Capítulo 9

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR I: VULVITIS Larrañaga C, Kazlauskas S, Martos MA

Introducción

Ante una leucorrea se debe: • Determinar si es fisiológica o patológica (Figura 1).

Las infecciones del aparato genital interno femenino son enfermedades frecuentes debido a las relaciones sexuales que permiten el aporte de gérmenes a su interior y a la proximidad de los genitales externos con la uretra, ano y recto. Por otra parte, los procesos funcionales en la mujer (menstruaciones, partos, puerperios, abortos) son situaciones que se asocian frecuentemente con infecciones de este tipo.

• Evidenciar el o los gérmenes etiológicos (Tabla 1). • Indicar un tratamiento eficaz y prevenir las recidivas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: LEUCORREA FISIOLÓGICA O PATOLÓGICA Anamnesis

Los procesos infecciosos que afectan al tracto genital inferior (vulva, vagina y cérvix), son acompañados generalmente de leucorrea, prurito y en algunos casos úlceras genitales.

Durante la entrevista con la mujer se deben obtener datos sobre:

Estas infecciones presentan dificultades para su diagnóstico, especialmente etiológico, y de confirmación de curación absoluta. Por esto, conocer los cuadros que producen los diferentes gérmenes, permitirá que el desarrollo ordenado de la anamnesis y la exploración física den el máximo de sí. El juicio clínico elaborado sugerirá qué pruebas complementarias se precisan para confirmar o descartar diferentes agentes patógenos. U na vez establecida la causa etiológica se propondrá el tratamiento adecuado.

• Circunstancias de su aparición: Relación con actividad sexual, con episodio de la vida genital (aborto, interrupción voluntaria del embarazo, exploración

• Caracteres de la leucorrea: cantidad, aspecto, color, olor, variación durante el ciclo menstrual.

Inicialmente conviene conocer la fisiología del flujo genital para diferenciar la normalidad de lo patológico. En las úlceras, todas patológicas, es esencial conocer que el origen no es siempre infeccioso.

Leucorrea La leucorrea es un flujo no sangrante que procede del aparato genital femenino. Puede deberse a una secreción cervical abundante y/o a una excesiva descamación de la vagina, provocada por lo general por una infección baja del aparato genital.

Figura 1: Leucorrea fisiológica.

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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Tabla 1. Flora bacteriana cervicovaginal

Saprofita • Bacilo de Doderlein • Staphylococcus epidermidis • Corynebacterium diphteriae Patógenos ocasionales • Cocos aerobios - Estreptococo alfa - Estreptococo no hemolítico - Estreptococo hemolítico A, C, G. - Estreptococo B agalactiae - Staphylococcus aureus - Neisseria • Bacilos aerobios - Coniformes - Proteus-Pseudomonas - lebsiella - Enterobacter - Haemophilus influenzae • Anaerobios - Estreptococo beta - Bacteroides - Fusobacterium - Clostridium Siempre patógenos • • • • • • •

Gardnerella vaginalis Gonococo Trichomona vaginalis Levaduras Chlamydia trachomatis Treponema Pallidum Bacilo de Ducrey

• Hábitos higiénicos: Tampones vaginales, uso de compresas o salva-slip continuos, duchas vaginales. • Tratamientos previos: Indicaciones y resultados. • Síntomas en su pareja o parejas. • Influencia sobre su equilibrio psicológico.

Exploración ginecológica La exploración ginecológica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene previa) y de forma metódica. ulva y periné. Se ha de buscar la presencia de edema, erosiones, úlceras, zonas de eritema o presencia de flujo: • En la piel del periné, de la cara interna de los muslos, de las regiones periorificiales (Figura 2). • En horquilla vulvar (Figura 3). • En los orificios de las glándulas de Bartholino y de Skene. • En el orificio de la uretra. agina. Tras la colocación de un espéculo de dos valvas, se han de explorar todas las caras de la vagina. Se precisará modificar la orientación del espéculo para tal fin. La mucosa vaginal puede ser normal, roja, congestiva o sangrante al contacto. Si se precisa se tomarán muestras para su análisis. Cérvix. Siempre que sea posible se utilizará el colposcopio. Se ha de observar: • La presencia de un ectropion, infectado o no.

ginecológica), con tratamientos (antibióticos, anovulatorios). • Signos asociados: Escozor, prurito, dispareunia, dolor pélvico.

• El aspecto de la secreción cervical, transparente, turbia o purulenta. • El estado del endocérvix, tras separar los bordes del orificio cervical externo. Se tomarán las muestras para su análisis. Se recomienda observar las recomendaciones para la realización de la colposcopia: Evitar traumatizar el cérvix con el espéculo, valoración sin preparación, tras la aplicación de ácido acético y lugol. Útero y anejos. En el tacto vaginal bimanual se ha de evaluar el tamaño, la situación, la movilidad del útero y los anejos. La exploración es un acto dinámico y se ha de procurar reproducir la clínica descrita por la paciente para su evaluación.

Datos fisiológicos Estado fisiológico de la vagina: La vagina presenta como datos de normalidad: • U n pH ácido: 3,8-4,6. Figura 2: Eritema vulvar.

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• La acidez está relacionada con la transformación del glucógeno de las células vaginales en ácido láctico,

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR I: VULVITIS

Figura 3: Lesiones en horquilla vulva.

hecho que depende de la presencia de bacilos de Doderlein y de la impregnación estrogénica. • La acidez vaginal protege de infecciones, pero puede favorecer el desarrollo de micosis. Leucorrea fisiológica. Tiene un origen doble, la secreción cervical y la descamación vaginal. • La secreción cervical: - Preovulatoria. - Aspecto de clara de huevo. - Transparente. - Almidona la ropa.

Figura 4: Leucorrea patológica.

• Frotis en fresco; No se observan leucocitos polimorfonucleares, ni esporas, ni hifas micóticas ni tricomonas. A favor del carácter patológico de la leucorrea • Características del flujo (Figura 4). - Abundancia, color variable, olor. - Aparición después de relaciones sexuales, interrupción espontánea o voluntaria del embarazo, parto o maniobras intrauterinas. • Existencia de signos funcionales acompañantes: prurito vulvar, escozor, dispareunia, dolor pélvico, polaquiuria, disuria.

• La descamación vaginal:

• Existencia de alteraciones en la o las parejas sexuales.

- Premenstrual.

• Frotis en fresco: Se observan leucocitos polimorfonucleares, esporas, hifas micóticas o tricomonas.

- Aspecto lechoso. La leucorrea fisológica no presenta signos funcionales asociados y evoluciona sin tratamiento.

Suele ser necesario cultivo microbiológico con antibiograma para precisar el o los gérmenes responsables, las asociaciones microbianas son muy frecuentes.

Presunción diagnóstica de la leucorrea A favor del carácter fisiológico de la leucorrea:

Úlceras vulvares

• Características del flujo. - Secreción transparente o de aspecto lechoso. - Ausencia de olor. - Aparición periovulatoria. • Ausencia de factores ginecológicos desencadenantes. • Ausencia signos funcionales asociados. • Ausencia enfermedad en la o las parejas sexuales.

Las causas etiológicas de las úlceras vulvares pueden agruparse en: infecciosas y no infecciosas (neoplasias, manifestaciones de enfermedades sistémicas) (Tablas 2 y 3). En la exploración física se debe detallar tres factores importantes: • Evaluación detallada del aspecto de la úlcera, su consistencia y el grado de consistencia de la misma [ 121 ]

Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Tabla 2. Úlceras genitales

Cuadro

Características de la úlcera

Nódulos linfáticos

Hallazgos sistémicos

Test de laboratorio

Herpes simples virus

Múltiple, dolorosa, puede ser recurrente

Linfadenopatia bilateral

Fiebre, malestar, esplenomegalia en primoinfección

Cultivo de la base de la úlcera. Serología sistémica

Sífilis, linfogranuloma venéreo, chancroide, donovanosis

Aspecto variable. Ünicas o múltiples. Blandas o duras. Profundas o superficiales

Adenopatías significativas generalmente

No destacables

Serologías específicas. Cultivo (Chancroide), Tinción GIemsa (Donovanosis). Tinción campo oscuro (sífilis)

Neoplasia vulvar, melanoma

Única, no dolorosa, bordes elevados, base limpia

Variable, posibilidad metástasis

Si no metástasis, aportan poco

Biopsia

Dermatología: Behcet, pénfigos

Múltiples, dolorosas, recurrentes

Generalmente ausente

Mucosa oral (Behcet), oculares

Biopsia, inmunofluorescencia

Crohn, Pioderma gangrenoso

Bordes limpios (Crohn). Base necrótica y bordes redondeados (PG)

Frecuente secundario a sobreinfección

Enfermedad intestinal inflamatoria (Crohn). PG aislado

Biopsia, especialmente para Crohn

Decúbito, traumáticas

Puntos de presión directa o traumatismo

Sin afectación

Presencia de enfermedad incapacitante

Cultivos (descartar sobreinfección)

cuando se palpa digitalmente, con la mano cubierta con guante (Figura 5). • Evaluación de las adenopatías, si son locales o sistémicas, su consistencia y la presencia de supuración. • Exploración general, concentrándose en la piel, boca y ojos. Los estudios complementarios: • Biopsia de la úlcera. • Cultivo y extensiones de la base de la úlcera. • Test serológicos para ETS.

Sindrome de Behçet DEFINICIÓN El síndrome de Behçet es una enfermedad multisistémica, de etiología desconocida, que se caracteriza por la aparición de úlceras bucales y genitales. Los criterios de diagnóstico son: Úlceras recidivantes en la boca y al menos 2 de los siguientes criterios: - Úlceras aftosas genitales recidivantes. - Lesiones oculares. - Lesiones cutáneas. - Prueba de patergia. [ 122 ]

EPIDEMILOGÍA Es más frecuente en varones, en la tercera-cuarta década de la vida. La prevalencia de este síndrome varía desde 1/10.000 en Japón a 1/500.000 en Norteamérica y Europa. En el este del mediterráneo y Asia se asocia con el HLA-B5 y HLA B-51.

DIAGNÓSTICO - Úlceras aftosas: Úlceras dolorosas con bordes rojos elevados y base necrótica amarillenta, localizándose en las mujeres en la boca y en el área vulvar. Estas úlceras curan sin dejar cicatriz tras un periodo de 1-2 semanas (Figura 6). - Lesiones oculares: Iritis, uveítis anterior y posterior, hipopion, oclusión de vasos retinianos y neuritis óptica. Pueden evolucionar rápidamente hacia ceguera. - Afectación cutánea: Eritema nodoso, vasculitis cutánea pustulosa. - Patergia: Reacción inflamatoria inespecífica de la piel a cualquier erosión o a la inyección intradérmica de solución salina. - Vasculares: Aneurismas, oclusiones arteriales y venosas, arteritis coronarias. - Neurológicas: Hipertensión intracraneal benigna, parálisis de nervios craneales, meningoencefalitis, psicosis, lesiones piramidales y extrapiramidales.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR I: VULVITIS

Tabla 3. Úlceras genitales infecciosas

Cuadro

Agente

Lesión

Herpes

HVS2 y HVS1

Sífilis

Dolor

Adenopatía

Múltiples, pequeñas, 2-7 días agrupadas. Base eritema

Frecuente

Reactivas

Treponema pallidun

Indurado, bordes firmes Base limpia Cicatrización espontánea Generalmente única. Múltiple descartar HIV

7-90 días

Indolora

Firmes No dolorosas Localizadas

Chancroide

Haemophilus Ducreyi

Bordes puede definidos o irregulares No indurado Base gris/ amarilenta Múltiples

3-10 días

Frecuente

50 Unilateral Inguinal Indolora

Linfogranuloma venéreo

Chlamydia trachomatis L1-L3

Generalmente ausente Pequeña Cicatrización espontánea precoz

5-21 días

Indolora

Más frecuente en varón Confluyen Unilateral o bilateral más frecuente Dolorosa Fístulas

Granuloma inguinal

Calymmatobacterium granulomatis

Extensa y progresiva Tejido tipo granulación Bordes no definidos

7-90 días

Indolora

- Musculoesqueléticas: Oligoartritis asimétrica no erosiva. - Gastrointestinales: Úlceras aftosas en toda su extensión.

EVOLUCIÓN Cursa con periodos de recurrencias y remisiones que pueden durar desde semanas a años. Si existe afectación del sistema nervioso central, la mortalidad es mayor, y la complicación más grave es la ceguera.

TRATAMIENTO El tratamiento de las úlceras se basa en: - Corticoides tópicos potentes.

Incubación

Pseudobubones

Molusco contagioso ETIOLOGÍA Es una infección viral benigna de la piel autolimitada, producida por un Poxvirus: Molluscum contagiosum virus (virus DNA).

EPIDEMIOLOGÍA Es más frecuente en varones que en mujeres. Los grupos de mayor riesgo son: niños, adultos con actividad sexual e individuos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Se transmiten por contacto directo (sexual o no), fomites y autoinoculación.

- Triamcinolona intralesional, de 3-10 miligramos/mililitro (inyección en la base de la úlcera).

CLÍNICA

- Talidomida 100 miligramos/12 horas vía oral.

Las lesiones características aparecen tras un periodo de incubación de 2-4 semanas.

- Colchicina: 0.6 miligramos vía oral 2 ó 3 veces al día. - Dapsona. En el tratamiento de las complicaciones sistémicas se emplea: - Prednisona 1 miligramo/ Kilogramo/ día. - Azatioprina 2-3 miligramo/ Kilogramo/ día. - Ciclosporina 5-10 miligramo/ Kilogramo/ día.

Clínicamente se caracteriza por la aparición de pápulas esféricas, umbilicadas, de tamaño variable (1-10 milímetros), que drenan un material denso a la expresión. Pueden aparecer múltiples lesiones pero generalmente menos de 20. Estas lesiones pueden localizarse a nivel de cara, párpados, cuello, tronco (fundamentalmente axilas), región anal y genital. [ 123 ]

Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Figura 5: Úlceras vulvares.

Figura 6: Sindrome de Behc et.

En individuos inmunocompetentes, estas lesiones se resuelven de forma espontánea, tras un periodo de 6 a 9 meses.

Es producida por un amplio grupo de microorganismos, siendo el principal agente causal en el momento actual E. coli. Se asocia también a infección por gonococo y estreptococos.

DIAGNÓSTICO - El diagnóstico se establece por los hallazgos clínicos. - El estudio al microscopio con tinción de Giemsa permite visualizar los cuerpos de molusco (Cuerpos de inclusión citoplasmáticas).

TRATAMIENTO Procedimientos físicos: • Curetaje. • Criocirugía (congelación de las lesiones durante 1015 segundos) • Electrodesecación o cirugía con láser (casos con lesiones extensas, refractarios a la criocirugía). Procedimientos químicos tópicos: • Podofilino. • Ácido tricloroacético. • Nitrato de plata. El compañero sexual debe ser examinado y tratado.

Bartholinitis

EPIDEMIOLOGÍA Afecta a mujeres en edad reproductiva.

CLÍNICA La paciente consulta por dolor intenso, que se incrementan con la deambulación. A la inspección de la vulva se objetiva un labio mayor abultado, enrojecido, caliente y doloroso a la palpación (Figura 7). Si el cuadro evoluciona puede dar lugar a la aparición de un absceso. Este absceso tiene tendencia a abrirse de forma espontánea, drenando material purulento. En ocasiones, el proceso puede cronificar, produciéndose un engrosamiento de la glándula y del tejido que lo rodea.

TRATAMIENTO - Fases iniciales (si no se ha formado aún absceso): antibioterapia asociada a un antiinflamatorio.

CONCEPTO

• Cloxacilina 500 miligramos/8 horas vía oral durante 7 días o Amoxicilina-clavulánico 500 miligramos/8 horas vía oral durante 7 días.

Infección de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholino, debido a una obstrucción del conducto de la glándula.

• En pacientes alérgicas a penicilina la alternativa es la administración de Ciprofloxacino 500 miligramos/12 horas vía oral durante 7 días.

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR I: VULVITIS

Figura 7: Bartholinitis.

- Fases avanzadas: Drenaje quirúrgico. Se realiza en primer lugar la apertura a lo largo de la región medial de la glándula. Se procede posteriormente al drenaje del material purulento. Mediante una torunda estéril se realizara una toma para cultivo de aerobios, anaerobios y gonococo. U na vez drenado el material purulento, se procede a realizar un desbridamiento de las trabeculaciones del absceso, y finalmente se realiza la marsupialización de los bordes de la glándula a la superficie vulvar. Los cuidados postoperatorios incluyen la realización de baños de asiento durante 15-20 minutos 3 ó 4 veces al día las primeras 72 horas.

Foliculitis En la vulva, los folículos pilosos pueden infectarse por gérmenes (generalmente estalilococos), formando pústulas. Cuando son pequeñas, se puede realizar tratamiento con antisépticos locales (yodo-povidona); pero cuando son mas mayores y con inflamación perilesional (forúnculos), hay que realizar tratamiento antibiótico oral con cloxacilina o cefalosporinas (Figura 8).

Figura 8: Foliculitis.

paros, generalmente originada por el estreptococo o estafilococo. Se manifiesta como una inflamación local dolorosa (nódulos subcutáneos) que peuden evolucionar a la formación de abcesos y la rotura. Esta inflamación puede afectar a toda la piel de la vulva, produciendo múltiples abscesos y orificios fistulosos. Se tratan con antibióticos según la sensibilidad de la bacteria y con drenaje local. Si es un proceso crónico, puede no responder al tratamiento médico y comprometer la fascia profunda, requiriendo en algunos casos una vulvectomía.

Lecturas Recomendadas - Ashley Hill D, Lense J J. Office management of Bartholin`s Duct Cys and Gland Abscess. Am Fam Physician 57 (7). April1.1611-19. 1998. - Blanc B, Boubli L. “Leucorrea” en Blanc B, Boubli L “Ginecología” 2ª edición. Primera edición española. Mosby/Doyma Libros. Madrid. p133-7. 1994. - Centres for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR. 55 (No RR-11):1-95. 2006. - Documentos de Consenso SEGO: Enfermedades de Transmisión Sexual. p 47-110. 1996.

Hidradenitis Es el proceso inflamatorio de las glándulas apácrinas que produce obstrucción y rotura de los conductos sudorí-

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