INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR Manejo de las Resistencias Bacterianas

IV CONGRESO NACIONAL DE

Sept’08 P3527

SUELO PÉLVICO

Socio colaborador

14 de marzo de 2008 ADEJE - TENERIFE

Salud y Bienestar para

ÍNDICE

Panorámica

1

De la práctica clínica a la evidencia

2

Caso clínico 1

2

Caso clínico 2

6

Caso clínico 3

7

Caso clínico 4

8

Caso clínico 5

12

Guía de práctica clínica 2007. Cistitis no complicada en la mujer

14

Conclusiones del jurado ciudadano Zambon en infecciones urinarias

16

Entrevistas

18

Carles Pigrau

18

Montserrat Espuña

19

madrid: calle Chile, 4 - Edificio II - 2ª planta - Oficina 40 - 28290 Las Matas, Madrid D.L.: © 2008 Adalia farma, S. L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma, ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.

PANORÁMICA

La cistitis no complicada en la mujer sigue siendo todavía un problema de gran impacto sociosanitario en nuestro país, no ya sólo por su creciente prevalencia sino también por el imparable aumento de las resistencias bacterianas a los principales antibióticos de elección. on el objetivo de revisar las causas que predisponen a las cistitis y los gérmenes causales, así como dar a conocer las resistencias de los uropatógenos aislados más frecuentemente, se celebró el pasado 14 de marzo en Tenerife, en el marco del IV Congreso Nacional de Suelo Pélvico, un taller de trabajo patrocinado por Zambon. La sesión, eminentemente práctica, sirvió también para identificar las necesidades de las mujeres con infección urinaria baja, para presentar la Guía de Práctica Clínica 2007 “Cistitis no complicada en la mujer” realizada por la Asociación Española de Urología con la colaboración de otras sociedades científicas como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y, para dar a conocer las conclusiones del “Jurado Ciudadano Zambon en infecciones urinarias” realizado durante el año 2007 para conocer las necesidades de la mujer que padece de infecciones urinarias.

C

Un problema con solución Tal y como destacó inicialmente la Dra. Montserrat Espuña, del Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia i Neonatología del Hospital Clínic de Barcelona, “este taller resulta imprescindible en un congreso de Suelo Pélvico, ya que habitualmente nos encontramos en nuestras consultas con numerosas infecciones del tracto urinario inferior a las que no sabemos dar respuesta correctamente”; según añadió, “el hecho de existir un importante aumento en las resistencias de los principales gérmenes uropatógenos frente a gran parte de los antibióticos de uso común, nos obliga a actualizar nuestros conocimientos sobre qué antibiótico debemos utilizar en nuestro medio y cómo abordar correctamente este tipo de infección”. En este sentido, el significativo incremento de las tasas de resistencia de Escherichia coli a algunos de los antibióticos más comúnmente prescritos y la incipiente utilización de antibióticos de amplio espectro para hacer frente a estas infecciones requiere una actualización de los conocimientos existentes sobre la opción terapéutica óptima que, según se puso de manifiesto en este foro, pasa por la administración de antibióticos específicos, cómodos de administrar y que mantienen una alta actividad antibacteriana. Para tratar de solventar las dudas existentes sobre la detección y tratamiento de las infecciones urinarias en la mujer se ha editado recientemente la “Guía de Práctica Clínica 2007 sobre cistitis no complicada en la mujer”, que recoge una serie de recomendaciones diagnósticas y terapéuticas sobre el manejo de las infecciones urinarias de las vías bajas en la mujer. Además, la experiencia acumulada por el “Jurado Ciudadano Zambon en infecciones urinarias” ha contribuido a optimizar el control de estas infecciones y satisfacer las necesidades de las pacientes. Con todo, la principal aportación de este taller fue la presentación y discusión de diversos casos clínicos que, con la intervención de los asistentes, permitió examinar el grado de conocimiento y las dudas que se plantean en el abordaje diario y rutinario de estos trastornos. El Dr. Carles Pigrau, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitari Vall d´Hebrón de Barcelona, fue el responsable de seleccionar y presentar estos casos especialmente paradigmáticos y representativos, aludiendo a situaciones clínicas habituales y controvertidas, como la cistitis, el síndrome uretral agudo, la bacteriuria asintomática en la mujer mayor, la infección urinaria recurrente y la infección urinaria de repetición.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas

1

DE LA PRÁCTICA CLÍNICA A LA EVIDENCIA Dr. Carles Pigrau Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Vall d´Hebrón. Barcelona

El Dr. Carles Pigrau preparó para este seminario un total de cinco casos clínicos que permitieron, entre otras cosas, repasar el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y las posibilidades terapéuticas, así como determinados aspectos relacionados con la prevención de las infecciones urinarias. La activa y provechosa interacción entre el experto y los asistentes posibilitó, además, ofrecer un valor añadido a la resolución clínica de cada caso.

CASO CLÍNICO 1 Cistitis. Diagnóstico y tratamiento Con el objetivo de repasar aspectos del diagnóstico y tratamiento de la cistitis se presentó un caso clínico común, que dio pie para recordar algunos de los principales estudios actuales sobre la sensibilidad de E.coli (el principal agente etiológico de la cistitis en nuestro medio), la duración del tratamiento de la cistitis y los posibles tratamientos de elección en esta infección. En concreto, se trataba de analizar la asistencia prestada a una mujer de 25 años que mantiene una actividad sexual normal y que consulta por síndrome miccional de 3 días de duración, sin fiebre ni dolor lumbar. La exploración es normal y en el sedimento de orina se observan 20 leucocitos por campo. l Dr. Pigrau analizó para la audiencia la necesidad de practicar un urocultivo ante un caso de estas características. En principio, como aseguró este experto, “en una mujer joven sexualmente activa que no documenta infección urinaria recurrente no es necesario efectuar un urocultivo”. Según se desprende de estudios recientes, se sabe que prácticamente el 90% de las cistitis-pielonefritis están causadas por E. coli y tan sólo en un porcentaje mínimo de los casos la bacteria implicada es otra (Klebsiella en un 2%, Proteus en un 3%, S. saprophyticus y otros patógenos en un 3%). La ausencia de complicaciones infecciosas o catéter urinario (situaciones clínicas en las que es menos frecuente el aislamiento de E. coli como patógeno causante), sugiere que lo más lógico es considerar que E. coli es el germen causante de la infección. Sin embargo, suponiendo que se llevara a cabo el urocultivo, si se objetivara la presencia de 1.000 UFC/ml de E.coli, ¿podríamos establecer un diagnóstico de infección urinaria? Como indicó el Dr. Pigrau, aunque tradicionalmente se consideraba que era necesaria la existencia de más de 100.000 UFC/ml para diagnosti-

E

2

car una infección urinaria –punto que también recordaron algunos de los participantes en el seminario-, recientemente se ha modificado este criterio. Stamm y cols. han establecido que en mujeres puede existir una infección urinaria aunque tan sólo detecten en el urocultivo >100 UFC; en la misma línea, Stamey y cols. han fijado en >1000 UFC/ml el límite para determinar

Criterios diagnósticos ITU

Figura 1. Criterios diagnósticos de infección del tracto urinario bajo sintomática.

la presencia de ITU. “Hoy en día debemos asumir que un urocultivo es positivo en mujeres cuando se registran más de 100 UFC/ml, por lo que es indispensable que los responsables de los servicios de Microbiología informen a los clínicos sobre el límite que ellos fijan para considerar que un cultivo es negativo (es decir, si consideran los valores clásicos de Kass o los más recientes de Stamm)”, subrayó el ponente (Figura 1). Si en este caso clínico se descarta la realización de un urocultivo, también se considera innecesario el antibiograma. Lo importante, según explicó el Dr. Pigrau, “es conocer bien la tasa de sensibilidad de los uropatógenos en la comunidad”. Según un reciente estudio de Andreu y cols., la tasa de sensibilidad de los principales uropatógenos a algunos de los antibióticos de uso más común se halla significativamente disminuida. En el citado estudio, por ejemplo, se evidencia que el porcentaje de sensibilidad de E. coli a ampicilina es únicamente del 41%, siendo del 66% a cotrimoxazol y del 67% al ácido pipemídico, “por lo que estos tres fármacos deben estar absolutamente descartados para el tratamiento empírico de la cistitis”, sentenció el Dr. Pigrau. En cambio, otros antibióticos mantienen una sensibilidad algo superior, como ciprofloxacino (77%), amoxicilina-ácido clavulánico (91%), cefuroxima (91%), cefixima (96%) o nitrofurantoína (94%). El antibiótico que conserva la mayor actividad frente a E. coli es fosfomicina, con una sensibilidad superior al 98% (Figura 2).

Porcentaje sensibilidad uropatógenos comunidad

2. No se utiliza en el ámbito veterinario (un problema que sí presentan las quinolonas, ampliamente utilizadas en animales); 3. Las cepas resistentes a fosfomicina se multiplican más lentamente y pierden capacidad de adherencia al epitelio, por lo que en ausencia de antibióticos son menos competitivas (menos fitness) que las bacterias sensibles. En otro estudio más reciente, con datos españoles (650 cepas) extraídos de un ensayo internacional, se confirman los patrones de sensibilidad de los uropatógenos a los antibióticos de elección. En concreto, se corrobora la alta susceptibilidad de E. coli a fosfomicina, con una tasa de sensibilidad del 97.3% (la resistencia intermedia es de un 1.5% y la tasa de resistencia absoluta es de un 1.2%). Aunque en menor grado, también son activos frente a E. coli fármacos como mecilinam y nitrofurantoína (en ambos casos con tasas de sensibilidad del 94.2%). Más bajas son las tasas de susceptibilidad de este uropatógeno a otros antibióticos, como amoxicilina-ácido clavulánico (77.7%), cefuroxima (75.3%), ciprofloxacino (88.1%), ácido nalidíxico (73.6%), co-trimoxazol (66.2%) o ampicilina (35.3%). Con todo, el Dr. Pigrau aseguró que las tasas de resistencia a las quinolonas son algo más bajas de lo que refleja este estudio, “ya que en este tipo de estudios microbiológicos se recogen a aquellos enfermos en los que se ha realizado un urocultivo, pero esta prueba sólo se suele utilizar en los casos más complicados”. De hecho, en un reciente estudio de Pigrau y cols., con varios pacientes consecutivos de 18 a 65 años, se establece una tasa de resistencia a quinolonas del 4% en cistitis no complicadas, del 6% en pielonefritis no complicadas y del 19% en infecciones urinarias recurrentes; sin embargo, hasta el 50% de los microorganismos aislados en pacientes sondados con infección urinaria son resistentes a las quinolonas y más de un tercio de las bacterias que infectan a personas mayores de 65 años también presenta resistencia a este tipo de antibióticos.

Figura 2. Sensibilidad de uropatógenos aislados en la comunidad.

Tratamiento de elección

A pesar de que se trata de un fármaco que se administra frecuentemente en el tratamiento de las infecciones urinarias, fosfomicina trometamol mantiene una excelente actividad frente a los principales uropatógenos, lo que se debe principalmente a tres factores esenciales: 1. Se utiliza específicamente en el manejo de las ITUs (no en otras infecciones);

Respecto al tratamiento de elección en este caso clínico, los asistentes apostaron mayoritariamente por la administración de una monodosis de fosfomicina trometamol. En cuanto a la posibilidad de utilizar nitrofurantoína, el ponente resaltó que “plantea el inconveniente de que se tiene que administrar hasta 3-4 veces por día y durante 7 días (la extensión del tratamiento durante tan sólo 3 días se asocia con unas

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas

3

altas tasas de fracaso), lo que dificulta extraordinariamente el cumplimiento terapéutico”. De hecho, en el proyecto de Jurado Ciudadano casi la mitad de las mujeres encuestadas se decantaban por la utilización de monodosis de antibióticos; es más, el resto no optaban preferentemente por esta posología al considerar erróneamente que la duración de un tratamiento es directamente proporcional a su eficacia. De ahí la importancia de explicar someramente a los pacientes que fosfomicina trometamol es un antibiótico peculiar con una eliminación urinaria muy prolongada que, con una dosis de 3 g mantiene niveles urinarios activos frente a E.coli durante tres días. y asegura una alta eficacia antibiótica-.”

Duración del tratamiento En general, la duración del tratamiento de la cistitis extrahospitalaria varía sustancialmente según el antibiótico de elección. Partiendo de los resultados obtenidos en distintos metaanálisis, se ha llegado a la conclusión que 3 días de tratamiento con fluoroquinolonas o con cotrimoxazol son igualmente eficaces a la administración del mismo tratamiento durante una semana. También de estos ensayos se deduce que el tratamiento con fármacos betalactámicos durante tres días es menos eficaz que una pauta de tres días con fluoroquinolonas o cotrimoxazol, que cinco días de terapia con betalactámicos se asocia con mejores resultados que este mismo tratamiento mantenido durante 3 días y que con el uso de nitrofurantoína durante tan sólo 3 días se alcanzan resultados mucho peores que con la dosis recomendada de 7 días. Además, se ha puesto de manifiesto que la administración de betalactámicos, cotrimoxazol o fluoroquinolonas durante tres días es

Cistitis: dosis y días tratamiento

Figura 3. Dosis y días de tratamiento de antibióticos en la cistitis.

4

Fosfomicina trometamol es un antibiótico peculiar con una eliminación urinaria muy prolongada que, con una dosis de 3 g mantiene niveles urinarios activos frente a E.coli durante tres días

mejor que su administración en monodosis. Finalmente, subrayó el ponente, “se ha evidenciado que la monodosis de fosfomicina trometamol, único antibiótico en monodosis del que disponemos, es al menos tan eficaz como la administración de fluoroquinolonas, cotrimoxazol o betalactámicos durante 3 días” (Figura 3). Fosfomicina trometamol es un antibiótico activo frente a E.coli, otros bacilos Gram-negativos y P. aeruginosa (con mínimas tasas de resistencia), siendo también eficaz frente a S. aureus y menos efectiva frente a enterococo. La absorción es del 50-60% y la vida media es de 4.5 horas; la Cmax es de 22-32 mg/dl y con una dosis de 3 g se logran niveles urinarios superiores a los 10 μg/ml durante más de 72 horas. La tasa de curación bacteriológica que se alcanza con este fármaco se sitúa, según una revisión de 15 ensayos clínicos, en un rango del 77-94%, mientras que la tasa de curación clínica es del 85-91% (Figura 4). En la mayoría de los casos de cistitis, la terapia antibiótica de elección podrá administrarse en pautas cortas, obteniéndose buenos resultados. Sin embargo, hay casos especiales en los que no se puede

En una mujer con una cistitis extrahospitalaria no complicada, la primera opción terapéutica pasaría por la administración de fosfomicina trometamol, dejándose como segunda línea de tratamiento o como alternativa las quinolonas en pauta corta

Fosfomicina trometanol

Figura 4. Eliminación urinaria de fosfomicina trometamol (3 g en dosis única).

optar por estas pautas de dosificación cortas. Se aconseja prolongar el tratamiento durante 7-10 días en niños menores de 5 años, posiblemente en embarazadas, en diabéticos, en pacientes con insuficiencia renal, en situaciones en las que haya habido una infección urinaria en el último mes y cuando los síntomas perduren más de 7 días; igualmente, se recomienda alargar la terapia antibiótica hasta 7-10 días en mujeres con cistitis que utilizan diafragmas o cremas espermicidas, cuando haya infección por Proteus y en casos de anomalía urológica. En estos casos, para mantener niveles urinarios activos durante una semana puede utilizarse fosfomicina trometamol administrando una 2ª dosis de refuerzo pasadas 72 horas de la primera dosis (cuando la concentración plasmática del antibiótico empieza a disminuir por debajo de las concentraciones activas). En mujeres mayores de 65 años, un reciente estudio de Vogel y cols., pone de manifiesto que el tratamiento con ciprofloxacino se asocia con una mejoría clínica, una curación microbiológica y una tasa de recidiva similar si se utiliza durante 3 días o durante 7, por lo que en estas mujeres (siempre que no presenten alguna complicación adicional) también puede optarse por una pauta

En una mujer con una cistitis extrahospitalaria no complicada, la primera opción terapéutica pasaría por la administración de fosfomicina trometamol, dejándose como segunda línea de tratamiento o como alternativa las quinolonas en pauta corta antibiótica corta. Un aspecto controvertido y menos estudiado que se debatió a partir de este caso clínico es la posibilidad de inducir micosis vaginales con determinados antibióticos. Para el Dr. Pigrau, fármacos como fosfomicina o nitrofurantoína, que modifican y alteran poco la flora vaginal y fecal, tienen poca capacidad para causar este trastorno; en cambio, antibióticos como amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroxima aumentan de forma relevante el riesgo de micosis.

Conclusiones Como principales conclusiones prácticas derivadas de este caso clínico, la Dra. Espuña aclaró que “en una mujer con una cistitis extrahospitalaria no complicada, la primera opción terapéutica pasaría por la administración de fosfomicina trometamol, dejándose como segunda línea de tratamiento o como alternativa las quinolonas en pauta corta. Para ganar la confianza de la paciente, es necesario explicarle brevemente que con una dosis única de fosfomicina se van a conseguir resultados más óptimos que con otras terapias antibióticas más prolongadas, ya que suelen tener la percepción de que con este fármaco se les está infratratando”.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas

5

CASO CLÍNICO 2 Síndrome uretral agudo También se analizó en este taller el abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome uretral agudo. Inicialmente se plantearon las posibilidades diagnósticas que existen ante una mujer joven (23 años), sexualmente activa, que consulta por molestias sugerentes de infección urinaria baja, sin presentar fiebre ni dolor lumbar, con un sedimento de orina de 35 leucocitos por campo y urocultivo negativo. Con este cuadro sintomático se considera que el diagnóstico más acertado es el de síndrome uretral.

adas las características de este tipo de trastorno, se recomienda realizar un diagnóstico diferencial con otros cuadros similares, como la cistitis, la uretritis infecciosa, la vaginitis o la uretritis (ya sea traumática, inducida por irritantes o provocada por un tumor); además, si este síndrome uretral es crónico, se debe tener en cuenta la posibilidad de que exista una tuberculosis. Ante una mujer joven, que ha mantenido relaciones sexuales sin preservativo, que refiere escozor inferior, con un urocultivo negativo y que no presenta clínica de vaginitis, el primer diagnóstico que se debe considerar es el de uretritis (Figura 5).

D

Como posibilidades de tratamiento actualmente existentes para hacer frente al síndrome uretral, el ponente recordó que “la terapia de elección variará según el uropatógeno causante; por otra parte, también se deberá tener en cuenta si la paciente

Síndrome uretral

Figura 5. Diagnóstico diferencial del síndrome uretral.

6

En el síndrome uretral agudo la terapia de elección debe variar según el patógeno implicado y el grado de resistencias existente en la comunidad tiene pareja estable o no”. Si el germen aislado es el gonococo, se recomienda cefixima 400 mg/día oral (ceftriaxona 125 mg intramuscular) o la administración de una quinolona (en pacientes alérgicos, aunque la tasa de resistencia a estos fármacos es cada vez más alta); si el agente causal es Chlamydia, el tratamiento de elección es azitromicina 1 g una sola dosis ó doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 días o una fluoroquinolona 7 durante días (ofloxacino o levofloxacino); en cambio, si se trata de una vaginitis inducida por Cándida, el tratamiento de elección es fluconazol 150 mg en monodosis o azol tópico durante tres días; finalmente, si el trastorno es inducido por Trichomonas, metronidazol 2 g en monodosis es el antibiótico recomendado. Este segundo caso clínico, en palabras del Dr. Pigrau, “nos sirve para destacar la importancia de hacer un diagnóstico diferencial en el síndrome uretral y para escoger adecuadamente la terapia de elección, teniendo en cuenta que ésta debe variar según el patógeno implicado y el grado de resistencias existente en la comunidad”.

CASO CLÍNICO 3 Bacteriuria asintomática en la mujer mayor Otro de los trastornos que puede plantear controversias en la práctica clínica es la bacteriuria asintomática en la mujer de edad avanzada. Para ilustrar este problema, se presentó el caso de una mujer de 76 años, sin antecedentes personales de interés y que consulta por dolor torácico, sin fiebre y sin síntomas urológicos. El sedimento de orina es de 40 leucocitos por campo y el urocultivo es > 100.000 UFC/ml. nte este caso, se plantea si la paciente presenta una infección urinaria y de qué tipo. Para los participantes en este taller no cabe duda de que esta mujer refiere una infección urinaria y de que posiblemente se trata de una bacteriuria asintomática, una enfermedad que aumenta su prevalencia un 5-10% por década y que duplica su incidencia en la mujer respecto al varón (se estima que aproximadamente un 40% de las mujeres ancianas que están institucionalizadas presentan esta infección). Tradicionalmente se ha considerado necesario tratar a los pacientes ancianos con bacteriuria asintomática, ya que tenían una tasa de mortalidad mayor en comparación con una población de similares características que no presentaba esta enfermedad; sin embargo, estudios recientes han confirmado que este hecho venía determinado por la enfermedad de base y no por la existencia de bacteriuria. Además, se ha puesto de relieve, en seguimientos prolongados, que el riesgo de aparición de complicaciones en estos enfermos es bajo (si surgen, en la mayor parte de los casos son cistitis). Otro argumento que se utiliza en estos momentos para no indicar tratamiento en estos pacientes con bacteriuria asintomática es que, según se desprende de diversos estudios clínicos, la tasa de recurrencias de infección urinaria a los seis meses de haber iniciado la terapia antibiótica llega a ser del 50-100% (se produce un aumento significativo de las resistencias). Igualmente, se ha comprobado que el tratamiento de la bacteriuria no disminuye las complicaciones (con mucho, las retrasa), no reduce la incontinencia urinaria y aumenta los efectos adversos. Por lo tanto, en palabras del Dr. Pigrau, “en estos momentos no se aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomática de forma sistemática”. Tampoco la presencia de piuria en estos casos es un factor que aconseje la acción terapéutica. Un trabajo de referencia de Nicolle y cols. concluye que la existencia de piuria no se asocia con un aumento del riesgo de aparición de infección urinaria sintomática posterior, por lo que su presencia no indica tratamiento. Sin embargo, existen algunas situaciones clínicas en las que sí se aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomática: las embarazadas, si se ha realizado cirugía urológi-

A

ca, en niños con reflujo, posiblemente en trasplantados renales, en pacientes neutropénicos e inmunodeprimidos, en casos de bacteriuria persistente tras cirugía urológica o en sujetos sometidos a cirugía del raquis o prótesis de cadera. El tratamiento de elección dependerá de los resultados del antibiograma. Tal y como aconsejó el Dr. Carles Pigrau, “aunque en los manuales se sigue recomendando la prolongación del tratamiento antibiótico durante 7 días, en estos casos, no parece lógico mantenerlo durante más de 3 días”; además, puntualizó, “también se puede optar por la administración de una monodosis de fosfomicina trometamol en estos casos” (Figura 6). Una situación especial se presenta en aquellos pacientes con bacteriuria asintomática y diabetes. En diabéticos jóvenes, la tendencia habitual es iniciar el tratamiento; sin embargo, en diabéticos de edad avanzada la decisión es más compleja. Un trabajo publicado en diciembre de 2002 en New England Journal of Medicine ha comparado la incidencia de infecciones urinarias sintomáticas en tres grupos de pacientes con bacteriuria asintomática y diabetes (placebo vs. cotrimoxazol ó ciprofloxacino). A las 4 semanas de iniciarse el tratamiento se comprueba que un 78% de los pacientes tratados con placebo tienen bacteriuria asintomática, tasa que se reduce hasta el 20% en ambos grupos tratados con antibióticos; sin embargo, después de 27 semanas de seguimiento, la tasa de ITU sintomática es únicamente del 40% en el grupo placebo y del 42% en los pacientes que recibieron antibióticos. La conclusión es que tampoco en los diabéticos es recomendable el tratamiento antibiótico en la bacteriuria asintomática.

Tratamiento bacteriouria asintomática. Resumen

Figura 6. Tratamiento de la bacteriuria asintomática: ¿cuándo y con qué pauta?

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas

7

CASO CLÍNICO 4 Infección urinaria recurrente No menos importante es saber cómo actuar ante una mujer con infección urinaria recurrente, una situación clínica cada vez más frecuente en la práctica diaria. Como ejemplo, el Dr. Pigrau escogió el caso clínico de una mujer de 26 años con antecedentes personales de infección urinaria por repetición. En el último año, la paciente había presentado cinco episodios de cistitis y una pielonefritis por bacilos Gram-negativos diferentes (infecciones urinarias que, inicialmente, responden al tratamiento antibiótico administrado).

nte este caso, el ponente preguntó inicialmente si la existencia de una anomalía urológica en esta paciente era probable y cómo se explicaba la aparición de tantas infecciones urinarias recurrentes. Los participantes señalaron los múltiples indicios que sugerían la posible presencia de alguna anomalía de tipo anatómico en esta mujer, recomendando iniciar un estudio urológico exhaustivo. En realidad, como destacó el ponente, “lo que debemos hacer en estos casos es realizar una historia clínica, donde no debe faltar una pregunta clave: si tienen pareja y desde cuándo”. El interés de esta pregunta radica, fundamentalmente, en detectar la posible existencia de la clásicamente denominada “cistitis de luna de miel”. Si las infecciones de repetición se inician poco después de establecer una actividad sexual con una nueva pareja, no se aconseja el estudio urológico (como mucho, se puede realizar una ecografía); en este caso, se debe explicar a las pacientes la patogenia de este trastorno (en determinadas mujeres, por un problema genético, el E. coli está adherido al epitelio vaginal y, después de la actividad sexual, sube a la vejiga urinaria y se adhiere mediante fimbrias a unos receptores específicos de las células uroepiteliales), con el fin de ayudarlas a comprender la importancia de la recomendación de orinar inmediatamente después de cada relación sexual. En cambio, si la paciente presenta antecedentes de dos o más pielonefritis, sí que sería necesario el estudio urológico.

A

En definitiva, en el síndrome miccional de repetición, si existe urocultivo positivo y la paciente responde a los antibióticos, se puede considerar la recidiva o reinfección como diagnóstico probable; por el contrario, si no hay urocultivo positivo y/o la paciente no responde a los antibióticos, habría que plantearse otros diagnósticos (tuberculosis, esquistosomiasis, tumor vesical, cistopatía intersticial,

8

Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la cistitis

Figura 7. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la cistitis.

litiasis vesical, uretritis o vaginitis), siendo preciso en estos casos efectuar un estudio urológico (Figura 7). Las infecciones recurrentes en la mujer son extraordinariamente habituales (20% de recidivas, 80% reinfecciones). La infección es recidivante cuando persiste la cepa original, aparece de forma precoz (antes de dos semanas) y está causada, sobre todo, por la utilización de un tratamiento inadecuado, excesivamente corto o por el fenómeno de acantonamiento. Por su parte, la reinfección (como sucede en este caso clínico) se debe a distintas cepas (la mayoría E. coli), aparece de forma tardía, surge más frecuentemente en mujeres jóvenes sexualmente activas y también en mujeres menopáusicas, y también es especialmente habitual en pacientes con patología urológica. Se recomienda terapia antibiótica profiláctica para evitar el desarrollo de recidivas en niños menores de cinco años, en embarazadas, en pacientes con uropatía obstructiva y riesgo de lesión renal, y en sujetos con infección urinaria sintomática de repetición.

tienen un fenotipo P). Según comentó el Dr. Pigrau, existen factores que tradicionalmente se han considerado importantes y que, sin embargo, no guardan una relación estrecha con la aparición de infección urinaria recurrente en la mujer joven sexualmente activa, como la micción pre y postcoital, el número diario de micciones, los hábitos de limpieza tras la defecación, las duchas vaginales, la utilización de medias tipo “panty” o leotardos y el índice de masa corporal.

Profilaxis AB recidivas

Figura 8. Profilaxis antibiótica de las recidivas de la infección urinaria.

Entre los agentes antibióticos de elección para la profilaxis de infecciones urinarias recurrentes, se recomiendan dosis bajas nocturnas de cotrimoxazol o trimetoprim, ciprofloxacino, cefalexina, nitrofurantoína o fosfomicina trometamol 3 g cada 7-10 días (Figura 8). Entre los factores que podrían estar implicados en el desarrollo de infecciones urinarias recurrentes en mujeres jóvenes sexualmente activas, destacan el número de relaciones sexuales, la utilización de cremas espermicidas, la existencia de una infección urinaria antes de los 15 años, el cambio de pareja en el último año, la utilización reciente de antibióticos y los antecedentes familiares (infección urinaria en la madre). Se ha observado que el epitelio urinario de las mujeres con infección urinaria de repetición es más susceptible a la adhesión de E. coli, y que estas pacientes suelen ser no secretoras del grupo ABO y

Entre los agentes antibióticos de elección para la profilaxis de infecciones urinarias recurrentes, se recomiendan dosis bajas nocturnas de cotrimoxazol o trimetoprim, ciprofloxacino, cefalexina, nitrofurantoína o fosfomicina trometamol 3 g cada 7-10 días

Partiendo de estos datos, en estas mujeres jóvenes y sexualmente activas con infección urinaria recurrente no se recomienda el estudio urológico, sino que se aconseja la ingesta frecuente de agua, la micción postcoital y la no utilización de espermicidas ni diafragmas como métodos anticonceptivos. Junto a la profilaxis antibiótica postcoital, también en los últimos años ha ganado cierta consistencia la recomendación de tomar arándanos, un producto que contiene una importante cantidad de fructuosa y proantocianidinas, compuestos que inhiben la adhesión de las fimbrias (mecanismo fisiopatólogico que impide la fijación de E. coli). Con todo, según insistió el Dr. Carles Pigrau, “la profilaxis antibiótica continua sigue siendo en estos momentos la mejor estrategia para evitar la generación de infecciones recurrentes en mujeres jóvenes sexualmente activas que presentan una actividad sexual importante”. Se aconseja esta estrategia preventiva cuando se dan más de tres infecciones urinarias al año, reduciendo en más de un 95% la incidencia de infección urinaria recurrente. En estos casos, se utiliza una dosis baja de

Profilaxis AB continuas

Figura 9. Profilaxis antibiótica continua de las ITUs recurrentes

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas

9

antibiótico, que reduce la concentración fecal de uropatógenos y permite, además, la inhibición de la adhesión bacteriana. Esta profilaxis antibiótica se administra durante 6 meses (por la noche) y, si se produce una recidiva tras la supresión, se aconseja prolongar la profilaxis durante 1-2 años. Entre los antibióticos que han probado su eficacia en la profilaxis antibiótica continua, se encuentran cotrimoxazol, trimetoprim, las fluoroquinolonas, las cefalosporinas de primera generación, nitrofurantoína y fosfomicina trometamol. (Figura 9). Un estudio de Rudenko y cols. ha confirmado la eficacia de fosfomicina trometamol en la profilaxis de las ITUs recurrentes. Se trata de un estudio doble ciego y aleatorizado en el que se ha comparado el efecto de 3 g de fosfomicina trometamol cada 10 días durante 6 meses (158 pacientes) y placebo en mujeres jóvenes sexualmente activas que habían tenido, al menos, tres infecciones urinarias en el último año. Entre otros hallazgos, el estudio revela que tan sólo el 7% de las pacientes tratadas con fosfomicina trometamol refieren episodios de ITU a los 6 meses en comparación con el 75% de las pacientes del grupo placebo. El tiempo medio que transcurre hasta la aparición del primer episodio de ITU es de 38 días con el antibiótico y de tan sólo 6 días con placebo. La tasa de ITUs postratamiento (un año después de abandonar la profilaxis) es del 38% en el grupo de fosfomicina y del 63% en el grupo placebo. Se comprueba que el 100% de las infecciones urinarias por E. coli eran sensibles al antibiótico. El tratamiento con fosfomicina trometamol reduce en un 95,3% los episodios de ITUs en esta población (0.14) en comparación con placebo (2.97) (Figura 10). Explicando estos resultados, el Dr. Pigrau resaltó que “fosfomicina, al igual que las quinolonas, tienen

Sólo el 7% de las pacientes tratadas con fosfomicina trometamol refieren episodios de ITU a los 6 meses en comparación con el 75% de las pacientes del grupo placebo

10

Eficacia de fosfomicina trometanol en la profilaxis de las ITUs recurrentes

Figura 10. Eficacia terapéutica de fosfomicina trometamol en la profilaxis de las ITUs recurrentes.

capacidad de penetración intracelular”. Actualmente, sabemos que E. coli se puede alojar dentro de las células uroepiteliales, de manera que al administrar este fármaco durante un periodo de tiempo largo se consigue eliminar el E. coli del reservorio fecal y vaginal incluidas las bacterias albergadas dentro de las células uroepiteliales. Otra estrategia útil en la prevención de las infecciones recurrentes es la profilaxis antibiótica postcoital que, en teoría, permite la utilización de menos dosis de antibióticos. Un trabajo clásico de Stapelton y cols. muestra cómo la profilaxis postcoital con cotrimoxazol reduce significativamente la incidencia de este tipo de trastornos (se pasa de una tasa media anual de 3,6 ITUs a 0,3). También se ha probado con éxito esta estrategia con fluoroquinolonas, cefalexina y nitrofurantoína. La profilaxis antibiótica postcoital también es útil en las mujeres embarazadas. Dado que muchas mujeres con infección urinaria recurrente conocen bien sus síntomas, es posible recomendar en algunos casos el autotratamiento. Este tipo de abordaje se puede seguir en aquellas mujeres que refieren menos de tres infecciones al año, con autodiagnóstico correcto superior al 90%, con infecciones urinarias documentadas previamente y también en aquellas que estén especialmente motivadas, con un nivel intelectual adecuado y que tengan una buena relación con su médico. Se recomienda la misma pauta terapéutica que se sigue en el manejo habitual de una cistitis, siendo también fosfomicina trometamol el antibiótico de primera elección.

Fosfomicina podría ser una buena alternativa en el tratamiento de las ITUs no complicadas producidas por cepas de E.coli productoras de BLEE, aunque la experiencia terapéutica en esta situación es escasa

Respecto a la posibilidad de aparición de resistencias frente a este antibiótico al utilizarse de forma profiláctica, este experto subrayó que “la tasa de resistencia a fosfomicina es extremadamente baja”. Sin embargo, el Dr. Pigrau sí que quiso llamar la atención sobre “el riesgo que puede tener la utilización profiláctica de otros antibióticos para hacer profilaxis, ya que estaremos malgastando fármacos que deben reservarse para tratar infecciones más graves”. Como ejemplo, resaltó los inconvenientes de administrar una cefalosporina de tercera generación para tratar una ITU no complicada, sobre todo si se tiene en cuenta que actualmente en España uno de los principales retos microbiológicos es la creciente tasa de resistencia de las enterobacterias (bacilos Gram-negativos) a esta potente familia antibiótica; y

es que, a pesar de que hasta hace poco tiempo la tasa de resistencia a estos fármacos era marginal, se sitúa actualmente en cifras superiores al 7% en nuestro medio, lo que puede dejar inutilizables a estos antibióticos para hacer frente en un futuro a posibles infecciones más complicadas. “Si utilizamos cefalosporinas de tercera generación en estas infecciones, estaremos haciendo un flaco favor a la sociedad, sobre todo cuando disponemos de otras alternativas eficaces, como fosfomicina trometamol; hay que reservar las cefalosporinas de tercera generación para casos más complicados”, sentenció el ponente. Como consecuencia de la proliferación de bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), la resistencia de E. coli a las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación ha pasado del 2% al 7%, sobre todo debido a su uso generalizado en la comunidad. Por el contrario, fosfomicina trometamol presenta gran actividad frente a cepas de E. coli y K. pneumoniae productoras de BLEE. Además, no existe diferencia en la actividad de fosfomicina frente a cepas productoras de diferentes familias o tipos de BLEE. “Fosfomicina podría ser una buena alternativa en el tratamiento de las ITU no complicadas producidas por cepas de E.coli productoras de BLEE, aunque la experiencia terapéutica en esta situación es escasa”, aseguró el Dr. Pigrau.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas

11

CASO CLÍNICO 5 Incontinencia urinaria e infección urinaria de repetición Finalmente, el ponente presentó el caso de una mujer de 64 años, casada, diabética y con historia de incontinencia urinaria. Desde la instauración de la menopausia, esta paciente ha documentado distintos episodios de infección urinaria de repetición; de hecho, en los últimos 9 meses ha presentado varias cistitis de repetición, utilizando varias pautas de antibióticos (3-7 días). El sedimento de orina muestra piuria y los urocultivos son positivos para distintos microorganismos. Dos ecografías y dos revisiones ginecológicas arrojan resultados normales y tampoco ha iniciado recientemente relaciones sexuales con una nueva pareja. Se descarta el diagnóstico de vaginitis.

egún un trabajo de Raz, son factores de riesgo de infección urinaria recurrente en la mujer menopáusica la incontinencia urinaria, el cistocele, el residuo postmiccional, las infecciones urinarias previas antes de la menopausia, el estado no secretor ABO y la cirugía ginecológica previa. Junto a estos factores, Stamm y cols. han señalado la edad avanzada, el internamiento en una residencia y la utilización de sondas. Más recientemente, Jackson y cols. también han apuntado como predictores de ITU después de la menopausia la diabetes insulinodependiente (OR de 6.9), la existencia de más de 6 ITUs previas, la utilización de estrógenos tópicos, la presencia de litiasis renal o la existencia de bacteriuria asintomática; en cambio, no se relaciona este trastorno con la actividad sexual, la micción postcoital, la sequedad vaginal, la ingesta de arándanos y la incontinencia. (Figura 11).

S

IU recurrentes. Menopausia

Figura 11. Factores de riesgo de ITU recurrente en la mujer menopáusica.

Ante una mujer menopáusica con infección urinaria recurrente el Dr. Pigrau recomendó seguir un algoritmo de tratamiento básico. Si la infección es reciente, administrar un tratamiento prolongado (2 semanas),

12

Infección urinaria recurrente menopausia

Figura 12. Algoritmo terapéutico en las infecciones urinarias recurrentes en mujeres menopáusicas.

que podría alargarse aún más si reaparece la recidiva (en estos casos de recidiva se debería efectuar una evaluación urológica). Si la infección no es reciente, se debe valorar la posible presencia de una alteración urológica; si se confirma su existencia, hay que valorar si es corregible o no, optándose por la cirugía o el tratamiento médico en el primer caso y por la profilaxis antibiótica en el segundo; en cambio, si no hay alteración urológica, se aconseja la administración de estrógenos (en un estudio de Raz y cols. el uso de estrógenos vaginales reduce la tasa media de IU recurrentes de 5,9/año a 0,5/año), la profilaxis antibiótica o el consumo de arándanos (Figura 12). Resumiendo la estrategia terapéutica a seguir en el manejo de la infección urinaria recurrente en la mujer, el Dr. Carles Pigrau esbozó un algoritmo de tratamiento, diferenciando entre la mujer joven y sexualmente activa y la mujer menopáusica. En la mujer joven y sexualmente activa con menos de 3 episodios infecciosos al año se puede recomendar el autotratamiento, mientras que en aquella con más

IU recurrente nujer: estrategia terapéutica

Profilaxis antibiótica de las infecciones urinarias bajas recurrentes

Figura 13. Estrategia terapéutica en la IU recurrente.

Figura 14. Profilaxis antibiótica de las infecciones urinarias recurrentes en la mujer.

de 3 episodios/año hay que conocer si éstos se asocian o no con la actividad sexual: si las infecciones no se relacionan con la actividad sexual se recomienda la profilaxis antibiótica continua; si hay relación con la actividad sexual se optará por la profilaxis postcoital. Fosfomicina trometamol cada 7-10 días es una opción cómoda y buena en pacientes con actividad

sexual intensa o como alternativa a la profilaxis continua.

En la mujer menopáusica con IU recurrente es preciso descartar la existencia de una alteración urológica. Si no hay alteración urológica y la paciente sufre más de tres infecciones/año se puede optar por la profilaxis antibiótica, la administración de estrógenos o el consumo de arándanos

En la mujer menopáusica con IU recurrente es preciso descartar la existencia de una alteración urológica. Si no hay alteración urológica y la paciente sufre más de tres infecciones/año se puede optar por la profilaxis antibiótica, la administración de estrógenos o el consumo de arándanos. Si refiere alteración urológica, hay que plantearse si ésta es corregible o no: en el primer caso se deberá optar por la cirugía, mientras que si no es corregible hay que identificar la presencia o no de factores de riesgo, de manera que si existen hay que utilizar profilaxis antibiótica durante seis meses y, si no, se aconseja el establecimiento de visitas de control. En aquellos casos en los que se decida incluir una profilaxis antibiótica, el Dr. Pigrau aconsejó “la utilización de dosis bajas de antibióticos: cotrimoxazol medio comprimido al día, quinolonas (ciprofloxacino 100 mg/día, ofloxacino 200 mg/día, norfloxacino 400 mg/día), nitrofurantoína 50 mg/día, cefalexina 250 mg/día o fosfomicina trometamol 3 g cada 7-10 días”. (Figuras 13 y 14).

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas

13

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 2007. CISTITIS NO COMPLICADA EN LA MUJER Dra. Montserrat Espuña Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia i Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona

También en este foro se revisaron algunas de las principales aportaciones que ofrece la Guía de Práctica Clínica “Cistitis no complicada en la mujer”, un sencillo y útil manual práctico promovido por la Asociación Española de Urología, que pretende aportar propuestas de homogeneización en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Por la rigurosidad y metodología con la que se ha efectuado esta guía, así como por el amplio consenso obtenido entre autoridades sanitarias y sociedades científicas participantes en su elaboración, ha sido incluida en la “Guía Salud”, dentro de las “Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud”.

os objetivos que se han tratado de alcanzar con este documento, según explicó la Dra. Montserrat Espuña, son múltiples: “unificar criterios a nivel nacional sobre las recomendaciones terapéuticas en las infecciones urinarias no complicadas, disponer de una guía para el tratamiento empírico de estas infecciones avalada por importantes sociedades científicas, reducir la variabilidad en la práctica clínica, proporcionar elementos de concienciación para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada, contribuir al uso racional, adecuado y seguro de los antibióticos, y establecer los criterios de derivación de estas pacientes”. Esta guía tiene como paciente objetivo a la mujer mayor de 16 años (14 si es sexualmente activa) con cistitis no complicada, que presenta un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas y que tiene sintomatología confinada en la vejiga. Se excluyen a aquellas mujeres cuya situación clínica supone un riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico. Desde el punto de vista diagnóstico, se ha elaborado un esquemático y manejable árbol de decisión. Además, se han establecido unos claros criterios de derivación a Atención Especializada. Respecto al tratamiento de estas infecciones urinarias, se destacan tres elementos relevantes que deben ser tenidos en cuenta:

L

14

1) El perfil de susceptibilidad de los uropatógenos que dan lugar a las infecciones urinarias en la comunidad frente a los antibióticos; 2) El patrón de resistencia local de las cepas de E. coli que causan infecciones urinarias no complicadas; 3) El cumplimiento; 4) La frecuencia de las reacciones adversas. Diversos estudios recientes muestran la etiología más frecuente de las ITUs en nuestro medio, siendo E. coli el agente causal más habitual (en más de un 70% de los casos). Un estudio realizado en España con urocultivos de pacientes con infección urinaria extrahospitalaria procedentes de 9 comunidades autónomas (año 2006) confirma que fosfomicina es el antibiótico que se muestra más activo frente a E. coli (sensibilidad del 96,2%), seguido de cefixima o nitrofurantoína. La

Es prioritario conocer bien la tasa de resistencias locales y regionales de E. coli a los principales antibióticos, en nuestro medio, para poder pautar un tratamiento empírico adecuado

Recomendaciones básicas

No cabe duda de que las pautas cortas de antibióticos son altamente efectivas en el tratamiento de las cistitis agudas no complicadas en las mujeres, ya que mejoran el cumplimiento, reducen los costes y disminuyen la frecuencia de las reacciones adversas

Figura 15. Recomendaciones finales.

sensibilidad a amoxicilina-clavulánico y cefuroxima se situó alrededor del 91%, aunque con mayor variabilidad entre distintas Comunidades Autónomas, y se observaron bajos niveles de sensibilidad de E. coli a ampicilina (