ASIGNATURA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA GENERAL Y BUCAL, URJC - GRUPO XIV: CURSO ACADÉMICO 2009-2010

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Infarto de miocardio en contexto de la odontología: Arteriosclerosis vs. miocarditis infecciosa Carlos Alabo Sánchez-Trillo, Duarte F. Pratas Silvestre Lopes, Anthony Rodríguez Pico

Abstract—El infarto de miocardio es una de las enfermedades de mayor gravedad hoy en día. En la mayor parte de los países industrializados supone la primera causa de muerte. Se conocen numerosas causas al igual que factores de riesgo que pueden desencadenar un infarto de miocardio. Se conoce la repercusión que tiene esta enfermedad sobre otras patologías, pero £Cómo se encuadra el infarto de miocardio dentro del contexto odontológico?. El infarto de miocardio influye en las formas de tratar al paciente en el gabinete dental, pero además existe una clara relación entre la enfermedad periodontal y el infarto de miocardio. Index Terms—Heart attack, Periodontal disease, Myocarditis, Arteriosclerosis, Enfermedad periodontal, Periodontitis, Infarto de miocardio, Cardiopatía, Atherosclerosis, Coronary Disease, Dental Caries

I NTRODUCCIÓN OY en día el infarto de miocardio es la primera causa de muerte en gran parte del mundo, incluyendo España. El infarto de miocardio es la presentación mas frecuente de cardiopatía isquémica. Un infarto de miocardio puede deberse a numerosas cusas como puede ser la producción de émbolos que producen embolia disminuyendo el riego sanguíneo, la isquemia y también puede deberse a patologías que afectan a la pared de los vasos sanguíneos como es el caso de la arteriosclerosis o arteriosclerosis. Todos estos factores son los más comunes y los que desde siempre se han considerado como desencadenantes del infarto, sin embargo lo que no se conocía hasta ahora es la implicación que tiene la enfermedad periodontal sobre las patologías coronarias. Una serie de estudios recientes ha relacionado la periodontitis con el infarto de miocardio, y puesto que esta patología dental es muy frecuente, puede tener consecuencias a nivel de la salud pública. Por todo esto se estudiará con más detalle la causa más frecuente de infarto, que es la arteriosclerosis, y por otro lado la relación que existe entre la periodontitis la miocarditis infecciosa y el infarto de miocardio.

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1. Infarto de miocardio El infarto de miocardio, también denominado ataque al corazón, es sin lugar a duda el cuadro clínico más importante de la cardiopatía coronaria. El infarto de miocardio es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres en muchos países desarrollados y la tercera causa de muerte en países en vías de desarrollo por detrás del sida. Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres. Foros de Patología de la Universidad Rey Juan Carlos

a. Etiología: El infarto agudo de miocardio se produce en pacientes portadores de cardiopatía isquémica. En la mayor parte de los casos resulta de la oclusión completa de una o más de las arterias coronarias principales. Esta oclusión es producida por la formación de una placa de ateroma que se encuentra en el interior de una arteria coronaria. Esta placa puede ulcerarse o romperse produciendo la obstrucción de ese vaso. Los factores que se han relacionado con la rotura de la placa de ateroma y la aparición de trombosis son de dos tipos: histológicos y reologicos. El infarto también puede producirse por la existencia de arteriosclerosis en un vaso sanguíneo que produce un estrechamiento de la luz de dicho vaso. Este hecho facilita el desarrollo de un trombo que acaba taponando el vaso. El coagulo puede producir desde una trombosis hasta una embolia (en este caso el coagulo es transportado desde su lugar de origen a otro mas lejano por el torrente sanguíneo.), desencadenándose así el infarto de miocardio. Existen una serie de factores asociados al infarto de miocardio. Estos factores son los mismos que se asocian a la arteriosclerosis ya que es la principal causa del infarto. Los principales factores de riesgo son: hipertensión arterial, vejez, sexo masculino, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad y estrés. Otro de los factores de riesgo que pueden desencadenar un infarto, aunque es menos frecuente que los anteriores, es la enfermedad periodontal. Estudios serológicos que han medido anticuerpos en contra de bacterias que causan la periodontitis clásica, encontraron que son anticuerpos que están presentes en personas con coronariopatías. Se sabe que la inflamación es un paso importante en el proceso de formación de las placas ateroscleróticas. La proteína C reactiva es un marcador sensible aunque no específico de la inflamación. Por esa razón, una elevación sanguínea de la proteína C reactiva puede predecir el riesgo de un infarto.[ ]La periodontitis suele aumentar los niveles sanguíneos de la proteína C reactiva fibrinógeno y cito quinas, por lo que la periodontitis puede mediar el riesgo de infarto por estos factores.[ ]Se ha sugerido que la agregación plaquetaria mediada por bacterias causantes de periodontitis puede promover la formación de macrófagos espumosos[ ][]así como otros procesos específicos que aún no han sido establecidos con claridad. b. Curso clínico: El comienzo del infarto de miocardio suele ser repentino. Se inicia con un dolor, síntoma mas frecuente del infarto, de tipo retroesternal intenso y opresivo que se irradia al hombro o brazo izquierdo e incluso a los

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dientes y a la mandíbula. Este dolor tiene las características de los síndromes isquémicos, con la diferencia de que es mas persistente, es decir que dura mas de media hora, y no se calma ni con el reposo ni con vasodilatadores, esto se debe a que al producirse el infarto se ha establecido la necrosis en la pared del ventrículo izquierdo y en ciertas ocasiones también se produce necrosis de la pared del ventrículo derecho. El dolor a menudo se acompaña de disnea (dificultad para respirar). Otros signos incluyen la diaforesis (sudoración excesiva), debilidad, mareos, palpitaciones, nauseas, vómitos. Los signos mas graves incluyen la pérdida de conocimiento debido a una inadecuada perfusión cerebral, shock cardiogénico e incluso muerte súbita debida a la fibrilación ventricular. En ocasiones las manifestaciones del infarto de miocardio son poco intensas y el paciente hace caso omiso de ellas considerando que se trata de indigestión. En otros casos muy poco frecuentes el proceso de infarto es por completo asintomático y se descubre tras la realización de un electrocardiograma. c. Diagnostico: Debido a que en muchas ocasiones el infarto de miocardio cursa con signos y síntomas muy débiles e incluso puede ser asintomático, el diagnóstico debe ser clínico, electrocardiográfico y de laboratorio, ya que sólo estos tres elementos en su conjunto permiten realizar un diagnóstico preciso. Al realizar exploración física es común encontrar apariencias variables en los pacientes ya que esta depende en gran medida de los síntomas. Es frecuente encontrar a pacientes con una frecuencia respiratoria aumentada, color de piel pálido (lo que indica vasoconstricción), presión arterial elevada, y pulso irregular. En la auscultación se puede reconocer un tercer o incluso un cuarto ruido cardiaco al igual que ruidos crepitantes al explorar el pulmón. Electrocardiograma (ECG): Se realiza siempre que se sospeche que un paciente pues estar sufriendo un infarto. El trazado elctrocardiográfico se caracteriza por tres detalles; onda Q ancha y profunda, elevación del segmento ST e inversión de la onda T. El ECG sirve para localizar la zona infartada. Por último también ha de realizarse un estudio histopatológico del corazón ya que nos puede mostrar un infarto, aunque generalmente esta técnica es usada en autopsias. Al observar la muestra al microscopio se puede observar una región circunscrita por isquemia y necrosis coagulativa, identificables en las primeras 12 horas del incidente. El intersticio que rodea la región infartada se infiltra inicialmente de neutrófilos luego de linfocitos y macrófagos, los cuales ingieren la célula muerta. Esa región circunvecina se llena progresivamente de una capa de colágeno que cicatriza al área. d. Tratamiento: El infarto de miocardio es una emergencia médica, por lo que precisa una inmediata atención médica. El objetivo principal en la fase aguda es salvar la mayor cantidad posible de miocardio y prevenir complicaciones adicionales. A medida que pasa el tiempo, el riesgo de daño al músculo cardíaco aumenta. e. Pronóstico: Si el área de infarto es pequeña y no compromete al sistema bio-eléctrico que controla los latidos del corazón, las probabilidades de sobrevivir a un infarto son altas, en estos casos se produce una desaparición gradual de

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los síntomas y una cicatrización progresiva de la zona dañada. Sin embargo, una de cada tres personas que sufren un infarto muere antes de poder recibir atención médica (muerte súbita). Hace muy pocos años las estadísticas eran aún peores (un fallecimiento precoz por cada dos infartos). La mejora de estas expectativas está ligada a los avances en resucitación cardiopulmonar (RCP), en pruebas diagnósticas especiales y en atención urgente, incluyendo ambulancias ’medicalizadas’ y unidades coronarias. 2. Arteriosclerosis Arteriosclerosis es un término medico que se utiliza para designar el endurecimiento de arterias de mediano y gran calibre. Esta patología produce el estrechamiento de las arterias, que puede progresar hasta producir la oclusión del vaso afectado impidiendo así el flujo de la sangre a través de dicho vaso. La arteriosclerosis es una enfermedad en la que se forman unas placas denominadas placas ateroscleróticas. Estas placas ateroescleróticas se desarrollan de forma primaria en arterias elásticas (como la aortita, carótidas e iliacas) y arterias musculares de mediano y gran calibre (como las coronarias y poplíteas). La enfermedad ateroesclerótica sintomática afecta más frecuentemente a las arterias que irriga al corazón, al encéfalo, los riñones y las extremidades inferiores. El infarto de miocardio (ataque cardiaco), infarto cerebral (ictus), aneurismas aórticos y vasculopatías periférica (gangrena de las piernas) son las principales consecuencias de la ateroesclerosis. a. Etiología:: En la mayoría de las arteriosclerosis no se conoce con certeza que es lo que desencadena el comienzo de la enfermedad, sin embargo, se considera que ciertos trastornos del tejido conjuntivo pueden ser iniciadores de dicho trastorno. b. Factores de riesgo: • edad • sexo: Los hombres tienen más riesgo que las mujeres. • Hipertensión arterial • Obesidad • Tabaco • Diabetes • Otros. c. Patogenia: La lesión endotelial crónica provoca un aumento de la permeabilidad, adherencia de los leucocitos y tendencia a la trombosis. Seguido a este hecho se acumulan lipoproteínas, en particular LDL, con elevado contenido de colesterol, en la pared vascular. El acumulo de las lipoproteínas produce una modificación en la zona de lesión mediante oxidación. Se produce la adherencia de los monolitos sanguíneos (y otros leucitos) al endotelio, también se adhieren plaquetas. Las plaquetas activadas producen la liberación de factores lo que causa la migración de las CML desde la capa media hacia la intima. Se produce la proliferación de las células del músculo liso en la intima y la elaboración de la matriz extracelular, lo que conduce a la acumulación de colágeno y proteoglicanos. Por último la acumulación potenciada de lípidos, tanto dentro (macrófagos y CML) como fuera de las células hace que los vasos se estrechen y se vuelvan mas rígidos.

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d. Sintomatología: La sintomatología de la arteriosclerosis no aparace hasta que se encuentra en un estado muy avanzado. Los síntomas característicos dependerán de la parte del cuerpo que este afectada o que tenga la mayor afectación y la extensión de la misma. Los síntomas más evidentes son la angina de pecho o el infarto, sin embargo los síntomas suelen afectar a una extremidad en concreto produciendo: • Cambio de color en las piernas • Piernas y pies fríos • Dolor en las piernas: Generalmente al realizar ejercicio, mejora con el reposo. • Pérdida de vello en piernas y pies. • Dolor muscular • Entumecimiento en pies y piernas durante el reposo • Palidez o cianosis e. Diagnóstico y tratamiento: El diagnostico se realiza mediante la clínica, electrocardiograma, pruebas de resistencia al ejercicio, etc. El diagnostico siempre se confirma mediante angiorradiología. En cuanto al tratamiento, hoy en día no existe ningún tratamiento farmacológico eficaz contra la arteriosclerosis. Se pueden utilizar tratamientos quirúrgicos y profilácticos en los casos de mayor gravedad.

Figure 1. Fotografía microscópica en la que se muestran las alteraciones producidas por la arteriosclerosis

3. Miocarditis infecciosa La miocarditis es una inflamación del miocardio (porción muscular del corazón). Generalmente esta inflamación suele ser una infección de diferentes etiologías. Cuando la persona tiene una infección, el sistema inmunitario del cuerpo produce células especiales que liberan ciertos químicos para combatir la enfermedad. Si la infección afecta al corazón, las células que combaten la enfermedad ingresan a este órgano. Sin embargo, los químicos producidos por dichas células cuando se produce una respuesta inmunitaria desencadenada ante una infección, pueden ocasionar daño al músculo cardíaco. Como resultado, el corazón se torna grueso, inflamado y débil. Esto lleva a que se presenten síntomas de insuficiencia cardiaca (Es una afección en la cual el corazón ya no puede bombear suficiente

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sangre al resto del cuerpo) o incluso puede producirse una muerte súbita. Ante esta agresión el corazón trata de regenerarse por sí solo. El músculo cardíaco se regenera cambiando las células dañadas o muertas del músculo cardíaco por tejido cicatricial. El tejido cicatricial no es como el tejido muscular cardíaco ya que este no es capaz de contraerse y no puede contribuir a la acción de bombeo del corazón. Si se forma suficiente tejido cicatricial en el corazón, puede dar lugar a una insuficiencia cardíaca congestiva o una cardiomiopatía dilatada. a. Etiología: La miocarditis es una enfermedad poco común en personas sanas aunque es algo más frecuentes en personas que presentan inmunodeficiencias. La etiología de la miocarditis es muy variada, puede producirse por: 1) Infección viral: Los virus más relevantes en la producción de miocarditis son el citomegalovirus, el virus de la hepatitis B, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el Coxsackie 2) Infecciones bacterianas: Clamidia, micoplasama treponema. Sin embargo el que tiene una mayor importancia desde un punto de vista odontológico es el streptococo debido a que se encuentra en la cavidad oral en gran proporción. 3) Infecciones micóticas: Aspergilo, Cándida, Coccidioides, Criptococo . Otras causas de miocarditis pueden abarcar: Reacciones alérgicas a ciertos medicamentos o toxinas (alcohol, cocaína, ciertos fármacos quimioterapéuticos, metales pesados y catecolaminas) Estar en medio de ciertos químicos Ciertas enfermedades que causan inflamación en todo el cuerpo como son la artritis reumatoide o la sarcoidosis.). b. Clasificación: Su clasificación se realiza en función de si se produce daño en el tejido parenquimatosos o en el estroma. c. Diagnostico: Se sospecha una inflamación del miocardio en base a los resultados del electrocardiograma (ECG), valores elevados de la proteína C reactiva (PCR) y/o la tasa de sedimentación eritrocítica (ESR) y un aumento en IgM (serología) en contra de virus que se sepa afectan al miocardio. Otros exámenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis, los marcadores de daño celular del miocardio, como la troponina y la Creatina quinasa y sus isoenzimas cardíacas, están también elevadas. Los hallazgos del ECG más comunes en la miocarditis son inversiones difusas de la onda T y ocasionalmente elevaciones del segmento ST en forma de n´ silla de montarz˙ , ésta última común en pericarditis. La predilección diagnóstica continúa siendo la biopsia del miocardio, generalmente hecho durante una angiografía. Se toman una pequeña muestra del endocardio y del miocardio, las cuales son investigadas por un patólogo bajo un microscopio y, de ser necesario, inmunoquímica con métodos especiales de tinción. Las características histológicas que con frecuencia se observan son: intersticio del miocardio con abundante edema e infiltrado inflamatorio, rico en linfocitos y macrófagos. La destrucción focal de miocitos justifica el fallo en la función cardíaca.

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Ha sido demostrado recientemente que la resonancia magnética (MRI) cardíaca puede ser útil en el diagnóstico de la miocarditis al visualizar marcadores de inflamación del miocardio. .

Figure 3. Imagen que muestra las alteraciones producidas por la miocarditis

4. Enfermedad periodontal:

Figure 2.

Ejemplo de electrocardiograma.

d. Sintomatología: Frecuentemente esta patología se desarrolla sin sintomatología aparente, pero de presentarse, puede aparecer: • • • •

• • •

Latidos cardiacos anormales. Dolor torácico similar a un ataque cardiaco. Fatiga. Fiebre y otros signos infecciosos como pueden ser dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de garganta, o diarrea entre otros. Inflamación o dolor articular. Hinchazón de las piernas. Dificultad respiratoria.

Otros síntomas que también pueden acompañar a los anteriores son el desmayo (en la mayor parte de los casos relacionado con ritmos cardiacos anormales) e insuficiencia o diuresis baja ( producida principalmente por falta de perfusión sanguínea hacia el glomérulo renal debido a las insuficiencias cardiacas causadas por la inflamación el miocardio). e. Tratamiento: Debido a que la etiología de la miocarditis es muy variada el tratamiento está encaminado hacia la causa del problema. Las infecciones bacterianas son tratadas con antibióticos, dependiente de la naturaleza del patógeno y su sensibilidad a los antibióticos. Debido a que la mayoría de las infecciones virales no pueden ser tratadas con terapia directa, el alivio sintomático es el único remedio en esas formas de miocarditis, por ejemplo, los AINES para el componente inflamatorio y diuréticos. Si el músculo cardíaco está muy débil, es frecuente el uso de medicamentos para tratar la insuficiencia cardíaca. Los ritmos cardíacos anormales pueden requerir el uso de medicamentos adicionales, un marcapasos o un desfibrilador cardioversor implantable. Si se presenta un coágulo sanguíneo en una cámara del corazón, también se administra un anticoagulante.

La periodontitis es una afectación de la cavidad bucal de tipo crónica e irreversible. Su curso comienza con una gingivitis (enfermedad que provoca inflamación y sangrado de las encías) reversible si se mejora la higiene bucal. Si la enfermedad sigue su curso se produce entonces una retracción gingival y la pérdida de hueso alveolar, por lo que el diente pierde sus estructuras de sostén perdiéndose la pieza dentaria. La etiología de la periodontitis es bacteriana siendo los estreptococos unos de los principales responsables (al igual que ocurría en la miocarditis). Al realizar cualquier tipo de manipulación dental en la que exista sangrado podría producirse una diseminación por vía hidatógena hacia otras estructuras produciendo complicaciones importantes. La medida preventiva más eficaz es realizar una correcta técnica de higiene dental. En cuanto al tratamiento, variará en función de la gravedad de la enfermedad. Los más frecuentes son el raspado y alisado radicular, la prescripción de antibióticos, y en los casos de mayor gravedad cirugía. M ATERIAL Y M ÉTODOS . Los métodos utilizados para realizar este trabajo han sido los artículos leídos en pubmed y los distintos artículos y bibliografía citados en el apartado de referencias bibliográficas. R ESULTADOS . El infarto de miocardio es una de las afectaciones cardiacas más frecuentes. Supone la primera causa de muerte en numerosos países industrializados, entre los que se encuentra España. El infarto de miocardio puede producirse por numerosas causas, sin embargo las más frecuente es la arteriosclerosis por lo que los factores de riesgo del infarto son los mismos que los de la propia arteriosclerosis. Los principales factores de riesgo, y los que se han considerado desde siempre, son la hipertensión arterial, el tabaquismo, la vejez, la obesidad, etc. Sin embargo el infarto de miocardio puede producirse por otras muchas causas, una de ellas es la miocarditis. Esta patología consiste en una inflamación del miocardio producida por agentes bacterianos, entre ellos el streptococo. El streptococo es un microorganismo presente en la cavidad oral y responsable de numerosas patologías en este medio como son la caries o la enfermedad periodontal. A su vez la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para padecer miocarditis, por lo tanto existe una relación directa entre la

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enfermedad periodontal y el infarto de miocardio, es de este modo como podemos encuadrar el infarto de miocardio dentro de un contexto odontológico. Ambas enfermedades, tanto las coronarias como la periodontitis están asociadas a los mismos factores de riesgo: el tabaquismo, la diabetes y la obesidad. Además ambas enfermedades se caracterizan por una reacción inmune desequilibrada y una inflamación crónica. La asociación entre la periodontitis y las enfermedades cardiacas ya se conocía hace tiempo, pero a pesar de conocer dicha asociación entre infecciones microbianas orales y desórdenes sistémicos, este tipo de observaciones se han considerado durante años por la comunidad científica con escepticismo sin creer que los procesos patológicos orales pudieran perjudicar al organismo y por lo tanto dando la sensación de que la boca era una estructura aislada del resto del organismo. Sin embargo el número de estudios realizados sobre este tema fueron aumentando en los siguientes años. Esto permitió descubrir que la enfermedad periodontal está relacionada con la enfermedad cardiaca, pero también con muchas otras. Una de ellas es la relación que se establece entre las mujeres embarazadas con infecciones orales y un mayor riesgo de tener un parto prematuro. Otros ejemplos de relaciones a distancia entre las infecciones propias de los dientes y los tejidos periodontales con otros órganos del cuerpo humano son aquellos pacientes con prótesis articulares artificiales las cuales son particularmente vulnerables a algunos de los microbios que viven en la cavidad oral. Tales pacientes a menudo son advertidos de la necesidad de tomar antibióticos antes de los procedimientos dentales en los que se prevé una posible bacteriemia, para prevenir infecciones tales como las endocarditis. A pesar de saberse que existía una relación entre ambas patologías, todavía quedaba descubrir cual eran las causas por las que se relacionaban. Para ello se han realizado numerosos estudios en los que se ha se ha descubierto que existe una mutación genética común entre las personas con periodontitis y las personas que han sufrido infartos. Una de las principales evidencias es la variante genética ubicada en el cromosoma 9. La variante en este cromosoma está asociada al el infarto de miocardio. Tras la realización de varios estudios se descubrió que la variante en este cromosoma también se da en las personas con periodontitis, por lo que es común a los dos tipos de patología. Además también se descubrió cual es la proteína que codifica a este gen, esta proteína es la llamada ANRIL, aunque todavía se desconoce cómo se vincula a ambos trastornos. Por otro lado, se ha demostrado las similitudes entre las bacterias que se encuentran en la cavidad oral y las que se encuentran en las placas coronarias. Los científicos creen que las bacterias involucradas en la periodontitis provocan una respuesta inflamatoria en el organismo, lo que a su vez causa cambios en las arterias que llevan a infartos y ataques cerebrales. Por último también se ha intentado conocer en qué grado los patógenos de la cavidad oral responsables de enfermedades como la periodontitis, e incluso la perdida dentaria, influyen en el desarrollo de ciertas enfermedades sistémicas cuando se introducen en el torrente sanguíneo (bacteriemia).

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Como conclusión, se puede afirmar con seguridad que hay un fuerte vínculo genético entre los pacientes con enfermedad cardiaca y los pacientes con periodontitis. Por ello los afectados de enfermedad periodontal deben tratar de reducir los factores de riesgo y tomar medidas preventivas en las primeras etapas de la enfermedad. Sin embargo a pesar de todos estos estudios todavía queda mucho por conocer acerca de la enfermedad periodontal y de cómo esta repercute sobre la patología cardiaca.

R EFERENCES [1] http://www.omnia.com.mx/noticias/sufre-usted-de-periodontitis-cuidado-con-losinfartos/

[2] http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699[3] [4] [5] [6] [7]

[8] [9] [10] [11]

65852001000200002 http://www.wikipedia.com http://www.medlineplus.gov/spanish/ http://www.odontologia-online.com/casos/malmo/perio01/malmo0101/malmo0101.html

Blaizot A, Vergnes JN, Nuwwareh S, Amar J, Sixou M. Periodontal diseases and cardiovascular events: meta-analysis of observational studies; 2009 Aug; Toulouse, France. Caplan DJ, Pankow JS, Cai J, Offenbacher S, Beck JD. The relationship between self-reported history of endodontic therapy and coronary heart disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Study; 2009 Aug; Iowa City, Iowa, USA. Bochniak M, Sadlak-Nowicka J. Periodontitis and cardiovascular diseases–review of publications; 2004. ROBBINS Y COTRAN. Patologia estructural y funcional. 7ł Ed. Kumar Abbas Fausto. Editorial Elsevier; Madrid -España ,2005. SARCO GUTIERREZ, Pedro. Bases moleculares de la cardiología clínica. Editorial panamerica-Madrid. ROBBINS-ANGELL. Patología médica. 1ł Ed. Editorial Interamericana; México D.F., México, 1971.