TEMA DE REVISIÓN

MARCAPASO DEFINITIVO TRANSVENOSO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA INFARTO AGUDO ST NO ELEVADO TEMA DE MIOCARDICO REVISIÓN

INFARTO MIOCARDICO AGUDO ST NO ELEVADO Dr. Guillermo Bustamante Novella*

RESUMEN Los síndromes coronarios agudos se producen fundamentalmente por una ruptura o erosión de una placa aterosclerótica seguido de una adhesión y agregación plaquetaria con una trombosis coronaria superpuesta. Los síndromes coronarios agudos se agrupan de tres formas: angina inestable, infarto miocárdico agudo ST no elevado e infarto miocárdico agudo ST elevado. En los pacientes con Síndrome Coronario Agudo st no elevado, es importante una estratificación del riesgo cuando el paciente ingresa a emergencia, ya que de esta manera se define la conducta terapeutica. La estratificación del riesgo del paciente se realiza a través de la anamnesis, los hallazgos físicos, el electrocardiograma y los marcadores cardiacos de necrosis. Pacientes estratificados como de alto riesgo con AI/IMASTNE son usualmente tratados con una estrategia temprana invasiva que implica una angiografía y una pronta revascularización del miocardio. Pacientes de bajo riesgo se asocian con una terapia médica sin un intervencionismo inicial. En pacientes de alto riesgo, el tratamiento es optimizado con una terapia médica intensiva que incluye anti-isquémicos, antiplaquetarios, anticoagulantes y estatinas.

INTRODUCCIÓN El Síndrome coronario agudo es un termino que identifica una amplia constelación de sintomas clinicos secundarios a una isquemia aguda por Aterotrombosis. Se refieren a la Angina Inestable, Infarto miocadico agudo st no elevado (IMASTNE) y Sindrome coronario agudo st elevado (IMASTE)(fig 1). La angina inestable y el IMASTNE tiene un mismo (*): Clínica San Borja. Diciembre 2010.

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origen patofisiologico y una similar presentacion clinica, pero ellos difieren en su severidad. El diagnóstico de IMASTNE puede ser realizado cuando la isquemia es suficiente severa que causa dano miocardico con liberacion sanguinea de marcadores de necrosis(Troponinas y CPK-MB). En contraste, los pacientes con Angina Inestable no se detectan los marcadores de necrosis. La angina Inestable según la clasificacion de Branwuald , son de tres tipos: 1)Angina de reposo ( 2) Angina de reciente inicio 3)Angina cronica de curso rápidamente progresivo.(1) En el síndrome coronario agudo, desde el punto de vista angiografico, las lesiones coronarias no críticas (< 50% de estenosis en el diámetro de los vasos) pueden ser asociado con una abrupta sub-oclusion o una oclusión total y puede ser esta la causa en un 70% de los casos. Diferentes estudios usando ultrasonografía intravascular, han mostrado que al menos el 80% de pacientes con SCA exhiben múltiples rupturas de placas distintas a los de la lesión culpable. Estudios de autopsia han mostrado que la ruptura de placas causa aproximadamente 75% de los IM fatales, mientras que la erosión superficial endotelial acontece en el 25%.(1,2)

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO En la fisiopatogenia del Síndrome Coronario Agudo co-existen cinco mecanismos: trombosis,obstrucción mecanica, vaconstriccion, incremento en el consumo de oxigeno e inflamación. La Aterotrombosis marca el proceso de la enfermedad a traves de fases alternas de estabilidad e inestabilidad en la placa. Cambios en su estructura por una trombosis aguda,un proceso inflamatorio, disfuncion endotelial y microembolizacion modifican su evolución y pueden tener o no una expresión clinica. La placa vulnerable implica un corazón lipídico, baja densidad de células musculares lisas, alta concentración

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de macrofagos y del factor tisular, una placa fibrosa delgada y desorganizada de colagena e infiltración de celulas inmunologicas e inflamatorias con aumento en su temperatura. En cuanto a los mecanismos de ruptura de placa, estos pueden ser inducida por una secresión de enzimas proteoliticas (metamielo-proteinasa) producidas por los macrofagos, que debilitan la capa fibrosa. Ademas, la ruptura puede ser condicionada por fuerzas fisicas generadas por el flujo sanguineo en la parte mas debil y delgada de la placa o tambien por una erosion que se caracteriza por la presencia de un trombo que se adhiere a la superficie de la placa sin incluir capas profundas como en la ruptura.(3)

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO ST NO ELEVADO La evaluación inicial de paciente con AI/IMASTNE deberá focalizarse en ver el riesgo de eventos isquémicos (muerte, IM o angina recurrente) y/o evaluar el riesgo de sangrado con la terapia intensiva o el procedimiento invasivo. Durante los últimos 10 años, se han usado 2 algoritmos que ayudan a estratificar si el paciente con IMASTNE si es de bajo o alto riesgo. El primero de estos algoritmos es el Score TIMI (thrombolysis in Myocordial Infarction), que usan 7 variables (Ver cuadro # 1) que sirven para evaluar a los pacientes con SCA STNE que están en riesgo

de muerte, Infarto miocárdico o isquemia recurrente dentro de los 14 días después de la hospitalización. Las variables usadas son: edad > 65 años, tres o más factores de riesgo para ateroesclerosis, conocida enfermedad de arterias coronarias, dos o más episodios de angina de pecho en las últimas 24 horas antes de la hospitalización, uso de aspirina 7 días antes de la hospitalización, desviación del segmento ST de 0.5 mv o más y elevados marcadores séricos de necrosis (troponina o CPK-MB). Pacientes con puntaje de 0-2 son considerados de bajo riesgo, 3-4 de mediano riesgo y 5-7 son de alto riesgo. Un paciente de mediano riesgo con Diabetes Mellitus se convierte en paciente de alto riesgo y es necesario una terapia invasiva temprana. El segundo de estos algoritmos es el del estudio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), que usan 8 variables para predecir si el paciente tiene riesgo de muerte o tendrá Infarto Miocárdico en el hospital o en los próximos 6 meses. (cuadro # 2). Estas variables son: edad, clasificación de la severidad de la Insuficiencia cardiaca, presión arterial sistólica, desviación del segmento ST, paro cardio respiratorio en su presentación, concentración de creatinina sérica, elevación de marcadores para necrosis miocárdica y frecuencia cardiaca. Cada variables es asignado a un score numérico que en base a su específica evaluación hace un score total, que es aplicado a un nomograma de referencia para determinar el riesgo del paciente. (www.outcomes-umassmed.org/grace/;1-108) es de bajo riesgo,109-140 de riesgo medio y 141-372 son consideradosde alto riesgo.

Cuadro 1

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Aunque los marcadores séricos de necrosis miocárdicas son solo uno de las variables en el score TIMI y GRACE, la presencia de esta variable identifica a un paciente de alto riesgo. No debemos olvidar que el incremento de enzimas cardíacas también existe en otras patologías como embolia pulmonar, descompensación de la insuficiencia cardíaca, severa hipertensión, taquiarritmias, anemia y sepsis. Por esa razón, durante la evolución de un paciente con posible IMASTNE, la presencia de marcadores elevados de necrosis deberían ser evaluados en conjunto con otras variables para precisar mejor el diagnóstico.(4,5)

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO ST NO ELEVADO Desde que la terapia intensiva médica y la invasiva Cuadro 3

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en pacientes de alto riesgo son asociados con complicaciones hemorrágicas, la evaluación de este tipo de riesgo tiene que ser evaluado previamente antes de que estas drogas sean administradas. En un articulo publicado por Roxana Mehran, Stuart J. Pocock existe un simple score basados en 6 items mas anticoagulación. Los parámetros: Son sexo, edad, grado de insuficiencia renal, conteo de leucocitos, hematocrito,tipo de SCA y terapia antitrombotica. Todos estos factores predicen un incremento en el riesgo de sangrado. Estos parámetros tienen un conteo, que de acuerdo a la figura 2 se define el riesgo. Una vez que el status del riesgo del paciente ha sido definido, el tratamiento es iniciado (Ver cuadro # 3 ) (fig 2 ).(6) Terapia anti-anginosa Nitratos .- La nitroglicerina tiene un efecto vasodilatador

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Figura 1

en las arterias coronarias y tambien en las arterias perifericas. Los nitratos tambien dilatan las venas . Su efecto predominante es disminuir la precarga, teniendo un efecto menor en la post-carga. Consecuentemente, los nitratos llevan a la disminución en el stress de la pared del miocardio y en la demanda de oxigeno. La nitroglicerina endovenosa deberia ser usada en pacientes que tienen isquemia refractaria y la dosis deberia ser titulada de acuerdo a la presion sistolica que debe variar entre 100 y 130 mm hg y manteniendo una fecuencia cardiaca no mayor de 100x’.La nitroglicerina esta contraindicada en pacientes que estan tomando sildenafil o drogas afines en las 24 horas previas porque puede llevar a la subita caida de la presion arterial produciendo IM o muerte.Esta contraindicado en pacientes con Hipotension sistemica, marcada Taquicardia o severa estenosis aortica. Los nitratados tambien han sido asociados con hipotension en pacientes con infarto del ventriculo derecho. Las tabletas sublinguales son de o.3 mg y la dosis ev de nitroglicerina esta entre 5-100mcg por minuto. Betabloqueadores.- Los betabloqueadores disminuyen la frecuencia del nodo sinusal y la conducción del nodulo auriculo-ventricular, disminuyendo la presion arterial y la fuerza contráctil en reposo y durante el ejercicio. De esta manera la demanda de oxigeno es menor, ademas de incrementar el periodo diastolico que es donde se ingurgitan las coronarias mejorando la perfusion miocardica . Todas estas propiedades hace que los betabloqueadores sean buenos agentes antiisquemicos, especialmente cuando son usados con

HTA y taquicardia. Los mas usados son atenolol y metoprolol en dosis de 50 – 100mg por dia. Calcio antagonistas.-Los calcio-antgonistas disminuyen el transporte de calcio dentro de las celulas, llevando a una reduccion en la contracción miocardica y relajación de la celula muscular lisa en los vasos arteriales con un incremento del flujo sanguineo. Ellos tambien disminuyen la poscarga y la frecuencia cardiaca. Los calcioantagonistas son de dos tipos: Dihdropiridinicos(nifedipino y amlodipino) y los no d ihidropiridinicos(diltizem,verapamil). Ellos no se dan como rutina en IMASTNE porque no hay evidencia que reducen la mortalidad, solo mejoran los sintomas modestamente. En general, los calcioantagonistas pueden ser usados como agentes anti-isqumicos de tercera linea, después de nitratos y betabloqueadores, sobre todo en pacientes con elevada presion arterial o angina de reposo o en pacientes en la que los betabloqueadores estan contraindicados(cuadro #4)

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA Acido acetil salicilico.- La activacion plaquetaria y la agregación después de una ruptura de placa vulnerable son importantes en la patofisiologia del Sindrome Coronario Agudo. El acido acetil salicilico causa una irreversible acetilacion de la ciclooxigenasa (cox-1)en las plaquetas y en el endotelio, previniendo de esta manera la producción de tromboxanoA2, y disminuyendo la agregación plaquetaria. Esta demostrado que la aspirina reduce los eventos vasculares serios(IM no fatales, Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011

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Figura 2

Stroke no fatales o muerte vascular) en cerca del 25% en pacientes con AI, IMA, o Stroke o TIA. La dosis debe ser entre 75 y 150 mg/diarios en forma indefinida. TIENOPIRIDINAS.- Las tienopiridinas actúan inhibiendo de forma irreversible el receptor plaquetario del adenosindifosfato- P2Y12, por lo que su efecto antiagregante es complementario al del AAS. Ellos tambien limitan la conversión de las GPIIb/IIIa de su forma inactiva a su forma activa. El clopidogrel es una tienopiridina de segunda generacion que demóstro en el estudio CURE una disminución de 20% de muerte cardiovascular, IM o Stroke. El clopidogrel fue asociado con el 1% de Cuadro 4

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sangrado. El PCI-CURE fue un estudio invasivo en un subgrupo de pacientes del CURE evidenciando que el pre-tratamiento con clopidogrel antes del la ICP fue asociado con una reduccion de 31% en muerte cardiovascular o IM. Una dosis de carga entre 300 y 600 mg consigue una maxima inhibición de la agregación plaquetaria en pacientes en quien se realizara ICP en las proximas 4-6 horas. Prasugrel es una tienopiridina nueva cuyo uso es fundamentalmente en pacientes con SCA st no elevado en quienes se va a realizar Intervencionismo.

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El estudio TRITON TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel: Thrombolysis in Myocardial Infarction) incluyó 13.608 pacientes con un síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea que se aleatorizaron a clopidogrel o prasugrel durante 6-15 meses. El prasugrel demostro ser mas potente que el clopidogr el, tiene una accion mas rapida. Su uso fue en pacientes con riego moderado de IMASTNE. Los resultados mostraron que el prasugrel significativamente redujo los puntos finales de muerte cardiovascular, IM no fatales o Stroke no fatales en el 19%., ademas hubo una reduccion de 34% en la necesidad de una urgente revascularizacion y una significante disminución en la trombosis de Stent de 52%. Sin embargo tambien se observo un incremento en el sangrado de pacientes con historia de TIA o Stroke, bajo peso(menor de 60 kg) y edad mayor de 75 anos. El sangrado fundamentalmente ocurrio en la fase de mantenimiento. La dosis de carga es de 60 mg y la de mantenimiento es de 10 mg por dia. El ticagrelor es otro antiplaquetario usado en pacientes que van a realizarse intervencionismo. El estudio PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) ha evaluado la eficacia de ticagrelor como alternativa terapéutica a clopidogrel en pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA), con o sin elevación del segmento ST. A diferencia de clopidogrel, ticagrelor no es un profármaco por lo que su inicio de acción es más rápido. Además, es

un inhibidor reversible de los receptores de la adenosindifosfato, lo que se traduce en que la función plaquetaria vuelve a la normalidad a los 2-3 días tras la retirada del tratamiento (frente a los 5-10 días de clopidogrel).  En el estudio PLATO, ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, se han incluido más de 18.600 pacientes hospitalizados por SCA, de los cuáles aproximadamente 5.200 siguieron una estrategia no invasiva o conservadora y el resto (13.400) una estrategia invasiva.  Los primeros resultados del PLATO se publicaron en septiembre de 2009 en NEJM. Las conclusiones de los autores fueron que el tratamiento con ticagrelor reduce la incidencia de muerte de causa vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (HR 0,84; IC 95% 0,77-0,92) sin incrementar la tasa de sangrado mayor (11,6% frente al 11,2% de clopidogrel; p=0,43).

INHIBIDORES DE GPIIB/IIIA Las plaquetas son activadas cuando existen una fisura o ruptura de una placa ateroesclerotica. La parte final de esta activacion plaquetaria implica un cambio conformacional de las plaquetas, en la que los receptores de GPIIB/IIIA de un estado en reposo pasan a un estado activo. Estos receptores se unen con el fibrinogeno para producr la union de plaquetas Existen actualmente 3 Inhibidoes de GPIIB/ IIIA:Abciximab, tirofiban y Eptifibatide. Su uso

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fundamentalmente es en pacientes de alto riesgo o en pacientes que tienen una angiografia coronaria con presencia de trombos.(cuadro #5)

ANTICOAGULANTES Heparina.- Es el anticoagulante de eleccion cuando se necesita una anticoagulación inmediata. La heparina no fraccionada esta formada por una mezcla heterogenea de glucosamino-glucano con un peso molecular que varia entre 3000 y 30000. La heparina ejerce su efecto anticoagulante mediante la interaccion con la Antitrombina III(AT).La heparina inactiva igualmente el factor IIa y Xa Heparinas de bajo peso molecular.- Son derivados de la heparina por una depolimerizacion enzimatica o quimica con fragmentacion de un tercio del tamano de la heparina no fraccionada.Las HBPM catalizan la inactivaciondel factor Xa mas que el factor IIa. Las HBPM tienen un efecto mas predecible de su anticoagulacion , es convenientemente administrarla subcutáneamente(1 a 2 veces por dia ) y requiere con menos frecuencia monitorización de laboratorio. Como las HBPM son depurados por los rinones, la dosis deberia disminuirse a la mitad en pacientes con depuración de creatinna menor de 30 ml/min y obviados en pacientes con insuficiencia renal severa. En el estudio ESSENCE,que fue realizado en pacientes con AI/IMASTNE se realizo una comparación entre enoxaparina con HNF encontrandose una disminución significativa de muerte, infarto miocárdico y angina Cuadro 6

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recurrente en pacientes que usaron enoxaparina. Posteriormente se ha demostrado en meta-analisis su adecuado uso en terapia conservadora e intervencionista INHIBIDORES DEL FACTOR X.- El fondaparinox es un pentasacarido sintetico que se une a la AT tempranamente en la cascada de coagiulacion, indirectamente inhbiendo el factor Xa, siendo mas especifico y selectivo El estudio OASIS -5, que comparo enoxaparina y fondaparinox evidencio una equivalencia con la enoxaparina con respecto a los puntos finales de muerte,IM, isquemia refractaria. Los pacientes con fondapainox tuvieron en forma significativa menos sangrado, Sin embargo el fondaparinox demostro mayor trombosis en los catéteres guia de pacientes en las que se realizo el cateterismo, por esa razon en pacientes que se realiza intervencionismo debe colocarse un bolo adicional de HNF. 

INHIBIDORES DE TROMBINA La bivalirudina es un inhibidor selectivo directo de la trombina. La bivalirudina inhibe de forma reversible el lugar catalítico de la trombina neutralizando los efectos de esta, incluyendo la trombina que esta atrapada en los coágulos ya formados. La bivaluridina interfiere con la formación de fibrina, la agregación plaquetaria, la activación del factor XII y otras actividades relacionadas con la coagulación de la sangre. Al unirse reversiblemente a la trombina, los efectos anticoagulantes de la bivaluridian desaparecen

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Figura 3

poco después de la interrupción. A diferencia de la heparina, la bivaluridina no requiere antitrombina III para su activación ni sus efectos son inhibidos por el factor IV plaquetario. El uso de bivalirudina se ha incrementado en los ultimos anos debido a su indicacion primaria de anticoagulante usado durante la ICP. Esta indicado tambien en pacientes en el cual la heparina produce trombocitopenia. En comparación con la heparina, la bivalirudina muestra un perfil inmunogenico bajo y proporciona un riesgo de sangrado similar o menor que la heparina .La dosis recomendada es bivalirudina es de 0.75 mg por kilogramo y la velocidad de infusión es 1.75mg/kg/hora (cuadro#6).(6,7) Estatinas.-. Es comunmente aceptado que los inhibidores de HMG-Co A reductasa representa una util herramienta para la prevencion secundarria, especialmente en pacientes con SCA. Mas alla de su efecto en la disminución del LDL, es bien conocido su efecto anti-inflamatorio y anti-trombotico estabilizando de esta manera la placa inestable, mejorando la supervivencia de los pacientes.(8) La rutina de la angiografía coronaria y la revascularización no son beneficiosos en pacientes cuyas estratificación es de bajo riesgo o con troponinas negativas y deberían ser reservados para los que tienen isquemia recurrente a pesar de la terapia médica intensiva. En pacientes que son considerados de alto riesgo

deberían recibir terapia antianginosa, antiplaquetario, estatinas, terapia anticoagulante y posteriormente coronariografía, seguido probablemente de una revascularización miocárdica. La pregunta sería: ¿debería la angiografía ser realizada inmediatamente después de la presentación el cuadro clínico o puede ser retrasado por varios días para permitir una terapia médica de estabilización de la reciente ruptura de la placa arterial, reduciendo de esta manera las complicaciones relacionadas con el procedimiento? De acuerdo a los resultados mostrados por Mehta y colaboradores, el uso de la terapia invasiva (dentro de las 24 horas después de la hospitalización) no es mejor en la prevención de muerte, infarto miocárdico agudo o stroke que la terapia intensiva retrasada (tiempo medio de 50 horas), aunque en algunos trabajos la terapia temprana invasiva puede ser asociada con una modesta disminución en la incidencia de isquemia recurrente.(9) En contraste, en un tercio de pacientes quienes fueron considerados ser de alto riesgo (según el escore GRACE con un escore de riesgo> 140), que corresponde a una incidencia estimada de muerte hospitalaria o infarto miocárdico de mayor de 20%, una estrategia temprana invasiva fue superior a la estrategia que fue retrasada para la reducción de incidencia de muerte, infarto miocárdico o stroke. El tratamiento de pacientes con síndrome coronario Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011

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agudo de alto riesgo es óptimo cuando la intensidad de la terapia médica e invasiva (coronografía y revascularización) se adaptan al riesgo del paciente para la disminución de eventos isquémico cardiaco o valorar el tratamiento para evitar complicaciones hemorragicas(6) En pacientes quienes son considerados de alto riesgo la terapia óptima resulta en una sustancial disminución en la frecuencia de infarto miocárdicos o isquemia recurrente (20 a 40%) y una modesta disminución en la frecuencia de muerte aproximadamente 10%. La magnitud del beneficio se correlaciona con el nivel de riesgo del paciente.

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