INDICADORES

DE BUENAS

PRÁCTICAS SOBRE MANEJO DEL DOLOR

Edita: Universidad de Murcia

Plataforma sin Dolor

Autores principales: • Pedro J. Saturno Hernández • Francisco López Soriano • Daniel Ángel García • Ismael Martínez Nicolás Autores colaboradores: • Sebastián Perales Recio • Susana Robles García • Pilar Escolar Reina • Mayo Saturno Marcos • Juan Francisco Mulero • Encarna Ros Martínez • Beatriz Guerrero Díaz Gráfismo: 20caracteres ISBN: 978-84-XXXXX-XX-X Depósito Legal: MU-XXXX-2013

Equipo de investigación Dirección y coordinación: Pedro J. Saturno; Francisco López Soriano Antón Herreros (FUINSA) Departamento Acceso a la Salud, Fundación Grünenthal Pharma

Indicadores sobre dolor crónico oncológico: Susana Robles; Lucía Bernal; Mª. Paz Jiménez. Indicadores sobre dolor crónico no maligno: Francisco López Soriano; Pilar Escolar; Encarna Ros; Beatriz Guerrero; Lucía García; Antonio Mendoza; Enrique Borrax; José Giménez; Francisco Rivas. Indicadores sobre dolor agudo: Sebastián Perales; Juan F. Mulero; Mayo Saturno; Bartolomé Lajarín; J. Miguel Reina, Ángel del Pino. Trabajo de campo, análisis de datos y apoyo administrativo: Ismael Martínez Nicolás, Daniel Ángel García

Queremos agradecer la colaboración de todas aquellas personas que desde diferentes puestos y organizaciones han hecho posible la publicación de esta monografía, asimismo y de forma especial queremos resaltar el apoyo, trabajo e ilusión en este proyecto de:

• Hospital General Universitario Reina Sofía

Josefa Pay López, Román Picazo Cordoba, Antonio Mendoza, Julio José López-Picazo Ferrer • Hospital Comarcal del Noroeste





Elena Català Puigbó



Carles Blay Pueyo,



Jordi Casanovas



Manel Santiñá Vila



Eduardo Zafra Galán



Cristina Nebot Marzal • Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana



Ignacio Ferrer Cervera • Servicio Andaluz de Salud



Juan Antonio Guerra de Hoyos • Servicio Extremeño de Salud

Alberto Pardo Hernández • Sociedad Española de Reumatología



Milena Gobbo • Servicio Canario de Salud



• Agencia Valenciana de Salud

Lara Pino Domínguez • Servicio Madrileño de Salud

• Agencia Valenciana de Salud

Enrique Bárez Hernández • Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial. Servicio Cántabro de Salud.

• Sociedad Catalana de Calidad Asistencial

María José Pérez Boillos • Hospital Clínico Universitario de Alava. Osakidetza

• Font. EAP Vic SLP

Dolores Martín Rodríguez • Dg de Planificación e Innovación. Servicio de Salud de Castilla y León

• Departament de Salut de Cataluña

Mercedes Carrera • Subdg de Desarrollo y Seguridad Asistencial. Servicio Gallego de Salud

Enrique Borras, Cristina Castilla Llorente • •Sociedad Catalana del Dolor





Mª Paz Jiménez, Mª José Perez Marín • Hospital General Universitario Morales Meseguer

Taciana Valverde Cabo • Subdg de Desarrollo y Seguridad Asistencial. Servicio Gallego de Salud

Fernando San Eustaquio, Gala Gutiérrez • Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca





Juana María Reyes, Hilda Sánchez Janariz • Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia



Juana Sánchez Jiménez • Sociedad Española de Dolor



Víctor Mayoral Rojals, Diego Contreras de la Fuente

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

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„„ Índice RESUMEN����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8 EJECUTIVO���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8 1. Introducción�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������14 2. Metodología���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 3. Resultados�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24 3.1. Indicadores construidos y resultados del pilotaje����������������������������������������������� 25 3.1.1. Indicadores sobre el manejo del dolor agudo������������������������������������������������������ 25 3.1.2. Indicadores sobre el manejo del dolor crónico oncológico��������������������������������� 32 3.1.3. Indicadores sobre el manejo del dolor crónico no oncológico���������������������������� 40

3.2. Manuales para recogida de datos��������������������������������������������������������������������������� 56 3.3. Guías para la realización del pilotaje en otras instituciones����������������������������� 57

ANEXOS������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58 ANEXO 1: LISTADOS RESUMEN DE TODOS LOS INDICADORES CONSTRUIDOS: DESCRIPCIÓN DE RECOMENDACIONES E INDICADORES, GRADO DE EVIDENCIA, FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN, MÉTODO DE MEDICIÓN, FIABILIDAD, Y VALORACIÓN DEL GRADO DE INTERÉS���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 60 Anexo 1.1. Indicadores sobre manejo del dolor agudo�������������������������������������������������� 60 Anexo 1.2. Indicadores sobre manejo del dolor crónico oncológico����������������������������� 88 Anexo 1.3. Dolor crónico no oncológico������������������������������������������������������������������������ 102 ANEXO 2: INDICADORES PRIORIZADOS (PUNTUACIÓN DE INTERÉS MUY ALTA) Y MEDICIÓN FACTIBLE������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 Anexo 2.1. Indicadores sobre manejo del dolor agudo������������������������������������������������ 128 Anexo 2.2. Indicadores sobre manejo del dolor crónico oncológico��������������������������� 130 Anexo 2.3. Indicadores sobre manejo del dolor crónico no oncológico��������������������� 132

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INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

„„ Índice tablas y figuras Tabla 1. Sistema unificado de Gradación de la Evidencia���������������������������������������������������� 18 Tabla 2. Sistema unificado de Gradación de la Fuerza de la Recomendación�������������������� 19 Figura 1. Algoritmo para la asignación de nivel de evidencia y fuerza de recomendación������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 19 Figura 2. Ficha de propuesta de indicadores������������������������������������������������������������������������ 20 Tabla 3. Indicadores de buenas prácticas para el control del dolor agudo������������������������ 26 Tabla 4. Cumplimiento con los estándares de calidad y cumplimiento total estimado en indicadores sobre dolor agudo medidos como % de cumplimiento������������� 29 Tabla 5. Indicadores sobre dolor agudo. Valoración de su interés por parte de expertos de las CCAA. Puntuación media y relación con factibilidad de medición en el pilotaje����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 32 Tabla 6. Indicadores de buenas prácticas para el control del dolor crónico maligno (oncológico)����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 33 Tabla 7. Indicadores de buenas prácticas para el control del dolor crónico oncológico con valoración no problemática������������������������������������������������������������������������� 34 Tabla 8. Cumplimiento con los estándares de calidad por centros y cumplimiento total estimado en indicadores sobre dolor crónico oncológico medidos como % de cumplimiento�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 38 Tabla 9. Indicadores sobre dolor crónico oncológico. Valoración de su interés por parte de expertos de las CCAA. Puntuación media y relación con factibilidad de medición en el pilotaje����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40 Tabla 10. Indicadores de buenas prácticas para el control del dolor crónico no maligno������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 41 Tabla 11. Indicadores de buenas prácticas para el control del dolor crónico no oncológico con valoración no problemática y distribución por centros����������������������� 43 Tabla 12. Cumplimiento con los estándares de calidad por centros y cumplimiento total estimado en indicadores sobre dolor crónico no oncológico medidos como % de cumplimiento�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 48 Tabla 13. Indicadores sobre dolor crónico no oncológico. Valoración de su interés por parte de expertos de las CCAA. Puntuación media y relación con factibilidad de medición en el pilotaje����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56

RESUMEN EJECUTIVO

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

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El correcto manejo del dolor está llamado a convertirse en un objetivo prioritario para la gestión de la calidad en los sistemas de salud, debido a la alta incidencia y prevalencia de este problema de salud, y las consiguientes repercusiones en la utilización de recursos sanitarios y calidad de vida de los que lo padecen. Una actividad necesaria para la mejora de la calidad asistencial es la elaboración y utilización de sistemas de indicadores para monitorizar la implementación efectiva de una práctica clínica correcta, con el objetivo de identificar problemas y situaciones susceptibles de mejora, y controlar el efecto de las eventuales intervenciones. En esta línea, tomando como punto de partida el informe de la OMS Normative Guidelines on Pain Management (WHO, Geneva 2007) y la revisión actualizada de las Guías de Práctica Clínica existentes y otras publicaciones científicas relevantes, hemos construido indicadores válidos desde el punto de vista de la evidencia científica, cuya fiabilidad, factibilidad de medición y capacidad para identificar problemas de calidad en el manejo del dolor comprobamos empíricamente mediante su pilotaje en entornos asistenciales reales. Adicionalmente, y con el objetivo de facilitar la replicabilidad del pilotaje y, en cualquier caso, la medición en otros centros de los indicadores propuestos, se elaboran guías metodológicas con especificación de los pasos a seguir para la obtención y análisis de los datos.

„„ METODOLOGÍA El proyecto realizado incluye 5 grandes bloques de actuaciones secuenciales: 1. Acordar/adoptar una clasificación operativa de los tipos de dolor, y revisar y sistematizar sobre esa base la evidencia existente en relación a su valoración, tratamiento inicial, prevención y control. 2. Revisar y sistematizar la evidencia y los indicadores existentes que traduzcan la presencia de las recomendaciones basadas en evidencia contenidas en las Guías de Práctica Clínica y la literatura científica consultada. 3. Construir indicadores nuevos cuando sea necesario. 4. Diseñar las herramientas de medición y realizar el pilotaje de los indicadores propuestos, para elaborar la versión final de los indicadores, y confeccionar un manual de recomendaciones metodológicas para su medición. 5. Valorar y priorizar los indicadores en base a la opinión de expertos de diferentes C.C.A.A. Clasificación operativa de los tipos de dolor. Elegimos la propuesta del documento de la OMS como base, por resultar más operativa para los objetivos de investigación en servicios de salud y, en última instancia, para la gestión de la calidad, ámbito en el que se pretende que puedan ser aplicados los indicadores a elaborar. La clasificación contempla tres grandes tipos de dolor (Agudo, Crónico Maligno, y Crónico No Maligno), con especificación de las diversas patologías o situaciones de base en las que pueden aparecer.

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INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Revisión y sistematización de la evidencia existente. Se buscaron principalmente revisiones sistemáticas sobre manejo de todo tipo de dolor y patologías que cursan con dolor publicadas en los últimos diez años, en Cochrane, Medline y OVID, así como Guías de Práctica Clínica en BMJ Evidence, Sign, OVID, NZGG, NICE, Medline, AHRQ y Guiasalud. Se tuvieron en cuenta prioritariamente aquellas recomendaciones con nivel de evidencia Alto (A) o Moderado (B), y fuerzas de recomendación A (debe hacerse), B (puede hacerse) o D (no debe hacerse), utilizando nuestro propio sistema de gradación de la evidencia, armonizando las diversas escalas existentes en las referencias consultadas. Revisión y sistematización de los indicadores existentes. Se buscaron en el National Quality Measures Clearinghouse (NQMC) de la Agency for Health Research and Quality (AHRQ) de Estados Unidos y en artículos publicados en los últimos 10 años con las palabras clave "Quality Indicators, Health Care" [MeSH] AND "pain" [MeSH], e indexados en Scopus, PubMed, Psycinfo, o Academic Premium. Se hizo una búsqueda adicional mediante Google de literatura no indexada, además de extraer aquellos presentes, en su caso, en las Guías de Práctica Clínica consultadas. Construcción de indicadores nuevos. Con el fin de disponer de un set completo de herramientas que pudieran servir para medir el grado de implementación de las recomendaciones de buenas prácticas encontradas, se construyeron indicadores en relación a aquellas para las que no habíamos encontrado indicadores, al tiempo que se adaptaron los encontrados en base a un formato unificado, utilizando los niveles de evidencia más fuertes posibles. Diseño de las herramientas de medición y pilotaje de los indicadores. Sobre la base de los indicadores finalmente propuestos se definió lo siguiente: • Ámbito asistencial (hospital, Atención Primaria) en el que serían aplicables los indicadores. • Códigos eCIE-9 (pacientes hospitalizados) y CIAP (Atención Primaria) para la localización y muestreo, en su caso, de los pacientes a los que aplican los indicadores. • Instrumentos homogéneos y estructurados para la recogida de datos. A continuación se definió la metodología para el pilotaje, enfocado a comprobar lo siguiente: • Factibilidad de medición, en los diversos ámbitos en los que los indicadores son aplicables. • Fiabilidad de los indicadores. Comprobada empíricamente con el cálculo del índice kappa de las evaluaciones realizadas por dos evaluadores independientes. • Capacidad para identificar problemas de calidad. Utilizamos para ello la técnica de LQAS (Lot Quality Acceptance Sampling), para dos situaciones diferentes: (i) estándar de cumplimiento de 75% (umbral de 40%); y (ii) estándar de cumplimiento de 95% (umbral de 70). • Adicionalmente, se realiza una estimación del cumplimiento de los indicadores y su intervalo de confianza del 95%.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

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Las herramientas de medición, la metodología para el pilotaje, y los resultados del mismo, son la base para la elaboración de los siguientes documentos para cada uno de los tres grupos de indicadores (Dolor Agudo, Dolor Crónico Oncológico, y Dolor Crónico No Oncológico): • Manual para la recogida de datos. • Guía para la realización del pilotaje (acompañado de una base de datos en formato Excel para el cálculo automatizado de la fiabilidad, LQAS, y estimación de los cumplimientos de los indicadores) • Informe de los Resultados del pilotaje. Valoración para la priorización de los indicadores por expertos de las diferentes comunidades autónomas. Con la finalidad de determinar aquellos que serían prioritarios para su incorporación a los procesos de calidad asistencial, se realizó una encuesta de valoración de su interés potencial, entregada a profesionales responsables de Programas sobre manejo del dolor o vinculados a la gestión de calidad en las diferentes CCAA. A dichos profesionales se les proveyó de un cuestionario que comprendía todos los indicadores de los tres grupos de dolor, incluyendo los que no pudieron medirse por problemas relacionados con la factibilidad, para que pudiesen ser valorados con una puntuación de 1 (sin interés) a 5 (totalmente de acuerdo con su interés). A partir de los datos recogidos en estas encuestas se ha calculado una puntuación media por cada indicador para poder clasificarlo como Media-Baja (si el indicador cuenta con una puntuación media inferior a 3), Alta (indicadores con una puntuación media entre 3 y 4), y Muy Alta (todos aquellos por encima de 4).

„„ RESULTADOS Se construyeron y pilotaron un total de 121 indicadores, de los cuales 53 corresponden al grupo de Dolor Agudo, 22 al grupo de Dolor Crónico Oncológico, y 46 al grupo de Dolor Crónico No Oncológico. En cada uno de los tres grupos hay indicadores de utilización general, y otros más específicos correspondientes a patologías o procesos asistenciales concretos, y por tanto de utilidad más restringida o más concreta y focalizada. Indicadores sobre el manejo del Dolor Agudo. Se construyeron 53 indicadores, de los cuales 42 resultaron sin dificultad de valoración en todos los hospitales, siempre que exista el servicio evaluado. El pilotaje se realizó en tres hospitales (tamaño pequeño:500 camas), uno de ellos con la historia

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INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

clínica informatizada. Todos los indicadores presentaron una fiabilidad de buena a excelente, y mostraron su capacidad para identificar problemas en la atención al dolor agudo en los hospitales. Los indicadores con mayor cumplimiento de los estándares establecidos son los relativos a la anestesia epidural y los generales relativos al dolor agudo post-operatorio. Los que menos se cumplen son los relativos al dolor procedural, que parece ser tenido en cuenta en muy escasas ocasiones, los específicos para control del dolor en determinadas intervenciones quirúrgicas, y los de control del dolor agudo no operatorio, con la excepción del tratamiento del cólico renal. La mayoría de indicadores fueron valorados con una puntuación “Alta” o “Muy alta” por las CCAA. Indicadores sobre el manejo del Dolor Crónico Oncológico Se construyeron 22 indicadores. El pilotaje se realizó en dos hospitales (tamaño mediano y grande) y en un Centro de Salud. La medición fue factible en 17 de los 22 indicadores construidos, 12 de ellos en los dos ámbitos asistenciales, hospital y Atención Primaria (A.P.). La relativamente baja casuística y, sobre todo, la dificultad de localizar con los sistemas de registro existentes los casos en los que valorar ciertos indicadores hicieron problemática su evaluación en el ámbito de A.P. Todos los indicadores que fue factible medir mediante revisión de historias clínicas en el medio hospitalario resultaron de una fiabilidad de muy buena a excelente. En los indicadores que fue posible valorar en A.P. la fiabilidad fue igualmente de muy buena a excelente, excepto en un indicador (con kappa = 0,53) cuyas discordancias entre evaluadores se produjeron por la necesidad de interpretar la información ambigua y mal estructurada del registro informático. Aunque encontramos una cierta variabilidad, el nivel de cumplimiento de los indicadores medidos es mayoritariamente muy bajo. Es muy llamativa la escasísima utilización de las escalas de medición de la intensidad del dolor y por tanto del ajuste de la medicación a la misma. El cumplimiento es no ya escaso sino prácticamente nulo en todos aquellos indicadores relacionados con la dimensión de atención centrada en el paciente, incluyendo la atención al sufrimiento psicológico y las necesidades de educación sobre su tratamiento. Los profesionales han valorado con una puntuación Alta o Muy Alta 21 de los 22 indicadores propuestos. Indicadores sobre el manejo del Dolor Crónico No Maligno Se construyeron 46 indicadores. El pilotaje se realizó en dos hospitales (tamaño mediano, con registros informatizados, y grande) y en un Centro de Salud. Se encontraron problemas de factibilidad de medición en muchos de los indicadores, particularmente en el hospital no informatizado. Sólo fue posible medir en los tres centros 8 de los 46 indicadores construidos, aunque uno de ellos (Valoración clínica completa orientada al dolor) está compuesto por 14 ítems. 4 de estos 8 indicadores corresponden a los aplicables en general a todo tipo de pacientes con Dolor Crónico No Maligno, 1 a pacientes con osteoartritis y 3 a pacientes con fibromialgia. En el hospital con registros informatizados fue posible valorar 27 de los 46 indicadores. En Atención Primaria, fue posible valorar 28. Aunque sólo son coincidentes en los dos ámbitos 22 de ellos. La principal diferencia es que en ámbito hospitalario no fue factible medir los indicadores relativos a lumbagia inespecífica porque todo tipo de lumbalgias se codifican igual, y en Atención Primaria no fue posible localizar pacientes con dolor neuropático. Si contamos aquellos que fueron factibles de medir en al menos uno de los centros, totalizan 33. La fiabilidad fue muy buena o excelente en 27 de los 33 indicadores medidos, con índices kappa comprendidos entre

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0,7 y 1. En los casos de indicadores compuestos de más de un ítem a valorar, se calculó la fiabilidad para cada uno de los ítems. En relación a los problemas de calidad, destacan en general unos niveles de cumplimiento particularmente bajos de todos aquellos indicadores relacionados con tratamiento no farmacológico, algunos de ellos con gran trascendencia clínica. Así por ejemplo, en el indicador compuesto sobre valoración clínica completa orientada al dolor, los cumplimientos más bajos se dan en los ítems relacionados con la situación socio-familiar y laboral, pero también (en torno al 10%) en otros ítems como la medición de la intensidad del dolor (lo que condiciona a su vez un muy bajo cumplimiento del indicador sobre tratamiento individualizado siguiendo escala analgésica), o la indagación explícita de la posibilidad de abuso de fármacos. Igualmente, todos los indicadores relacionados con ejercicio terapéutico o programas educativos para aquellos pacientes en los que están indicados (como por ejemplo en osteoartritis y lumbalgia inespecífica) tienen niveles de cumplimiento muy bajos. Al igual que con el anterior grupo, la mayoría de los indicadores han obtenido puntuaciones Alta o Muy Alta en cuanto a su interés por los profesionales, predominando el número de indicadores en esta última categoría. Manuales para la recogida de datos y Guías para la realización del pilotaje Seis documentos (una guía y un manual de recogida de datos para cada grupo de indicadores) han sido realizados con el objetivo de facilitar la replicabilidad de la medición en cualquier centro en el que se atienda a este tipo de pacientes o tipos de dolor considerados. Las Guías y los Manuales se complementan con un documento de consulta en el que se describen de forma detallada los indicadores, de acuerdo con el formato estandarizado utilizado para su construcción y discusión, y una base de datos en formato Excel para facilitar el cálculo automatizado de los valores del índice de kappa, de los resultados de la valoración con LQAS, y de la estimación del cumplimiento de los indicadores con intervalo de confianza del 95%. Estos documentos están accesibles en las páginas web de la Fundación Grünenthal (http://www.fundaciongrunenthal.es), la Fundación para la Investigación en Salud (http:// www.fuinsa.org), y la del Grupo de Investigación en Gestión de la Calidad en Servicios de Salud de la Universidad de Murcia (http://www.calidadsalud.com) en el apartado de “Publicaciones”.

1. Introducción

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

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El correcto manejo del dolor está llamado a convertirse en un objetivo prioritario para la gestión de la calidad en los sistemas de salud, debido a la alta incidencia y prevalencia de este problema de salud, y las consiguientes repercusiones en la utilización de recursos sanitarios y calidad de vida de los que lo padecen. En relación a este tema se han ido desarrollando una serie de iniciativas en un número creciente de países, incluyendo una atención específica por parte de la OMS, de entre las que destacan la elaboración de Guías de Práctica Clínica y otras herramientas de diseño de procesos asistenciales para ayudar a la comprensión y control de este problema por parte de los profesionales sanitarios. Una actividad necesaria para la mejora de la calidad asistencial y, en todo caso, complementaria al desarrollo de Guías, es la elaboración y utilización de sistemas de indicadores para monitorizar la implementación efectiva de una práctica clínica correcta, con el objetivo de identificar problemas y situaciones susceptibles de mejora, y controlar el efecto de las eventuales intervenciones. Este enfoque alternativo o complementario para gestionar la calidad en el manejo del dolor, aún no está bien desarrollado. Es posible encontrar algunos ejemplos tanto en España (por ejemplo en Andalucía) como a nivel internacional. Pero generalmente con enfoques parciales y sin que hayan sido seguidos de una medición que ponga de manifiesto el punto de partida sobre el que construir de forma priorizada las acciones para mejorar. Los indicadores basados en aquellos aspectos estructurales y de proceso sobre cuya influencia en el control del dolor haya suficiente evidencia científica merecerían una atención prioritaria en este sentido. Una base inmejorable para avanzar en esta vía serían las Guías de Práctica basadas en evidencia actualmente existentes y, particularmente, el informe de la OMS Normative Guidelines on Pain Management (WHO, Geneva 2007)1 en el que sobre la base de un estudio Delphi con amplia participación científica e institucional se resumen las Guías existentes y las prácticas con alta prioridad para ser implementadas, a la vez que se indican las principales barreras y prácticas no deseables para el manejo del dolor. Este documento y la revisión actualizada de las Guías existentes y otras publicaciones científicas relevantes es el punto de partida para el proyecto. Sobre esta base, se construyen indicadores válidos desde el punto de vista de la evidencia científica, cuya fiabilidad, factibilidad de medición y capacidad para identificar problemas de calidad en el manejo del dolor comprobamos empíricamente mediante su pilotaje en entornos asistenciales reales. En este documento se describen los indicadores elaborados, los resultados de su pilotaje, y los de la valoración de interés realizada por expertos de las CCAA ajenos al proyecto.

WHO Normative Guidelines on Pain Management. Report of a Delphi Study to determine the need for guidelines and to identify the number and topics of guidelines that should be developed by WHO. WHO, Geneva, 2007

1

2. Metodología

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

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El proyecto para la construcción y validación de indicadores de buenas prácticas en el manejo del dolor incluyó 5 grandes bloques de actuaciones secuenciales: 1. Acordar/adoptar una clasificación operativa de los tipos de dolor, y revisar y sistematizar sobre esa base la evidencia existente en relación a su valoración, tratamiento inicial, prevención y control 2. Revisar y sistematizar la evidencia y los indicadores existentes que traduzcan la presencia de las recomendaciones basadas en evidencia contenidas en las Guías de Práctica Clínica y la literatura científica consultada 3. Construir indicadores nuevos cuando sea necesario 4. Diseñar las herramientas de medición y realizar el pilotaje de los indicadores propuestos, para elaborar la versión final de éstos, y confeccionar un manual de recomendaciones metodológicas para su medición 5. Valoración del interés potencial de los indicadores en base a la opinión de expertos de diferentes C.C.A.A Clasificación operativa de los tipos de dolor Necesaria para clasificar a su vez las poblaciones diana de los indicadores. Fueron consideradas y comparadas las propuestas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), International Association for the Study of Pain (IASP), y el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). De todas ellas, fue elegida la de la OMS2 por resultar más operativa para los objetivos de investigación en servicios de salud y, en última instancia, para la gestión de la calidad, ámbito en el que se pretende que puedan ser aplicados los indicadores a elaborar y pilotar. La clasificación contempla tres grandes tipos se dolor (Agudo, Crónico Maligno, y Crónico No Maligno), con especificación de las diversas patologías o situaciones de base en las que pueden aparecer. Similar a ésta, aunque simplificada, con una distinción principal entre Dolor Agudo y Dolor Crónico y sin llegar al detalle de las diversas entidades diagnósticas, es la más recientemente propuesta por el Comittee on Advancing Pain Research, Care and Education para el Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos3. WHO Normative Guidelines guidelines and to identify the Geneva, 2007 3 WHO Normative Guidelines guidelines and to identify the Geneva, 2007 2

on Pain Management. Report of a Delphi Study to determine the need for number and topics of guidelines that should be developed by WHO. WHO, on Pain Management. Report of a Delphi Study to determine the need for number and topics of guidelines that should be developed by WHO. WHO,

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INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Revisión y sistematización de la evidencia existente Se buscaron principalmente revisiones sistemáticas sobre manejo de todo tipo de dolor y patologías que cursan con dolor, publicadas en los últimos diez años, en Cochrane, Medline y OVID, así como Guías de Práctica Clínica en BMJ Evidence, SIGN, OVID, NZGG, NICE, Medline, AHRQ y Guiasalud. Las recomendaciones encontradas se agruparon según la clasificación adoptada de tipos de dolor (Agudo, Crónico Oncológico, y Crónico No Oncológico, así como entidades diagnósticas específicas dentro de estos grupos), y seleccionando aquellas con un nivel de evidencia más consistente tras haberlas traducido a nuestro propio sistema unificado de gradación de la evidencia (Tabla 1) y fuerza de recomendación (Tabla 2) desarrollado en base a la armonización de las propuestas del Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford4 y de la U.S. Preventive Services Task Force5, respectivamente, con las orientaciones adicionales de los sistemas GRADE6, sobre todo, y SIGN7. Tabla 1. Sistema unificado de Gradación de la Evidencia Evidencia A

B

C D

Significado

1

Varios ensayos controlados aleatorios con p4)

14

5

19

Oferta de anestesia epidural en parto (4.73)

Alta(3-4)

20

5

25

Cumplimiento de protocolos de analgesia regional para tratar el dolor tras la cesárea (3.58)

Media-Baja (4); en la mediana en el grupo de puntuación alta (3-4), y el de puntuación más baja en el grupo Media-Baja (0,7, con un rango de 0,65 (en un indicador) a 1 (en 7 indicadores). En los indicadores que fue posible valorar en Atención Primaria la fiabilidad fue igualmente de muy buena a excelente, excepto en un indicador (con kappa = 0,53) cuyas discordancias entre evaluadores se produjeron por la necesidad de interpretar la información ambigua y mal estructurada del registro informático en AP. La concordancia fue de 100% en aquellos indicadores medidos mediante auditoría (existencia y valoración de protocolos, tablas de rotación de opiáceos,…). Los valores concretos de los índices de fiabilidad para cada indicador se detallan en el Anexo 1.2. Identificación de problemas de calidad y estimación del nivel de cumplimiento de los indicadores. Aunque existe una cierta variabilidad, el nivel de cumplimiento de los indicadores medidos es mayoritariamente muy bajo. Sólo hay dos, en los que con la metodología de LQAS encontramos un nivel de cumplimiento aceptable para el estándar de 95%. Ambos se relacionan con el uso de medicamentos, pero es muy llamativa la escasísima utilización de las escalas de medición de la intensidad del dolor y por tanto del ajuste de la medicación a la misma. El cumplimiento es no ya escaso sino prácticamente nulo en todos aquellos indicadores relacionados con la dimensión de atención centrada en el paciente, incluyendo la atención al sufrimiento psicológico y las necesidades de educación sobre su tratamiento. No encontramos tampoco material educativo ni protocolos sobre educación al paciente, ni evidencia alguna de la atención explícita a la calidad percibida por parte del paciente sobre el manejo de su dolor. Nos encontramos en definitiva ante un área, la del manejo del dolor crónico oncológico, masivamente problemática. Hay en cambio un indicador (la no prescripción de cannabinoides como primera elección) que podría ser retirado del listado dado que, con un cumplimiento del 100% en todos los centros, no parece presentar problemas ni en hospital ni en Atención Primaria. Los datos específicos para cada indicador están descritos en la Tabla 8.

38

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Tabla 8. Cumplimiento con los estándares de calidad por centros y cumplimiento total estimado en indicadores sobre dolor crónico oncológico medidos como % de cumplimiento

INDICADOR

Centros con

Centros con

cumplimiento

cumplimiento

LQAS 75/40

LQAS 95/70*

Cumplimiento total estimado en centros hospitalarios**

Cumplimiento total estimado

Cumplimiento

en centro

total estimado

de atención

conjunto**

primaria**

A. Evaluación del Paciente II.A.1.1

II.A.2.1

II.B.1.1.

II.B.2.4.

II.B.2.5.

II.B.3.1.

II.B.3.2.

Valoración de la intensidad del dolor 0 de 3 0 de 3 0.0 ± 0.0 mediante el uso de escalas validadas Valoración explícita del sufrimiento psicológico (distress emocional) 0 de 3 0 de 3 0.0 ± 0.0 mediante el uso de escalas B. Tratamiento Farmacológico Pacientes tratados con AINEs en los que se 91.72 ± prescriben protectores 3 de 3 2 de 3 10.73 gástricos para evitar efectos adversos Profilaxis para el estreñimiento en 33.33 ± 0 de 2 0 de 2 pacientes tratados con 19.95 opiáceos mayores Profilaxis de efectos EMÉTICOS 38.55 ± 0 de 2 0 de 2 secundarios al uso de 20.68 opiáceos Pacientes con régimen de medicación ajustado 1.62 ± 1 de 3 0 de 3 de conformidad con la 3.12 escalera de la OMS Pacientes con plan de tratamiento completo 11.89 ± del color, incluyendo 0 de 2 0 de 2 14.15 tratamiento en caso de dolor irruptivo

6,67% (0,1731,95)

0.09 ± 0.11

0% (0,021,8)

0.0 ± 0.0

53,33% (26,5978,73)

91.23 ± 10.6

No evaluable

33.33 ± 19.95

No evaluable

38.55 ± 20.68

73,33% (44,9092,21)

2.53 ± 3.09

No evaluable

11.89 ± 14.15

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

INDICADOR

II.B.4.1.

Pacientes con dolor crónico oncológico óseo metastásico en los que se prescriben bifosfonatos como parte del tratamiento analgésico

Centros con

Centros con

cumplimiento

cumplimiento

LQAS 75/40

LQAS 95/70*

1 de 2

Cumplimiento total estimado en centros hospitalarios**

39

Cumplimiento total estimado

Cumplimiento

en centro

total estimado

de atención

conjunto**

primaria**

51.38 ± 21.73

No evaluable

51.38 ± 21.73

0.0 ± 0.0

6,67% (0,1731,95)

0.09 ± 0.11

0 de 2

0.0 ± 0.0

No evaluable

0.0 ± 0.0

0 de 3

3.23 ± 4.25

0% (0,021,8)

3.19 ± 4.2

100 ± 0.0

100% (78,2100)

100 ± 0.0

0 de 2

C. Tratamiento Psicológico II.C.1.1.

Tratamiento del sufrimiento psicológico del paciente con DCO

0 de 3

0 de 3

D. Educación Sanitaria II.D.1.3.

Educación al paciente con DCO con respecto a su tratamiento farmacológico

0 de 2

E. Tratamientos Complementarios Generales II.E.1.1.

Pacientes con DCO que reciben tratamientos físicos complementarios

II.E.2.1.

Pacientes con DCO sin prescripción de cannabinoides

0 de 3

3 de 3

3 de 3

*: Los centros con cumplimiento LQAS 95/70 están contabilizados también en los de cumplimiento 75/40. **: Estimación porcentual + intervalo de confianza de 95% exacto binomial (rango) y para muestreo estratificado no proporcional. Valoración del interés de los indicadores por expertos de las diferentes comunidades autónomas y su relación con la factibilidad de medición Todos los indicadores menos uno han obtenido una puntuación ≥3. La valoración realizada por los expertos ha dado como resultado 12 indicadores con Nivel de Interés Muy Alto, 9 con Nivel de Interés

40

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Alto y sólo 1 indicador de interés Medio-Bajo (Tabla 9). Los teóricamente prioritarios (puntuación Muy Alta y medición factible) son 9 y se describen en el Anexo 2.2. Tabla 9. Indicadores sobre dolor crónico oncológico. Valoración de su interés por parte de expertos de las CCAA. Puntuación media y relación con factibilidad de medición en el pilotaje Puntuación Media* Muy Alta (>4)

Medición Factible

Medición No Factible

Total

Ejemplos (puntuación media)**

9

3

12

Medición del dolor con escala validada (4.77)

Alta(3-4)

7

2

9

Pacientes con dolor crónico oncológico óseo metastásico en los que se prescriben bifosfonatos como parte del tratamiento analgésico (3.62)

Media-Baja (4); en la mediana en el grupo de puntuación alta (3-4), y el de puntuación más baja en el grupo Media-Baja (65 años: 2 indicadores B. Cefaleas: 13 indicadores • General: 1 indicador • Migrañas (general): 5 indicadores • Específicos para migraña menstrual: 2 indicadores • Específico para migraña con aura: 1 indicador • Específicos para cefalea tensional: 2 indicadores • Específicos para cefalea en racimos: 2 indicadores C. Dolor pélvico crónico: 3 indicadores • General: 1 indicador • Específico para dolor prostático crónico: 1 indicador. • Específico para dolor vesical crónico: 1 indicador. D. Lumbalgia inespecífica: 5 indicadores • Educación y tratamiento no farmacológico: 3 indicadores. • Tratamiento farmacológico: 1 indicador. • Tratamiento quirúrgico: 1 indicador E. Osteoartritis: 5 indicadores • Tratamiento no farmacológico: 3 indicadores • Tratamiento farmacológico: 2 indicadores F. Artritis reumatoide: 5 indicadores • Valoración: 1 indicador • Tratamiento no farmacológico: 1 indicador • Tratamiento farmacológico: 3 indicadores G. Fibromialgia: 4 indicadores • Valoración: 1 indicador. • Tratamiento no farmacológico: 1 indicador • Tratamiento farmacológico: 2 indicadores

42

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

H. Dolor Neuropático: 5 indicadores • Neuropatía diabética: 1 indicador • Neuropatía postherpética: 1 indicador. • Neuralgia del trigémino: 1 indicador. • Dolor neuropático post-amputación: 1 indicador. • Dolor postquirúrgico crónico: 1 indicador TOTAL: 46 indicadores El pilotaje se realizó en dos hospitales (tamaño mediano, con registros informatizados, y grande, sin ellos) y en un Centro de Salud, evaluándose pacientes atendidos en los servicios de: • Neurología • Reumatología y Traumatología • Urología • Medicina Interna. • Unidad del Dolor. • Atención Primaria • Ginecología • Rehabilitación En los dos hospitales se midieron el set completo de indicadores, así como los que corresponden a Atención Primaria, aunque se encontraron problemas de factibilidad de medición en muchos de los indicadores, particularmente en el hospital no informatizado, tal como se describe más adelante, por las deficiencias de los registros, con difícil o imposible identificación de los pacientes o situaciones a las que aplican los indicadores. Los resultados del pilotaje en cuanto a factibilidad de medición, fiabilidad y capacidad de identificación de problemas de calidad y valoración del interés por parte de los expertos fueron los siguientes: Factibilidad de la medición. Sólo fue posible medir en los tres centros 8 de los 46 indicadores construidos, aunque uno de ellos (Valoración clínica completa orientada al dolor) está compuesto por 14 ítems. 4 de estos 8 indicadores corresponden a los aplicables en general a todo tipo de pacientes con Dolor Crónico No Maligno, 1 a pacientes con osteoartritis y 3 a pacientes con fibromialgia. Los principales problemas de factibilidad de la medición se dieron en el hospital sin registros informatizados. En el hospital con registros informatizados fue posible valorar 27 de los 46 indicadores,

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

43

uno menos que en Atención Primaria, siendo sólo coincidentes en los dos ámbitos 22 de ellos. La principal diferencia es que en el hospital no fue factible medir los indicadores relativos a lumbalgia inespecífica porque todo tipo de lumbalgias se codifican igual (no existe código de lumbalgia inespecífica), y en Atención Primaria no fue posible localizar pacientes con dolor neuropático. Si contamos aquellos que fueron factibles de medir en al menos uno de los centros, totalizan 33 que se especifican en la Tabla 11. Tabla 11. Indicadores de buenas prácticas para el control del dolor crónico no oncológico con valoración no problemática y distribución por centros

Nombre del Indicador

Hospital Hospital grande Mediano Atención no inforInforma- Primaria matizatizado do

En todos

A. GENERAL

A.1. Generales

A.2 Pacientes con edad >65 años

A.1.1.Valoración clínica completa orientada al dolor









A.1.2.Tratamiento del dolor siguiendo la escala analgésica del dolor, adaptada a cada individuo.









A.1.3. Abordaje multimodal del tratamiento del dolor crónico.









A.2.1.Tratamiento del paciente con dolor crónico y edad > 65 años con dosis ajustadas a su edad.









A.2.2.Tratamiento del paciente con dolor crónico y edad > 65 años con tratamiento concomitante para prevenir efectos secundarios de los analgésicos.













B. CEFALEAS

B.1. General.

Detección de abuso de fármacos en pacientes con cefalea de cualquier etiología.

44

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Nombre del Indicador

B.2. Migrañas.

B.4. Migraña con aura en mujeres

B.5. Cefalea Tensional

Hospital Hospital grande Mediano Atención no inforInforma- Primaria matizatizado do

Tratamiento de crisis migrañosa en función de la intensidad del dolor.





Pacientes con diagnóstico de migraña y tratamiento profiláctico adecuado.





Tratamiento no farmacológico de la migraña.





Ningún paciente con migraña debe recibir Ergotamina ó Botox como tratamiento.





Uso inadecuado de pruebas de neuroimagen en pacientes con migraña.



Mujeres en tratamiento por migraña con aura, que no están utilizando contraceptivos orales simultáneamente.



Pacientes con cefalea tensional que tienen analgésicos pautado para el brote agudo.





Pacientes con cefalea tensional que tienen pautado tratamiento profiláctico.









C. DOLOR PÉLVICO CRÓNICO C.1. General

Pacientes que acuden a consulta son dolor pélvico crónico que tiene prescrito tratamiento adecuado.

C.3. Dolor Vesical Crónico

Pacientes con dolor vesical crónico que tienen prescrito tratamiento adecuado.



En todos

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

Nombre del Indicador

Hospital Hospital grande Mediano Atención no inforInforma- Primaria matizatizado do

D. LUMBALGIA INESPECÍFICA Proporcionar educación para el retorno a la actividad normal a pacientes con lumbalgia inespecífica.

D.1. Lumbalgia

E.1. Osteoartritis

F.1. Artritis reumatoide

En todos



Proporcionar tratamiento con ejercicio terapéutico a pacientes con lumbalgia inespecífica.



Programas cognitivocomportamental con lumbalgia inespecífica.



Pacientes con lumbalgia inespecífica con tratamiento analgésico adecuado.



E. OSTEOARTRITIS Tratamiento con ejercicio terapéutico para pacientes con  osteoartritis. Tratamiento del sobrepeso en pacientes con osteoartritis. F. ARTRITIS REUMATOIDE

45









Valoración de la actividad de la enfermedad de pacientes con artritis reumatoide.





Programas de ejercicio de baja intensidad para pacientes con artritis reumatoide.





Tratamiento adecuado con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs) en pacientes con artritis reumatoide.





Tratamiento analgésico en pacientes con artritis reumatoide.







46

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Nombre del Indicador

Hospital Hospital grande Mediano Atención no inforInforma- Primaria matizatizado do

En todos

G. FIBROMIALGIA

G.1.Fibromialgia

Valoración del impacto de la enfermedad en pacientes con fibromialgia.









Tratamiento del ejercicio aeróbico para pacientes con fibromialgia.









Tratamiento con antidepresivos para pacientes con fibromialgia.









Tratamiento con Pregabalina o Cyclobenzaprina para pacientes con fibromialgia.



H. DOLOR NEUROPÁTICO H.2. Neuropatía postherpética.

Tratamiento analgésico en pacientes con neuropatía postherpética.



H.3. Neuralgia del trigémino.

Tratamiento analgésico adecuado en neuralgia del trigémino.



H.5. Dolor post-quirúrgico crónico.

Tratamiento analgésico adecuado en dolor post-quirúrgico crónico.



Fiabilidad de los indicadores. La fiabilidad fue muy buena o excelente en 27 de los 33 indicadores medidos, 43 de 62 si tenemos en cuenta las diferentes secciones de cada indicador compuesto, con índices kappa comprendidos entre 0,7 y 1. En los casos de indicadores compuestos de más de un ítem a valorar, se calculó la fiabilidad para cada uno de los ítems. La fiabilidad de los indicadores con prevalencia extrema de cumplimientos (más de 95% de cumplimiento o incumplimiento) se valoró mediante concordancia general. Los tres indicadores con kappa≤0,6 (todos ellos en realidad muy cercanos a este valor: 0,56, 0,57, y 0,58), fueron discutidos y las causas de discordancia aclaradas, proponiendo las mejoras pertinentes en la redacción del indicador. En el Anexo A.1.3. pueden verse los índices kappa y, en su caso, los de concordancia entre evaluadores para cada indicador.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

47

Identificación de problemas de calidad y estimación del nivel de cumplimiento de los indicadores. Tanto la variabilidad observada al aplicar la metodología de LQAS, como las características de los problemas identificados y los valores correspondientes a las estimaciones del nivel de cumplimiento, nos permiten concluir sobre la capacidad de los indicadores propuestos para identificar problemas en la calidad del manejo del paciente con Dolor Crónico No Maligno. Destacan en general unos niveles de cumplimiento particularmente bajos, con valores de cero o cercanos a cero en muchos de los casos, de todos aquellos indicadores relacionados con tratamiento no farmacológico, algunos de ellos con gran trascendencia clínica. Así por ejemplo, en el indicador compuesto sobre valoración clínica completa orientada al dolor, los cumplimientos más bajos se dan en los ítems relacionados con la situación socio-familiar y laboral, pero también (en torno al 10%) en otros ítems como la medición de la intensidad del dolor (lo que condiciona a su vez un muy bajo cumplimiento del indicador sobre tratamiento individualizado siguiendo escala analgésica), o la indagación explícita de la posibilidad de abuso de fármacos. Otro caso destacado es el de los indicadores sobre pacientes con fibromialgia, en los que está ausente la valoración del impacto de la enfermedad en las actividades cotidianas, a la vez que se da un muy bajo cumplimiento del indicador sobre tratamiento con ejercicio aeróbico. En general, todos los indicadores relacionados con ejercicio terapéutico o programas educativos para aquellos pacientes en los que están indicados (como por ejemplo en osteoartritis y lumbalgia inespecífica) tienen niveles de cumplimiento muy bajos. Entre los indicadores generales relacionados con tratamiento farmacológico, resulta llamativo el mejor cumplimiento en el ámbito de la Atención Primaria de los ajustes necesarios en pacientes con más de 65 años. La Tabla 12 detalla los resultados en cada uno de los indicadores que ha sido posible medir.

48

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Tabla 12. Cumplimiento con los estándares de calidad por centros y cumplimiento total estimado en indicadores sobre dolor crónico no oncológico medidos como % de cumplimiento

INDICADOR

Hospitales con cumplimiento LQAS 75/40

A. General A.1. Generales

A.1.1. Valoración clínica completa orientada al dolor

Intensidad dolor (escala).

0 de 3

Cronología.

2 de 3

Distribución.

2 de 3

Evolución.

2 de 3

Síntomas acompañantes.

1 de 3

Examen neurológico.

1 de 3

Examen musculo-esquelético.

1 de 3

Ansiedad / depresión.

0 de 3

Sueño.

1 de 3

Alergias.

3 de 3

Abuso de fármacos.

0 de 3

Situac. socio-familiar.

0 de 3

Historia y situación laboral.

0 de 3

Diagnóstico.

3 de 3

Que cumplen todos los puntos

0 de 3

Cumplimiento en proporción

0 de 3

A.1.2. Tratamiento del dolor siguiendo la escala analgésica del dolor, adaptada a cada individuo. A.1.3. Abordaje multimodal del tratamiento del dolor crónico.

0 de 3 2 de 3

A.2. Pacientes con edad >65 años A.2.1.Tratamiento del paciente con dolor crónico y edad > 65 años con dosis ajustadas a su edad.

1 de 3

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

49

Hospitales con cumplimiento LQAS 95/70*

Cumplimiento total estimado en hospitales**

Cumplimiento total estimado en atención primaria**

Cumplimiento total estimado conjunto**

0 de 3

14.49 ± 11.47

0.0 (0.0-21.8)

9.4± 7.44

2 de 3

98.04 ± 3.7

20 (4.33-48.09)

70.64 ± 7.60

2 de 3

86.67 ± 13.38

26.67 (7.79-55.1)

65.60 ± 11.79

1 de 3

72.18 ± 16.36

20 (4.33-48.09)

53.86 ± 12.83

1 de 3

72.98 ± 14.37

26.67 (7.79-55.1)

56.72 ± 12.2

1 de 3

62.4 ± 15.75

40 (16.34-67.71)

54.53 ± 13.51

0 de 3

48.62 ± 19.64

13.33 (1.66-40.46)

36.23 ± 14.14

0 de 3

26.67 ± 17.41

13.33 (1.66-40.46)

21.99 ± 12.85

0 de 3

29.78 ± 16.36

6.67 (0.17-37.95)

21.66 ± 11.53

1 de 3

57.24 ± 19.49

86.67 (59.54-98.34)

67.57 ± 14.06

0 de 3

9.42 ± 12.4

13.33 (1.66-40.46)

10.8 ± 10.12

0 de 3

8.62 ± 10.4

0.0 (0.0-21.8)

5.6 ± 6.75

0 de 3

16.45 ± 11.64

6.67 (0.17-37.95)

13.01 ± 8.79

3 de 3

100 ± 0.0

100 (48.2-100)

100 ± 0.0

0 de 3

0.0 ± 0.0

0.0 (0.0-21.8)

0.0 ± 0.0

0 de 3

47.58%***

26.19%***

40.38%***

0 de 3

7.82 ± 6.55

0.0 (0.0-21.8)

5.08 ± 4.25

0 de 3

71.38 ± 17.58

66.67 (38.38-88.18)

69.72 ± 14.23

0 de 3

33.33 ± 18.44

66.67 (38.38-88.18)

37.93 ± 16.18

50

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

INDICADOR

Hospitales con cumplimiento LQAS 75/40

A.2.2.Tratamiento del paciente con dolor crónico y edad > 65 años con tratamiento concomitante para prevenir efectos secundarios de los analgésicos.

1 de 3

B. Cefaleas B.1. General. B.1.1. Detección de abuso de fármacos en pacientes con cefalea de cualquier etiología.

0 de 2

B.2. Migrañas. B.2.1.Tratamiento de crisis migrañosa en función de la intensidad del dolor.

0 de 2

B.2.2.Pacientes con diagnóstico de migraña y tratamiento profiláctico adecuado.

2 de 2

B.2.3.Tratamiento no farmacológico de la migraña.

0 de 2

B.2.4.Pacientes con migraña debe recibir Ergotamina ó Botox como tratamiento inadecuado.

0 de 2

B.2.5. Uso inadecuado de pruebas de neuroimagen en pacientes con migraña.

1 de 1

B.4. Migraña con aura en mujeres B.4.1. Mujeres en tratamiento por migraña con aura, que no están utilizando contraceptivos orales simultáneamente

0 de 1

B.5. Cefalea Tensional B.5.1. Pacientes con cefalea tensional que tienen analgésico pautado para el brote agudo.

0 de 2

B.5.2. Pacientes con cefalea tensional que tienen pautado tratamiento profiláctico.

1 de 2

C. Dolor Pélvico Crónico C.1.General C.1.1. Pacientes que acuden a consulta son dolor pélvico crónico que tiene prescrito tratamiento adecuado.

0 de 2

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

51

Hospitales con cumplimiento LQAS 95/70*

Cumplimiento total estimado en hospitales**

Cumplimiento total estimado en atención primaria**

Cumplimiento total estimado conjunto**

0 de 3

40 ± 10.88

73.33 (44.9-92.21)

44.59 ± 16.76

0 de 2

0.0 ± 0.0

6.67 (0.17-37.95

3.49 ± 2.93

0 de 2

6.67 ± 4.21

0.0 (0.0-21.8)

3.18 ± 2.01

2 de 2

53.33 ± 8.43

80 (51.91-95.67)

67.29 ± 6.18

0 de 2

0.0 ± 0.0

0.0 (0.0-21.8)

0.0 ± 0.0

0 de 2

13.33 ± 11.81

6.67 (0.17-37.95

10.62 ± 7.37

0 de 1

66.67 (38.38-88.18)

No evaluable

66.67 (38.38-88.18)

0 de 1

No evaluable

13.33 (1.66-40.46)

13.33 (1.66-40.46)

0 de 2

46.67 ± 20.16

33.33 (11.82-61.62)

42.68 ± 14.23

0 de 2

60 ± 19.8

46.67 (21.27-73.41)

56.01 ± 13.99

0 de 2

40 ± 21.5

26.67 (7.79-55.1)

34.01 ± 14.46

52

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

INDICADOR

Hospitales con cumplimiento LQAS 75/40

C.3.Dolor Vesical Crónico C.3.1. Pacientes con dolor vesical crónico que tienen prescrito tratamiento adecuado.

0 de 1

D. Lumbalgia Inespecifica D.1.1. Proporcionar educación para el retorno a la actividad normal a pacientes con lumbalgia inespecífica.

0 de 1

D.1.2. Proporcionar tratamiento con ejercicio terapéutico a pacientes con lumbalgia inespecífica.

0 de 1

D.1.3. Programas cognitivo-comportamental con lumbalgia inespecífica.

0 de 1

D.1.4. Pacientes con lumbalgia inespecífica con tratamiento analgésico adecuado.

1 de 1

E. Osteoartritis E.1.1. Tratamiento con ejercicio terapéutico para pacientes con osteoartritis.

0 de 3

E.1.2. Tratamiento del sobrepeso en pacientes con osteoartritis.

0 de 2

F. Artritis Reumatoide III.F.1.1.Valoración de la actividad de la enfermedad de pacientes con artritis reumatoide.

0 de 2

III.F.1.2.Programas de ejercicio de baja intensidad para pacientes con artritis reumatoide.

0 de 2

III.F.1.3.Tratamiento adecuado con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs) en pacientes con artritis reumatoide.

2 de 2

III.F.1.5.Tratamiento analgésico en pacientes con artritis reumatoide.

1 de 1

G. Fibromialgia III.G.1.1.Valoración del impacto de la enfermedad en pacientes con fibromialgia.

0 de 3

III.G.1.2.Tratamiento del ejercicio aeróbico para pacientes con fibromialgia.

0 de 3

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

53

Hospitales con cumplimiento LQAS 95/70*

Cumplimiento total estimado en hospitales**

Cumplimiento total estimado en atención primaria**

Cumplimiento total estimado conjunto**

0 de 1

No evaluable

0.0 (0.0-21.8)

0.0 (0.0-21.8)

0 de 1

No evaluable

0.0 (0.0-21.8)

0.0 (0.0-21.8)

0 de 1

No evaluable

6.67 (0.17-37.95)

6.67 (0.17-37.95)

0 de 1

No evaluable

0.0 (0.0-21.8)

0.0 (0.0-21.8)

0 de 1

No evaluable

66.67 (38.38-88.18)

66.67 (38.38-88.18)

0 de 3

12.51 ± 10.88

20 (4.33-48.09)

14.33 ± 9.4

0 de 2

13.33 ± 16.36

0.0 (0.0-21.8)

7.61 ± 9.45

0 de 2

0.0 ± 0.0

0.0 (0.0-21.8)

0.0 ± 0.0

0 de 2

13.33 ± 16.83

6.67 (0.17-37.95)

12.69 ± 15.2

1 de 2

93.33 ± 12.35

60 (32.29-83.66)

90.11 ± 11.15

0 de 1

No evaluable

46.64 (21.27-73.41)

46.64 (21.27-73.41)

0 de 3

0.0 ± 0.0

0.0 (0.0-21.8)

0.0 ± 0.0

0 de 3

9 ± 5.89

13.33 (1.66-40.46)

10.48 ± 6.45

54

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

INDICADOR

Hospitales con cumplimiento LQAS 75/40

III.G.1.3.Tratamiento con antidepresivos para pacientes con fibromialgia.

1 de 3

III.G.1.4.Tratamiento con Pregabalina o Cyclobenzaprina para pacientes con fibromialgia.

0 de 1

H. Dolor Neuropático III.H.2.1.Tratamiento analgésico en pacientes con neuropatía postherpética.

1 de 1

H.3.Neuralgia del trigémino. III.H.3.1.Tratamiento analgésico adecuado en neuralgia del trigémino.

1 de 1

H.5. Dolor post-quirúrgico crónico. III.H.5.1.Tratamiento analgésico adecuado en dolor post-quirúrgico crónico.

0 de 1

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

55

Hospitales con cumplimiento LQAS 95/70*

Cumplimiento total estimado en hospitales**

Cumplimiento total estimado en atención primaria**

Cumplimiento total estimado conjunto**

0 de 3

64.33 ± 15.09

13.33 (1.66-40.46)

46.90 ± 11.19

0 de 1

46.64 (21.27-73.41)

No evaluable

46.64 (21.27-73.41)

1 de 1

80 (51.91-95.67)

No evaluable

80 (51.91-95.67)

0 de 1

53.33 (26.59-78.73)

No evaluable

53.33 ± 0.0

0 de 1

26.67 (7.79-55.1)

No evaluable

26.67 (7.79-55.1)

*: Los centros con cumplimiento LQAS 95/70 están contabilizados también en los de cumplimiento 75/40. **: Estimación porcentual + intervalo de confianza de 95% exacto binomial (rango) y para muestreo estratificado no proporcional ***: Proporción de todos los ítems en los que consta valoración entre todos los posibles en los que se debía hacer, para una valoración clínica completa orientada al dolor, en el total de la muestra evaluada.

56

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Valoración del interés de los indicadores por expertos de las diferentes comunidades autónomas y su relación con la factibilidad de medición La valoración realizada por los expertos muestra que, de los 46 indicadores que forman este grupo, sólo 2 obtuvieron una valoración menor de tres (4)

Medición Factible

Medición No Factible

Total

Ejemplos (puntuación media)**

19

6

25

Tratamiento analgésico adecuado en neuralgia del trigémino (4.92)

Alta(3-4)

13

6

19

Pacientes que acuden a consulta con dolor pélvico crónico que tienen prescrito tratamiento adecuado (3.75)

Media-Baja (4); en la mediana en el grupo de puntuación alta (3-4), y el de puntuación más baja en el grupo Media-Baja (7)

A1

A

7-26

Administrar esteroides como coadyuvantes en cirugías que producen dolor moderado-severo (EVA>4) dexametasona 8 a 15 mg o metilprednisolona 125mg, pre o intraoperatório

A2

A

2, 27-35

DOLOR AGUDO POST-OPERATORIO

Generales

Específicos de cirugía especialmente dolorosa

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

61

Indicador

Método Medición

Kappa

Valor# CCAA

I.A.1.1 Existencia de protocolos para manejo de dolor postoperatorio según el tipo de cirugía (Protocolos de uso en el hospital, servicio de Anestesia y Reanimación y servicios quirúrgicos)

Auditoría

100%

4.69

0.63

4.69

0.81

4.69

I.A.1.2 Porcentaje de pacientes postquirúrgicos a los que se les pregunta sobre el nivel de dolor de forma periódica, durante el postoperatorio (reanimación incluida). Indicador compuesto: En reanimación

Revisión HC

En planta I.A.1.3 Existencia de protocolos para analgesia epidural postoperatoria que recomienden una combinación adecuada de fármacos

Auditoría

100%

4.33

I.A.1.4 Porcentaje de pacientes intervenidos quirúrgicamente y permanecen hospitalizados a los que se les administra analgesia intravenosa incluyendo PCA (Analgesia Controlada por el Paciente, en inglés) con opioides.

Revisión HC

0.82

3.45

I.A.2.1 Porcentaje de pacientes intervenidos con cirugía que conlleva un dolor postoperatorio severo en los que se realiza analgesia multimodal.

Revisión HC

0.73

4.33

I.A.2.2 Porcentaje de pacientes intervenidos con cirugía que conlleva un dolor postoperatorio moderado-severo (EVA≥4) en los que consta tratamiento con esteroides como coadyuvante.

Revisión HC

0.82

2.82

62

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

Evidencia*

Ref**

NE

FR

Bloqueo paravertebral preincisional en cirugía oncológica de mama (con anestésicos locales de larga duración: bupivacaína, levobupivacaína o ropivacaina).

A3

A

36

La anestesia para mastectomía NO se realiza con sevofluorano y remifentanilo a dosis altas por hiperalgesia postoperatoria

A3

A

37

A3

A

24-26, 38, 39

A3

A

40, 109

A3

A

41, 42

Inyección intraarticular de triamcinolona o metilprednisolona para disminuir el dolor tras artroscopia quirúrgica de rodilla (con o sin anestésico local de larga duración)

A3

A

43, 44

No se recomienda la colocación de un catéter intraarticular para la infusión continua de anestésico local porque se asocia a la aparición de condrolisis.

B3

D

2IV/N

Específicos de cirugía oncológica de mama

Específicos de cirugía laparoscópica, de la hernia y craneotomía Infiltración de anestesia local de larga duración (bupivacaina, levobupivacina o ropivacaina en la herida quirúrgica de la craneotomía y puertos de entrada de los trocares en cirugía laparoscópica Específicos de cirugía de miembro superior con anestesia regional Añadir un glucocorticoide y un aine (ketorolaco y dexametasona) a la anestesia regional intravenosa en cirugía de miembro superior

Específicos de cirugía mayor ambulatoria traumatológica Analgesia multimodal (con bloqueo de plexo de nervio periférico) en pacientes de CMA ortopédica y traumatológica

Específicos de cirugía artroscópica de rodilla

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

63

Indicador

Método Medición

Kappa

Valor# CCAA

I.A.3.1 Porcentaje de pacientes operados de mastectomía a los que se les realiza bloqueo paravertebral preincisional, usando anestésicos locales de larga duración.

Revisión HC

1.00

2.91

I.A.3.2 Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía oncológica de mama (mastectomía) en los que NO se utiliza la combinación de Sevofluorano + Remifentanilo a dosis altas.

Revisión HC

1.00

2.82

I.A.4.1 Porcentaje de pacientes operados por craneotomía o cirugía laparoscópica en los que se realiza infiltración con anestésico local de larga duración en la herida quirúrgica para complementar la analgesia postoperatoria.

Revisión HC

1.00

3.00

I.A.5.1 Porcentaje de pacientes con cirugía del miembro superior que se intervienen bajo anestesia regional intravenosa a los que se añaden glucocorticoide y AINE al anestésico local.

Revisión HC

0.87

2.18

I.A.6.1 Porcentaje de pacientes que se intervienen de cirugía mayor ambulatoria de traumatología (excluyendo extracción de material óseo) en los que se realiza analgesia multimodal con bloqueo de plexos o nervios periféricos

Revisión HC

0.81

3.75

I.A.7.1 Porcentaje de pacientes operados de artroscopia de rodilla a los que se ha administrado glucocorticoide intraarticular

Revisión HC

1.00

2.18

64

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

Evidencia*

Ref**

NE

FR

A1

A

45-46, 47

B1

B

38

A1

A

48

A1

A

49

B1

B

50

A1

A

2, 51, 52-/D

Específicos de cirugía torácica Uso de analgesia epidural torácica preincisional en cirugía abierta del tórax.

Específicos de hernioplastia inguinal Realizar bloqueo ilioinguinal o iliohipogastrico para analgesia de la hernioplastia inguinal (o bien infiltración de la herida quirúrgica utilizando anestésicos locales de larga duración). DOLOR AGUDO NO OPERATORIO

Especifico de dolor abdominal Analgesia antes del diagnostico del dolor abdominal

Especifico de cólico renal Administración de AINES, opioides (meperidina, morfina) o metamizol intravenosos en el tratamiento del dolor agudo por cólico renal.

Especifico de dolor torácico de origen isquémico Administración de morfina en el dolor torácico de origen isquémico (SCACEST: Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST) El soporte de la analgesia en el dolor torácico isquémico es la adecuada restauración del oxígeno miocárdico, incluyendo el O2 suplementario, la nitroglicerina, beta bloqueantes y otras medidas para mejorar la perfusión coronaria. DOLOR OBSTÉTRICO

Específicos del embarazo Deben existir Protocolos de educación preventiva y ejercicios de fortalecimiento de espalda y cumplimiento en los planes de atención a la mujer embarazada (debe contener: educación sobre actividades físicas en la vida cotidiana y ejercicios de fortalecimiento).

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

65

Indicador

Método Medición

Kappa

Valor# CCAA

I.A.8.1 Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía de tórax abierta en los que se inicia la analgesia epidural antes de la incisión quirúrgica.

Revisión HC

0.74

3.50

I.A.9.1 Porcentaje de pacientes intervenidos de herniorrafia en los que se realiza bloqueo ilioinguinal-hipogástrico para analgesia intra y postoperatoria, o bien infiltración de la herida quirúrgica, utilizando anestésicos locales de larga duración.

Revisión HC

1.00

3.33

I.B.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos por dolor abdominal agudo a los que se administra analgesia al comienzo del proceso (sin esperar a diagnóstico).

Revisión HC

0.79

3.08

I.B.2.1 Porcentaje de pacientes atendidos por dolor agudo debido a cólico renal (excepto alergias y otras contraindicaciones) en los que se administra AINEs, opioides y/o metamizol intravenosos.

Revisión HC

1.00

4.15

I.B.3.1 Porcentaje de pacientes atendidos por dolor torácico agudo isquémico debido a síndrome coronario de tipo SCACEST (excluyendo otros síndromes coronarios) en los que consta tratamiento analgésico con morfina.

Revisión HC

0.84

4.58

I.C.1.1 Existencia de protocolos en los planes de atención a la mujer embaraza de las consejerías de salud, áreas de salud, y centros de salud donde haya atención al embarazo sobre actividades preventivas y ejercicio

Auditoría

100%

3.46

66

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

Evidencia*

Ref**

NE

FR

Cumplimiento de protocolos de educación preventiva y ejercicios de fortalecimiento de espalda en los planes de atención a la mujer embarazada.

A1

A

2, 51, 52-/D

AINEs no selectivos durante el embarazo están asociados a un incremento de riesgo de aborto espontáneo e hipertensión pulmonar persistente en el neonato.

B1

D

53, 54, 55

Presencia de protocolos adecuados de analgesia epidural en período activo de parto. Incluyendo los siguientes aspectos: 1. Una adecuada información en tiempo, forma y contenido para otorgar un consentimiento válido. 2. Sin restricciones en el nivel mínimo de dilatación de cuello uterino para ejecutar la técnica. 3. Utilicen perfusiones que combinen anestésicos locales a baja concentración (≤ 0,125% para bupivacaína o levobupivacaína, o ≤ 0,2% para ropivacaína) con opiáceos (fentanilo 2 mcg/ml). 4. Utilicen dispositivos de PCA. 5. Cobertura del servicio 24 horas al día.

A1

A

56-60

Oferta de analgesia epidural durante el periodo activo de parto.

A

A

56-58

Analgesias epidurales subóptimas se han asociado con un incremento del riesgo de finalización del parto

B1

D

61

A1

A

62

Específicos del parto

Específicos del puerperio y lactancia Deben existir protocolos de analgesia regional para tratar el dolor tras la cesárea

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

67

Indicador

Método Medición

Kappa

Valor# CCAA

I.C.1.2 Porcentaje de embarazadas a las que se ha dado educación sobre actividades físicas de la vida cotidiana para prevenir dolor de espalda, y sobre ejercicios de fortalecimiento de la espalda.

Revisión HC

nv

3.33

I.C.1.3 Porcentaje de embarazadas a las que se ha prescrito o recomendado AINES no selectivos durante el embarazo.

Revisión HC

nv

2.50

I.C.2.1 Existencia de protocolo sobre analgesia epidural obstétrica.

Auditoría

100%

4.67

I.C.2.2 Porcentaje de parturientas (excluyendo las cesáreas programadas) a las que se ofertó analgesia epidural.

Encuesta post hosp. o Revisión HC

No aplica

4.73

I.C.2.3 Porcentaje de parturientas con analgesia epidural en las que se presenta analgesia subóptima (EVA ≥3 tras los primeros 30 minutos de instauración de la analgesia).

Encuesta post hosp. o Revisión HC

No aplica

3.64

I.C.3.1 Existencia de protocolos de analgesia regional tras cesárea, cuyo contenido contemple infiltración de la herida quirúrgica o infiltración de nervios de la pared abdominal.

Auditoría

100%

3.67

68

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

Evidencia*

Ref**

NE

FR

A1

A

62

Existencia de protocolos de educación de técnicas de lactancia.

A1

A

63

Cumplimiento de protocolos de educación de técnicas de lactancia

A1

A

63

Deben existir protocolos para cambio de apósitos en pacientes quemados que incluye analgesia con opioides de acción corta (fentanilo). Posible administración vía PCA intravenosa o Fentanilo transmucoso, sublingual o intranasal a demanda del paciente.

A2

B

64-67

Utilización de analgesia con fentanilo regulada a demanda del paciente (en dispositivos PCA en aquellos centros que dispongan de los mismos) para cambio de apósitos en pacientes quemados.

A2

B

64-67

B2

A

68, 69

Cumplimiento de protocolos de analgesia regional. La analgesia regional para el dolor postoperatorio debe realizarse independientemente de que la anestesia para la cesárea sea espinal o general. Se puede considerar la analgesia epidural postcesárea como analgesia regional cuando la paciente ya lleva implantado catéter epidural para analgesia durante período de dilatación y anestesia para la cesárea.

DOLOR PROCEDURAL

Específicos de pacientes quemados

Específicos de pacientes de cuidados intensivos Deben existir protocolos de refuerzo de analgesia y sedación para la realización de procedimientos potencialmente dolorosos en uci o reanimación (Por ejemplo: Aspiración periódica del tubo endotraqueal, Curación de heridas, cambio de apósitos o vendajes y Cambios de posición del paciente)

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

69

Indicador

Método Medición

Kappa

Valor# CCAA

I.C.3.2 porcentaje de pacientes sometidas a cesárea en las que consta analgesia regional (infiltración de la herida quirúrgica o la infiltración de nervios de la pared abdominal) tras la cesárea independientemente del método de analgesia elegido.

Revisión HC

0.83

3.58

I.C.3.3 Existencia de protocolos de educación en técnicas adecuadas de lactancia, en las áreas de salud, Centros de salud y hospitales con atención obstétrica.

Auditoría

100%

3.58

No aplica

3.58

I.C.3.4 Porcentaje de puérperas a las que se ha dado educación en técnicas adecuadas para lactancia.

Encuesta o Revisión HC

I.D.1.1 Existencia de protocolos para cambio de apósitos en pacientes quemados que incluye analgesia con opioides de acción corta (fentanilo).

Auditoría

100%

4.42

I.D.1.2 Porcentaje de procedimientos de cambio de apósitos a quemados en los que se utiliza analgesia con fentanilo controlada por el paciente en dispositivos de PCA (si el centro dispone de los mismos) o el uso de fentanilo transmucoso, sublingual o intranasal a demanda (en caso contrario).

Revisión HC u observ.

nv

4.64

Auditoría

100%

4.45

I.D.2.1 Existencia de protocolos en centros con UCI o REANIMACIÓN para el refuerzo de analgesia y sedación en la realización de procedimientos potencialmente dolorosos

70

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

Evidencia*

Ref**

NE

FR

B2

A

68, 69

Utilización del propofol como sustancia principal en la sedación para realizar endoscopias digestivas (mayor satisfacción postprocedimiento, disminuye el tiempo de sedación y disminuye el tiempo de recuperación)

A2

B

701+/-76

Utilización de lidocaína intravenosa previo a la sedación con propofol en endoscopias digestivas.

A1

B

701++/-, 77

Utilización de música seleccionada por el paciente durante la sedación con Propofol en endoscopias digestivas (permite que la dosis de propofol administrada disminuya).

A1

B

701-/B, 78

Utilización de dióxido de carbono durante las endoscopias digestivas (dolor significativamente menor).

A2

A

79, 80

A1

A

81-87

Utilización de refuerzo de analgesia y sedación para la realización de procedimientos potencialmente dolorosos en uci o reanimación

Específicos de endoscopias

DOLOR PROCEDURAL ESPECIFICO INFANTIL

Dolor en punciones • Debe existir un protocolos válidos de preparación contra el dolor producido por venopunción en niños. Practicas adecuadas: Utilización de cremas como EMLA, Tetracaína o Lidocaína 4% liposomal al menos 60 minutos antes de realizar la venopunción. • Lidocaína en iontoforesis al menos 10 minutos antes de realizar la venopunción. • Lidocaína 1% en dispositivos sin aguja de CO2 comprimido al menos 3 minutos antes de realizar la venopunción. • El empleo de estrategias no farmacológicas como la distracción, la hipnosis y las intervenciones combinadas cognitivoconductuales.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

71

Indicador

Método Medición

Kappa

Valor# CCAA

I.D.2.2 Porcentaje de procedimientos potencialmente dolorosos en pacientes de UCI o REANIMACIÓN bajo ventilación mecánica en los que practica refuerzo de analgesia y sedación.

Revisión HC u observ.

No aplica

4.55

I.D.3.1 Porcentaje de pacientes con endoscopias digestivas y sedación en los que se utiliza propofol como sustancia principal.

Revisión HC

0,93

3.64

I.D.3.2 Porcentaje de pacientes sedados con propofol para endoscopias digestivas en los que se utilizó la lidocaína en el acceso endovenoso durante el estasis venoso antes de utilizar el propofol.

Revisión HC

1.00

2.45

I.D.3.3 Porcentaje de pacientes sedados con propofol para endoscopias digestivas en los que se utilizó música seleccionada por el paciente durante la sedación

Revisión HC

1.00

2.00

I.D.3.4 Las unidades de endoscopia digestiva deben utilizar el CO2 como gas de insuflación. (Auditoría)

Auditoría

100%

1.91

Auditoría

100%

4.00

I.E.1.1 Existencia de protocolos adecuados de preparación contra el dolor producido por venopunción en niños.

72

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

Evidencia*

Ref**

NE

FR

Se debe prevenir el dolor producido por venopunción en niños.

A2

A

81-87

Debe existir un protocolo de preparación con crema EMLA contra el dolor producido por la punción lumbar en niños.

A2

A

87, 88

Se debe prevenir el dolor producido por la punción lumbar diagnóstica en niños.

A2

A

87, 88

Debe existir un protocolo adecuado para la prevención del dolor por sondaje uretral en niños.

A3

A

87, 89

Se debe prevenir el dolor por sondaje uretral en niños con lubricante anestésico al menos 10 minutos antes del sondaje.

A3

A

87, 89

A1

A

90-93

Dolor en sondajes

Dolor en heridas y laceraciones Debe existir un protocolo sobre reparación de heridas y laceraciones en niños que incluye medidas contra el dolor como: Utilización de geles o soluciones de anestésicos tópicos en sustitución o previos a la infiltración transdérmica de anestésicos; Utilización de apósitos adhesivos en lugar de sutura en laceraciones simples siempre que esto sea posible; Inhalación de N2O al 50% en O2 durante la reparación.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

73

Indicador

Método Medición

Kappa

Valor# CCAA

I.E.1.2 Porcentaje de venopunciones en niños en las que se realizó alguna de las medidas especificadas en el indicador I.E.I.I

Revisión HC u observ.

nv

4.00

I.E.1.3 Existencia de protocolo sobre prevención del dolor producido por punción lumbar en niños, que recomiende el uso de crema EMLA aplicada como mínimo 60 minutos antes de la realización de punción.

Auditoría

100%

3.70

I.E.1.4 Porcentaje de punciones lumbares en niños en los que se hace prevención del dolor con crema EMLA aplicada como mínimo 60 minutos antes de la realización de punción.

Revisión HC u observ.

nv

4.40

I.E.2.1 Existencia de protocolo de preparación del sondaje uretral en niños que incluya el uso de lubricante anestésico local aplicado como mínimo 10 minutos antes de la realización de punción.

Auditoría

100%

3.91

I.E.2.2 Porcentaje de sondajes uretrales realizados en niños en los que se aplica lubricante anestésico al menos 10 minutos antes del sondaje.

Revisión HC u observ.

nv

3.91

Auditoría

100%

4.09

I.E.3.1 Existencia de protocolo sobre reparación de heridas y laceraciones en niños que incluye alguna o varias de las medidas contra el dolor citadas.

74

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

Evidencia*

Ref**

NE

FR

A3

A

90-93

Debe existir un protocolo sobre reducción cerrada de fracturas en niños que incluye medidas contra el dolor en modo de la utilización de alguno de los siguientes fármacos opiáceos en la sección de triaje del servicio de urgencias: Fentanilo intranasal. Fentanilo transmucosa oral. Oxicodona oral. Morfina IV (Intravenosa) o IM (Intramuscular)

A2

B

94-97

Debe existir una adecuada prevención del dolor en la reducción cerrada de fracturas en niños.

A3

A

94-97

Debe existir un protocolos válidos de preparación contra el dolor producido por toma de muestras hemáticas en neonatos que incluyan las siguientes medidas: Priorizar la venopunción a la punción del talón. Utilización de crema EMLA como mínimo 60 min. antes de realizar la venopunción. Toma de pecho durante o de solución de sacarosa oral antes de realizar la venopunción.

A1

A

98-101

Se debe prevenir el dolor producido por toma de muestras hemáticas en neonatos.

A1

A

98-101

Se debe prevenir el dolor en reparación de heridas y laceraciones en niños.

Dolor en reducción cerrada de fracturas

DOLOR PROCEDURAL ESPECÍFICO NEONATOLÓGICO

Dolor procedural especifico neonatológico

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

75

Indicador

Método Medición

Kappa

Valor# CCAA

I.E.3.2 Porcentaje de reparaciones de heridas y laceraciones en niños en las que se realiza alguna o varias de las medidas propuestas para la adecuación del protocolo (indicador I.E.3.1).

Revisión HC u observ.

nv

4.33

I.E.4.1 Existencia de protocolo sobre reducción cerrada de fracturas en niños que incluye adecuadas medidas contra el dolor.

Auditoría

100%

4.27

I.E.4.2 Porcentaje de reducciones cerradas de fracturas en niños en las que se han utilizado alguno de los siguientes fármacos opiáceos en la sección de triaje del servicio de urgencias: Fentanilo intranasal. Fentanilo transmucosa oral. Oxicodona oral. Morfina IV o IM

Revisión HC u observ.

1.00

4.45

I.F.1.1 Existencia de protocolos válidos de preparación contra el dolor producido por toma de muestras hemáticas en neonatos.

Auditoría

100%

3.64

I.F.1.2 Porcentaje de tomas hemáticas en neonatos en las que se realizó una adecuada prevención del dolor (medidas propuestas para el protocolo del indicador I.F.1.1.).

Revisión HC u observ.

nv

3.73

76

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

Evidencia*

Ref**

NE

FR

Debe existir un protocolo de preparación con crema EMLA contra el dolor producido por la punción lumbar diagnóstica en neonatos.

A3

A

102, 103

Se debe prevenir el dolor producido por la punción lumbar diagnóstica en neonatos.

A3

A

102, 103

Debe existir un protocolo de preparación con crema EMLA contra el dolor producido por la punción suprapúbica para toma de muestras de orina en neonatos y lactantes.

A3

A

103, 104

Se debe prevenir el dolor producido por la punción suprapúbica para toma de muestras de orina en neonatos y lactantes.

A3

A

103, 104

Debe existir un protocolo válido de prevención del dolor producido por la prueba de detección de retinopatía en neonatos prematuros, mediante: La asociación del chupete el uso de sacarosa oral la aplicación tópica de colirios anestésicos

A3

A

105108

Se debe prevenir el dolor producido por la prueba de detección de retinopatía en neonatos prematuros.

A2

A

105108

Dolor en prueba de retinopatía

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

77

Indicador

Método Medición

Kappa

Valor# CCAA

I.F.1.3 Existencia de protocolo sobre prevención del dolor producido por punción lumbar en neonatos, que recomiende el uso de crema EMLA aplicada como mínimo 60 minutos antes de la realización de la punción.

Auditoría

100%

3.36

I.F.1.4 Porcentaje de punciones lumbares en neonatos en los que se hace prevención del dolor con crema EMLA aplicada como mínimo 60 minutos antes de la realización de punción.

Revisión HC u observ.

nv

4.18

I.F.1.5 Existencia de protocolo sobre prevención del dolor producido por punción suprapúbica en neonatos, que recomiende el uso de crema EMLA aplicada como mínimo 60 minutos antes de la realización de la punción.

Auditoría

100%

3.09

I.F.1.6 Porcentaje de punciones suprapúbicas en neonatos y lactantes en las que se hace prevención del dolor con crema EMLA aplicada como mínimo 60 minutos antes de la realización de punción

Revisión HC u observ.

nv

4.09

I.F.2.1 Existencia de protocolo de prevención del dolor producido por la prueba de detección de retinopatía en neonatos prematuros que incluye asociar el chupete, el uso de sacarosa oral y la aplicación tópica de colirios anestésicos.

Auditoría

100%

3.18

I.F.2.2 Porcentaje de pruebas de detección de retinopatía en neonatos prematuros en las que se hace prevención del dolor asociando el chupete, el uso de sacarosa oral y la aplicación tópica de colirios anestésicos.

Revisión HC u observ.

nv

3.27

* :Evidencia y fuerzas de recomendación armonizadas (ver tablas 1 y 2). **: Las referencias que son guías de práctica clínica llevan indicado en superíndice el nivel de evidencia y fuerza de recomendación según su propia escala. ¶:Los indicadores en los que se utiliza un porcentaje como resultado están representados por el índice de Concordancia General, en lugar de por el índice de Kappa como los restantes. nv: no valorado (medición no factible). #: valoración media de interés en escala de 1 a 5.

78

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Referencias 1.

Gould TH, Crosby DL, Harmer M, Lloyd SM, Lunn JN, Rees GA, Roberts DE, Webster JA. Policy for controlling pain after surgery: effect of sequential changes in management. BMJ. 1992 Nov 14;305(6863):1187-93.

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Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition), ANZCA & FPM, Melbourne. 8-50

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Nishimori M, Ballantyne JC, Low JHS Analgesia epidural versus opiáceos sistémicos para el alivio del dolor en la cirugía de la aorta abdominal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software. com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

4.

Werawatganon T, Charuluxanun S. Analgesia controlada por el paciente con opiáceos intravenosos versus analgesia epidural continua para el dolor después de una cirugía intraabdominal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

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Choi PT, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Analgesia epidural para el alivio del dolor después del reemplazo de cadera o rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

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Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth. 2006;20(4):335-40.

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Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18; (4):CD003348.

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Meylan N, Elia N, Lysakowski C, Tramèr MR. Benefit and risk of intrathecal morphine without local anaesthetic in patients undergoing major surgery: meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2009 Feb; 102(2):156-67.

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Peng PW, Wijeysundera DN, Li CC. Use of gabapentin for perioperative pain control -- a meta-analysis. Pain Res Manag. 2007 Summer;12(2):85-92.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

79

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SOBRE MANEJO DEL DOLOR

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INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

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SOBRE MANEJO DEL DOLOR

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88

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Anexo 1.2. Indicadores sobre manejo del dolor crónico oncológico

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

NE

FR

Uso de herramientas validadas: escalas de dolor (visuales, verbales, analógicas).

A2

A

11++/D, 2-/C, 3III/B,4

El Paciente debe ser el principal asesor de su dolor.

B1

A

13/D, 2-/A, 3III/B,4

Los resultados del tratamiento sobre el dolor en pacientes con cáncer deben ser evaluados periódicamente mediante escalas visual, numérica o verbal.

D

B

11+/D, 2O.E., 4

Uso de herramientas validadas: escalas de sufrimiento psicológico

A2

A

13/D, 2-/A, 3III/C, 4, 5

Se debe predecir y evaluar el sufrimiento psicológico (evaluación psicosocial).

A2

A

12++/B, 3III/B, 4, 5

A1

A

1,1++/A,2-/A, 6

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Evaluación del dolor

Evaluación del sufrimiento psicológico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

AINEs. Prevención de riesgos secundarios Se deben pautar de forma concomitante protectores gástricos en pacientes con AINES, con misoprostol 800µg/día, dosis estándar de IBP o doble dosis de antagonistas de receptores H-2. Dosis usuales IBP prevención úlceras por AINES: Esomeprazol 20mg c/24h Lansoprazol 30mg c/24h Omeprazol 20mg c/24h Pantoprazol 20mg c/24h Rabeprazol

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

Indicador

II.A.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico maligno, en los que se mide la intensidad del dolor mediante alguna de las escalas de dolor validadas (escala visual analógica, escala numérica, escala verbal, escala FACES).

Método Medición

Kappa¶

Revisión HC

Indicador compuesto: Ingresos Consultas Domicilio

89

Valor# CCAA

4.77 1.00 1.00 1.00

II.A.2.1 Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico maligno, en los que se evalúa el sufrimiento psicológico mediante herramientas validadas (por ejemplo la de la NCCN)

Revisión HC

1.00

4.46

II.B.1.1 Porcentaje de pacientes con DCO tratados con AINES en los que consta prescripción de protectores gástricos

Revisión HC

0.76

3.62

90

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

NE

FR

Las tablas de rotación equianalgésica deben existir en todos los centros donde se atiendan pacientes oncológicos para permitir la equivalencia en los cambios de opioides.

B3

B

13/D, 7

Se debe realizar la rotación de opiáceos en los casos de: Dolor controlado pero efectos adversos intolerables. Dolor no controlado pero es imposible aumentar la dosis por los efectos secundarios. Dolor no controlado a pesar del aumento rápido de la analgesia.

A2

B

14/D., 2O.E, 3II/B, 7, 8, 9

Si no se controla el dolor con dosis optimizada y aparecen efectos adversos, cambiar de opiáceo, NO aumentar dosis.

A2

D

1O.E., 3II/B, 7, 8, 9

El tratamiento con morfina oral está indicado en el 2º escalón de la OMS para ancianos con DCO no controlado.

B1

B

3III/B

La dosis inicial de morfina oral de liberación rápida en pacientes ancianos es de 2,5-5mg c/4-6h

B1

B

3II/B

Se debe pautar profilaxis contra estreñimiento en pacientes tratados con opiáceos mayores, combinando estimulantes del tránsito y laxantes: Lactulosa 15-45ml oral c/6-8h. Bisacodilo 5-10mg c/12-24h dosis máxima 30mg/día

A2

A

3II/B, 6

Se deben prescribir antieméticos a pacientes tratados con opiaceos: Metoclopramida 10-20mgc/6-8h Haloperidol, 1-2mg /día Proclorperazina 5-10mg c/8-12h Clorpromazina 10-50mg c/4-6h. En caso de persistencia o tolerancia deben plantearse alternativas a la vía oral (transdérmica o subcutánea).

A2

A

3II/B, 6

Los antagonistas de los receptores 5-Ht3 NO están indicados.

B1

D

3II/B, 6

Opiáceos. Prevención de riesgos secundarios

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

91

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

II.B.2.1 Existencia de tablas de equivalencia equianalgésica para rotación de opiáceos en los centros que tratan pacientes con DCO

Auditoría

100%

4.62

II.B.2.2 Porcentaje de pacientes con indicación de rotación de opiáceos en los que se realiza de forma correcta siguiendo las tablas de conversión equianalgésica

Revisión HC

nv

4.54

II.B.2.3 Porcentaje de pacientes ancianos (>65 años) con DCO e inicio de tratamiento con morfina oral en los que éste se realiza con morfina oral de liberación rápida a dosis ajustada a la edad

Revisión HC

nv

4.38

II.B.2.4 Porcentaje de pacientes tratados con opiáceos mayores en los que se prescribe profilaxis contra el estreñimiento secundario

Revisión HC

1.00

4.62

II.B.2.5 Porcentaje de pacientes en tratamiento con opiáceos a los que se les prescribe tratamiento preventivo con antieméticos

Revisión HC

0.93

4.00

92

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

NE

FR

Se debe pautar medicación de acuerdo a la Escala analgésica de la OMS: Puntuación 1-4, dolor leve: 1º escalón OMS Puntuación 5-6, dolor moderado: 2º escalón OMS Puntuación 7-10, dolor intenso: 3º escalón OMS

B1

B

14/B., 2-/B, 3II/A, 10

Dolor moderado-intenso (escalón 3 OMS): Morfina oral tratamiento de primera línea

A2

B

14/D,3III/C, 10

Se deben prescribir Paracetamol y/o AINES en todas las etapas de escalera analgésica de la OMS

A2

B

11++/A,2I/A, 10

Se debe prescribir analgesia de rescate para “dolor irruptivo” con Fentanilo oral transmucosa (FOT)

A2

B

11

Se deben pautar dosis de rescate de morfina de liberación inmediata.

A2

B

12, 13

D

B

14/D, 2-/D, 3III/C, 4

Se debe ajustar el tratamiento de fondo en caso de: La necesidad de más de tres dosis de rescate con morfina al día obliga a aumentar la dosis de morfina de liberación retardada (25-50% de la dosis diaria). Si requiere más de 4 unidades de dosis (dosis máxima) con fentanilo Oral Transmucosa: ajustar el tratamiento de fondo.

A2

A

1o.e, 3III/B, 4

Usar vía IV ó SC en control inicial de dolor intenso. Morfina intravenosa 1-2 mg Subcutánea a dosis de 2,5-5mg.

A1

B

3I/A

General

La dosis adecuada para cada paciente se determina de forma individual siendo recomendada de la siguiente manera: Morfina: morfina de liberación inmediata (15% de la dosis diaria, es decir, 1/6). FOT: Rango de dosis 200-1600 mcg.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

Indicador

II.B.3.1 Porcentaje de pacientes atendidos por dolor crónico maligno en los que se mide la intensidad de dolor mediante escala validada y en base a la puntuación obtenida se instaura tratamiento analgésico siguiendo la escala analgésica de la OMS

Método Medición

Kappa¶

93

Valor# CCAA

Revisión HC

Indicador compuesto: ¿Tto. Según escala de la OMS?

1.00

¿Paracetamol y AINES a dosis adecuadas?

0.64

3.92

0.85

4.31

0.65

4.31

nv

4.31

II.B.3.2 Porcentaje de pacientes con dolor oncológico crónico y tratamiento con opioides en los que consta de antemano prescripción de medicación correcta “de rescate” con opioides de liberación rápida en caso de aparición del dolor irruptivo.

Revisión HC

Indicador compuesto: ¿Existe prescripción de rescate? ¿Fármaco y dosis adecuados?

II.B.3.3 Porcentaje de pacientes con dolor oncológico crónico intenso (EVA≥7) en los que se realiza el control inicial del dolor con Morfina intravenosa o subcutánea a dosis adecuada

Revisión HC

94

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

NE

FR

En los pacientes con Dolor Crónico Oncológico óseo metástasico, el tratamiento analgésico se debe complementar con la prescripción de un bifosfonato como pamidronato o zoledrónico vía IV (pamidronato 60-90mg IV c/4 semanas o zoledrónico 4mg IV c/3-4 semanas.)

A2

B

11++/B, 2O.E., 3I/A

Pacientes con DCO y dolor neuropático deben recibir dosis optimas de: Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 150mg/día Imipramina 150mg/día Venlafaxina a dosis no inferior a 75mg/día Duloxetina 60mg/día Anticonvulsivantes Gabapentina dosis inicio 300mg/día aumentando progresivamente hasta un máximo de 2400mg/día Carbamazepina 100-200mg/día máximo 1600mg/día

A2

A

11++/A, 2-/A, 3I/B

A3

A

11+/B, 3II/A

B1

B

11+/B, 3II/B

A1

A

3I/A

Tratamientos complementarios específicos

Todo paciente con dolor crónico oncológico no controlado y cáncer de páncreas debe ser valorado para terapia intervencionista mediante: Bloqueo de plexo celíaco. uso de opiáceos espinales. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Tratamiento sufrimiento psicológico

Las intervenciones psicológicas son necesarias y deben ser consideradas en pacientes con dolor oncológico y trastornos psicológicos

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

Indicador

Método Medición

95

Kappa¶

Valor# CCAA

0.80

3.62

0.86

3.77

II.B.4.1 Porcentaje de pacientes con dolor crónico oncológico óseo metastásico en los que se prescribe algún bifosfonato como parte del tratamiento analgésico. Indicador compuesto: ¿Recibe bifosfonatos?

Revisión HC

¿Pauta y dosis adecuados?

II.B.4.2 Porcentaje de pacientes con DCO y dolor neuropático en los que se instaura tratamiento con dosis óptimas de anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos

Revisión HC

nv

3.92

II.B.4.3 Porcentaje de pacientes con DCO no controlado y cáncer de páncreas en los que se realiza bloqueo de plexo celíaco o uso de opiáceos espinales

Revisión HC

nv

3.75

II.C.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico maligno en los que se trata el sufrimiento psicológico Indicador compuesto: ¿Se evalúa sufrimiento psicológico? ¿Se trata sufrimiento psicológico?

Revisión HC

1.00 97.7%

4.62

96

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA* NE

FR

Ref**

EDUCACIÓN SANITARIA

Atención a las necesidades de educación sobre el tratamiento Se debe poseer en los centro materiales educativos respecto al tratamiento farmacológico en el paciente con DCO incluyendo: Miedo a la adicción a opiáceos Miedo al desarrollo de tolerancia Miedo a los efectos adversos Fatalismo respecto al control adecuado del dolor

A1

B

3II/B

Deben existir protocolos sobre educación al paciente con DCO con respecto a su tratamiento farmacológico que incluyan: Miedo a la adicción a opiáceos Miedo al desarrollo de tolerancia Miedo a los efectos adversos Fatalismo respecto al control adecuado del dolor

A1

B

3II/B

Los pacientes deben recibir educación personalizada sobre su tratamiento y situación respecto al dolor oncológico.

A2

A

11+/A

EL tratamiento físico y complementario se puede utilizar como terapia coadyuvante para los pacientes con dolor oncológico: Ejercicio, acupuntura y TENS.

A3

B

Masaje y aromaterapia

A2

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS GENERALES

Terapia física

3I/A B

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

97

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

II.D.1.1 Existencia de material educativo (por ejemplo folletos) para educar al paciente y su familia sobre los aspectos esenciales del tratamiento del dolor oncológico

Auditoría

100%

3.62

II.D.1.2 Existencia de protocolos para abordar sistemáticamente la detección y realización de actividades de educación sanitaria sobre su tratamiento al paciente con DCO

Auditoría

100%

3.85

II.D.1.3 Porcentaje de pacientes con DCO en los que se realizan actividades personalizadas de educación sanitaria sobre su tratamiento Indicador compuesto: Miedo a la adicción a opiáceos Miedo al desarrollo de tolerancia Miedo a los efectos adversos Fatalismo respecto al control adecuado del dolor

Revisión HC

II.E.1.1 Porcentaje de pacientes con DCO en los que consta en su H.C. programas de tratamiento físico complementario

Revisión HC

1.00 1.00 1.00 1.00

1.00

4.46

3.23

98

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

NE

FR

El spray para pulverización bucal de tetrahidrocannabinol/canabidiol puede estar indicado en espasticidad de esclerosis múltiple y tratamiento analgésico coadyuvante en el cáncer en fases avanzadas

A2

B

21++/A,3O.E., 14

El uso de cannabinoides para el tratamiento del DCO según los últimos estudios y ensayos clínicos fiables, sería una alternativa terapéutica sólo en algunos casos de dolor refractario o dolor neuropático en los que fracasan otras alternativas, pero nunca como primera elección.

A2

D

21++/A,3O.E., 14

B1

A

15, 16, 17, 18

D

B

3III/C, 19

Uso de cannabinoides

CALIDAD PERCIBIDA/INFORME

Calidad percibida Se debe recoger información acerca de la calidad que el paciente percibe en cuanto a la atención sanitaria ofertada, el trato y la información recibida respecto al tratamiento del dolor.

Educación sanitaria Se debe consultar al paciente sobre sus conocimientos sobre la terapia que va a recibir.

* :Evidencia y fuerzas de recomendación armonizadas (ver tablas 1 y 2). **: Las referencias que son guías de práct O.E.: Opinión de Expertos Los indicadores en los que se utiliza un porcentaje como resultado están representados por el índice de Concorda #: valoración media de interés en escala de 1 a 5.

99

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

II.E.2.1 Porcentaje de pacientes con DCO en los que NO consta prescripción de cannabinoides como primera elección.

Revisión HC

1.00

2.54

II.F.1.1 Existencia de encuesta de calidad percibida validada para su administración a los pacientes atendidos con dolor crónico maligno que acuden a la consulta, ingresan en el hospital o reciben cuidados domiciliarios sobre el manejo de su dolor por los profesionales

Auditoría

100%

4.23

I.F.2.1 Existencia de encuesta o modelo de entrevista estructurada sobre los conocimientos que el paciente debe saber sobre su tratamiento

Auditoría

100%

4.23

tica clínica llevan indicado en superíndice el nivel de evidencia y fuerza de recomendación según su propia escala.

ancia General, en lugar de por el índice de Kappa como los restantes. nv: no valorado (medición no factible).

100

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Referencias 1.

Control of pain in adults with cancer. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Noviembre 2008

2.

Cancer Care Ontario’s Symptom Management Guides-to-Practice: Pain (Basada en SIGN 106 2008). Agosto 2010

3.

Management Cancer Pain. Malaysia 2010. Clinical practice guideline MOH/P/ PAK/205.10 GU9. Disponible en www.acamed.org.my

4.

Effective Health Care Program Research Report Number 24. Cancer Pain Management in the Outpatient Setting. Pain Management Nursing, Vol 2, No 1 (March), 2001: pp 7-12.

5.

Distress treatment guidelines for patients, version II julio 2005. National Comprehensive cancer network.

6.

Quality Indicators for Pain Management. 16 October 2001 Annals of Internal Medicine Volume 135. Number 8 (Part 2)

7.

Sebastiano Mercadante, Eduardo Bruera, Opioid switching: A systematic and critical review, Cancer Treatment Reviews, Volume 32, Issue 4, June 2006, Pages 304-315 (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0305737206000533)

8.

Guía para la rotación equianalgésica de analgésicos opioides Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Departamento de Clínica del Dolor y Medicina Paliativa. http://opioides.heortiz.net

9.

Indelicato RA, Portenoy RK. Opioid Rotation in the Management of Refractory. CancerPain. J ClinOncol 2002; 20(1): 348-352.

10. Araujo, A.M., Gómez, M., Pascual, J. Et Al. Tratamiento del dolor en el paciente oncológico. Anales Sistema Sanitario de Navarra. [Online].2007, 63-75. 11. Zeppetella G, Ribeiro MDC. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients.  Cochrane Database of Systematic Reviews  2006, Issue 1. Art. No.: CD004311. DOI: 10.1002/14651858. CD004311.pub2. 12. Mercadante S, Villari P, Ferrera P, et. al. Transmucosal fentanyl vs intravenous morphine in doses proportional to basal opioid regimen for episodicbreakthrough pain. Br J Cancer, 2007 Jun 18;96(12):1828-33 13. Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD. Breakthrough cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulfate immediate release (MSIR). Pain, 200, Mar;91(1-2):123-30 14. Martín Fontelles MI y Goicoechea Garcái C. Potencial de los cannabinoides en el tratamiento del dolor. En: Actualización sobre el potencial terapéutico de los

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

101

cannabinoides. Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides. Madrid, 2009 15. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, McCarberg B, Todd KH, Paice JA, Lipman AG,Bookbinder M, Sanders SH, Turk DC, Carr DB. American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med. 2005 Jul 25; 165(14):1574-80. 16. Vassiliki Panteli, Evangelia Patistea, Assessing patients’ satisfaction and intensity of pain as outcomes in the management of cancer-related pain, European Journal of Oncology Nursing, Volume 11, Issue 5, December 2007, Pages 424-433, 17. Christine Miaskowski, Rhonda Nichols, Robert Brody, Tim Synold, Assessment of patient satisfaction utilizing the American Pain Society's quality assurance standards on acute and cancer-related pain, Journal of Pain and Symptom Management, Volume 9, Issue 1, January 1994, Pages 5-11 18. J. I. Gallego, M. R. Rodríguez de la Torre, J. C. Vázquez-Guerrero, M. Gil. Estimación de la prevalencia e intensidad del dolor postoperatorio y su relación con la satisfacción de los pacientes Rev. Soc. Esp. Dolor 11: 197-202, 2004 19. Indicadores de Calidad en Cuidados Paliativos. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).

102

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Anexo 1.3. Dolor crónico no oncológico RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

GENERALES

Manejo del dolor crónico en general Definición Se ha definido dolor crónico como aquel que dura más de 3 meses. Todos los pacientes con dolor crónico debe tener una historia clínica documentada, que incluya: • Inicio, Calidad, Intensidad, Distribución, Curso, Tipo sensorial y Carga afectiva. • Agravamiento y Alivio.

B2

A

1B2/-, 2, 3, 4

B2

A

1B2/-, 3

B2

A

1B2/-, 3

Todos los pacientes con tratamiento farmacológico deben tener seguimiento y control de efectos secundarios.

D

B

1D/-, 3

Todos los pacientes con dolor crónico deben tener tratamiento farmacológico, como parte de una estrategia multimodal.

A2

B

1A2/-, 3

• Revisar pruebas diagnósticas anteriores, Resultados de Tº anterior, y Tº actual. • Historia Quirúrgica, H. Social, Abuso de sustancias, H. Familiar, Alergias, Medicación actual. • Efectos físicos, laborales y sociales del dolor Todos los pacientes con dolor crónico debe tener un examen físico que incluya: Examen neurológico, muscular y esquelético. Todos los pacientes con dolor crónico debe tener una Evaluación Psicológica que incluya: Ansiedad, Depresión. Sueño.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

Indicador

Método Medición

Kappa¶

103

Valor# CCAA

III.A.1.1. Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico que acuden a consulta de Atención Primaria, Especializada ó C. Paliativos en los que consta una valoración clínica completa orientada al dolor en su HC. Indicador compuesto: Se valora separadamente: 1.Intensidad del dolor (escala)

0.89

2. Cronología.

0.84

3. Distribución.

0.86

4. Evolución. 5. Síntomas acompañantes.

Revisión H.C.

0.56 0.82

6. Examen neurológico.

0.82

7. Examen musculoesqueleto

0.74

8. Ansiedad/depresión.

0.71

9. Sueño.

0.83

10. Alergias.

0.85

11. Abuso de fármacos.

0.59

12. Situación socio-familiar.

1.00

13. Historia y sit. laboral.

0.84

14. Diagnóstico.

III.A.1.2. Porcentaje de pacientes con dolor crónico (excepto cefaleas, dolor pélvico y fibromialgia) en los que se pauta un régimen de medicación ajustado a valoración del dolor de conformidad con la escala analgésica de OMS y las circunstancias de cada individuo

4,77

98,7%

Revisión H.C.

0,84

4,25

104

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

Intervenciones multimodales y revisiones periódicas, deben ser parte de una estrategia de tratamiento. El Plan de Tratamiento Individualizado debe contener evaluación de riesgos y beneficios, y debe diseñarse desde menos a más agresividad, y si es posible, debe contar con la opinión de otros profesionales involucrados.

A2

A

1A2/-, 3

En todos los pacientes con dolor crónico están indicados los Anticonvulsivantes: Antagonistas 2 delta, alfa y estabilizadores de membrana

A1

A

1A1/-, 3

En todos los pacientes con dolor crónico están indicados los Antidepresivos Tricíclicos

A1

A

1A1/-, 3

En los pacientes con dolor crónico pueden estar indicados los Antagonistas NMDA

C2

B

1C2/-, 3

La Terapia Física está indicada en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico

A2

A

1A2/-, 3

B

1B2/-, 3

C

1B3/-, 3

Procedimientos diagnósticos invasivos: • Bloqueo diacnóstico de rama cervical Todos los pacientes con medial dolor crónico deben tener un apropiado procedimiento • Bloqueo diagnóstico B2 diagnóstico como parte de su de art. facetarías evaluación. • Bloqueo diagnóstico La elección del procedimiento de Art. Sacroilíaca se hará en función de su • Bloqueo diagnóstico historia, examen físico y curso de nervios del tratamiento. El procedimiento debe ser • D i s c o g r a f í a guiado por técnicas de Provocativa imagen. Riesgo de Discitis, Abceso B3 Epidural y Embolización del núcleo pulposo en la discografía provocativa.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

Indicador

Método Medición

105

Kappa¶

Valor# CCAA

0.71 0.77

4.54 4.42

nv

4.08

III.A.1.3. Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico en los que se realiza tratamiento multimodal y adecuado a su patología. Revisión H.C. Indicador compuesto: • Tratamiento multimodal • Adecuación

III.A.1.4. Porcentaje de pacientes con dolor crónico y procedimiento diagnostico invasivo en los que se ha realizado de forma adecuada.

Revisión H.C.

106

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

Dolor crónico no maligno en ancianos Definición Se ha tomado como población mayor de edad aquella que supera los 65 años El analgésico de elección de primera línea es el Paracetamol 500 – 650 mg / 4 veces día ó 500 mg / 4 h, respetando la noche. Max/día = 2,6 gr, 8 dosis de 350 mg/día, ó 5 dosis de 500 mg Contraindicación absoluta = Fallo hepático y abuso de alcohol

A2

A

3, 5H/S, 6H/S, 7

Fármacos inapropiados en el anciano: propoxifeno, indometacina, ketorolaco, AINES en dosis altas (> 2 semanas), pentazocina y meperidina.

D

D

3, 5, 6H/S, 7

Relativa contraindicación en: HTA, Helicobacter, historia de ulcus, uso asociado de corticoides ó IRS/NIRS

A1

D

3, 5M/S, 6M/S, 8

Ulcus activo

C2

D

5L/S, 3L/S

Enfermedad renal

A2

D

5M/S, 6M/S

Fallo cardiaco congestivo

A1

D

5M/W, 6M/W

A2

B

3, 5M/W, 6, 8

Lidocaína en dolor neuropático postherpético

A1

B

5M/S, 6, 7

Capsaicina en dolor neuropático

A1

B

5M/W, 6, 7

El uso de corticoides para el tratamiento del dolor en ancianos debe ser reservado A pacientes con desordenes inflamatorios asociados o dolor por metástasis ósea. La osteoartritis no debe considerarse desorden inflamatorio.

B1

B

3, 5M/S, 6, 7

En ancianos con dolor crónico se debe anticipar el tratamiento analgésico para el dolor irruptivo en caso de administración de opioides de larga acción.

C2

B

5M/S, 6, 7

En ancianos con Fibromialgia se deben asociar analgésicos y coadyuvantes excepto antidepresivos tricíclicos

A2

B

3, 5M/S, 7

El uso de coadyuvantes debe hacerse poco a poco, hasta conseguir la dosis terapéutica Retirándolos cuando no se consiga efecto apropiado

C2

B

3, 5M/S, 7

Los AINEs no selectivos e Inhibidores Selectivos COX-2 están contraindicados en:

En dolor articular y muscular considerar AINES tópicos Los parches de lidocaína ó de capsaicina están indicados en dolor neuropático postherpético o diabético.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

107

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.A.2.1. Porcentaje de pacientes con dolor crónico y edad >65 años en los que el tratamiento está ajustado a su edad.

Revisión H.C.

0.91

4.15

108

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

En tratamiento con AINES Inhibidor de la bomba de A2 se debe asociar un inhibidor protones de la bomba de protones ó Misoprostol A2 misoprostol Se puede utilizar un COX2 con aspirina asociando un inhibidor A2 de la bomba de protones o misoprostol En ancianos que están tomando AINES/COX2 hay que vigilar la aparición de toxicidad gástrica, renal, hipertensión sistólica, D o fallo cardiaco, e interacciones En todos los ancianos en tratamiento, se deben monitorizar C2 los efectos adversos a fármacos En ancianos, se deben evitar el uso de antidepresivos A1 tricíclicos CEFALEAS

B

Ref**

3, 5H/S, 6, 7, 8

A A

3, 5H/S, 6H/S

B

3, 5L/S, 6L/S, 8

A

3, 5M/S, 6, 7, 8, 9C/-

D

3, 5M/S, 6, 7

Abordaje del abuso farmacológico Aplicable a todas las Cefaleas Descartar abuso en cefaleas de > 15 d/mes durante > 3 meses, y en pacientes con opioides o triptanos.

B1

B

102+/D, 12

Si hay dependencia, comenzar deshabituación paulatina, y añadir profilaxis

B1

B

102+/D, 12

Migraña Definición Cefalea unilateral, pulsátil, de minutos u horas, de mediana a severa intensidad, asociada a nauseas y/o vómitos, sensible a luz o ruido, y que se agrava con la actividad física de rutina (SIGN) El Valproato se recomienda en migraña episódica Los opioides no son los analgésicos de rutina Aspirina e Ibuprofeno se recomiendan en todos los casos de migraña Paracetamol está indicado en la migraña moderada Los Triptanos están recomendados en migraña con dolor intenso Si no responde a un Triptan, cambiar a otro La asociación de Aspirina y Metoclopramida puede ser útil

A1 B1 A2 A3

A B A A

101++/A, 3, 12, 14 102+/D, 3, 12 101++/A, 3, 12, 13 101++/B, 3, 12

A2

A

101++/A, 3, 12

A3 A2

A A

101++/B, 3, 12 101+/B,3,12

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

109

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.A.2.2. Porcentaje de pacientes con dolor crónico y edad > 65 años, tratados con analgésicos, en los que hay pautado tratamiento concomitante para prevenir efectos secundarios de los analgésicos.

Revisión H.C.

0.73

4.31

III.B.1.1. Porcentaje de pacientes con cefalea de cualquier etiología con más de tres meses de tratamiento con opioides o triptanes en los que en su HC consta evaluación de abuso del tratamiento. Indicador compuesto: • Evaluación abuso. • Pauta deshabituación

Revisión H.C.

0.71

4.08

1.00

4.17

III.B.2.1. Porcentaje de pacientes >12 años atendidos por crisis migrañosa sin aura en los que se recibe tratamiento adecuado a su nivel de intensidad.

Revisión H.C.

96.6%

4.25

110

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

Amitriptilina

A2

B

Venlafaxina

A3

B

Propanolol

A2

B

Topiramato

A2

A

101++/A, 3, 11, 12, 14

Se debe considerar el tratamiento del estrés y el uso de acupuntura

A1

B

101+/B, 12

No se recomienda ni Ergotamina ni ToxBot A

A3

D

101++/A

Las técnicas de neuroimagen no están indicadas en la migraña clara y examen neurológico normal

A1

D

104/D, 12

La Amitriptilina y la Venlafaxina se recomiendan como profilaxis Propanolol y Topiramato diarios son útiles como profilaxis

101+/B, 3, 11, 12, 14

Cefaleas en la mujer Migraña: Cefalea unilateral, pulsátil, de minutos u horas, de mediana a severa intensidad, asociada a nauseas y/o vómitos, sensible a luz o ruido, y que se agrava con la actividad física de rutina (SIGN). Migraña con aura: migraña a la que se asocian síntomas neurológicos focales que aparecen inmediatamente antes del dolor (93%) o coincidiendo con su aparición (5%) y suelen durar menos de 60 minutos. La presentan un 20% de las migrañas. Los síntomas más frecuentes del aura son visuales (95%): visión borrosa, puntos brillantes y centelleantes, pérdida de visión en parte del campo visual; seguidos de los sensitivos (40%): se caracterizan por una mezcla de cosquilleo y de entumecimiento, en un lado de la cara o de la mano hasta abarcar todo un lado del cuerpo. A veces se producen parálisis o pérdida de fuerza de medio cuerpo. Migraña menstrual tratar con A. Mefenamico, ó B. Aspirina+Paracetamol+Cafeína

A1

A

101++/A, 12

Los Triptanos son útiles en la migraña menstrual

A1

A

101++/A, 3, 12

Frovatriptan y Naratriptan se recomiendan días antes del ciclo, como profilaxis

A1

A

101++/A, 3, 12

Mujer con migraña y aura no debe utilizar contraceptivos orales

B1

D

102++/B, 12

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

111

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.B.2.2. Porcentaje de pacientes con migraña (excepto migraña menstrual y cefalea en racimos) en los que se prescribe tratamiento profiláctico adecuado.

Revisión H.C.

0.93

4.17

III.B.2.3. Porcentaje de pacientes con migraña en los que consta en su historia clínica la oferta de tratamientos no farmacológicos complementarios.

Revisión H.C.

1.00

3.42

III.B.2.4. Porcentaje de pacientes con migraña en los que NO consta en su historia clínica tratamiento con ergotamina o botox.

Revisión H.C.

0.63

2.75

III.B.2.5. Porcentaje de pacientes con diagnóstico de migraña y examen neurológico normal a los que NO se les realizan pruebas de neuroimagen.

Revisión H.C.

0.57

3.33

III.B.3.1. Porcentaje de mujeres atendidas por migraña menstrual en las que hay prescripción de tratamiento adecuado.

Revisión H.C.

nv

4.00

III.B.3.2. Porcentaje de mujeres con migraña menstrual en las que se prescribe tratamiento profiláctico adecuado.

Revisión H.C.

nv

4.00

III.B.4.1. Porcentaje de mujeres en tratamiento por migraña con aura en las que NO consta en su historia clínica tratamiento contraceptivo oral

Revisión H.C.

1.00

3.67

Indicador

112

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

Cefalea tensional Definición Cefalea bilateral, opresiva, intensidad media-moderada, que no interfiere con la actividad rutinaria (SIGN) Aspirina y Paracetamol se recomiendan para el brote agudo

A1

A

101++/A, 3, 12

La Amitriptilina se recomienda como profilaxis

A1

A

101+/A, 3, 11, 12

Cluster headache (cefalea en racimos) Definición Ataque de cefalea intensa, periorbitaria y/o temporal, unilateral, de 15-180 minutos de duración y hasta 8 crisis diarias, que se acompaña de lacrimeo, rinorrea, miosis, ptosis y/o enema periorbitario (SIGN) 101++/A Sumatriptan s.c. como primera línea de tratamiento agudo A1 A Sumatriptan ó Zolmitriptan nasal como alternativa a la via s.c

A1

A

101++/A

El Verapamilo se recomienda como profilaxis

A1

A

101+/B

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Dolor pélvico crónico El Dolor Pélvico Crónico No Maligno es aquel que se localiza a nivel de abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas, persistiendo durante al menos 6 meses, que se presenta de forma continua o intermitente (J. Moore. Causes of chronic pelvic pain. Bailliere´s Clinical Obstetric and Gynaecology 2000 Vol 14, No.3, 398-402) El dolor pélvico crónico de origen visceral requiere un manejo 151a/A, 16, 17 A2 B multidisciplinar Las Técnicas de Relajación están indicadas en el tratamiento 152a/B, 16, 17 B3 B del dolor pélvico crónico El tratamiento farmacológico indicado del dolor pélvico crónico 151b/A, 16, 17 A2 B es con Paracetamol y/o antinflamatorios del tipo COX2 La Gabapentina está indicada en el alivio del dolor pélvico 151a/A, 16, 17 A2 B crónico de origen neuropático Los opioides están indicados en el tratamiento farmacológico 151a/A, 16, 17 A2 B del dolor pélvico crónico Los antiinflamatorios no esteroideos están indicados en el 151a/B, 16, 17 A1 A tratamiento de la dismenorrea

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

113

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.B.5.1. Porcentaje de pacientes atendidos por cefalea tensional en los que en su historia clínica consta tratamiento pautado para el brote agudo

Revisión H.C.

0.86

3.83

III.B.5.2. Porcentaje de pacientes atendidos por cefalea tensional en los que se ha prescrito tratamiento profiláctico

Revisión H.C.

0.67

3.58

III.B.6.1. Porcentaje de pacientes atendidos por cefalea racimos en los que consta en su HC prescripción de tratamiento analgésico adecuado

Revisión H.C.

nv

4.17

III.B.6.2. Porcentaje de pacientes atendidos por cefalea racimos en los que consta en su HC prescripción de tratamiento profiláctico adecuado

Revisión H.C.

nv

4.00

III.C.1.1. Porcentaje de pacientes atendidos con dolor pélvico crónico en los que consta en su historia clínica tratamiento adecuado

Revisión H.C.

0.67

3.75

114

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

Dolor prostático crónico Dolor prostático persistente o recurrente, asociado a síntomas urinarios o de disfunción sexual, ya sea de origen inflamatorio o no. Eur Urol 2010; 57 (1): 35-48 AINEs Los antinflamatorios no esteroideos, los Inhibidores de la 5-alfa-reductasa, y/o la Fitoterapia 5-alfa-reductasa están indicados en el dolor protático crónico Fitoterapia

A3

B

151b/B, 16

A2

B

151b/B, 16

A2

B

151b/B, 16

El tratamiento con masajes y/o acupuntura están indicados en el dolor prostático crónico

B3

B

152a/B, 16

Dolor vesical crónico Dolor suprapúbico, relacionado con la vejiga y acompañado por síntomas miccionales, en ausencia de infección urinaria o evidente patología. Eur Urol 2010; 57 (1): 35-48 La Hidroxicina, la Amitriptilina, y/o la Ciclosporina A están indicadas en el tratamiento del dolor vesical crónico.

Hidroxicina

A3

B

Amitriptilina

A2

A

Ciclosporina A

A3

B

A2

A

A3

B

B1

B

B3

B

El tratamiento con PPS está indicado en el dolor vesical crónico El tratamiento intravesical con PPS o Dimetil sulfóxido está indicado en dolor vesical crónico

PPS Dimetil Sulfóxido

El tratamiento intravesical con Acido Hialurónico y/o Condroitín Sulfato está indicado en el dolor vesical crónico

151b/A

151a/A

151b/A

152b/B

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

115

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.C.2.1. Porcentaje de pacientes atendidos con dolor prostático crónico en los que consta en su historia clínica tratamiento adecuado

Revisión H.C.

nv

3.75

III.C.3.1. Porcentaje de pacientes atendidos con dolor vesical crónico en los que consta en su historia clínica tratamiento adecuado

Revisión H.C.

1.00

3.75

116

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

LUMBALGIA INESPECÍFICA Lumbalgia no específica Tensión, dolor y / o rigidez en la región lumbar para la cual no es posible identificar una causa específica del dolor. Varias estructuras en la parte posterior pueden contribuir a los síntomas, incluyendo las articulaciones, discos y los tejidos conectivos. (NICE clinical guideline 88). LUMBALGIA INESPECÍFICA CRÓNICA: Dolor lumbar inespecífico, común ó simple, entre el limite inferior de las costillas y el inferior de las nalgas, con o sin extensión a las piernas, con maniobras radiculares negativas, sin compromiso neurológico, y de duración superior a tres meses ó repetición de 3 episodios por año. (Societat Valenciana de Mdicina Familiar i Comunitaria http://www.svmfyc.org/fichas/f058/ficha058.pdf) Educación del paciente para: promocionar el automanejo de su dolor lumbar y fomentar el retorno a sus actividades normales. Los programas de educación incluyen: • Causas y mecanismos del dolor 181++/-, 19A/-, 20M/S, • Recomendaciones sobre el tratamiento de dolor y 21 A1 A como enfrentarse a ello en la vida diaria • Ergonomía aplicada a la vida cotidiana (casa, trabajo y ocio) • Prevención de recaídas. Tratamiento con ejercicio terapéutico supervisado. Los programas de ejercicio terapéutico incluyen: • Actividad aeróbica • Instrucciones sobre movimiento • Refuerzo muscular

A1

A

181+/-, 19A/-, 20M/S, 21, 22

• Control postural • Estiramiento Programas de tratamiento cognitivo-comportamental • Programas de ayuda a los pacientes para aprender habilidades de afrontamiento, adaptación y manejo del dolor, aumentar la actividad física y controlar el estrés. Tratamiento farmacológico adecuado: • Paracetamol: 650-1000mg cada 6 horas • Antiinflamatorios no esteroideos: menos de 3 meses • Antiinflamatorios más relajantes musculares: menos de 1 semana

A2

A

181+/-, 19A/-, 20M/W, 21

A1

A

181++/, 19A/-

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

117

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.D.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con lumbalgia inespecífica en los que consta estar incluidos en un programa de educación para el retorno a la actividad normal

Revisión H.C.

1.00

4.62

III.D.1.2 Porcentaje de pacientes atendidos con lumbalgia inespecífica en los que consta estar incluidos en un programa de ejercicio terapéutico

Revisión H.C.

1.00

4.50

Revisión H.C.

1.00

3.67

Revisión H.C.

0.7

4.25

III.D.1.3 Porcentaje de pacientes atendidos con lumbalgia inespecífica en los que consta estar incluidos en un programa cognitivo-comportamental

III.D.1.4 Porcentaje de pacientes con lumbalgia inespecífica en los que consta tratamiento farmacológico adecuado

118

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

Tratamiento quirúrgico

EVIDENCIA*

Ref**

A3

181+/-

A

OSTEOARTRISIS Osteoartritis (artrosis) También denominada osteoartrosis, osteoartritis (OA) e, incluso, enfermedad articular degenerativa, es una patología articular degenerativa caracterizada por un proceso de deterioro del cartílago, con reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la membrana sinovial. (Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of Knee osteoarthritis. Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003 Dec; 62(12):1.145-55.) Tratamiento con ejercicio terapéutico supervisado. • Ejercicios suaves y adaptados a las diferentes condiciones del paciente como una indicación más de su Rodilla tratamiento.

A1

A

23Ia/-, 241B/A, 25, 26

B1

A

23Ib/-, 241B/A, 25, 26

Evaluación de sobrepeso.

A1

A

23Ia/-, 241B/B, 26

Programas de disminución de peso.

A1

A

23Ia/-, 241B/B, 26

• Evitar la sobrecarga articular, eliminando impactos fuertes y repetidos sobre las articulaciones dañadas, a fin de preservarlas de un posible desgaste adicional por Cadera sobreuso.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

119

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.D.1.5 Porcentaje de pacientes con lumbalgia inespecífica y dolor intenso durante más de un año que han sido referidos a cirugía

Revisión H.C.

nv

4.00

III.E.1.1 Porcentaje de pacientes con osteoartritis en tratamiento a los que se les ha incluido en un programa de ejercicio terapéutico supervisado.

Revisión H.C.

0.75

4.38

III.E.1.2 Porcentaje de pacientes con osteoartritis en tratamiento y sobrepeso a los que se les ha incluido en un programa de pérdida de peso. Indicador compuesto: • Eval. Sobrepeso. • Incluido en programa pérdida de peso.

Revisión H.C.

1.00 87.7%

4.15 4.08

120

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

Valorar la necesidad de dispositivos de asistencia para la deambulación: • Bastones • Muletas • Andadores

B1

B

23IV, 241B/B, 26

A1

A

23Ia/-, 241B/A

D

B

23IV/-, 24

A1

B

23Ia/-, 241B/B, 26

• aparatos ortopédicos • refuerzo en la rodilla • vendas elásticas de rodilla

Tratamiento analgésico adecuado: Rodilla • Paracetamol (por encima de 2,4 gr/ día) y/o AINES • Capsaicina de aplicación tópica se debe considerar antes de AINES por vía oral, inhibidores COX-2 u opioides. • Para tratamientos de larga duración con Paracetamol hay que valorar toxicidad gastrointestinal y renal, aunque ésta es más baja que con el Cadera resto de AINEs.

Tratamiento con inyecciones intraarticulares

Rodilla

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

121

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.E.1.3 Porcentaje de pacientes con osteoartritis, dificultad para andar y para hacer actividades de la vida diaria durante más de 3 meses a los que se les ha recomendado la utilización de un dispositivo de asistencia para la deambulación.

Revisión H.C.

nv

4.08

III.E.1.4 Porcentaje de pacientes con osteoartritis y dolor leve o moderado en los que consta tratamiento analgésico adecuado

Revisión H.C.

nv

4.08

III.E.1.5 Porcentaje de pacientes con osteoartritis, dolor moderado o intenso y no responden a la medicación analgésica oral a los que se les ha prescrito inyecciones intraarticulares con corticoesteroides o con Ácido Hialurónico

Revisión H.C.

nv

2.83

122

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

ARTRITIS REUMATOIDE Artritis reumatoide Dolor reumático de, al menos, dos meses de evolución, que cursa con, al menos 5 de los siguientes criterios: rigidez matutina, tumefacción de 3 ó más articulaciones simétricas, que afecta a las manos, cambios radiológicos típicos, nódulos reumatoideos, y factor reumatoide sérico. (Pinals RS et al. Preliminary criteria for clinical remission in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 1308-1315)

Valoración de la actividad de la enfermedad

Tratamiento con ejercicio terapéutico supervisado. Tratamiento con fármacos antirreumáticos. DMARDs: ciclosporin A, hydroxycholoroquine (HCQ), methotrexate (MTX), intramuscular gold, penicillamine and sulfasalazine (SASP) Tratamiento farmacológico combinado entre antirreumáticos o antirreumáticos con corticoides. El tratamiento combinado puede consistir en más de un DMARDs (la mayoría de las combinaciones usan MTX) ó un DMARD y dosis bajas (no exceder 15mg de prednisolone al día) de corticoides orales

A1

B

A1

A

A1

A

271++/B, 305/D

271++/B, 281++/-, 301a/A

271++/B, 281+/-, 29

A1

A

271++/A, 281+/-

A1

A

271++/B, 281+/-

Tratamiento analgésico adecuado: • 1ª elección: paracetamol o codeína • 2ª elección: AINEs o inhibidores (COX-2). Deben evitarse en pacientes con cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y la insuficiencia cardíaca moderada o grave. • Debe ser introducida Gastroprotección en los pacientes con úlceras gastroduodenales que tomen AINEs.

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

Indicador

III.F.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con artritis reumatoide en los que se mide periódicamente la actividad de la enfermedad mediante sistemas de medida estandarizados tales como el DAS o el DAS28 Indicador compuesto: • Valoración 1ª visita • Valoración última visita • Valoración mensual

Método Medición

Kappa¶

Revisión H.C.

123

Valor# CCAA

4.27 1.00 1.00 1.00

III.F.1.2 Porcentaje de pacientes con artritis reumatoide a los que se les ha incluido en un programa de ejercicio de baja intensidad supervisado.

Revisión H.C.

0.78

4.00

III.F.1.3 Porcentaje de pacientes diagnosticados de artritis reumatoide en los que consta tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs)

Revisión H.C.

0.58

4.00

III.F.1.4 Porcentaje de pacientes con artritis reumatoide y fracaso de tratamiento monoterápico con DMARDs en los que consta prescripción adecuada de tratamiento combinado

Revisión H.C.

nv

3.82

III.F.1.5 Porcentaje de pacientes con artritis reumatoide y dolor en los que consta tratamiento analgésico adecuado

Revisión H.C.

0.73

4.33

124

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

FIBROMIALGIA Fibromialgia Dolor generalizado, en los cuatro cuadrantes del cuerpo, que se reproduce a la palpación digital, en al menos 11 de 18 puntos sensibles, y que tiene una duración, al menos, de tres meses. (Sociedad Española de Reumatología: http://www.ser.es/wiki/index.php/Fibromialgia) Valoración del impacto de la enfermedad Tratamiento con ejercicio aeróbico. • Tipo de ejercicios: andar, bicicleta, ejercicios en el suelo, danza, ejercicios en piscina, cicloergómetro, cinta rodante, etc. • Intensidad: entre 60-75% Frecuencia Cardiaca máxima

A1

A

31Good/A

A1

A

31Good/A, 32-/A, 34

A1

A

• Frecuencia: 2-3 veces/semana • Duración: entre 20 y 60 minutos durante 12- 24 semanas Tratamiento farmacológico con antidepresivos

31Good/A, 32-/B, 33, 34

DOLOR NEUROPÁTICO Neuropatía diabética Conjunto de síntomas y signos relacionados con una afectación de los nervios periféricos autonómicos o craneales en un paciente diabético en el que se han descartado otras causas de neuropatía. • Antidepresivos: Amitriptilina: 25-100 mg/día; Imipramina 25-300 mg/día. Evitar en lo posible en pacientes con >65 años de edad, debiendo tenerse en cuenta la disminución de tolerabilidad en los enfermos de avanzada edad, para los que se deben prescribir en todo caso dosis menores: de 5 a 10 mg en dosis única antes de acostarse, e incrementar lentamente hasta 25-50 mg-12.5 mg el primer díae incrementar a 100 mg/día en el transcurso de una semana). 35, 36, 37, A1 A • Anticonvulsivantes: 38, 39 Gabapentina 300-600 mg 3 veces al día. Pregabalina 150600 mg/d. • Inhibidores de la recaptación de Serotonina (SNRI): Duloxetina 60-120 mg/d (empezando en 30 mg/día y subir hasta 60 en el transcurso de una semana.), Venlafaxina 50100 mg cada 6-8h (solo dosis altas de venlafaxina liberación lenta se encontraron efectivas-150-225 mg/día). 

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

125

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.G.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con fibromialgia en los que se ha aplicado cuestionario validado de valoración del impacto de la enfermedad

Revisión H.C.

1.00

3.82

III.G.1.2 Porcentaje de pacientes con fibromialgia a los que se les ha incluido en un programa de ejercicio aeróbico supervisado.

Revisión H.C.

0.78

4.17

III.G.1.3 Porcentaje de pacientes con fibromialgia en tratamiento a los que se les ha prescrito tratamiento con antidepresivos

Revisión H.C.

0.73

4.00

III.H.1.1. Porcentaje de pacientes diabéticos con dolor neuropático en los que se ha prescrito ADT, anticonvulsivantes o SNRI a dosis adecuadas como tratamiento analgésico

Revisión H.C.

nv

4.62

126

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA*

Ref**

Neuropatía postherpética Presencia de dolor tipo punzante o quemante localizado en el dermatoma afecto, por la erupción al menos un mes después de la aparición de vesículas. • Antidepresivos: Amitriptilina: 65-100 mg/día; Nortriptilina: 65-73 mg/dia. Imipramina 25-300 mg/día. Evitar en lo posible en pacientes con >65 años de edad, debiendo tenerse en cuenta la disminución de tolerabilidad en los enfermos de avanzada edad. 36, 37, 40, 41 A1 A • Anticonvulsivantes: Gabapentina 800-3600 mg / día. Pregabalina 75-600 mg/día. • Inhibidores de la recaptación de Serotonina (SNRI): Duloxetina 60-120 mg/día, Venlafaxina 50-100 mg/día. Lidocaína tópica Neuralgia del trigémino Síndrome caracterizado por dolor facial lancinante o punzante, de inicio brusco, breve duración (1 segundo a 2 minutos), intenso, generalmente unilateral y recurrente localizado en el territorio de una o más ramas del nervio trigémino (V par). Carbamacepina 200-1200 mg/día 40 La cirugía está indicada en caso de causa conocida de la A1 A compresión nerviosa susceptible de cirugía. Dolor neuropatico post-amputación Es un tipo de dolor crónico postquirúrgico que aparece tras cirugía de amputación de miembros, mastectomía u otras, y que cursa con dolor de tipo neuropático. Es la sensación consciente percibida, en ausencia de una parte del cuerpo, distinta al dolor de la cicatriz. (Vaquerizo A. Dolor postamputación. Rev Soc Esp Dlor 2000; 7 (Sup II): 60-77) Tratamiento analgésico con TENS (Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)

A1

A

42

Dolor postquirúrgico crónico Síndrome doloroso a raíz de una intervención quirúrgica, que se prolonga, al menos, dos meses, y que no puede ser explicado por otras causas (Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87: 88-98) Venlafaxina oral: 37,5 -75 mg/24H Capsaicina tópica: 0,0075%

A1

A

40

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

127

Indicador

Método Medición

Kappa¶

Valor# CCAA

III.H.2.1. Porcentaje de pacientes con dolor por neuropatía post-herpética en los que se ha prescrito ADT, anticonvulsivantes, SNRI y/o Lidocaína tópica a dosis adecuadas como tratamiento analgésico

Revisión H.C.

0.67

4.77

III.H.3.1 Porcentaje de pacientes con neuralgia del trigémino en los que se ha prescrito Carbamacepina como tratamiento analgésico a dosis adecuadas o cirugía si indicación

Revisión H.C.

1.00

4.92

III.H.4.1 Porcentaje de pacientes con dolor postamputación en los que se ha prescrito tratamiento analgésico con TENS (Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)

Revisión H.C.

nv

4.77

III.H.5.1 Porcentaje de pacientes con dolor postquirúrgico crónico en los que consta tratamiento con Venlafaxina y/o Capsaicina tópica a dosis y vía adecuada como tratamiento analgésico

Revisión H.C.

0.81

4.85

128

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

ANEXO 2: INDICADORES PRIORIZADOS (PUNTUACIÓN DE INTERÉS MUY ALTA) Y MEDICIÓN FACTIBLE Anexo 2.1. Indicadores sobre manejo del dolor agudo INDICADOR. Descripción del indicador.

Valoración Cumplimiento * CCAA

DOLOR AGUDO POST-OPERATORIO

Generales I.A.1.1 Existencia de protocolos para manejo de dolor postoperatorio según el tipo de cirugía (Protocolos de uso en el hospital, servicio de Anestesia y Reanimación y servicios quirúrgicos)

4.69

I.A.1.2 Porcentaje de pacientes postquirúrgicos a los que se les pregunta sobre el nivel de dolor de forma periódica, durante el postoperatorio (reanimación incluida). Indicador compuesto: • En reanimación • En planta

4.69

I.A.1.3 Existencia de protocolos para analgesia epidural postoperatoria que recomienden una combinación adecuada de fármacos

4.33

2 de 3

4.33

49.95 ± 11.51

4.15

75.84 ± 13.98

4.58

25.74 ± 16.12

2 de 3

62.66 ± 2.41 2.01 ± 3.5

Específicos de cirugía especialmente dolorosa I.A.2.1 Porcentaje de pacientes intervenidos con cirugía que conlleva un dolor postoperatorio severo en los que se realiza analgesia multimodal. DOLOR AGUDO NO OPERATORIO

Especifico de cólico renal I.B.2.1 Porcentaje de pacientes atendidos por dolor agudo debido a cólico renal (excepto alergias y otras contraindicaciones) en los que se administra AINEs. opioides y/o metamizol intravenosos.

Especifico de dolor torácico de origen isquémico I.B.3.1 Porcentaje de pacientes atendidos por dolor torácico agudo isquémico debido a síndrome coronario de tipo SCACEST (excluyendo otros síndromes coronarios) en los que consta tratamiento analgésico con morfina.

129

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

INDICADOR. Descripción del indicador.

Valoración Cumplimiento * CCAA

DOLOR OBSTÉTRICO

Específicos del parto I.C.2.1 Existencia de protocolo sobre analgesia epidural obstétrica.

4.67

I.C.2.2 Porcentaje de parturientas (excluyendo las cesáreas programadas) a las que se ofertó analgesia epidural.

4.73

97.05 ± 3.39

4.42

0 de 1

I.D.2.1 Existencia de protocolos en centros con UCI o REANIMACIÓN para el refuerzo de analgesia y sedación en la realización de procedimientos potencialmente dolorosos

4.64

0 de 3

I.D.2.2 Porcentaje de procedimientos potencialmente dolorosos en pacientes de UCI o REANIMACIÓN bajo ventilación mecánica en los que practica refuerzo de analgesia y sedación.

4.55

0.00 ± 0.00

DOLOR PROCEDURAL

Específicos de pacientes quemados I.D.1.1 Existencia de protocolos para cambio de apósitos en pacientes quemados que incluye analgesia con opioides de acción corta (fentanilo). Específicos de pacientes de cuidados intensivos

DOLOR PROCEDURAL ESPECIFICO INFANTIL

Dolor en heridas y laceraciones I.E.3.1 Existencia de protocolo sobre reparación de heridas y laceraciones en niños que incluye alguna o varias de las medidas contra el dolor citadas.

4.09

1 de 2

I.E.4.1 Existencia de protocolo sobre reducción cerrada de fracturas en niños que incluye adecuadas medidas contra el dolor.

4.27

0 de 2

I.E.4.2 Porcentaje de reducciones cerradas de fracturas en niños en las que se han utilizado alguno de los siguientes fármacos opiáceos en la sección de triaje del servicio de urgencias: Fentanilo intranasal. Fentanilo transmucosa oral. Oxicodona oral. Morfina IV o IM

4.45

0.00 ± 0.00

Dolor en reducción cerrada de fracturas

130

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

*: En indicadores medidos con porcentaje: Estimación ± intervalo de confianza de 95% exacto binomial para muestreo estratificado no proporcional En indicadores sobre existencia de protocolos: se muestra nº de centros con cuántos protocolos adecuados de entre los que disponían del servicio a evaluar. Inexistencia de protocolo cuenta como inadecuación, no como excepción. Anexo 2.2. Indicadores sobre manejo del dolor crónico oncológico INDICADOR. Descripción del indicador.

Valoración CCAA

Cumplimiento Total estimado *

4.77

0.09 ± 0.11

4.46

0±0

4.62

0 de 2

4.62

33.33 ± 19.95

4.31

11.89 ± 14.15

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Evaluación del dolor II.A.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico maligno, en los que se mide la intensidad del dolor mediante alguna de las escalas de dolor validadas (escala visual analógica, escala numérica, escala verbal, escala FACES). Evaluación del sufrimiento psicológico II.A.2.1 Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico maligno, en los que se evalúa el sufrimiento psicológico mediante herramientas validadas (por ejemplo la de la NCCN) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Opiáceos. Prevención de riesgos secundarios II.B.2.1 Existencia de tablas de equivalencia equianalgésica para rotación de opiáceos en los centros que tratan pacientes con DCO I.B.2.4 Porcentaje de pacientes tratados con opiáceos mayores en los que se prescribe profilaxis contra el estreñimiento secundario General I.B.3.2 Porcentaje de Pacientes con dolor oncológico crónico y tratamiento con opioides en los que consta de antemano prescripción de medicación correcta “de rescate” con opioides de liberación rápida en caso de aparición del dolor irruptivo. Indicador compuesto: • ¿Existe prescripción de rescate? • ¿Fármaco y dosis adecuados?

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

INDICADOR. Descripción del indicador.

131

Valoración CCAA

Cumplimiento Total estimado *

4.62

0.09 ± 0.11

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Tratamiento sufrimiento psicológico II.C.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico maligno en los que se trata el sufrimiento psicológico EDUCACIÓN SANITARIA

Atención a las necesidades de educación sobre el tratamiento II.D.1.3 Pacientes con DCO en los que se realizan actividades personalizadas de educación sanitaria sobre su tratamiento

4.46

0±0

4.23

0 de 2

4.23

0 de 2

CALIDAD PERCIBIDA/INFORME

Calidad percibida II.F.1.1 Existencia de encuesta de calidad percibida validada para su administración a los pacientes atendidos con dolor crónico maligno que acuden a la consulta, ingresan en el hospital o reciben cuidados domiciliarios sobre el manejo de su dolor por los profesionales

Educación sanitaria II.F.2.1 Existencia de encuesta o modelo de entrevista estructurada sobre los conocimientos que el paciente debe saber sobre su tratamiento

*: En indicadores medidos con porcentaje: Estimación ± intervalo de confianza de 95% exacto binomial para muestreo estratificado no proporcional En indicadores sobre existencia de protocolos: se muestra nº de centros con cuántos protocolos adecuados de entre los que disponían del servicio a evaluar. Inexistencia de protocolo cuenta como inadecuación, no como excepción.

132

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

Anexo 2.3. Indicadores sobre manejo del dolor crónico no oncológico INDICADOR. Descripción del indicador.

Valoración Cumplimiento * CCAA

GENERALES

Manejo del dolor crónico en general III.A.1.1. Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico que acuden a consulta de Atención Primaria, Especializada o C. Paliativos en los que consta una valoración clínica completa orientada al dolor en su HC. Indicador compuesto: Se valora separadamente: Intensidad del dolor (escala), Cronología, Distribución, Evolución, Síntomas acompañantes, Examen neurológico, Examen musculoesquelético. Ansiedad/depresión. Sueño, Alergias, Abuso de fármacos, Situación socio-familiar, Historia y sit. Laboral, Diagnóstico.

4.77

40.38%**

III.A.1.2. Porcentaje de pacientes con dolor crónico (excepto cefaleas, dolor pélvico y fibromialgia) en los que se pauta un régimen de medicación ajustado a valoración del dolor de conformidad con la escala analgésica de OMS y las circunstancias individuales de cada individuo.

4.25

5.08 ± 4.25

III.A.1.3. Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico en los que se realiza tratamiento multimodal y adecuado a su patología. Indicador compuesto: Tratamiento multimodal. Adecuación.

69.72 ± 14.23 4.54 4.42

Dolor crónico no maligno en ancianos III.A.2.1. Porcentaje de pacientes con dolor crónico y edad >65 años en los que el tratamiento está ajustado a su edad

4.15

37.93 ± 16.18

III.A.2.2. Porcentaje de pacientes con dolor crónico y edad > 65 años, tratados con analgésicos, en los que hay pautado tratamiento concomitante para prevenir efectos secundarios de los analgésicos.

4.31

44.59 ± 16.76

133

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

INDICADOR. Descripción del indicador.

Valoración Cumplimiento * CCAA

CEFALEAS

Abordaje del abuso farmacológico III.B.1.1. Porcentaje de pacientes con cefalea de cualquier etiología con más de tres meses de tratamiento con opioides o triptanes en los que en su HC consta evaluación de abuso del tratamiento. Indicador compuesto: • Evaluación abuso. • Pauta deshabituación

3.49± 2.93 4.08 4.17

Migraña III.B.2.1. Porcentaje de pacientes >12 años atendidos por crisis migrañosa sin aura en los que se recibe tratamiento adecuado a su nivel de intensidad.

4.25

3.18± 2.01

III.B.2.2. Porcentaje de pacientes con migraña (excepto migraña menstrual y cefalea en racimos) en los que se prescribe tratamiento profiláctico adecuado.

4.17

67.29± 6.18

III.D.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con lumbalgia inespecífica en los que consta estar incluidos en un programa de educación para el retorno a la actividad normal

4.62

0± 0

III.D.1.2 Porcentaje de pacientes atendidos con lumbalgia inespecífica en los que consta estar incluidos en un programa de ejercicio terapéutico

4.50

6.67± 12.24

III.D.1.4 Porcentaje de pacientes con lumbalgia inespecífica en los que consta tratamiento farmacológico adecuado

4.25

66.67± 23.13

4.38

14.33± 9.4

LUMBALGIA INESPECÍFICA

Lumbalgia no específica

OSTEOARTRISIS

Osteoartritis (artrosis) III.E.1.1 Porcentaje de pacientes con osteoartritis en tratamiento a los que se les ha incluido en un programa de ejercicio terapéutico supervisado.

134

INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

INDICADOR. Descripción del indicador. III.E.1.2 Porcentaje de pacientes con osteoartritis en tratamiento y sobrepeso a los que se les ha incluido en un programa de pérdida de peso. Indicador compuesto: • Evaluación Sobrepeso. • Incluido en programa pérdida de peso. ARTRITIS REUMATOIDE

Valoración Cumplimiento * CCAA

7.61± 9.45 4.15 4.08

Artritis reumatoide

III.F.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con artritis reumatoide en los que se mide periódicamente la actividad de la enfermedad mediante sistemas de medida estandarizados tales como el DAS o el DAS28 III.F.1.5 Porcentaje de pacientes con artritis reumatoide y dolor en los que consta tratamiento analgésico adecuado FIBROMIALGIA

4.27

0±0

4.33

46.67± 00

4.17

10.48± 6.45

III.H.2.1. Porcentaje de pacientes con dolor por neuropatía post-herpética en los que se ha prescrito ADT, anticonvulsivantes, SNRI y/o Lidocaína tópica a dosis adecuadas como tratamiento analgésico

4.77

80 ± 00

II.H.3.1 Porcentaje de pacientes con neuralgia del trigémino en los que se ha prescrito Carbamacepina como tratamiento analgésico a dosis adecuadas o cirugía si indicación

4.92

53.33± 00

III.H.5.1 Porcentaje de pacientes con dolor post-quirúrgico crónico en los que consta tratamiento con Venlafaxina y/o Capsaicina tópica a dosis y vía adecuada como tratamiento analgésico

4.85

26.67± 13.78

Fibromialgia

III.G.1.2 Porcentaje de pacientes con fibromialgia a los que se les ha incluido en un programa de ejercicio aeróbico supervisado. DOLOR NEUROPÁTICO

Neuropatía postherpética

Neuralgia del trigémino

Dolor postquirúrgico crónico

* Estimación ± intervalo de confianza de 95% exacto binomial y para muestreo estratificado no proporciona **: Proporción de todos los ítems en los que consta valoración realizada entre todos los posibles ítems a evaluar, en el total de la muestra evaluada