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Med Clin (Barc). 2011;137(12):541–545
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Original breve
Infartos cerebrales recurrentes: estudio de 605 pacientes Adria` Arboix a,b,*, Joan Massons a, Luı´s Garcı´a-Eroles c, Emili Comes a, Miquel Balcells a y Montserrat Oliveres a a
Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales, Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitari del Sagrat Cor, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a CIBER de Enfermedades Respiratorias (CB06/06), Instituto Carlos III, Madrid, Espan˜a c Unidad de Organizacio´n, Planificacio´n y Sistemas de Informacio´n, Consorci Sanitari del Maresme, Mataro´, Barcelona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 26 de agosto de 2010 Aceptado el 19 de octubre de 2010 On-line el 21 de marzo de 2011
Fundamento y objetivo: Analizar las caracterı´sticas demogra´ficas, prono´sticas y el perfil clı´nico relacionados con los infartos cerebrales recurrentes (ICR). Pacientes y me´todo: Estudio hospitalario descriptivo de 605 pacientes consecutivos ingresados durante ˜ os por presentar ICR. Se efectu´a una comparacio´n con 2.099 pacientes con un primer un perı´odo de 17 an infarto cerebral. Resultados: Los ICR representan el 22,4% del total de infartos cerebrales. Se observaron ICR en el 26,2% de los infartos trombo´ticos, en el 24,4% de los cardioembo´licos, en el 21,8% de los lacunares, en el 15,8% de los infartos inhabituales y en el 12% de los infartos esenciales. Los ICR tienen un peor prono´stico que los infartos no recurrentes, presentando una mayor mortalidad hospitalaria (16,2 frente al 12%; p = 0,005) y una menor frecuencia de ausencia de limitacio´n al alta hospitalaria (17,8 frente al 27,3%; p = 0,0001). El perfil clı´nico significativamente asociado con los ICR fue: presencia de hemorragia cerebral previa (odds ratio [OR] 3,07; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,51-6,25), claudicacio´n intermitente (OR 1,39; IC 95% 1,01-1,90), hipertensio´n arterial (OR 1,32; IC 95% 1,09-1,59), diabetes mellitus (OR 1,26; IC 95% 1,021,56), edad (OR 1,02; IC 95% 1,01-1,03), sexo femenino (OR 0,63; IC 95% 0,52-0,77), cefalea (OR 0,62; IC 95% 0,44-0,87) y la topografı´a bulbar (OR 0,21; IC 95% 0,05-0,89). Conclusiones: Los ICR constituyen aproximadamente una cuarta parte de los infartos cerebrales, siendo ma´s frecuentes en los infartos trombo´ticos y en los cardioembo´licos. Tienen un peor prono´stico, con una mayor mortalidad hospitalaria y una menor frecuencia de ausencia de limitacio´n al alta. Presentan un perfil clı´nico diferenciado de los primeros infartos cerebrales. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Infarto cerebral Recurrencia Factores predictores Ana´lisis multivariante
Recurrent ischemic stroke. Study of 605 patients A B S T R A C T
Keywords: Cerebral infarct Stroke recurrence Risk factors Multivariate analysis
Background and objectives: To characterize the clinical factors and prognosis and identify determinants of ischemic stroke recurrence in acute stroke. Patients and methods: Recurrent stroke patterns were studied in 605 consecutive patients admitted with a second or further ischemic stroke to the Department of Neurology of the Sagrat Cor Hospital of Barcelona over a 17 year period. Demographic, risk factors, clinical, neuroimaging and outcome variables were analyzed and compared with patients with first-ever cerebral infarction (n = 2.099) to identify predictors of ischemic recurrent stroke. Significant variables were entered into a multivariate logistic regression analysis. Results: Ischemic recurrent strokes accounted for 22.4% of all acute consecutive ischemic strokes. Frequency of ischemic stroke recurrence were significantly different among ischemic stroke subtypes: 26.2% in atherothrombotic, 24.4% in cardioembolic, 21.8% in lacunar stroke, 15.8% in infarcts of unusual etiology and 12% infarctions of uncertain etiology. The overall in-hospital mortality and symptom free at discharge in recurrent vs. non-recurrent stroke patients rate was 16.2 vs. 12% (p = 0.005) and 17.8 vs. 27.3% (p = 0.0001) respectively. Previous intracerebral hemorrhage (OR = 3.07; 95% CI, 1.51-6.25),
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (A. Arboix). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.10.027
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intermittent claudication (OR = 1.39; 95% CI, 1.01-1.90), arterial hypertension (OR = 1.32; 95% CI, 1.091.59), diabetes mellitus (OR = 1.26; 95% CI, 1.02-1.56), age (OR = 1.02; 95% CI, 1.01-1.03), female gender (OR = 0.63; 95% CI, 0.52-0.77), headache (OR = 0.62; 95% CI, 0.44-0.87) and bulbar topography (OR = 0.21; 95% CI, 0.05-0.89) were independent clinical variables related to ischemic stroke recurrence. Conclusions: About one in every four patients with ischemic stroke had an ischemic stroke recurrence. In-hospital mortality is 16.2% and clinical profiles were different in ischemic stroke recurrence when compared to first-ever ischemic stroke patients. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Los infartos cerebrales recurrentes comportan un peor prono´stico evolutivo debido a un incremento de la mortalidad hospitalaria y de las secuelas neurolo´gicas ocasionadas1. Es por ello que el conocimiento de los factores predictores de la recurrencia en la enfermedad vascular cerebral tiene un intere´s pra´ctico y asistencial puesto que puede ayudar a optimizar una adecuada y o´ptima prevencio´n secundaria. Hasta la fecha la mayorı´a de estudios referidos a los ictus recurrentes analizan conjuntamente pacientes con isquemia y hemorragia cerebral1. En otros estudios se observa que la isquemia cerebral es el tipo de ictus recurrente ma´s habitual en los infartos, mientras que la hemorragia cerebral es el tipo de ictus recurrente ma´s frecuente en los hematomas cerebrales. Sin embargo, tambie´n se ha identificado ocasionalmente a la isquemia cerebral como un posible ictus recurrente en los pacientes con una primera hemorragia cerebral1,2. Sin embargo, existen aspectos en la historia natural de los infartos cerebrales recurrentes que au´n son poco conocidos y controvertidos. El objetivo del presente estudio es doble. En primer lugar, analizar el perfil demogra´fico, prono´stico, clı´nico y de factores de riesgo caracterı´stico de los infartos cerebrales recurrentes. En segundo lugar, comparar el perfil clı´nico entre los infartos recurrentes y los infartos no recurrentes. La hipo´tesis del estudio era que los infartos recurrentes presentan un perfil clı´nico y prono´stico caracterı´stico y diferenciado del resto de infartos cerebrales. Para ello, analizamos una muestra de 605 pacientes consecutivos con infartos cerebrales recurrentes, extraı´da de un registro prospectivo hospitalario de 3.420 pacientes con ictus ˜ os. asistidos durante un perı´odo de 17 an Pacientes y me´todo Presentamos un estudio clı´nico efectuado a partir del ana´lisis de 3.420 pacientes consecutivos ingresados en el Servicio de Neurologı´a del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona ˜ os (1986-2002, ambos inclusive) e incluidos en el durante 17 an registro prospectivo de enfermedades cerebrovasculares de dicho centro. Este registro ha sido publicado y validado recientemente y la base de datos consta para cada paciente de 161 ı´tems relacionados con aspectos demogra´ficos, factores de riesgo, datos clı´nicos, de neuroimagen, de exa´menes complementarios, de diagno´stico topogra´fico parenquimatoso, vascular cerebral, nosolo´gico y etiolo´gico, y datos evolutivos, prono´sticos y de focalidad neurolo´gica al alta hospitalaria3,4. El Servicio de Neurologı´a dispone de 25 camas y una unidad de enfermedades vasculares cerebrales. Los subtipos de ictus tanto de los infartos recurrentes como de los pacientes con un primer infarto cerebral se clasificaron de acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Estudio de las ˜ ola de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espan Neurologı´a y el Comite´ de Expertos en Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Societat Catalana de Neurologı´a y son las utilizadas por nuestro grupo en otros trabajos3,4, es decir: ataques isque´micos transitorios, infartos cerebrales, hemorragias intracerebrales, hemorragia subaracnoidea, hematomas subdurales esponta´neos y hematomas epidurales esponta´neos.
Las definiciones de los factores de riesgo cerebrovascular y de los rasgos clı´nicos y evolutivos son las utilizadas por nuestro grupo en estudios previos3,4. Se definieron los infartos cerebrales recurrentes como aquellos infartos cerebrales que afectaban a un paciente motivando su ingreso hospitalario y en sus antecedentes patolo´gicos constaba de forma bien documentada la presencia de un ingreso hospitalario previo debido como mı´nimo a un ictus isque´mico anterior. Los infartos cerebrales no recurrentes o pacientes con un primer infarto cerebral eran aquellos en los que el ingreso hospitalario era debido a la presencia de un primer infarto cerebral y no tenı´an en sus antecedentes patolo´gicos la presencia de isquemia cerebral definitiva previamente. Para responder al objetivo de nuestro estudio, inicialmente se excluyeron los pacientes ingresados por ataques isque´micos transitorios, hemorragias intracerebrales, hemorragias subaracnoideas, hematomas subdurales esponta´neos y hematomas epidurales esponta´neos, selecciona´ndose una muestra con los 2.704 pacientes con infartos cerebrales del registro, que incluı´a los siguientes subtipos etiolo´gicos: 770 infartos trombo´ticos (28,2%), 763 infartos cardioembo´licos (28,2%), 733 infartos lacunares (27,1%), 324 infartos esenciales (12%) y 114 infartos de etiologı´a inusual (4,5%). Finalmente se analizo´ el subgrupo de pacientes de la muestra de estudio que incluı´a a los 605 pacientes con infartos cerebrales recurrentes. Dichos pacientes habı´an ingresado en las 48 horas desde el inicio de los sı´ntomas. Se anotaron las caracterı´sticas demogra´ficas, los factores de riesgo vascular cerebral, los antecedentes patolo´gicos, y los rasgos clı´nicos generales y neurolo´gicos. En todos los casos se efectuaron los siguientes exa´menes complementarios: hemograma, bioquı´mica en sangre, estudio ba´sico de hemostasia, electrocardiograma (ECG), radiologı´a de to´rax y tomografı´a computarizada cerebral. Asimismo, se estudio´ mediante resonancia magne´tica (RM) cerebral y/o angiografı´a por RM el 41% de los pacientes. En casos seleccionados se efectuo´ ecocardiografı´a transtora´cica, estudio electrocardiogra´fico Holter de 24 horas y electroencefalograma. Se analizo´ la mortalidad intrahospitalaria y las complicaciones me´dicas (respiratorias, urinarias, infecciosas, cardı´acas y vasculares) ocurridas durante el ingreso hospitalario. Posteriormente se compararon las caracterı´sticas demogra´ficas, clı´nicas, de factores de riesgo, los datos de la neuroimagen y las variables prono´sticas entre los pacientes con infartos cerebrales recurrentes y los pacientes ingresados con un primer infarto cerebral (n = 2,099). El estudio fue aprobado por el Comite´ de E´tica institucional de nuestro centro hospitalario. Ana´lisis estadı´stico El ana´lisis univariante para cada variable analizada en relacio´n con la presencia de isquemia cerebral recurrente se efectuo´ mediante la prueba de la t de Student para variables continuas y la prueba de la Ji al cuadrado, con la correccio´n de Yates si era preciso, para las variables catego´ricas. En la comparacio´n de las medianas de la estancia hospitalaria se utilizo´ el test de la U de MannWhitney. El nivel de significacio´n estadı´stica se fijo´ en una p < 0,05. Las variables se sometieron a un estudio multivariante
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mediante el procedimiento de regresio´n logı´stica. El valor predictor de cada variable para la presencia de infarto cerebral recurrente fue analizado en un modelo predictivo construido a partir de datos demogra´ficos, de antecedentes patolo´gicos, datos clı´nicos y topogra´ficos, con un total de 13 variables iniciales. En el modelo predictivo la ausencia o presencia de isquemia cerebral recurrente era la variable dependiente. El modelo se ha construido paso a paso, con la introduccio´n inicial de todas aquellas variables con un nivel de significacio´n bivariante inferior a 0,25 y plausibilidad clı´nica. Se han ido retirando una a una aquellas variables con un nivel de significacio´n en el modelo superior a 0,05. En cada paso se ha comprobado la variacio´n del valor de las desviaciones esta´ndar de las b en busca de inestabilidades que indicasen la posible presencia de multicolinealidad. El modelo final ha sido aquel que ha mantenido las variables que de modo independiente y significativo (p < 0,05) esta´n relacionadas con la variable dependiente infarto recurrente. Para el ana´lisis estadı´stico se utilizo´ el programa SPSS para Windows 15.0. Resultados De los 2.704 pacientes con infartos cerebrales de la muestra, 605 pacientes (22,4%) ingresaron por haber presentado un segundo episodio vascular cerebral isque´mico, constituyendo el grupo de pacientes con infartos recurrentes. La edad media (DE) de dichos ˜ os. A resaltar que 144 pacientes pacientes era de 77,2 (9,5) an ˜ os o ma´s y el 56% eran varones (n = 339). Los (23,8%) tenı´an 85 an principales factores de riesgo vascular cerebral eran en orden decreciente de frecuencia: la hipertensio´n arterial (60,2%), fibrilacio´n auricular (32,2%), diabetes mellitus (26,4%), cardiopatı´a isque´mica (18,3%), dislipidemia (16%), ataques isque´micos transitorios (13,2%) y claudicacio´n intermitente (12,8%). Presentaron una hemorragia cerebral previa el 2,5% de los pacientes. En relacio´n a las variables clı´nicas, la hemiparesia se observo´ en el 78,5%, los trastornos del lenguaje (afasia o disartria) en el 53,7%, el de´ficit sensitivo en el 33,1%, la disminucio´n del nivel de conciencia en el 20% y la cefalea en el 7,1%. Se observo´ ausencia de limitacio´n funcional al alta en el 17,8% de los casos. Los diferentes subtipos etiolo´gicos de infarto cerebral recurrente fueron: aterotrombo´ticos en el 26,2% (n = 202), cardioembo´licos en el 24,4% (n = 186), lacunares en el 21,8% (n = 160), infartos de causa inusual en el 15,8% (n = 18), e infartos de causa desconocida en el 12% (n = 39). La mortalidad hospitalaria fue del 16,2% (n = 98). La mediana de la estancia hospitalaria (rango intercuartil) fue de 13 (8-22) dı´as. Cuando se efectuo´ el ana´lisis comparativo entre los infartos cerebrales recurrentes y los primeros infartos cerebrales (tabla 1), se observo´ que eran significativamente ma´s frecuentes en los ˜ os infartos recurrentes: el sexo masculino, la edad, la edad de 85 an o mayor, la hipertensio´n arterial, la diabetes mellitus, la cardiopatı´a isque´mica, la presencia previa de hemorragia cerebral, la claudicacio´n intermitente, la disminucio´n del nivel de conciencia, la hemiparesia y la mortalidad hospitalaria. En cambio, la presencia de cefalea, de na´useas y vo´mitos, el de´ficit sensitivo, la topografı´a en la ca´psula interna y en el bulbo raquı´deo y la ausencia de limitacio´n al alta hospitalaria fueron signifivamente ma´s frecuentes en los infartos cerebrales no recurrentes. Al efectuar el ana´lisis de regresio´n logı´stica (tabla 2), las variables que permanecieron significativamente asociadas a la isquemia cerebral recurrente con un poder predictor independiente fueron la hemorragia cerebral (odds ratio [OR] 3,07; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,51-6,25; p = 0,002), la claudicacio´n intermitente (OR 1,39; IC 95% 1,01-1,90; p = 0,042), la hipertensio´n arterial (OR 1,32; IC 95% 1,09-1,59; p = 0,004), la diabetes mellitus (OR 1,26; IC 95% 1,02-1,56; p = 0,031), la edad (OR 1,02; IC 95% 1,01-1,03; p = 0,000), el sexo femenino (OR 0,63; IC 95% 0,52-0,77; p = 0,000), la cefalea (OR 0,62; IC 95% 0,44-0,87,
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p = 0,006) y la topografı´a bulbar (OR 0,21; IC 95% 0,05-0,89; p = 0,034). Discusio´n Aunque son escasos los datos disponibles acerca de la frecuencia de infartos cerebrales recurrentes en los diferentes registros de ictus, puesto que suelen analizar con prioridad los pacientes con un primer episodio vascular cerebral, nuestros resultados muestran que los infartos recurrentes constituyen un subgrupo de pacientes que representa el 22,4% del total de los infartos cerebrales ingresados consecutivamente en el servicio de neurologı´a, porcentaje similar al 15% de una serie publicada recientemente5. Asimismo, se observa que la frecuencia de los infartos recurrentes difiere en los diferentes subtipos de infarto cerebral, siendo mayor en los aterotrombo´ticos (26,2%) y en los cardioembo´licos (24,4%), menor en los infartos de etiologı´a inhabitual (15,8%) y en los de etiologı´a esencial (12%), y presenta valores intermedios en los infartos lacunares (21,8%). Dichos resultados coinciden en parte con otros estudios que muestran un alto riesgo de recurrencia para los infartos trombo´ticos y embo´licos de origen cardı´aco y un mı´nimo riesgo en los ictus lacunares1–3,6. Los infartos recurrentes son graves y de forma similar a lo observado en otros estudios1,5 presentan un peor prono´stico evolutivo con una mayor mortalidad hospitalaria (16,2 frente al 12% en los infartos no recurrentes) y una menor frecuencia de ausencia de limitacio´n funcional al alta hospitalaria (17,8 frente al 27,3% en los infartos no recurrentes). Los resultados de nuestro estudio objetivan que existe un perfil clı´nico que difiere entre los infartos recurrentes y los no recurrentes. En los infartos recurrentes son ma´s frecuentes la hemorragia cerebral previa (OR 3,07), la claudicacio´n intermitente (OR 1,39), la hipertensio´n arterial (OR 1,32), la diabetes mellitus (OR 1,26) y la edad (OR 1,02), y son menos frecuentes el sexo femenino (OR 0,63), la cefalea (OR 0,62) y la topografı´a bulbar (OR 0,21). La presencia de una hemorragia cerebral previa en los infartos cerebrales recurrentes constituye un hallazgo que irı´a en contra de ˜ ala la norma acade´mica habitual cla´sicamente establecida, que sen que las recurrencias vasculares cerebrales suelen ser del mismo subtipo que el primer evento vascular cerebral hasta en el 90% de los casos1. Sin embargo, reforzarı´a los resultados de estudios recientes que ponen en duda dicho dogma, como el South London Study7, donde se observo´ que en las hemorragias cerebrales el 50% de las recurrencias eran por isquemia cerebral, o el trabajo de Wang et al2, que en una muestra de 212 pacientes con hemorragia cerebral 17 (8,02%) presentaron un infarto cerebral sintoma´tico ˜ alaron tambie´n posteriormente. Yamamoto y Bogouslavsky8 sen que el 42% de los ictus recurrentes en pacientes con una hemorragia cerebral inicial eran infartos cerebrales. Varios mecanismos podrı´an estar implicados en el desarrollo de un infarto cerebral despue´s de una hemorragia cerebral previa. Los cambios aterosclero´ticos inducidos por la hipertensio´n arterial y por los otros factores de riesgo vascular, tanto en las arteriolas penetrantes cerebrales como en las arterias de mayor calibre, podrı´an ocasionar su oclusio´n o estenosis progresiva y ser causa de un infarto cerebral de tipo lacunar o aterotrombo´tico en un paciente que previamente y por ruptura de algu´n vaso de dicho sistema arterial lesionado habrı´a sufrido una hemorragia intrace˜ alado como posibles rebral sintoma´tica8. Tambie´n se han sen mecanismos concomitantes los cambios inflamatorios en la musculatura lisa de las arterias cerebrales lesionadas, ocasionando una disfuncio´n endotelial con pe´rdida de la autorregulacio´n cerebrovascular y disminucio´n de la permeabilidad de la barrera hematoencefa´lica2,8. Ello podrı´a condicionar finalmente en un
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Tabla 1 Resultados del ana´lisis comparativo univariante entre los 605 pacientes con infartos cerebrales recurrentes y los 2.099 pacientes con un primer infarto cerebral Variable
Infarto recurrente (n = 605)
Pimer infarto cerebral (n = 2.099)
p
Datos demogra´ficos y clı´nicos Sexo varo´n ˜ os Edad media (DE), an ˜ os Edad 85 an Hipertensio´n arterial Diabetes Valvulopatı´a cardı´aca Cardiopatı´a isque´mica Fibrilacio´n auricular Insuficiencia cardı´aca congestiva AIT Hemorragia cerebral previa EPOC Claudicacio´n intermitente Abuso alcohol (> 80 gr/dı´a) Tabaquismo (> 20 cig/dı´a) Dislipidemia Inicio su´bito Cefalea Crisis comiciales precoces Na´useas, vo´mitos Disminucio´n de conciencia Hemiparesia De´ficit sensitivo Hemianopsia Trastorno del lenguaje Ataxia Para´lisis de nervios craneales
339 77,2 144 364 160 44 111 195 40 80 15 64 17 9 52 97 316 43 10 31 121 475 200 90 325 41 23
(56) (9,5) (23,8) (60,2) (26,4) (7,3) (18,3) (32,2) (6,6) (13,2) (2,5) (10,6) (12,8) (1,5) (8,6) (16) (52,2) (7,1) (1,7) (5,1) (20) (78,5) (33,1) (14,9) (53,7) (6,8) (6,8)
997 74,9 426 1.137 472 130 324 612 108 237 17 150 57 57 208 383 1.062 262 37 168 340 1.575 810 371 1.081 132 104
(47,5) (12,2) (20,3) (54,2) (22,5) (6,2) (15,4) (29,2) (5,1) (11,3) (0,8) (7,1) (7,8) (2,7) (9,9) (18,2) (50,6) (12,5) (1,8) (8) (16,2) (75) (38,6) (17,7) (51,5) (6,3) (5)
0,001 0,041 0,036 0,005 0,025 0,194 0,050 0,080 0,099 0,110 0,002 0,218 0,005 0,052 0,188 0,115 0,254 0,000 0,510 0,009 0,018 0,043 0,007 0,059 0,180 0,363 0,141
Topografı´a Frontal Parietal Temporal Occipital Ca´psula interna Ta´lamo Ganglios de la base Protuberancia Bulbo raquı´deo Cerebelo Arteria cerebral anterior Arteria cerebral media Arteria basilar Arteria cerebral posterior
82 140 156 64 99 35 80 32 2 17 15 296 41 58
(13,6) (23,1) (25,8) (10,6) (16,4) (5,8) (13,2) (5,3) (0,3) (2,8) (2,5) (48,9) (6,8) (9,6)
259 474 487 187 408 152 249 123 35 53 50 1.100 166 197
(12,3) (22,6) (23,2) (8,9) (19,4) (7,2) (11,9) (5,9) (1,7) (2,5) (2,4) (52,4) (7,9) (9,4)
0,233 0,406 0,104 0,122 0,048 0,123 0,202 0,338 0,005 0,395 0,495 0,072 0,203 0,467
Subtipos de infarto cerebral Aterotrombo´tico (n = 770) Lacunar (n = 733) Cardioembo´lico (n = 763) Etiologı´a inusual (n = 114) Esencial (n = 324)
202 160 186 18 39
(26,2) (21,8) (24,4) (15,8) (12)
568 573 577 96 285
(73,8) (78,29 (75,6) (84,2) (88)
Prono´stico Ausencia de limitacio´n al alta Complicaciones respiratorias Infecciones urinarias Complicaciones cardı´acas Complicaciones vasculares Complicaciones infecciosas Mortalidad hospitalaria Estancia hospitalaria, medianaa
124 67 56 28 11 92 98 13
(17,8) (11,1) (9,3) (4,6) (1,8) (15,2) (16,2) (8-22)
572 183 171 95 37 263 252 12
(27,3) (8,7) (8,1) (4,5) (1,8) (12,5) (12) (8-20)
0,001
0,000 0,048 0,215 0,494 0,521 0,051 0,005 0,276
Variables expresadas como nu´mero (%). AIT: accidente isque´mico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica. a Prueba de la U de Mann-Whitney.
paciente que habı´a presentado una hemorragia cerebral previa una disminucio´n del flujo encefa´lico y, posteriormente, la presencia de isquemia cerebral sintoma´tica. La claudicacio´n intermitente se observa en el 12,8% de nuestra serie. Aunque en algunos estudios se observa que los infartos cerebrales en pacientes con claudicacio´n intermitente no tienen un peor prono´stico durante el ingreso hospitalario en comparacio´n con los pacientes con infarto cerebral sin claudicacio´n intermitente, la enfermedad vascular perife´rica sintoma´tica se asocia a un mayor grado de arteriosclerosis cerebral y coronaria9, y ello sı´ que
podrı´a condicionar, a medio o a largo plazo, un mayor riesgo de recurrencia isque´mica cerebral ulterior debido a un mecanismo aterotrombo´tico o cardioembo´lico. La hipertensio´n arterial (60,2%), la diabetes mellitus (26,4%), la edad y el sexo masculino son otras variables asociadas en nuestro estudio a los infartos recurrentes y que constituyen tambie´n factores de riesgo cla´sicos de recurrencia en otros estudios clı´nicos1,7,8. En cambio, la presencia de un de´ficit sensitivo (OR 0,63), la cefalea (OR 0,62) y la topografı´a bulbar (OR 0,21) serı´an variables
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A. Arboix et al / Med Clin (Barc). 2011;137(12):541–545
545
Tabla 2 Valor predictivo independiente de las diferentes variables clı´nicas asociadas a los infartos cerebrales recurrentes Variable Hemorragia cerebral Claudicacio´n intermitente Hipertensio´n arterial Diabetes mellitus Edad Sexo femenino Cefalea Topografı´a bulbar
b 1,123 0,328 0,277 0,233 0,022 0,445 0,481 1,549
SE (b)
SE (b)
0,362 0,161 0,096 0,108 0,005 0,098 0,176 0,731
3,07 1,39 1,32 1,26 1,02 0,63 0,62 0,21
(1,51 (1,01 (1,09 (1,02 (1,01 (0,52 (0,44 (0,05
p a a a a a a a a
6,25) 1,90) 1,59) 1,56) 1,03) 0,77) 0,87) 0,89)
0,002 0,042 0,004 0,031 0,000 0,000 0,006 0,034
Modelo estadı´stico basado en variables demogra´ficas, factores de riesgo vascular cerebral, datos clı´nicos y de neuroimagen. IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio. b = -2.911; SE (b) = 0.374; bondad de ajuste x2 = 8.830; df = 8; p = 0,357. A´rea bajo la curva ROC = 0,615; sensibilidad 61%, especificidad 55%, valor predictor positivo 28%, valor predictor negativo 83%, y exactitud 56%.
que son significativamente menos frecuentes en los infartos cerebrales recurrentes. El de´ficit sensitivo es ma´s inhabitual en los infartos recurrentes (33,1 frente al 38,6% en los infartos no recurrentes), y ello podrı´a explicarse porque dicho sı´ntoma de forma aislada es caracterı´stico del sı´ndrome sensitivo puro que constituye el segundo sı´ndrome lacunar cla´sico ma´s habitual10, y los infartos lacunares no son los infartos cerebrales que presentan una mayor frecuencia de recurrencias. La topografı´a bulbar tambie´n es menos frecuente (0,3 frente al 1,7%), posiblemente debido en parte a la gravedad de los infartos que presentan dicha topografı´a lesional, que comporta una elevada morbimortalidad, y en parte a que las recurrencias son ma´s habituales a nivel topogra´fico cerebral hemisfe´rico2 ma´s que a nivel de la fosa craneal posterior. Posiblemente ello podrı´a tambie´n explicar en parte que la cefalea sea menos frecuente en los infartos recurrentes, ya que es un sı´ntoma que suele relacionarse de forma predominante con los ictus de topografı´a vascular vertebrobasilar3, topografı´a menos habitual en los infartos cerebrales recurrentes. Debemos remarcar tambie´n que el uso de diferentes fa´rmacos (por ejemplo, estatinas), el buen control de los factores de riesgo vascular cerebral y un adecuado re´gimen de vida (dieta mediterra´nea y ejercicio regular) son otros aspectos que han demostrado ser de utilidad y deben tambie´n ser tenidos en cuenta en la prevencio´n primaria y secundaria de la isquemia cerebral. En conclusio´n, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes ingresados por un infarto cerebral presenta un infarto recurrente, siendo ma´xima la frecuencia en los infartos trombo´ticos y cardioembo´licos. Los infartos recurrentes son graves y tienen un perfil clı´nico diferenciado de los infartos no recurrentes. Financiacio´n Este estudio esta´ esponsorizado en parte por la beca FIS ˜ a. PI081514, Madrid, Espan
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Agradecimientos A la Dra. Cecilia Targa por su inestimable colaboracio´n en la asistencia a muchos de los pacientes del registro de enfermedades vasculares cerebrales de nuestro hospital.
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