VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

INESPERADAS

HISTORIA CLÍNICA Paciente traída en UVI móvil al servicio de

COMPLICACIONES

urgencias tras sufrir accidente de tráfico.

TRAS

copiloto contra un árbol, saltando los airbags

POLITRAUMATISMO

Choque frontal del vehículo en el que iba de frontales. No llevaba puesto el cinturón de seguridad. La paciente no recuerda lo ocurrido. Niega consumo de alcohol ni otros

Autores:

tóxicos. Presenta politraumatismo y refiere

Jesús Santaliestra Grau Isabel Torres Peña Patricia Sánchez Galán Manuel Griabal García

dolor principalmente en abdomen y dolor en cadera izquierda.

EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 146/88, FC: 114 p.m., FR: 20, SatO2: 96% (gafas nasales), Glucemia: 125 Consciente,

Centro de trabajo:

ligera

desorientación

temporoespacial. Glasgow 14 (4-4-6). Pupilas isocóricas normorreactivas. Normocoloreada,

Servicio de Urgencias

Normohidratada.

Taquipneica.

No

ingurgitación yugular. Tráquea centrada. Piel Hospital de Barbastro

de temperatura y aspecto normal. Sensibilidad y fuerza aparentemente conservada en las

Email de contacto del autor principal: [email protected]

cuatro

extremidades

aunque

con

imposibilidad de movilización de cadera izquierda por dolor. Hematoma subgaleal frontal; desviación de

ANTECEDENTES

tabique nasal con crepitación del mismo y

PERSONALES Mujer

de

30

hematoma periorbitario izquierdo. Restos de años,

sin

alergias

sangre seca en narinas. No restos hemáticos

medicamentosas conocidas ni antecedentes

en faringe.

médico-quirúrgicos de interés. No refiere

No otorragia ni hematomas retroauriculares,

ninguna medicación habitual. Fumadora de

no sangrados externos objetivos. No marcas

10-15 cigarros al día. Niega otros hábitos

toracoabdominales del cinturón de seguridad.

tóxicos. Pág. 1 de 7

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AC: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos

Rx

de

columna

audibles.

odontoides:

AP: normoventilación bilateral, no ruidos

objetivable.

patológicos sobreañadidos.

Rx de pelvis: luxación posterior de la cabeza

Parrilla costal simétrica, con dolor a la

femoral izquierda.

palpación en arcos laterales bilaterales de

Body Tac: (Figura 1)

últimas costillas. No crepitación ni enfisema

- Fractura de huesos propios nasales.

subcutáneo.

-Fractura de últimos arcos costales bilaterales.

Abdomen: peristaltismo disminuido, blando y

- Pequeñas áreas de hipodensidad hepática en

depresible, importante dolor a la palpación de

región interlobar/segmento IV, sospechosas

hemiabdomen derecho e hipogastrio, con

de

defensa voluntaria por el dolor. No masas ni

parenquimatosa. (Fig1.- 1.1)

megalias; no signos de irritación peritoneal.

- Páncreas con ligera hipodensidad y pérdida

Pelvis sin signos de inestabilidad

del

EEII: acortamiento + rotación interna de la

cuerpo/ segmento caudal proximal, con

pierna izquierda.

hipodensidad lineal transversa asociada por

No focalidad neurológica.

posible contusión pancreática. (Fig 1.-1.2)

No dolor a la palpación de apófisis espinosas.

- Pequeña área irregular de ocupación de

no

vertebral,

patología

contusión/hematoma

desflecamiento

apófisis

ósea

o

aguda

laceración

parenquimatoso

en

densidad elevada adyacente a vena ilíaca

PRUEBAS

externa izquierda, que sugiere pequeña fuga

COMPLEMENTARIAS

hemática,

Hemograma: Hb: 13.6g/dl; Htc: 40%; VCM:

controlar. (Fig 1.-1.3)

90.8 fl; Leucos: 17.9 x10^3/µL (87.7% N).

-

Bioquímica: Glu: 121 mg/dl, Urea: 35 mg/dl,

coxofemoral izquierda, con pequeña fractura

Creat: 1.14 mg/dl, Na: 142 mEq/L, K: 3.9

por impactación en la cabeza femoral.

mEq/l.

(Figura 2)

Sistemático de orina: Hb: 5mg/L. Resto anodino. ECG:

ritmo

sinusal

a

105

lpm,

sin

tórax:

sin

alteraciones

pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

Pág. 2 de 7

Luxación

posterior

contenida. en

A

articulación

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS

alteraciones significativas. Rx

posiblemente

Al asociar múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que

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pueden suponer riesgo vital para el paciente,

La TC es de máxima utilidad para evaluar las

se trata de un politraumatismo.

lesiones intraabdominales y llegar a un

A su llegada a nuestro Servicio la paciente se

diagnóstico certero.

encuentra estable hemodinámicamente, sin

La pelvis está estable aunque sospechamos

focalidad neurológica ni signos de shock. Tras

posible fractura-luxación de cadera izquierda

la exploración y pruebas complementarias se

por la exploración física.

descarta tórax inestable y complicaciones

Ante la exploración de una sensibilidad

asociadas al trauma torácico. Destaca el dolor

conservada, fuerza y pulsos distales presentes,

a la palpación de últimos arcos costales

descartamos afectación medular inicial.

bilaterales y la sospecha de su posible fractura, nos hace pensar que puede existir

EVOLUCIÓN

lesión hepática, esplénica o diafragmática

El mismo día del accidente se realiza

secundarias.

reducción quirúrgica de la luxación de cadera

La paciente no se encuentra en estado de

en quirófano sin complicaciones.

shock, que en ausencia de hemorragia externa

La paciente ingresa a cargo de cirugía para

nos haría sospechar hemorragia de órgano

valorar evolución tras descartar indicación

sólido, rotura de grandes vasos abdominales o

quirúrgica urgente.

líquido en un tercer espacio.

Se instaura tratamiento médico conservador

Por ello, se

descartó la necesidad de cirugía urgente.

con

Llama la atención en la exploración el dolor

analgesia, protección gástrica, HBPM y

abdominal, lo que nos hace descartar una

controles seriados analíticos y de imagen.

probable lesión intraabdominal secundaria al

A las 48 horas de su ingreso la paciente

traumatismo.

presentó dolor lumbar. Se solicita nuevo TAC

El hígado es el órgano más comúnmente

para control y descartar complicaciones:

afectado en el traumatismo abdominal y sobre

Traumatismo

todo ante la presencia de dolor referido en

Luxación cadera izquierda reducida (Figura

hipocondrio derecho, tórax derecho inferior e

3-3.1). Contusión de la cola de páncreas sin

incluso por irritación peritoneal a nivel de

complicaciones.

hombro derecho. Igualmente pueden verse

colección hemática adyacente a vena iliaca.

comprometidos otros órganos y vísceras

(Fig.3-3.2). Trombosis parcial de la rama

abdominales,

posterior de la vena renal derecha (Figura 4).

vasculares.

así

como

las

estructuras

sueroterapia,

nutrición

hepático

en

Reabsorción

parenteral,

resolución.

parcial

de

La paciente permaneció ingresada durante 20 días. La evolución fue lenta pero satisfactoria, siendo dada de alta con tratamiento analgésico

Pág. 3 de 7

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y HBPM y con control ambulatorio en las

clínicamente significativa después de un

consultas de los diferentes especialistas.

trauma abdominal cerrado son: marca del cinturón de seguridad, hipotensión, distensión

DIAGNÓSTICO FINAL

abdominal, defensa abdominal y fractura de

• TRAUMA ABDOMINAL

fémur concomitante1.

• TRAUMATISMO HEPÁTICO CON

En el caso de nuestra paciente, presentaba

LACERACIÓN. • TROMBOSIS

dolor a palpación abdominal con defensa, y DE

LA

RAMA

luxación posterior de cadera, lo que ya nos

POSTERIOR DE LA VENA RENAL

puso

DERECHA

intraabdominales.

• LUXACIÓN

POSTERIOR

DE

CADERA IZQUIERDA • FRACTURA

alerta

de

posibles

lesiones

El hígado es el órgano más comúnmente dañado2. El manejo no quirúrgico es el

CERRADA

DE

tratamiento de elección para los pacientes

HUESOS PROPIOS Y FRACTURAS

hemodinámicamente estables con lesiones

COSTALES.

hepáticas. Estudios retrospectivos de la National Trauma Data Bank y otros estudios

DISCUSIÓN

observacionales han encontrado que más del

El traumatismo abdominal cerrado se presenta

80% de los pacientes con lesión traumática

mayoritariamente por colisión de vehículo a

hepática se pueden tratar sin cirugía con tasas

motor.

de éxito en más del 90% de los pacientes3.

La

prevalencia

de

lesiones

intraabdominales en los pacientes con trauma

La radiografía simple de abdomen es poco útil

abdominal cerrado que acuden al servicio de

en la evaluación del trauma abdominal y se ha

1

urgencias es de aproximadamente un 13% .

sustituído por tomografía computarizada (TC)

En personas conscientes y sin lesiones

y ecografía. El uso de la TC sigue siendo

distractoras, los síntomas y signos más fiables

limitado en gran medida a los pacientes

de traumatismo abdominal cerrado son dolor

hemodinámicamente

y

nuestro caso.

signos

de

irritación

peritoneal.

Los

estables4,

como

fue

pacientes con lesión visceral se presentan con

Los pacientes con daño hepático u otras

dolor abdominal local o general en un 90% de

lesiones graves que requieren hospitalización

1

los casos .

se

Según una revisión sistemática de 12 estudios

tromboembolismo y deben recibir profilaxis

que incluyen 10.757 pacientes, los hallazgos a

de la trombosis5.

la

más

Nuestra paciente, a pesar de tratamiento

intraabdominal

profiláctico con HBPM, presentó trombosis

exploración

física

estrechamente con lesión Pág. 4 de 7

asociados

encuentran

en

un

alto

riesgo

de

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parcial de la rama posterior de la vena renal

pulmonares recurrentes (detectable hasta en

derecha como complicación del traumatismo

un 35% de los casos de trombosis venosa

abdominal sufrido. Como factores de riesgo,

renal), o con la aparición de edemas en las

la paciente había presentado traumatismo de

extremidades inferiores desproporcionados

alta energía e inmovilización.

para el grado de hipoalbuminemia si el

El síndrome nefrótico es la causa más

trombo se extiende hasta la vena cava7.

frecuente de trombosis de la vena renal en

El diagnóstico definitivo se puede establecer

adultos. Otras causas incluyen: traumatismo,

mediante venografía renal selectiva con

compresión

por

visualización del trombo. El ultrasonido

carcinoma de células renales, deshidratación

Doppler, TAC con contraste y RNM suelen

(niños), anticonceptivos orales, embarazo,

hacer posible la comprobación definitiva de la

terapia con corticoides, síndrome de Behçet,

presencia de un trombo6.

síndrome anticuerpos antifosfolípidos y otros

En nuestro caso se llegó al diagnóstico tras la

estados de hipercoagulabilidad, trasplante

realización del TAC abdominal de control de

renal o el lupus eritematoso sistémico6.

las lesiones abdominales iniciales.

La incidencia de la trombosis venosa renal es

El tratamiento de esta patología consiste en la

muy variable en la población general,

anticoagulación, iniciándose con heparina

apareciendo en un 10%-50% de pacientes que

sódica o de bajo peso molecular a dosis

presentan síndrome nefrótico6.

terapéuticas. Tras 5-7 días, se instaura

Durante su ingreso la paciente presentó dolor

tratamiento con anticoagulantes orales con

lumbar y microhematuria, que corresponden a

una duración de 3-6 meses7.

extrínseca,

invasión

la forma aguda de presentación de la trombosis venosa renal. Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad y la rapidez

BIBLIOGRAFÍA

de instauración. El cuadro agudo se presenta

1. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH,

en un 10% de los casos, y cursa con dolor

Holmes JF. Does this adult patient

lumbar uni o bilateral con aumento del

have a blunt intra-abdominal injury?

tamaño

JAMA 2012; 307:1517.

renal,

proteinuria,

hematuria,

leucocitosis, elevación de la LDH sérica e

2. Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, et al.

insuficiencia renal aguda7.

American Association for the Surgery

En los casos de trombosis gradual, que

of Trauma Organ Injury Scale I:

habitualmente se da en ancianos, los pacientes

spleen, liver, and kidney, validation

suelen permanecer asintomáticos, o presentar

based on the National Trauma Data

como

Bank. J Am Coll Surg 2008; 207:646.

Pág. 5 de 7

única

manifestación

émbolos

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3. Petrowsky H, Raeder S, Zuercher L, et

IMÁGENES

al. A quarter century experience in liver

trauma:

computed

a

plea

for

early

tomography

conservative

management

hemodynamically

stable

and for

all

patients.

World J Surg 2012; 36:247. 4. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. Radiology 2012; 265:678. 5. Eberle BM, Schnüriger B, Inaba K, et al. Thromboembolic prophylaxis with low-molecular-weight

heparin

in

patients with blunt solid abdominal organ

injuries

nonoperative

undergoing

management:

current

practice and outcomes. J Trauma 2011; 70:141.

Figura 1.- 1.1: Lesión Hepática; 1.2: Contusión pancreática; 1.3: hematoma vena iliaca; 1.4: vena renal sin trombosis.

6. Eric Kau, Rupa Patel, Ojas Sha. Isolated renal vein thrombosis after blunt trauma. Urology. 64(4): October 2004; 807-808. 7. L. Hernando Avendaño. Síndrome nefrótico: fisiopatología y tratamiento general. Nefrología clínica 7: 2009; 331

Figura 2.- Luxación posterior de cadera con pequeño

fragmento

de

fractura

por

impactación Pág. 6 de 7

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Figura 3.-3.1: Cadera izquierda reducida; 3.2: Reabsorción parcial de hematoma vena iliaca.

Figura 4.- Trombosis vena renal

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