Infecciones en pediatría por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad (SAMR-AC) … ¿debemos dar la alerta? Leonor Rico. R3 pediatría. H.G.U Elche Ana I. Menasalvas. H.U.V. Arrixaca (Murcia) Santiago Alfayate. H.U.V. Arrixaca

Caso clínico Enfermedad Actual: Preescolar varón de 2 años remitido por adenitis y síndrome febril. Cuadro IRVA de 1 semana, asociando fiebre (máx. 40ºC) en los últimos 3 días y tumoración submandibular izquierda con aumento considerable del tamaño con signos inflamatorios en piel y dolor intenso que dificulta deglución AP: -Embarazo, parto (40 SG/ 3400 gr) y perinatal sin interés. No ingresos ni antecedentes de interés. Vacunación reglada (no antineumocócica). Lactancia Materna 3 meses. No intolerancias . Desarrollo PS adecuado. -No antc médicos de interés ni ingresos previos. AF : Madre, 20 años. Natural de Ecuador. Padre, 22 años. Natural de Colombia (reside allí)

Exploración Física: P: 14,7 Tª: 37ºC Aceptable estado general. NC.NN.NH. No aspecto séptico. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible. No masas ni megalias. Neurológico: C y O . No rigidez nuca. Ni sig. meníngeos. ORL: Tumoración laterocervical izquierda de unos 10 cm (diámetro mayor) mal delimitada, piel adyacente caliente y eritematosa. Dolorosa al tacto y de consistencia dura. No se palpan colecciones fluctuantes

A su ingreso... ● 

Pruebas complementarias ● 

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HG: Hb/Hto: 10,8 mg/dL/32%. Leucocitos: 17.830 (N/69%, L/ 15%, M/5%). Plaq: 290000. BQ: PCR: 5,3 mg/dl. Hemocultivo

Tratamiento: amoxicilina-clavulánico iv (100 mg/Kg/día)

En planta … ● 

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2º día: Ante afectación extensa y mal estado general se modifica antibioterapia por Cefotaxima (200 mg/kg/día) , clindamicina (40 mg/kg/día) y vancomicina (60 mg/Kg/día) Se realiza Ecografía donde se objetiva: “extenso proceso inflamatorio en región mandibular y submandibular izquierda con celulitis y colección sugestiva de absceso”

3er día: drenaje del absceso

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Cultivo aspirado del absceso: Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina y penicilina ● 

Imagenes cedidas por Dra. Beatriz Mercader con el consentimiento materno

Evolución... ● 

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Tratamiento: Se retira cefotaxima. Tras 5 días, se retira vancomicina; se sustitutuye por cotrimoxazol. Se mantiene clindamicina iv 13 días Afebril al 3er día. Curas locales con abundante supuración los primeros días Estudio de portador al niño (exudado nasal, inguinal, axilar) y madre (nasal) negativo Ecografía de control: resolución del proceso inflamatorio y del absceso. Adenopatias reactivas

Alta... ● 

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Cotrimoxazol y clindamicina oral. Revisión en CCEE de infecciosas

Epidemiología "   Importante patógeno en niños. "   Infecciones hospitalarias y comunitarias "   Problema de meticilresistencia: S. aureus resistente a cloxacilina (CIM ≥ 4 mcg/mL) y a TODOS* los betalactámicos "   Distribución mundial. "   Historia de la emergencia "   1961 (1er caso publicado) → 1981: 1er SARM España 80-90 : SARM-AH (medio hospitalario) >90 : SARM-AC (comunitario) "   Aumento creciente de publicaciones desde diferentes áreas geográficas . Niños Usa (1999) → España (2003- 2005) "   En algunos países (USA) >> frec que el SAMS comunitario "   España: prevalencia SARM-AC: 9-13%*/** (similar al medio hospitalario). Asociado niños sanos inmigrantes Daskalaki M, Rojo P, Marín-Ferrer M, Barrios M, Otero JR,Chaves F. Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections among children in anemergency department in Madrid. Spain. Clin Microbiol Infect. 2010;16:74---7.** Gómez-González C, Larrosa N, Ruiz de Gopegui E, Fernández A,Palacios A, Moraga F, et al. Infecciones por Staphylococcusaureus resistente a meticilina asociado a la comunidad en población pediátrica: estudio multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol *

Proportion of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Isolates in Participating Countries in 2000 – 2011

2000

21% 2008

(adultos, hospitalaria)

2011

Generalidades St Aureus "  Cocos Gram positivo en racimos "   con actividad catalasa y coagulasa positivo "   Producción multiples tóxinas: enterotóxinas, exfolativas ( A,B), LPV "   Resistente al calor y desecación → reservorios ambientales (fómites) Transmisión por contacto (MANOS) "   Portadores sanos nasales y piel !

Expuesto a multitud de antimicrobianos. Trabajadores salud → BROTES NOSOCOMIALES

Particularidades "   Patógeno extracelular. También invade células fagocíticas no profesionales y sobrevive a la acción de las fagocíticas profesionales "   Genoma: extenso repertorio de factores de virulencia "   SARM-AC: número limitado de clones. Diferentes a los responsables de infección hospitalaria "   EEUU: USA 300 (ST8)/ USA 400 (ST1) "   ST 8: distribución mundial. > frecuente en España

“...la emergencia y diseminación de este clon representa un gran éxito biológico para un patógeno humano”

Clasificación Límites imprecisos (CDC): determinada por factores riesgo, definición infección nosocomial, características microbiológicas SARM-AH: hospital-onset: nosocomial (>adultos. Datos de surveillance) community-onset: (> R antibióticos, incluida clindamicina) SARM-AC: paciente sin factores de riesgo para SARM-AH CO#HA&MRSA#infec/on:!

• Pressence!of!an!invasive!device! • History!of!HA3MRSA!infec7on!or!coloniza7on! • History!of!surgery,!hospitaliza/on,!dialysis!or! residence!in!a!long3term!care!facility#in#the#12# months!preceding!culture! • Chronic#disease!(other!than!astma!or!eczema)! • !An/bio/c#use#in#the#previos#six#months# • Tympanostomy!tube!for!recurrent!o77s!media! • Day3care!center!aEendance! • Household!contact!with!iden7fied!risk!factor! • Age#younger#than#two#years#

! ! !

Implicación tto empírico

Hypothetical virulence factors in USA300 and other CA-MRSA strains.

VIRULENCIA Toxina: infecciones graves

RESISTENCIA Isla genética móvil (SCC mec) → transferencia horizontal → mec gene → PBP-2a (baja afinidad) Adquisición plasmidos → R a múltiples antibióticos

David M Z , and Daum R S Clin. Microbiol. Rev. 2010;23:616-687

PSM: capaz de reclutar, activar y lisar los neutrófilos humanos ACME: mayor diseminación

¿Cuando pensar en SARM en la comunidad?... "   Infecciones piel y tej. blandos (celulitis, abscesos, fascitis necrotizante...)

"   Invasivas: "   Inf musculoesqueleticas: Osteomielitis, piomiositis, artritis séptica "   Neumonía necrosante y empiema Mayor severidad Complicaciones

"   Bacteriemia, sinusitis, abceso retrofaringeo, endocarditis, linfadenitis

"   Mala evolución o no respuesta al tratamiento

¿cómo explicamos la emergencia? •  Mutaciones " de novo" •  Adquisición otras bacterias, otros clones •  Propagación: -  Portadores asintomáticos - 

Condiciones sanitarias, hacinamiento

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Consumo antibióticos (Amoxicilina-Clavulánico). Vacunación neumococo

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Globalización

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Resistencia en humanos sanos: “ macrobiota enferma” o Tª "nido vacio”

Daptomicina

Linezolid (70s)

Principios en la elección de la antibioterapia empírica "   Severidad y localización de la infección "   “...el % de fallos terapeuticos es inversamente proporcional a la gravedad de la infección...” "   Factores de riesgo "   Prevalencia de SAMR en la comunidad (si > 10%: cubrir SIEMPRE) "   Susceptibilidad antibiótica del SARM en nuestra comunidad ( R a clindamicina) Intravenosa Terapia combinada recomendada en infecciones amenazantes

Tratamiento

Cloxacilina

Infecciones leves (+ frec)

Clindamicina "   Drenaje quirúrgico (curativo) "   Clindamicina (no usar si: R clindamicicina> 10%, Vancomicina factores de riesgo o infecciones graves ) Linezolid "   Cotrimoxazol

Infecciones graves Siempre valorar necesidad de drenaje Quirúrgico Vancomicina (+ rifampicina/gentamicina) +/Clindamicina (si la cepa es sensible) Alternativas a vancomicina: "   Linezolid (poca experiencia en niños, en cepas con sensibilidad intermedia a la vancomicina ) "   Daptomicina (persistente bacteriemia en ausencia de neumonía) "   Prolongado (4 semanas) Según tipo de infección, evolución " " " "

       

Medidas preventivas "   Medidas rutinarias: lavado de manos, uñas cortas, uso de jabones antisepticos, guantes "   Aislamiento de hospitalizados con infección SARM "   Detección rutinaria de colonización asintomática en niños hospitalizados y tratamiento. Controvertido, según institución (CDC) "   Erradicación de portadores (mupirocina narina: 3 v * 3-5 días) Recomendado en brotes, no de rutina. Personal sanitario. www.cdc.gov/mrsa/pdf/MRSA-Strategies-ExpMtgSummary-2006.pdf

Algunas cuestiones finales... "   ¿Aumento de la incidencia, de las publicaciones o está infravalorado? ** "   Momento de cuantificar el problema "

  ealización rutinaria de cultivos a los niños con infecciones de piel y R partes blandas

"

I  mportancia de: la vigilancia epidemiológica, investigación de los factores de virulencia, reservorios, vías de transmisión, desarrollo de nuevos fármacos, vacuna efectiva

"   España: ENFERMEDAD EMERGENTE. NO CAMBIAR TTO EMPÍRICO DE INFECCIONES CUTÁNEAS "   Serie de casos ( población inmigrante) "   Estudio Multicéntrico del 2009* : prev: 9% (similar hospitalaria) "   Pasar a la acción: Si pensamos en SARM (tratamiento empírico)→ modificar según antibiograma *Gómez-González C, Larrosa N, Ruiz de Gopegui E, Fernández A,Palacios A, Moraga F, et al. Infecciones por Staphylococcusaureus resistente a meticilina asociado a la comunidad en población pediátrica: estudio multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010:223---4 (Suppl Esp. Congreso) **F.Chaves. Emergencia de infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociadas a la comunidad: ¿debemos dar la alerta?. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (10): 672-674.

Bibliografía "   Uptodate. Epidemiology and clinical spectrum of methicillim resistant Staphylococcus aureus infections in children. Epidemiology of and risk factos for St aureus bacteriemia in children. Microbiology of methicillim resistant St aureus Prevention and control. Treatment of invasive and bacteriemia. Evaluation and managament of suspected SARM skin and soft tissue infections in children.last uptodate: 2012 "   Rojo, Barrios, Palacio, Gomez and Chaves. Community-associated Staphylococcus aureus infections in children. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8 (5), 541-554 (2010) "   David and Daum. Community-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an Emergin Epidemic. Clin. Microbiol. Rev. 2010. Vol 23: 616-687 "   F.Chaves. Emergencia de infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociadas a la comunidad: ¿debemos dar la alerta?. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (10): 672-674. "   M.A Frick et al. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad en niños. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (10): 675-679. "   Kanafani ZA and Fowler Jr VG. Staphylococcus aureus Infections: New Challenges from an Old Pathogen. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24 (3): 182-93 "   L. Escosa- García et al. Daptomicina a dosis altas en infección diseminada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. An Pediatr (Barc). 2013; 78 (3): 185-188