (3.36 %). El número de pacientes tratados con medidas no quirúrgicas fue pequeño y esto está relacionado con lesiones tales como: contusiones de la pared torácica, hematomas de partes blandas y escoriaciones. En nuestro estudio las complicaciones que fueron detectadas son el shock hipovolémico 11.90%, Infecciones Respiratorias 5.95%, Sepsis 5.5%, SDRA 5.95%, seguida por Hemotorax 3.57%y Neumotorax 1.98% (39)

Llegaron a la conclusión que los accidentes de tránsito constituyeron la forma de producción principal de los traumas del tórax en este estudio. El 60.71 % de los pacientes con trauma torácico fue tratado de forma quirúrgica; la pleurotomía mínima baja (unilateral o bilateral) fue el proceder empleado con mayor frecuencia. El shock hipovolémico, las infecciones respiratorias, la sepsis sistémica y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en orden de frecuencia son las complicaciones que más se presentaron. (39)

En la Ciudad de La Habana se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo caracterizando la evaluación del traumatismo torácico en la unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay, se revisaron las Historias Clínicas con ayuda de un formulario analizando las variables sexo, edad, estadía, causas, tipo de lesión, ventilación y complicaciones, llevándose a un análisis porcentual. En el estudio el 44,1% tenía menos de 27 años. El sexo masculino predominó con el 64,7%. Los accidentes de tránsitos y las heridas por arma blanca fueron las causas con mayor incidencia con un 38,2%.(28)

La mayor cantidad de lesiones se presentó en el trauma cerrado con un 97%, la presencia de complicaciones no afectó el egreso de pacientes vivos para un 97,1%, debido a la aplicación de medidas adecuadas de médicos y enfermeros. El traumatismo torácico constituye un gran problema de salud pública, y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productivas en el mundo. En Cuba como en la mayoría de los países del mundo las lesiones mortales por accidentes que traen consigo traumas torácicos, aparecen entre las primeras causas de muerte con mayor incidencia en niños, jóvenes y adultos mayores (28)

Es necesario destacar que el reporte establecido de Cuba ubica a las lesiones por accidentes de tránsito y a las caídas como responsable de casi el 70% de los fallecidos por esta causa, y con relación a los años de vida potencialmente perdidos, ocuparon el quinto lugar de las diez primeras causas de muerte, superado solamente por las enfermedades del corazón, los tumores malignos, enfermedad cerebrovascular, e Influenza. Se diseñó un estudio descriptivo descrito en La revista Cubana de Cirugía que reporta que los accidentes de tránsito es la tercera causa de muerte entre las edades de 1 a 49 años. Se ha señalado que el 50 a 60% de muertes por accidentes en automóvil son por lo general conductores drogados o alcoholizados.El índice de mortalidad se encuentran entre el 4 al 12% y si se afecta dos o

más sistemas se eleva al 30-35%. El 21% de los pacientes con trauma de tórax que llegan vivos al hospital mueren en las primeras 24 horas (28)

En Argentina debido a la frecuencia con que se presentan los traumatismos torácicos y la inmediata solución que éstos requieren, fue analizada la etiología de los traumatismos torácicos, su incidencia y la de las lesiones que comprometen el espacio pleural, así como los resultados obtenidos en base a la terapéutica aplicada y su posterior evolución. Se analizó las historias clínicas de los pacientes que ingresaron, entre enero de 2010 y mayo de 2010, al Servicio de Cirugía General del Hospital Julio C. Perrando - Argentina con diagnóstico de traumatismo torácico, de éstos, se incluyeron en el estudio los que presentaron al ingreso un traumatismo torácico cerrado o un traumatismo torácico abierto penetrante, para clasificarlos se dividió al trauma torácico en abierto o cerrado según exista o no solución de continuidad en la pared del tórax, a su vez, a los traumatismos abiertos los subdivide en no penetrante (no afecta la integridad de la pleura parietal), penetrante (llega a la cavidad pleural) y perforante (presenta herida de entrada y de salida). De esta manera solo son objeto de nuestro estudio 98 pacientes que cumplieron con el criterio de inclusión. (38)

En primera instancia, para considerar a un trauma torácico como abierto o cerrado se realizó una minuciosa evaluación de toda la superficie de la caja torácica, a los efectos de descartar solución de continuidad. Ante la presencia de una solución de continuidad en el tórax, la acción inmediata fue descartar la lesión de la pleura parietal, con el objetivo de catalogarlo como penetrante o no penetrante. Esta evaluación ha sido realizada por médicos cirujanos y residentes, personal experimentado y con permanente contacto con pacientes críticos del servicio de cirugía del hospital. (38)

Además de una adecuada evaluación semiológica, se emplearon como métodos complementarios a los estudios por imágenes y al laboratorio básico de urgencia. En cuanto a las radiografías, a cada paciente se le efectuó un examen radiológico de tórax, frente y perfil, pudiendo con este examen evaluar la presencia de lesiones óseas, compromiso de vasos sanguíneos (hemotórax), compromiso del parénquima pulmonar, de la pleura (neumotórax), presencia de cuerpo extraño, entre otras variables definidas el momento de la interpretacion. (38)

De los 98 pacientes estudiados, 87 (88,78%) fueron varones y 11 (11,22%) mujeres. Considerando los grupos etáreos, 51 (52,04%) casos correspondieron a individuos entre 16 y 36 años, 36 (36,73%) casos entre 37 y 56 años y, los restantes 11 (11,23%) casos a mayores de 56 años. Siguiendo la clasificación de los traumatismos toráxicos, 23 (23,47%) correspondieron a traumatismos cerrados y 75 (76,53%) a traumatismos abiertos penetrantes. Dentro de estos últimos, 78% casos se originaron por herida de arma blanca y 22% casos por herida de arma de fuego. Asociados a los traumatismos, las patologías del espacio pleural se presentaron de la siguiente manera: 43 (44%) casos de hemoneumotórax, 41 (42 %) casos de neumotórax y 14 (14 %) casos de hemotórax. La mortalidad del traumatismo torácico de forma aislada es baja, pero se eleva considerablemente cuando se asocia a TEC y a traumas abdominales. (38)

Los traumatismos en Chile constituyen un importante problema generando un 10% de los egresos hospitalarios representan la cuarta causa de muerte con 8,9% de los decesos, proporción que sube a 13,1% en los varones y a 39% en el grupo de 10 a 49 años de edad, el riesgo de muerte se redujo de 79 a 47 por 100.000 habitantes. Esto toma vital importancia ya que en la actualidad se registran las mayores tasas de hospitalización y

muerte por violencias en regiones chilenas, estas afectan de preferencia a los varones, y se incrementan con la edad (30) Observaron altos coeficientes de correlación de la magnitud de los traumatismos con el grado de urbanización de las regiones, el nivel de vida y los consumos de alcohol. La causa de violencia más frecuente corresponde a los accidentes del tránsito, generados por un parque vehicular de 2.351.000 vehículos, de los cuales un 3,4% se accidenta anualmente, se aprecia un riesgo mayor que el promedio para buses, taxis y motocicletas, cerca del 10% de los accidentados sufren una lesión grave o fallecen. Se observa un aumento de las tasas de mortalidad por homicidios y suicidios, igualmente se incrementaron los accidentes del tránsito mientras lo contrario sucede con los accidentes laborales, del hogar y de otros tipos (30)

En el último año (2009) los accidentes y diferentes tipos de violencia en Chile constituían la cuarta causa de muerte después de las enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Globalmente generaron un 8,9% del total de defunciones chilenas, alcanzando 13,1% en los varones y reduciéndose a 3,8% en las mujeres. Su importancia es máxima entre los adultos jóvenes de 10 a 49 años, grupo en el que la violencia es la principal causa de muerte con 38,8% de los decesos de esa edad 41,7% en varones y 17,6% en mujeres. Representan la tercera causa de muerte en los niños menores de 10 años con 10% de las muertes, después de afecciones perinatales y malformaciones congénitas, y la cuarta causa a partir de los 50 años, con algo más de 155.000 egresos anuales constituyen un 9,7% de las hospitalizaciones chilenas. Las muertes ocurridas en el año 2003 se sabe que un 62.8% corresponden a accidentes, un 22,3% a homicidios y 11,2% a suicidios, se agregan las secuelas de causas externas con 2,8% y los accidentes de la atención médica (0,8%) Los accidentes del tránsito constituyen un 30,8% del total de las muertes violentas, los

traumatismos en Chile disminuyen la esperanza de vida al nacer, en 2 años; cabe señalar, sin embargo, que entre los años 2000 a 2010 se ha ganado 0,6 y 0,36 años en varones y mujeres, respectivamente (30)

En el Hospital Carlos Van Burén es la primera causa de muerte en pacientes menores de 45 años, con una relación hombre- mujer de 12.5-1. Las lesiones torácicas suponen del 20 al 25% de todas las muertes por traumatismo y más del 80% de la lesiones de tórax que amenazan la vida pueden ser revertidas. El 70 a 80% son causadas por accidentes de tránsito. El objetivo de este trabajo es revisar la experiencia reciente en traumatismo de tórax en el Servicio de Cirugía del Hospital Valparaíso, las lesiones de tórax son el resultado de trauma cerrado, penetrante o ambos, que generalmente ocurren como resultado de accidentes de automóviles, lesiones por armas de fuego, caídas de altura, compresión del tórax por aplastamiento, o herida cortopunzante, entre otras. Estas lesiones incluyen pared torácica, pulmones, corazón, grandes vasos, y/o diafragma. Un número de lesiones potencialmente mortales pueden ocurrir como resultado de un trauma de tórax, éstas incluyen el neumotórax a tensión, hemotórax masivo y el taponamiento cardíaco (11)

En general, el manejo de estos pacientes se hace bajo el protocolo de trauma, el trauma torácico se divide generalmente en lesiones cerradas y penetrantes. El manejo y la resucitación apropiados en la sala de emergencia son partes integrales en el tratamiento de estos pacientes, que pueden presentar obstrucciones de vía aérea, hemorragias que amenacen la vida, o lesiones asociadas graves, conocer a fondo este tema es preocupación importante en la práctica quirúrgica. Sabemos de su trascendencia a través de cifras en la literatura internacional, pero poco conocemos de nuestra realidad nacional (11)

El traumatismo de tórax constituye la tercera causa de muerte postraumática en jóvenes, y afecta principalmente a personas menores de 39 años .Ocupa el segundo lugar de ubicación del trauma grave después de los traumatismos craneales, y es causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia, generalmente es debido a trauma cerrado. El 45% de los traumatizados graves que ingresan a UCI lo hacen por traumatismo de tórax. La mortalidad de los pacientes con trauma de tórax es del 15-21%, el 85-90% se resuelve en forma no quirúrgica y no requiere de toracotomía, siendo manejados con tubos pleurales. El acercamiento al diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácico depende enormemente de la magnitud de la injuria y de las evidencias de lesiones asociadas, la mortalidad en pacientes hospitalizados oscila entre 4 a 8% y aumenta a 35% si se ven afectados órganos extratorácicos. Caídas y accidentes de tránsito aparecen como las causas más comunes de traumatismo torácico en la literatura internacional. En nuestra realidad, cobra mayor importancia el trauma abierto, y las heridas por arma blanca destacan como etiología (11) Entre enero 2009 y junio 2010 un total de 195 pacientes con diagnóstico de traumatismo toráxico ingresaron al Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Valparaíso, provenientes en su mayoría del Servicio de Urgencias del Hospital Van Buren, UCI, Unidad de Cuidados Especiales del Hospital Valparaíso. De todos estos pacientes se rescataron 163 fichas clínicas, se confeccionó un protocolo, que incluía datos personales del paciente tales como edad y sexo, detalles de las lesiones torácicas y asociadas, datos del manejo y de la evolución del paciente. Se efectuó un análisis de los datos usando valores absolutos y porcentajes (30) Se analizaron los datos generales en conjunto, tales como promedio de edades, mecanismo del trauma, lesiones torácicas más frecuentes, lesiones extratoráxicas, tratamiento efectuado en la urgencia, complicaciones, necesidad de UCI, tiempo de mantención del drenaje

pleural y estadía hospitalaria, posteriormente, se efectuó un análisis comparativo entre el grupo con traumatismo de tórax abierto y el grupo con trauma cerrado. De los 163 pacientes estudiados, el 5,5% (9) fueron mujeres y el 94,5% (154) hombres. La edad promedio fue de 30,9 años (rango entre 16-86años). El mecanismo de trauma involucrado más frecuente fue por arma blanca 76% (125 pactes.), seguido de caídas de altura 11,6% (19 pactes.) y accidente de tránsito 5,5% (9 pactes). Sólo el 3,7% de los pacientes (6 casos) sufrió traumatismo torácico por arma de fuego. Las complicación torácicas más frecuentes fueron: neumotórax 71,2% (116 casos), hemotórax56,5% (92 casos), fracturas costales 17,2% (28 casos), heridas de la pared torácica (sin compromiso de otras estructuras) 9,8% (16 casos),cardiovasculares 3,1% (5 casos), fracturas de clavícula 3,1% (5 casos), otras 3,7% (6 casos) contusión pulmonar, cuerpo extraño en parénquima pulmonar, fractura escapular, hematoma mediastínico (30) La frecuencia de lesiones extra torácicas asociadas son: abdominales 17,7% (29 pacientes), las que correspondían en su mayoría a heridas cortopunzantes de pared, lesiones de epiplón, diafragma, de bazo, y estómago; extremidades 14,1% (23 pacientes); traumatismo encefalocraneano 4,3% (7 pacientes), todos ellos correspondían a accidentes de tránsito, excepto dos agredidos con arma blanca que habían sido golpeados; Otras; 14,1% (23 pacientes), en las que se incluyen heridas cortantes cervicofaciales, contusiones, traumatismo raquimedular. En cuanto al tratamiento efectuado, se utilizó drenaje pleural en 87,1% de los casos (142 pacientes). (30) El 81,6% de los pacientes evolucionó sin complicaciones en su estadía en el Servicio de Cirugía de Tórax, (133 casos). Con respecto a la necesidad de UCI, sólo el 9,8% de los pacientes la requirió (16 casos), mientras que 90,2% (147 casos) fueron manejados en salas del Servicio. En cuanto a la toracotomía de aseo, ésta fue necesaria en 7,3% (12 pacientes, de los cuales uno se había manejado con tratamiento conservador al ingreso, 6 con tubo

pleural único y 5 con dos tubos).Todas estas toracotomías se efectuaron por hemotórax retenido. En cuanto a la necesidad de drenaje pleural, en el grupo con trauma penetrante se utilizó en el 96,8% de los casos (122 pactes), mientras que en el trauma cerrado se usó en el 54,2% (20 pactes), en 6,7% (11) casos se efectuó toracotomía de urgencia y todos ellos pertenecían al grupo de trauma abierto. Las indicaciones de toracotomía fueron: sospecha hemopericardio, hemotórax con compromiso hemodinámico, lesión grave de pared. Al analizar las complicaciones, éstas se presentaron en un 19,0% (24 casos) en trauma abierto y en un 16,2% (6 casos) en trauma cerrado (30) Todos los pacientes que tuvieron necesidad de UCI (16 casos) se encontraban dentro del grupo de traumatismo abierto, los traumatismos torácicos continúan siendo una importante causa de consulta en los Servicios de Urgencias, esta muestra está compuesta mayoritariamente por hombres, quienes habitualmente se encuentran más expuestos a mecanismos violentos como riñas y agresiones. Por lo mismo, la herida por arma blanca es el mecanismo más frecuente por el que se produce el trauma en nuestro medio, esto nos da como resultado un perfil del paciente que sufre el trauma; paciente joven, hombre agredido con elemento corto punzante, lo cual contrasta con la realidad internacional en donde el trauma cerrado aparece predominando. Sigue siendo escasa la frecuencia de lesión por arma de fuego, sin embargo, creemos que, sin duda, ésta ha ido en aumento en los últimos años. El neumotórax (116 casos) sigue siendo la lesión torácica más frecuente, acompañado o no de hemotórax. El neumotórax parcial, completo o a tensión, son manejados con la inserción del tubo pleural que generalmente es único salvo en un pequeño porcentaje (6,7%) que en el manejo inicial se hace con dos tubo más. Existe en la urgencia tendencia a este manejo y no a colocar desde el inicio dos tubos como se aconseja en la literatura. El enfisema subcutáneo no es en sí mismo una indicación de drenaje pleural, pero nos obliga a descartar un neumotórax asociado (30)

El tratamiento con el tubo pleural es la alternativa más utilizada en la urgencia (87,1%) lo que concuerda con cifras de la literatura extranjera, en donde esta alternativa se usa entre el 85 y 90% de los casos. El hemotórax se maneja con la inserción temprana del drenaje para lograr su evacuación completa y control del sangrado la hemorragia intratorácica se debe generalmente a lesiones de vasos intercostales, mamarios o del pulmón. Sin embargo, la hemorragia que procede del parénquima pulmonar es generalmente autolimitada, por la baja presión en la circulación pulmonar, el alto contenido de tromboplastina del parénquima pulmonar y el efecto compresivo del pulmón colapsado sobre el punto sangrante. En general, los pacientes evolucionan sin mayores complicaciones (87%) en su estadía hospitalaria, y ésta suele ser breve dándose de alta el 75% de los pacientes antes del décimo día. Al analizar las complicaciones, éstas se presentan en similares porcentajes tanto en el trauma abierto 19,0% (24 casos) como en el trauma cerrado 16,2% (6 casos) Pero el hemotórax residual, la ocupación pleural persistente por líquido o aire y el empiema, siguen siendo las más importantes complicaciones, y son estos pacientes quienes terminan necesitando toracotomía de aseo, prolongando su estadía hospitalaria y recuperación, pero este porcentaje es sin duda pequeño (7,3%) (30) Esto realza la importancia de un drenaje adecuado, su buen manejo y terapia respiratoria activa, la que se realiza en todos los pacientes con traumatismo torácico que ingresan a nuestro Servicio, la gravedad del traumatismo torácico inicial o las complicaciones derivadas tanto respiratorias o hemodinámicas determinan que el 9,8% de nuestros pacientes requieran UCI. El trauma torácico cerrado se puede acompañar de lesiones de múltiples sistemas con aumento de la mortalidad. En nuestra serie encontramos que en más de la mitad de los traumatismos cerrados (54%), había lesiones extratorácicas y que fue superior al de los pacientes con trauma abierto. Por lo tanto, los traumatismos de tórax constituyen causa importante de ingreso a un Servicio de Cirugía de Tórax, la mayoría de

ellos son traumatismos abiertos y su causa más frecuente es la herida por arma blanca. La lesión torácica más frecuente es el hemoneumotórax, la frecuencia de lesiones asociadas es baja y de ellas el abdomen es el sitio más afectado. Estas lesiones se producen más frecuentemente en traumas cerrados (30)

En Venezuela en el Servicio de Cirugía General del Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra" se diseñó un estudio descriptivo transversal y retrospectivo, el cual reportó un total de 68 pacientes, 58 casos 85,29% del sexo masculino y 10 casos 14,70% del sexo femenino, con una relación de sexo de 5,8:1. El grupo etario fue el de 21 a 30 años 33,82%. En la mayoría de los casos, el traumatismo torácico fue penetrante 60,28 y los agentes causales más frecuentes fueron por arma blanca 30 casos 44,11%, accidente de tránsito 14 casos 20,58%, y arma de fuego 11 casos 16,17 %.(12)

La revista del Colegio Brasileño de Cirugía publicó un artículo en el que se analiza 145 pacientes que presentaron lesiones torácicas y abdominales y fueron operados en el Servicio de Emergencia de la Santa Casa de São Paulo, siendo 72 (49,7%) originados por arma blanca el 73 (50,3%) por proyectil de arma de fuego, los factores relacionados a la ocurrencia de complicaciones postoperatorias fueron pleuro-pulmonares, abdominales y sistémicas, y un factor importante que es el prolongado tiempo de estancia hospitalaria.(32) Los traumatismos abdominales presentaron mayor incidencia de complicaciones en general, en relación a los de tórax. Al analizar el tipo de complicación se muestra sobre todo el empiema pleural, la presencia de fístula digestiva, o lesiones producidas por arma blanca que provoquen lesión diafragmática. El análisis de nuestros resultados nos permite concluir que los Traumatismos Torácicos Penetrantes cursan con un mayor número de lesiones

orgánicas que conllevan a complicaciones infecciosas teniendo gran importancia el ya mencionado empiema pleural. (32) En el Hospital Alemán de Nicaragua en un estudio realizado por la Universidad Autónoma de Nicaragua, Facultad de Ciencias Médicas reporta que los traumatismos en general representan una de las principales causas de mortalidad antes de los 30 años. El trauma de tórax representa el 30 por ciento de los traumatismo, al estar en frente de un trauma de tórax podemos encontrar desde una lesión con solución de continuidad hasta un hemotorax masivo y la toracotomía puede salvar la vida a una persona al realizarla adecuadamente. (34) Es importante conocer el comportamiento del trauma de tórax en el Hospital Alemán Nicaragüense ya que no existe ningún tipo de estudio anterior. Los resultados del presente estudio no demuestran que el sexo más frecuente es el masculino entre las edades de 10 a 29 años, la mayoría de pacientes vienen del área urbana, el principal mecanismo de producción del trauma de tórax fue la herida penetrante por arma blanca produciendo con más frecuencia hemoneumotorax, la toracotomía se complicó principalmente con hemotorax residual, el 100 por ciento de pacientes usaron antibióticos las mayoría de pacientes fue dada de alta y se realizó seguimiento en consulta externa. El trauma es la causa número uno de muertes en gente joven y en este contexto se calcula que el trauma torácico es responsable del 25 % de las muertes por trauma (34) En Medellín – Colombia la mortalidad general de las lesiones penetrantes del tórax varía entre el 3 y el 10%. La ocasionada por arma blanca no alcanza el 3% y la producida por arma de fuego, oscila entre el 14 y el 20%. Según datos epidemiológicos en Universidad Tecnológica de Pereira el trauma se ha considerado un problema de salud pública, la mortalidad ha sido tradicionalmente el

principal indicador de la magnitud de un problema de salud pública, pero es importante destacar que por cada muerte, hay miles de sobrevivientes que quedan con secuelas físicas y emocionales (17) El trauma no solamente afecta a la víctima sino también a sus familias, comunidades y a la sociedad en general, los costos generados por el trauma pueden llegar a ser enormes y se miden en la estimación de los años de vida perdidos y los años de vida ajustados por discapacidad, la causa del trauma es multifactorial, se han identificado factores de riesgo. El nivel social, un bajo estado socio-económico y normas culturales que apoyan la violencia para resolver el conflicto; a nivel comunitario, pobre estándares de seguridad en el lugar de trabajo, carreteras inseguras, y fácil acceso a las armas de fuego; a nivel familiar, ausencia de cuidado y supervisión, abuso físico, y una pérdida de la estructura familiar; a nivel individual, una historia de agresión y abuso de sustancias y alcohol. El modelo epidemiológico para el estudio del trauma es aún más amplio e incluye la tríada epidemiológica de agente, huésped y medio ambiente se estima que en el año 2010 aproximadamente unos cinco millones de personas murieron como resultado de un trauma, si la situación no se modifica, se estima que para el año 2020 el trauma será la tercera causa de muerte y discapacidad en el mundo (17) Los proveedores del trauma son entonces, la violencia y la accidentalidad; se piensa que los traumatismos en accidentes en carretera, el trauma autoinflingido y la violencia interpersonal o relacionada con la guerra ocuparán un renglón entre las 15 primeras causas de muerte en el mundo dentro de muy poco tiempo si la tendencia actual continua. Globalmente, la primera causa de muerte por trauma en el mundo son los accidentes de tránsito, seguidos por la violencia autoinflingida y la violencia interpersonal. Actualmente la mayoría de las muertes debidas a trauma se suceden en los países de bajo y mediano ingreso y la mitad ocurre en personas jóvenes, entre los 15 y 44 años de edad, la etapa

económica más productiva en la vida de una persona, la gran mayoría de los traumatismos son más prevalentes en hombres que en mujeres en una relación 2:1(12) Se reportó que 7 de las 15 principales causas de muerte en el mundo en hombres entre los 15 y 44 años están relacionadas con el trauma en orden descendente, accidentes de tránsito, violencia interpersonal, lesiones auto-inflingidas y otras; para las mujeres de la misma edad, cinco de las 15 principales causas de muerte están también relacionadas con la violencia y son en su orden violencia auto-inflingida, accidentes de tránsito, incendios y violencia interpersonal secundaria a violencia doméstica y asalto sexual. El trauma de tórax ocurre primordialmente en la población económicamente activa, lo cual conlleva a numerosas horas laborales perdidas, con gran impacto en la economía de un país, por eso es necesario mejorar la calidad y la oportunidad en la atención de la urgencia. El trauma ha sido tratado en muchos documentos médicos que se extienden desde el origen de la historia médica escrita, gran parte de la historia del trauma torácico se relaciona con lesiones militares; cada conflicto armado ha dejado un nuevo legado de conocimientos (16) El trauma cardiotorácico es responsable de más del 25% de las muertes por trauma y contribuye a la muerte como factor asociado en otro 25%. De las lesiones torácicas aproximadamente 90% corresponden a trauma cerrado y el 70%-85% al trauma penetrante y pueden ser manejadas sin cirugía. Para lesiones por arma cortopunzante la mortalidad varía del 3-10% y para lesiones por proyectil de arma de fuego la mortalidad varía entre el 14 y 20%. Las lesiones en el trauma cerrado están asociadas con mecanismos de desaceleración, impacto directo y compresión. (16) En Colombia se realizó en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), 43.800 necropsias en todo el país, de las cuales 87.9% correspondieron a muertes violentas, del total de lesiones mortales 65.7% correspondieron a homicidios

seguidos por accidentes de tráfico que tuvieron alguna complicación torácica que representaron un 20.2%. (24) En Lima-Perú se efectúo un estudio retrospectivo en pacientes que han sufrido un traumatismo torácico penetrante y fueron atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. De la revisión de las historias clínicas disponibles en el período de estudio se identificó un total de 555 pacientes con el diagnóstico final de Traumatismo Torácico en general, habiendo sufrido 256 de ellos, 46.12% Traumatismo Torácico Penetrante. De estos últimos se excluyó a 14 pacientes debido a transferencia a otros hospitales 10, solicitud de retiro voluntario 3 o fuga del paciente antes de que se dispusiera su alta 1, no se incluyó a 2 pacientes por presentar mecanismos de producción de lesión poco frecuentes; un herido con perdigones y un caso como complicación de fibrobroncocospía, quedando finalmente un total de 240 pacientes con el diagnóstico de Traumatismo Torácico Penetrante incluidos en esta revisión. (13) Obteniendo como resultado que del total de 240 pacientes con Traumatismo Torácico, 223 (92.9%) fueron de sexo masculino y 17 (7.1%) del sexo femenino, en 57 pacientes (23.8%) el mecanismo de lesión fue herida de bala, mientras que en 183 pacientes (76.3%) fue herida punzo-penetrante generalmente arma blanca, aunque se presentaron algunos casos con botellas rotas, el grupo de edad más afectado fue el de 21 a 30 años con 105 pacientes (43.8%). El rango de edad se encontró entre 5 y 68 años, siendo la media 25.11 años. Sólo 3 pacientes tuvieron menos de 14 años (13) Las causas del Traumatismo Torácico fueron listadas según la Clasificación Jerarquizada de Causas Externas, que es de uso rutinario en el Tópico de Cirugía del Servicio de Emergencia. La causa más frecuente fue agresión (94.6%), aunque ninguno de los 3 pacientes del grupo de menor edad sufrió.

Diez pacientes (4.2%) vinieron transferidos de otras instituciones donde fueron inicialmente atendidos. Hubo evidencia de aliento alcohólico o antecedentes de consumo reciente de alcohol en 50 pacientes (20.8%) (13) Se notó un incremento gradual de los casos vistos a lo largo de los años, las lesiones intratorácicas más frecuentes fueron el Hemoneumotórax 38.33% de los pacientes, hemotórax 33.75% y neumotórax 24.58%. Las lesiones extratoráxicas asociadas más frecuentes fueron los Traumatismos abdominales penetrantes 17.91% de los pacientes, lesiones en tejidos blandos 17.08% y traumatismo vértebro medular 3.33% En países desarrollados existen sistemas bien organizados de atención prehospitalaria y transporte rápido a los hospitales para los pacientes que sufren traumatismo de cualquier índole, la presencia de herida penetrante del tórax se considera indicación para transporte inmediato (13).

Otro estudio en la misma Cuidad con un total de 205 casos de traumatismo grave de tórax hospitalizados en el Hospital Hipólito Unanue, (Lima-Perú) y de los cuales 204 se recuperaron íntegramente, mostraron en orden de frecuencia las siguientes lesiones, hemotórax 27%, fracturas costales 18%, hemoneumotórax 16%, laceración pulmonar 10%, laceración cardíaca 3%, fracturas esternal 2%, lesiones abdominales asociadas 4%, ruptura del diafragma 2%. El propósito en el presente trabajo presentar una sistematización de la conducta inicial para lo cual tenemos los siguientes datos: Las causas del traumatismo de tórax fueron en un 50% por accidentes de tránsito automotor, el 25% por agresión por arma blanca, 10% por caídas de altura, 4% por compresión torácica, y el resto por causas varias.(5)

Se hace relación con un reporte en Estados Unidos de 580 autopsias de personas fallecidas por accidentes automovilísticos a gran velocidad, mostró en orden de prioridad las

siguientes lesiones: Fracturas costales 39%, Hemotórax 29% laceraciones de pulmón 10%, laceración de grandes vasos 10%, laceración de diafragma 5%, laceración de miocardio 4%, fracturas esternal 4%, laceración de esófago 1%, laceración de tráquea 1%. Es importante apreciar mucha similitud con las lesiones y porcentajes encontrados en las autopsias. Sobre la base de los expuesto, si bien nada sustituye al criterio que tenga el profesional que atiende a un traumatismo Torácico, proponemos como una orientación perfectamente fundamentada, primero ubicar al paciente para establecer una conducta determinada, y segundo teniendo conocimiento que las lesiones a esperar son en su mayoría el Hemotórax, fracturas costales, en mucho menor porcentaje (10%) las heridas de grandes vasos y laceraciones pulmonares, son estas lesiones las que debemos saber manejar en primera instancia.(5)

Las lesiones que requieren una atención muy especializada son las de menor frecuencia (5%) como las de miocardio, esófago y diafragma. Es importante a tener en cuenta a pesar de la baja incidencia 3% las heridas abdominales directas o a través del tórax que pueden presentarse en el mismo paciente, estas no deben ser descuidadas como una forma de sistematizar la atención inicial de estas lesiones y de otros cuadros clínicos que deben ser resueltos, enumeraremos los síndromes que creemos cubren el 100% de los casos, cada uno con la indicación de sus efectos en el paciente y su manejo. (5)

El trabajo actual presenta un estudio prospectivo, descriptivo y analítico, cuyo objetivo de estudio principal es conocer el manejo médico y quirúrgico de pacientes con Trauma de Tórax atendidos en el Hospital Clínico de Viedma-Bolivia. El Universo es conformado por todos los pacientes que tuvieron acceso al Hospital Clínico de Viedma con el diagnostico de Trauma de Tórax en el periodo comprendido entre Enero a Diciembre del 2011, siendo la muestra quince pacientes registrados con este diagnóstico. (42)

Para la recolección de datos del presente estudio se recurrió al libro de registro de pacientes de Emergencias, al libro de registro de pacientes quirúrgicos con diagnóstico de Trauma de tórax. Se realizó el llenado del formulario de recolección de datos que fue elaborado previamente utilizando las historias clínicas, y se efectuó seguimiento de los pacientes hasta que fueron egresados de la institución. Todos los datos se procesaron por medio del programa Microsoft Excel además del análisis de las variables. Como resultado obtuvieron que los pacientes con diagnóstico de Trauma de tórax fueran 15, de los cuales el 100% correspondió al sexo masculino entre los 16 hasta los 71 años de edad, con una media de edad de 47 años. El mecanismo del trauma en un 80 % de los casos (12 pacientes) corresponden a accidentes relacionados con vehículos de motor, vale mencionar que el 80% estuvo relacionado a accidentes de vehículos de motor; las caídas estuvieron presentes en 2 casos que corresponden al 13%, y un solo caso de accidente laboral como etiología de tórax inestable (42)

El 47% (7 pacientes) fue atendido antes de que se cumpla la primera hora, seguidos de un 33% (5 pacientes) que recibieron atención médica antes de que se cumplan las 6 horas posteriores al evento que ocasiono el tórax inestable, existieron 2 casos (13%) que acudieron posterior a las 6 horas y un solo caso que corresponde al 7% lo hizo pasadas las 24 horas posteriores al trauma. El Trauma Encéfalo Craneano se asocio a la patología de base en 12 pacientes, seguido de contusión pulmonar en 7 pacientes, en 3 pacientes estuvo asociada a fractura de pelvis, al igual que fractura de huesos largos. En el 100% de los casos se solicitaron Hemograma y química sanguínea y placa radiográfica del tórax, a ocho pacientes se les realizó Tomografía Axial computarizada y electrocardiograma, en 2 pacientes se solicitaron enzimas cardiacas; se realizó gasometría arterial solo en un 33% de los casos. El 20% de los pacientes (3 casos) fallecieron en el Servicio de Emergencias pese a la atención que recibieron, 47% de los pacientes (7 casos) ingresaron a salas generales y

un 33% de los pacientes (5 casos) ingresaron a Terapia Intensiva. Para finalizar, el trabajo nos ha mostrado cual es la realidad acerca del manejo del paciente con tórax inestable en la principal institución de salud, centro de referencia local e inclusive regional, se han notado fallas en el manejo, que pueden ser corregibles e inclusive mejoradas. (42)

En el Ecuador la incidencia de trauma de tórax en la última década se ha incrementado en forma importante y este incremento ha sido notable por la gran velocidad que imponen los automotores, la fragilidad en la construcción de los mismos, grandes autopistas y la falta de conocimiento respecto a las leyes de transito esto agravado por el consumo de bebidas alcohólicas en forma exagerada y la falta de utilización del cinturón de seguridad. (19). En el Hospital Militar en la Ciudad de Quito el trauma de tórax, causa el 25% de las muertes por trauma y contribuye por lo menos en otro 25% de las muertes en pacientes con trauma múltiple. De estos más del 60% son pacientes con trauma cerrado, los cuales tienen mayores complicaciones por compromiso de más de un órgano, de hecho la mortalidad prehospitalaria es del 80%. Por ejemplo aquellos pacientes que llegan al hospital con ruptura de aorta torácica y no son llevados inmediatamente a cirugía, tienen una mortalidad del 25% en las primeras 48 horas y se incrementa a 90% a las dos semanas de tratamiento.(35)

En el Hospital Vicente Corral Moscoso, se han intervenido quirúrgicamente a 223 pacientes por traumatismos de tórax, que corresponde al 14,26 de los pacientes con resolución quirúrgica secundaria a trauma de estos el 55% fueron abiertos, cerrados el 41%, por compresión el 2% y por mecanismo mixto el 2%; el 48% de los pacientes entre la segunda y tercera década de la vida encontrándose los siguientes hallazgos: (19) -

Neumotórax………………..42,42

-

Hemotorax……………….. 34.99

-

Fracturas costales………. 12,67

-

Enfisema cutáneo………… 5,63

-

Lesión del parénquima…… 1,93

-

Lesión cardiaca…………. 1,38

-

Fractura del esternón …….0,83

-

Lesión del diafragma ……..0,65 (19)

2.2 ANTECEDENTES

En Venezuela encontraron 128 casos ingresados en el Hospital General Dr. Raúl Leoni; Vásquez y Col de Perú reportan 240 pacientes ingresados con traumatismo torácico al hospital nacional Cayetano Heredia de Lima Perú, los dos casos en el periodo de un año, merece ser comentado en EE.UU., y España se ha comprobado un aumento en la incidencia del traumatismo torácico cerrado siendo la principal causa los accidentes de tránsito con una frecuencia del 90%

2.3 HIPÒTESIS Suponemos que la edad, el género y la procedencia están siendo factores que predisponen a la incidencia de Traumatismo Torácico y que con el paso del tiempo las estadísticas irán en aumento. 2.4 VARIABLES Para desarrollar la investigación se consideraron una serie de indicadores de cada una de las variables en estudio que guardan relación con el marco teórico y los objetivos de la investigación. Este proceso permitió descomponer las variables, en indicadores lo cual facilitó la elaboración de las mismas.

Las variables son: edad, género, procedencia y mortalidad y causa de traumatismo de tórax

CAPITULO III RESULTADOS 3.1 CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS INCIDENCIA TABLA No. 1 INCIDENCIA DE TRAUMA DE TORAX EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL “TEÓFILO DÁVILA” DE

LA CIUDAD DE MACHALA DURANTE

EL PERIODO ENERO A

DICIEMBRE 2012. PACIENTES Número

de

pacientes

atendidos

en

NUMERO

PORCENTAJE

60,520

100%

749

1.23%

Hospital Teófilo Dávila en el área de Emergencia Número de pacientes con trauma de tórax

FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA DEL HOPITAL TEÓFILO DÁVILA

GRAFICO No.1

70000 60000 50000

N° DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL AREA DE EMERGENCIA (60520)

40000 30000

N° DE PACIENTES CON TRAUMA DE TORAX (749)

20000 10000 0 Categoría 1

ANÁLISIS: En la tabla No.1 Podemos observar la Incidencia de Traumatismo Toráxico, es decir que de 60,520 pacientes que ingresaron al área de Cirugía del Departamento de Emergencia del Hospital Teófilo Dávila en el periodo 2012, fueron 749 los que presentaron Trauma de Tórax. AUTORA: ELIZABETH VERDUGO PERALTA

PRINCIPALES CAUSAS TABLA N° 2 LAS CINCO PRINCIPALES CAUSAS DE TRAUMA DE TORAX EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL “TEÓFILO DÁVILA”

DE

LA CIUDAD DE MACHALA DURANTE

PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2012. 1. ACCIDENTES DE TRANSITO

65%

2. ARMA DE FUEGO

15%

3. ARMA BLANCA

10%

4. APLASTAMIENTO

7%

5. CAIDAS

3%

Fuente: Formulario

GRAFICO N° 2

70% 60% 50%

40%

ACCIDENTES DE TYRANSITO (65%) POR ARMA DE FUEJO (15%) POR ARMA BLANCA (10%)

30% POR APLASTAMIENTO (7%) 20% CAIDAS (3%) 10% 0%

EL

ANALISIS: En la tabla N°2 podemos observar las cinco principales causas de traumatismo torácico se da en pacientes atendidos en el Hospital Teófilo Dávila con traumatismo torácico en 65% que es la principal causa, segunda causa por arma de fuego 15%, tercera causa arma blanca 10%,cuarta causa aplastamiento 7%, y la quinta causa caidas3% AUTOR: ELIZABETH VERDUGO PERALTA.

TABLA N° 3 EDAD

NUMERO DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE TRAUMA DE TORAX EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL “TEÓFILO DÁVILA”

DE

LA CIUDAD DE MACHALA QUE

COMPRENDEN LAS EDADES DE 20 A 60 AÑOS DE EDAD DURANTE

EL

PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2012. NUMERO DE PACIENTES DE 394

52.6%

20 A 60 AÑOS DE EDAD NUMERO DE PACIENTES CON 355

47.4%

OTRAS EDADES

Fuente: Formulario

NUMERO DE PACIENTES ENTRE LOS 20 A 60 AÑOS DE EDAD NUMERO DE PACIENTES CON EDADES ENTRE LOS 20 A LOS 60 AÑOS

355 394

NUMERO DE PACIENTES CON OTRAS EDADES

ANALISIS: En la tabla N° 3 se puede observar el número de pacientes que presentan trauma de tórax en las edades comprendidas entre 20 a 60 años de edad que fueron atendidos en el departamento de emergencia del Hospital “Teófilo Dávila” de la ciudad de Machala de Enero a Diciembre del 2012

AUTOR: ELIZABETH VERDUGO PERALTA.

TABLA N° 4 4.1.4 GENERO INCIDENCIA POR GENERO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE TRAUMA DE TORAX CON EDADES ENTRE LOS 20 A 60 AÑOS DE EDAD QUE FUERON ATENDIDOS EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL

TEÓFILO DÁVILA DE LA CIUDAD DE MACHALA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012 GENERO MACULINO

296

75%

FEMENINO

98

25%

Fuente: Formulario GRAFICO N° 4

INCIDENCIA POR GENERO EN PACIENTES CON DX DE TRAUMA DE TORAX CON EDADES ENTRE LOS 20 A 60 AÑOS DE EDAD QUE FUERON ATENDIDOS EN EL AREA DE EMERGECIA DEL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE LA CIUDAD DE MACHALA 25% MASCULINO 75% FEMENINO

AUTOR: ELIZABETH VERDUGO PERALTA. ANALISIS: En la tabla N°4 se puede observar que se presenta traumatismo toráxico con mayor frecuencia en paciente sexo masculino en un 75% y en menor porcentaje en el sexo femenino 25%

TABLA N°5 PROCEDENCIA PORCENTAJE SEGÚN LA PROCEDENCIA EN PACIENTES ATENDIDOS POR TRAUMA DE TORAX CON EDADES QUE COMPRENDEN ENTRE 20 A 60 AÑOS DE EDAD EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA DE LA CIUDAD DE MACHALA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012 PROCEDENCIA

URBANA

58%

RURAL

42%

Fuente: Formulario GRAFICO N°5

PORCENTAJE SEGÚN LA PROCEDENCIA EN PACIENTES ATENDIDOS POR TRAUMA DE TORAX CON EDADES QUE COMPRENDEN ENTRE LOS 20 A 60 AÑOS EN BEL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE LA CIUDAD DE MACHALA

42%

URBANA

58%

RURAL

ANALISIS: En la tabla N°5 podemos observar que en la procedencia urbana se presenta 58% y en la procedencia rural 42% de los casos atendidos por traumatismo torácico en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala en el periodo comprendido de Enero a Diciembre del 2012. AUTOR: ELIZABETH VERDUGOPERALTA.

TABLA N°6 MORTALIDAD MORTALIDAD EN PACIENTES ATENDIDOS CON DIAGNOSTICO DE TRAUMA DE TORAX CON EDADES QUE COMPRENDEN ENTRE 20 A 60 AÑOS DE EDAD EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA DE LA CIUDAD DE MACHALA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012 MORTALIDAD

4.3%

Fuente: Formulario GRAFICO N°6

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

NUMERO DE PACIENTES CON TRAUMA DE TORAX CON EDADES ENTRE LOS 20 A 60 AÑOS (394) MORTALIDAD (17)

MORTALIDAD DE PACIENTES CON TRAUMA DE TORAX CON EDADES ENTRE LOS 20 A LOS 60 AÑOS

ANALISIS: En la tabla N°6 podemos observar la mortalidad en pacientes con diagnóstico de trauma de tórax en edades comprendidas entre 20 a 60 años de edad que es el 4.3% en el Hospital Teófilo Dávila de Enero a Diciembre del 2012 AUTOR: ELIZABETH VERDUGOPERALTA. CAPITULO IV DISCUSION Y CONCLUSION

4.1 DISCUSIÓN

En primer lugar la Incidencia de Traumatismo Torácico que registran las estadística del Departamento de Emergencia del Hospital Teófilo Dávila en el Área de Cirugía fueron atendidos 749 pacientes, siendo una incidencia relativamentealtaen relación con estudios en otros países de Latinoamérica.

En cuanto el objetivoN°2 podemos observar las cinco principales causas de traumatismo torácico se da en pacientes atendidos en el Hospital Teófilo Dávila con traumatismo

torácico en 65% que es la principal causa, segunda causa por arma de fuego 15%, tercera causa arma blanca 10%,cuarta causa aplastamiento 7%, y la quinta causa caidas3%.

En Venezuela encontraron 128 casos ingresados en el Hospital General Dr. Raúl Leoni; Vásquez y Col de Perú reportan 240 pacientes ingresados con traumatismo torácico al hospital nacional Cayetano Heredia de Lima Perú, los dos casos en el periodo de un año, merece ser comentado en EE.UU., y España se ha comprobado un aumento en la incidencia del traumatismo torácico cerrado siendo la principal causa los accidentes de tránsito con una frecuencia del 90%

En segundo lugar las causas de Traumatismo Torácico reporta estudios internacionales en El North American Major Trauma OutcomeStudy (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes vasos el 4% y esófago el 0,5%. (25) En referencia al objetivo N°3se puede observar el número de pacientes que presentan trauma de tórax en las edades comprendidas entre 20 a 60 años de edad en un porcentaje de 52.6% q fueron atendidos en el departamento de emergencia del Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala de Enero a Diciembre del 2012 y de otras edades que fue 47.4%. Estadísticas internacionales como en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda que reporta un total de 424 pacientes atendidos en el área de Cirugía los grupos etarios más afectados son el de 21 a 30 años y el de 31 a 40 años con 33.8% y 25.0% respectivamente.

En cuanto el objetivoN°4 con relación al género podemos observarque se presenta traumatismo torácico con mayor frecuencia en paciente sexo masculino en un 75% y en menor porcentaje en el sexo femenino 25%

En Referencia Las estadísticas indican que la mayor incidencia de Traumatismo Torácico se presenta en el género masculino acorde a los reportes internacionales como indica un estudio en la Ciudad de la Habana en la que el sexo masculino predominó con el 64,7%, de la misma manera en un estudio en la Ciudad de Juárez – México que el sexo masculino es el que tiene mayor incidencia con una relación de 33.1 por cada mujer, Concluyendo; se correlaciono los resultados de nuestro trabajo de investigación con estudios nacionales e internacionales, en donde se evidencia la aproximación con las estadísticas locales, se encontró una relativa baja frecuencia de pacientes ingresados por traumatismo torácico, en el período 2011.

4.2 CONCLUSIONES.

El traumatismo torácico constituye en nuestro medio un problema médico-quirúrgico que encontramos en una alta frecuencia. En el presente proyecto de tesis realizado en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala con 60,520 pacientes atendidos en el área de emergencia, estudiado con una muestra de 749 pacientes en edades comprendidas entre 20 a 60 años de edad con Traumatismo Toráxico.

4.3 RECOMENDACIONES

En base a las conclusiones recomendamos la educación a la población a cerca de los factores de riesgo, consecuencias a las que puede llevar un Traumatismo Toráxico, recordando y tomando en cuenta que la mayor causa de este patología son los accidentes de tránsito en personas entre 20 a 60 años se recomienda el adecuado manejo del cuadro según las normas y procedimiento.

Se hace necesario el equipamiento de la Unidad de Trauma- Shock, con personal especializado para la atención inmediata y acertada del paciente politraumatizado de tal manera que reciba las medidas que le den un soporte vital y garanticen una sobrevida del paciente. Es recomendable recomendar al personal médico el correcto llenado de las historias clínicas de los pacientes que ingresan con el fin de que pueda servir como medio de obtención de datos para estudios posteriores ya que se observó falencias en cuanto al interrogatorio Pese al período muy breve de estudio, y a las limitaciones encontradas en nuestros archivos clínicos, este reporte nos ha permitido conocer nuestra realidad. A su vez nos impulsa a proponer la implementación de mecanismos para generar mejores condiciones de registro y manejo integral del trauma, en forma general, y de las lesiones toráxicas, en particular.

CAPITULO V DISEÑO METODOLÓGICO: 5.1 TIPOS DE ESTUDIO: El presente estudio es una investigación descriptiva , retrospectiva , transversal que fue realizada en el Área de Cirugía en el Departamento de Emergencia del Hospital Teófilo Dávila de la Ciudad de Machala Provincia El Oro –Ecuador en el periodo 2012, para ello se tomó como muestra a 749 pacientes de sexo masculino y femenino de veinte a sesenta año de edad esto se hizo a base de un formulario por medio de este se recogió la información descrita a través de la revisión de cada uno de los expedientes clínicos del Departamento de Estadística delHospital Teófilo Dávila

de la Ciudad de Machala

Provincia El Oro –Ecuador en el periodo 2012, la información fue recopilada en una base de datos para posteriormente realizar el análisis estadístico. 5.2 ÁREA DE ESTUDIO: País: Ecuador Provincia: El Oro Cantón: Machala

Zona: Urbana Parroquia: La Providencia El estudio se llevar acabo en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Cuenca, la cual se encuentra localizada en Pio Bravo 2-56

5.3 UNIVERSO Y MUESTRA: La presente investigación, tendrá como universo a todos los pacientes que llegaron al departamento de emergencia del “Hospital Teófilo Dávila” con el diagnostico de trauma de tórax en el periodo de enero a diciembre del 2012 Unidad de análisis y observación Lo constituyeron los pacientes que llegaron al departamento de emergencia del “Hospital Teófilo Dávila” en el periodo de enero a diciembre del 2012 5.4 CRITERIOS DE INCLUSION Todos los pacientes que llegaron al departamento de emergencia del “Hospital Teófilo Dávila”en el periodo de enero a diciembre del 2012. 5.5 CRITERIOS DE EXCLUSION Todos los pacientes que llegaron al departamento de emergencia del “Hospital Teófilo Dávila” entre las edades comprendidas de treinta y sesenta años en el periodo de enero a diciembre del 2012. Se excluyeron de la muestra a todos los pacientes que no sufrieron trauma de tórax. 5.6 ASPECTOS ÉTICOS

Toda la información utilizada en la realización de este trabajo los test fueron guardados con total confidencialidad, esta se utilizó únicamente para la realización de este trabajo, la información recolectada se utilizó con fines educativos. 5.7 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCION DE DATOS En este sentido, para llevar a cabo la fase diagnóstica se utilizó como Técnica de formulario. También es utilizado en informática para referirse al conjunto de campos solicitados por un determinado programa, los cuales se almacenarán para su posterior uso o manipulación. 5.8 PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS Se obtuvieron los datos mediante un formulario. Para el plan de tabulación y análisis se utilizó el programa EXCEL 2007 y las modalidades estadísticas como razón, porcentajes e índices. Los gráficos que se emplearon son barras y pasteles. 5.9 RECURSOS HUMANOS Director de la tesis: Dr. Katherine López. Investigador: Liliana Elizabeth Verdugo Peralta. Pacientes q ingresaron al área de emergencia.

CAPITULO VI BIBLIOGRAFIA

1. OSORIO,Barker C MDTrauma de Tórax 2. www.nasajpg.com/publicaciones/trauma-de-torax/ 3. GUYTON & HALL, Tratado de Fisiología Medica 4. www.monografias.com 5. MENDOZA,Euwing O, Sistematización de la Atención Inicial del Traumatismo de Tórax. 6. LETSUS L, LATARJET A, Compendio de Anatomía Descriptiva 7. JIMENEZ L. MURILLO J, Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. 8. www.cfnavarra.es/ Traumatismo Torácico 9. Publicaciones Médicas/Traumatismo Torácico 10. BERMUDEZ W. Trauma de Tórax Telefax : (5934) 6040604 11. RADA F. Mario B. Lesiones traqueobronquiales y esofágicas en el traumatismo de tórax. 12. BUITRIAGO J.

JARAMILLO P.

Tecnológica de Pereira, Colombia.

Epidemiologia de Trauma.

Universidad

13. VÁZQUEZ J, BAZAN N, Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular. Hospital Nacional Cayetano Heredia. 14. TraumatismoToracicowww.urgenciauc.com/profesion/pdf/trauma/trauma_toracico. pd 15. MASSON. 2da Edición Fisiología Humana 16. GONZÁLEZ, G. Epidemiología del Trauma. Universidad de Antioquia.. Medellín, Colombia. (2010) 17. Trauma de Tórax www.camiloosorio.com/trauma.htm 18. Reanimación Inicial Paciente Politraumatisado (ATLS) 19. Traumadetórax/estudioporimágenes

www.encolombia.com/medicina/.../rev-

neumvol12n3-trauma.htm 20. Revista Cubana de Cirugía versión impresa ISSN 0034-7493 21. ASTUDILLO R, Trauma de Torax. II 22. BENDER A, GÓMEZ A. NEIRA J, Atención Inicial de Pacientes Traumatizados. Asociación Argentina de Cirugía. Comisión de Trauma 23. Atlas de Anatomía de Netter 24. LOCICERO y MATTOX, epidemiología del trauma de tórax, Clin.North. América. 25. CANTÚ P. Medicina de Urgencias. USACH – HUAP. [email protected] 26. Sociedad de Cirugía Torácica. Revista Argentina de Cirugía. Traumatismos de Tórax.

27. CAMARGO H, SARMIENTO A, HERAZOTomás, BRACAMONTE, Marjuli, CHAVEZ M, Revista Venezolana Traumatismo torácico, Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra" 28. FINLAY C, Ciudad de la Habana- Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Caracterización de la evaluación del Traumatismo Torácico. 29. FLEITASAndrés, Comportamiento del trauma de tórax en la provincia de Ciego de Ávila-España 30. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 5, Octubre 2003; págs. 449-453 Servicio de Cirugía, Hospital Valparaíso, Universidad de Valparaíso 31. DÍAZ Juan de Dios. Trauma penetrante en abdomen y tórax: Estudio de casos en el Hospital General de Ciudad Juárez 32. Revista del Colegio Brasileño de CirugìaPrint versión ISSN 0100-6991 33. GONZALEZ J, Servicio de Urgencias, Hospital de Cabueñes. Asturias-España. 34. VADO L, Trauma de tórax en los pacientes que ingresaron en el Hospital Alemán Nicaragüense 35. HERNANDEZ A, Especialista en cirugía general , Hospital Militar Central 36. DIAZ Rocío, Email, Dr. ANDRADE Alegre R, FACS, FCCP Jefe de la Sección de Cirugía Torácica, Hospital Santo Tomás. Email: [email protected] 37. PERNA Valerio; MORERA Ricardo Factores Pronósticos del traumatismo Torácico. Publicado en Cir España.2010. 38. FernándezNestor, Dr. PERROTTI Pedro, Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina N° 142 – Febrero 2010 39. JARAMILLO Enrique, MOYA Rosa. Revista Electrónica "Archivo Médico de Camagüey" 2010; Hospital Provincial Docente " Manuel AscunceDomenech"

40. GONZALEZ Omar,VALLADAREZ F, Hospital Escuela Tegucigalpa. Revista de los Postgrados de Medicina Vol. 11-UNAH 41. BÓRQUEZ Nelson, MORALES Pablo,Perfil y manejo del trauma torácico en el Hospital Base Osorno RevChilCir 2010 42. DORADO C, CAMACHO J, LÓPEZ A,Med Bol Cochabamba 2011. Manejo de Trauma de Tórax en el Hospital Clínico Viedma 43. VEYSI T,VASSILIOS S, PALIOBEIS Christos, Prevalence of chest trauma, associated injuries and mortality: a level I trauma centre experience.Published online 2010 March 6. 44. BALA M, N SHUSSMAN, AI RVKINDL, U IZHAR, AlmogyG.Departamento de Cirugía General y Unidad de Trauma, Hadassah-HebrewUniversity Medical Center, Jerusalén, Israel. [email protected]. Trauma. 2010 Nov 45. ADEBOYE

VO,

LAPIDO

Jk,

Traumatismo

torácico

cerrado,

Unidad

Cardiotorácica del Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de Ibadan, Nigeria. [email protected]

CAPITULO VII ANEXOS ANEXO N° 1 Machala, 10 de marzo del 2013 Señor Doctor Ángel Chu Lee Director Asistencial del Hospital Teófilo Dávila de la Ciudad de Machala. Machala De mis consideraciones: Yo Liliana Elizabeth Verdugo Peralta con cedula de identidad número 0301621173 solicito a Ud. de la manera más comedida, me autorice el permiso para realizar una investigación sobre: INCIDENCIA DE TRAUMA DE TORAX EN PACIENTES DE VEINTE A SESENTA AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL “TEOFILO DÁVILA” DE LA CIUDAD DE MACHALA DURANTE EL PERIODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012. De ante mano agradezco la acogida que se brinde a la presente Atentamente …………………….. Elizabeth Verdugo CI: 0301621173

ANEXO N°2 Consentimiento informado Se está realizando la investigación para determinar la incidencia de trauma de tórax en el departamento de emergencia del Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala de enero a diciembre del 2012 y con el objetivo de saber las causas principales de trauma de tórax. Se forma parte de esta investigación y se aplica un formulario para la obtención de dicha información y los resultados serán conocidos por los q estamos trabajando y se guardara absoluta confidencialidad Yo -------------------------------------------------- acepto voluntariamente y estoy dispuesto a responder y dispuesto a responder todas las preguntas del formulario dado que los resultados son confidenciales. Al firmar este documento doy mi consentimiento de participar en este estudio.

Firma del voluntario -------------------------------N° de cedula -----------------------------------------

ANEXO N° 3 DATOS GENERALES Nº De formulario………………………………………………………….. Investigador……………………………………………………………… Lugar……………………………………………………………………….. Fecha………………………………………………………………………… Historia Clínica……………………………………………………………..

1.

EDAD: _________

2.

GENERO:

3.

PROCEDENCIA:

MASCULINO---------

FEMENINO-------

Machala ____

Otro Cantón____

Otra Provincia_____

4.

CAUSAS:

-ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO……………………………

-TRAUMATISMO PENETRANTE……………………………….

-APLASTAMIENTOS……………………………………………. -CAUSAS VARIAS……………………………………………….

5.

CUAL ES LA TASA DE MORTALIDAD POR TRAUMATISMO TORAXICO.

VIVO_____________

MUERTO_____________

ANEXO N° 4 APROBACIÓN PARA EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

ANEXO N°5 PROTOCOLO DE INVESTIGACION PARA GRADUACIÓN UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA ODONTOLOGIA Y CIENCIAS DE LA SALUD

INCIDENCIA DE TRAUMA DE TORAX EN PACIENTES DE VEINTE A SESENTA AÑOS DE EDAD

ATENDIDOS EN

EL DEPARTAMENTO DE

EMERGENCIA DEL HOSPITAL “TEOFILO DÁVILA” DE LA CIUDAD DE MACHALA DURANTE EL PERIODO ENERO DEL 2012 A DICIEMBRE DEL 2012.

LÍNEA DE INVESTIGACION NOMBRE: LILIANA ELIZABETH VERDUGO PERALTA TUTOR DESIGNADO FECHA: 21 DE ENERO DEL 2013

INTRODUCIÓN El trauma se define como una fuerza externa, o en su defecto un acto de violencia física contra un ser humano, es considerado un gran problema de salud pública, y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva .Los traumatismos de Tórax son un problema médico quirúrgico en donde las lesiones que se presentan pueden ser de diferente magnitud ya que pueden ir desde una simple contusión o laceración de la pared torácica hasta amplios destrozos parietales , heridas penetrantes importantes que comprometan órganos múltiples, todo depende del mecanismo causal Debido a la gran incidencia de trauma de tórax que es responsable del aumento de la mortalidad he considerado conveniente la realización de un trabajo investigativo de tipo retrospectivo que revele la relación que hay entre traumatismo torácico con la edad, género y la procedencia para así poder tener una visión de los grupos más vulnerables. 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El traumatismo de Tórax

se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y

funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez. Constituyen una causa frecuente de incapacidad y muerte que cada vez tiene mayor importancia, dada la industrialización y los medios de transporte modernos, que sumados a las altas velocidades, son los responsables de la gran mayoría de estos traumatismos. Debido a su incidencia, causas, índice de mortalidad, edad, género y factores de riesgo he considerado importante realizar un estudio de carácter cuantitativo, descriptivo, transversal y retrospectivo.

4. HIPÒTESIS Suponemos que la edad, el género y la procedencia están siendo factores que predisponen a la incidencia de Traumatismo Torácico y que con el paso del tiempo las estadísticas irán en aumento. 5. ANTECEDENTES

En Venezuela encontraron 128 casos ingresados en el Hospital General Dr. Raúl Leoni; Vásquez y Col de Perú reportan 240 pacientes ingresados con traumatismo torácico al hospital nacional Cayetano Heredia de Lima Perú, los dos casos en el periodo de un año, merece ser comentado en EE.UU., y España se ha comprobado un aumento en la incidencia del traumatismo torácico cerrado siendo la principal causa los accidentes de tránsito con una frecuencia del 90%

6. OBJETIVOS 6.1. OBJETIVOS GENERALES 

Determinar la incidencia del trauma de tórax atendidos en el departamento de Emergencia del Hospital TEOFILO DAVILA en el año 2012

6.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 6.6.1 Identificar las cinco principales causas de Traumatismo Torácico. 6.6.2 Establecer la relación de Trauma de Tórax en pacientes de 20 a 60 años de edad 6.6.3

Investigar la relación del Trauma de Tórax y el género en pacientes de 20 a 60 años de edad.

6.6.4

Determinar la relación de Trauma de Tórax con la procedencia urbana o rural en pacientes de 20 a 60 años de edad..

6.6.5

Conocer el índice de mortalidad por traumatismo torácico en pacientes de 20 a 60 años de edad

7. JUSTIFICACIÓN

Debido al gran avance de la tecnología, grandes carreteras y múltiples factores que tienen relación directa con accidentes de tránsito que son la principal causa del tema a investigar considero importante y viable del tema en cuestión de esta manera se tendrá una enfoque más cercana sobre el traumatismo de tórax en nuestro medio.

8. MARCO TEORICO

8.1 ANATOMÌA: La caja torácica tiene forma de un cono, con una cara anterior, una posterior, dos laterales, un orificio superior o vértice y otro inferior o base. Está constituida por una serie de elementos óseos articulados entre sí que le confieren cierta rigidez, la cual servirá de protección a las vísceras torácicas a la vez que permite los movimientos de elevación y descenso, esenciales para la respiración, por detrás, está constituida por un eje formado por elementos óseos articulados entre sí; las vértebras dorsales, de este eje óseo parten las costillas. La caja torácica queda cerrada en su parte anterior por el esternón, hueso alargado y aplanado en sentido anteroposterior en cuyos bordes laterales se articulan los cartílagos costales para que quede cerrada la jaula torácica . La aplicación clínica de la anatomía

consiste en la correlación de las estructuras anatómicas unas con otras para de esta manera lograr tener una rápida idea en cuanto a las estructuras y órganos internos y así hacer una relación acertada e inmediata cuando se presenten traumatismos cerrados. En anatomía existen ciertas marcas que nos permiten y facilitan la identificación de dichas estructuras.

8.2 FISIOLOGIA: Los objetivos de la respiración son proporcionar a los tejidos la cantidad de oxígeno suficiente para realizar sus funciones y de la misma manera retirar el dióxido de carbono, para conseguir esto se debe cumplir las funciones principales de ventilación, difusión, y transporte de oxígeno y dióxido de carbono entre los alveolos y la sangre además de la regulación de la ventilación con otras facetas de la respiración. La respiración normal se consigue en el primer mecanismo por el movimiento del diafragma durante la inspiración luego en la espiración el diafragma simplemente se relaja La relación de los pulmones y el tórax afecta la respiración e involucra la capacidad de los pulmones y el tórax a expandirse y regresar a su natural retroceso elástico. Esto tiene dependencia directa de la presión que necesita para expandir los pulmones. El sujeto normal necesita 140 mililitros de Oxígeno por minuto y por metro cuadrado de superficie corporal para abastecer los tejidos y así lograr su normal funcionamiento. La actividad normal del sistema respiratorio descansa en la normalidad de los sistemas muscular y neurológico.

9. METODOLOGIA

El presente estudio es una investigación descriptiva , retrospectiva , transversal que fue realizada en el Área de Cirugía en el Departamento de Emergencia del Hospital Teófilo Dávila de la Ciudad de Machala Provincia del Oro –Ecuador en el periodo 2012, para ello se tomara como muestra a pacientes de sexo masculino y femenino de las edades comprendidas entre veinte a sesenta años de edad esto se hizo a base de un formulario por medio del cual se recogerá información descrita a través de la revisión de cada uno de los expedientes clínicos del Departamento de Estadística del Hospital Teófilo Dávila en el periodo de Enero a Diciembre del 2012, la información será recopilada en una base de datos para posteriormente realizar el análisis estadístico. 10. RESULTADOSESPERADOS En esta investigación esperamos lograr investigar cuantos casos de traumatismos de tórax se presentaron en las edades de veinte a sesenta años en el Hospital “TEÓFILO DÁVILA “de la ciudad de Machala en el año 2012. 11. TEMARIO PROPUESTO 11.1. RESUMEN 11.2. INTRODUCCION 11.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11.4 OBJETIVOS 11.4.1 OBJETIVOS GENERALES 11.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

11.5 PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA 11.6 HIPOTESIS 11.7 JUSTIFICACION 11.8 MARCO TEORICO 11.8.1 ANATOMIA 11.8.2 FISIOLOGIA 11.8.3 DIFINICION 11.8.4 FISIOPATOLOGIA 11.8.5 CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS TORACICOS MECANISMO DE PRODUCCION 11.8.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 11.8.7 DIAGNOSTICO 11.8.8 TRATAMIENTO 11.8.9 EPIDEMIOLOGIA 12. METODOLOGIA 13. PROCEDIMIENTO 14. RESULTADOS 15. CONCLUSIONES 16. DISCUSIÓN 17. RECOMENDACIONES 18. BIBLIOGRAFIA

SEGUN