INFECCIONES HOSPITALARIAS Julio C. Blanco Toloza INTRODUCCION "¿Puede existir mayor contradicción que adquirir una enfermedad en el Hospital?" (Peter Frank, profesor de Medicina, U.K.). La Infección Hospitalaria (I.H.) es aquella infección que no está presente clínicamente ni en período de incubación cuando el paciente ingresa al centro hospitalario. Habitualmente aparece más allá de las 72 hs del ingreso, dependiendo del tipo de infección. Para reconocer en cierta medida si la infección fue adquirida en la comunidad o en el hospital es imprescindible conocer el período de incubación de la enfermedad específica. Existen infecciones, como por ejemplo las de heridas quirúrgicas y las transmisibles por la sangre (Hepatitis B), que pueden aparecer luego del alta hospitalaria, y estas las debemos considerar como I.H. En 1847 K.Ignaz Semmelwieis, médico húngaro, radicado en Viena, por primera vez destaca la importancia de la transmisión infecciosa intrahospitalaria de persona a persona de la fiebre puerperal, promoviendo como medida eficaz para el control de la misma el lavado de manos. Semmelwieis observó que la principal causa de fiebre puerperal era la exploración de las pacientes por estudiantes de Medicina cuyas manos estaban impregnadas de restos de las necropsias de las pacientes, muchas de las cuales habían muerto por esta misma enfermedad. Instituyendo el lavado de manos con una solución de hipoclorito de calcio, disminuyó notablemente el número de infecciones y su mortalidad consecuente. Muchas son las causas que contribuyen en la patología infecciosa hospitalaria, pasaremos a enumerarlas: a. los microorganismos (virulencia de las cepas, patogenicidad de las especies, resistencia múltiple y número); b. el paciente y su susceptibilidad (edad, sexo, enfermedad subyacente, mecanismos de defensa y respuesta inmune); c. el medio ambiente (planta física, personal hospitalario, las visitas), y d. el tratamiento (terapia inmunodepresiva, antimicrobianos, técnicas invasivas). Estas variables además de incidir en la magnitud de la I.H. también contribuyen a la aparición de la patología infecciosa por agentes oportunistas, caracterizada por ser infecciones causadas por microorganismos de baja virulencia y no ser patógenos en huéspedes inmunocompetentes.

La incidencia y la gravedad de la I.H. son mayores en los países en vía de desarrollo, por carecer de sistemas capaces de controlar este problema. Es oportuno aclarar que no todas las I.H. son prevenibles, y se estima que, como mínimo, la mitad se produciría a pesar de la aplicación de estrictas medidas de prevención recomendadas. EPIDEMIOLOGIA La infección es el resultado de la interacción entre un agente infeccioso y un huésped susceptible, dicha interacción se produce a través de un mecanismo de transmisión (éstos son los eslabones de la cadena epidemiológica). Estos huéspedes tienen factores predisponentes como la enfermedad de base y los tratamientos medicamentosos. Conociendo el principio de lo que es una infección, del punto de vista del control de la misma se deberá actuar sobre el punto más fácil de incidir, y es por ello que se actúa generalmente primero en la TRANSMISION, sin olvidarnos de los otros dos como el disminuir los RESERVORIOS de los agentes y protegiendo al HUESPED para que sea menos vulnerable. Los agentes etiológicos de I.H. pueden ser bacterias, virus, hongos y parásitos. La mayor parte son debidas a bacterias o virus, le siguen los hongos y, raramente, los parásitos. Entendemos por reservorio al lugar donde se mantiene el microorganismo con metabolismo activo y con capacidad de multiplicación, y fuente al sitio desde el que el agente infeccioso pasa al huésped. El reservorio y la fuente pueden ser lo mismo o ser diferentes (destacamos que la flora microbiana hospitalaria se caracteriza por: 1. tener perfiles de multirresistencia a los antimicrobianos y algunos antisépticos; 2. floras basales de pacientes internados alteradas por el uso de antibióticos; 3. ambientes potencialmente contaminados por los mismos pacientes o por el personal sanitario que no cumple las medidas de control de la I.H. El reservorio de los virus es generalmente el humano, mientras el de las bacterias puede ser humano, inanimado o animal. En cuanto a la transmisión, esta se puede realizar por cuatro vías: a. por contacto (directo, indirecto o por gotitas). De aquí la importancia del correcto lavado de manos

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entre paciente y paciente examinado; b. por un vehículo apropiado (por ej.: alimento, solución intravenosa, dispositivos biomédicos, catéteres utilizados en procedimientos invasivos); c. por vía aerógena; y d. a través de un vector (siendo estos dos últimos excepcionales). Además del modelo de infección exógena, al que hemos hecho referencia, encontramos la infección de origen endógeno, entendiéndose por tal aquella infección a punto de partida de la flora indígena del paciente. No siempre es posible determinar con certeza si un agente infeccioso es de origen endógeno o exógeno, por ello, generalmente en vez de hablar de infección endógena se habla de infección autógena, entendiéndose por tal la infección que deriva de la flora del paciente sin especificar si el germen causal formaba parte de su flora microbiana antes del ingreso al hospital o si este se incorporó al paciente en el curso de su internación. Conocer con certeza las cepas estrictamente nosocomiales sólo es posible contando con un Departamento de Microbiología que aplique técnicas de correcta identificación taxonómica, antibiotipia, fagotipia, perfil plasmídico, etc. En los últimos 10 años se ha adelantado mucho en la investigación sobre el control de las infecciones, el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos en base a técnicas de Biología Molecular ha permitido conocer nuevos gérmenes, mecanismos de resistencia, estudio de epidemias y de agentes infecciosos que están teniendo importancia a nivel intrahospitalario, como los virus y los hongos. El futuro de la epidemiología intrahospitalaria estará enfocado sobre dos aspectos en el control de infecciones, uno será la protección al paciente y el otro la protección al trabajador de la salud. INCIDENCIA Es difícil determinar la incidencia de la I.H. porque esta va a estar determinada en cierta medida por el tipo de servicios que presente el nosocomio y, además, si se aplican medidas de control para la infección. La veremos aumentada en aquellos servicios como Oncología, Trasplantados, Unidad de tratamiento intensivo y Cirugía, y va a estar descendida en servicios como Medicina, obstetricia y pediatría. La incidencia, en general, varía entre el 2 al 25% de los pacientes internados, dependiendo de la complejidad de los Servicios y atenciones que se presten. La incidencia también se encuentra condicionada y está aumentada en hospitales docentes. TIPOS DE INFECCION Las infecciones del tracto urinario, heridas quirúrgicas y respiratorias, constituyen cerca del 70% de la I.H.

El uso de catéter vesical incide directamente en la infección urinaria, aquellos Servicios que abusen de su uso, no utilicen circuitos cerrados de recolección, y su colocación no se realice en condiciones de asepsia, tienen altas tasas de infección. La tasa de infección respiratoria aumenta con la intubación, y bajo la asistencia respiratoria mecánica. Las infecciones a nivel de heridas quirúrgicas, son el resultado de: 1. ausencia del mecanismo de barrera que ofrece la piel con la consecuencia de colonización-infección de la flora bacteriana cutánea; 2. tipo de cirugía (limpia, potencialmente contaminada o infectada); y 3. manejo de las curaciones por el personal de enfermería, entre otras. AGENTES INFECCIOSOS INVOLUCRADOS Las infecciones más frecuentes son las bacterianas, a expensas de los bacilos Gram negativos (Enterobacteriaceae y bacilos Gram negativos no fermentadores) seguidas por los cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus y Staphylococcus coagulasa negativos). Escherichia coli es el patógeno más frecuente en infección urinaria, Staphylococcus aureus en las infecciones de heridas quirúrgicas, cutáneas, y en bacteriemias primarias. La flora hospitalaria se encuentra en continuo cambio, seleccionando nuevas cepas cada vez más resistentes a los antimicrobianos; ya se han aislado Enterococcus multiresistentes con resistencia incluso a Vancomicina, lo que implica la imposibilidad de tratamiento antimicrobiano alguno. Los virus son otros agentes involucrados. Es fundamental, por lo tanto, la disponibilidad de un laboratorio de diagnóstico virológico. Algunos estudios hablaban de que 1 por 10.000 pacientes internados desarrolla una infección viral hospitalaria, esto se demostró que no era así, ya que dada la complejidad del diagnóstico se subvaloraba esta infección. Valenti y col. demostraron que las infecciones virales llegan a un poco más del 5% de las I.H., correspondiendo el resto a infecciones bacterianas. La epidemiología de estos dos tipos de patógenos difiere sustancialmente, los patógenos virales afectan al tracto respiratorio y gastrointestinal en un 80% aproximadamente, mientras que la infección bacteriana se encuentra cercana al 16%. En cuanto a la población de susceptibles, también se diferencia, en los pacientes pediátricos las infecciones causadas por virus se aproximan, sin superar, a las causadas por bacterias, siendo estas últimas más

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prevalentes en la población adulta internada. Varios son los virus asociados con I.H. como Respivirus (influenza, Sinsicial Respiratorio, Parainfluenza), Rotavirus, Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis no A no B, Herpesvirus (Citomegalovius, Varicela zoster, Herpes simple). La fuente de la infección puede ser el paciente internado, el personal sanitario y los derivados sanguíneos. Los hongos ocupan el tercer lugar como agentes patógenos en las I.H., el género más involucrado es Cándida (80%). CONSECUENCIAS DE LA I.H. Una de las principales consecuencias directas de la I.H. es la prolongación de los días de internación, como mínimo, la estadía se prolonga de 1 a 5 días, dependiendo del sitio que asienta la infección y del estado inmunitario del paciente. Aumenta los costos, promedialmente, una i, una infección implica entre U$ 600 a 700 por atención al paciente, alcanzándose cifras a veces muy superiores a estas dependiendo del costo del o los antimicrobianos utilizados y de la localización de la infección. Las localizaciones más costosas son las infecciones respiratorias bajas, bacteriemias e infecciones de heridas quirúrgicas. Aumenta la mortalidad, generalmente el 1% de las I.H. es la causa de muerte del paciente y cerca del 3% contribuye a la muerte. La Neumonía hospitalaria es, generalmente, la principal causal de muerte seguida por Bacteriemia primaria y Meningitis. También, en cuanto a consecuencias económicas ocasionadas por las I.H., encontramos cada vez con mayor impacto las demandas civiles y penales realizada por los mismos pacientes, sus familiares y el personal sanitario. DIAGNOSTICO DE LA I.H. La historia clínica cuidadosa, el examen físico minucioso y la evolución clínica siguen siendo los pilares del diagnóstico clínico orientador del estudio microbiológico. Los procedimientos diagnósticos empleados suponen la demostración directa de la presencia del agente causal de infección o bien técnicas indirectas (serología). Esto condiciona naturalmente que el nosocomio cuente con un laboratorio de Microbiología, capaz de realizar cultivos, correcta identificación taxonómica, test de susceptibilidad antimicrobiana, serología, etc. La aparición de la patología infecciosa oportunista, microorganismos multiresistentes a los antimicrobianos, la baja expresividad de las infecciones en pacientes inmunodeprimidos y la incidencia cada vez más elevada

de infecciones endógenas en pacientes con patología múltiple, determina la complejidad del diagnóstico y la difícil aplicabilidad de protocolos establecidos, determinando en cierta forma la individualidad para cada caso. A veces lo difícil de lograr una buena toma bacteriológica como su correcta interpretación determina el uso de técnicas diagnósticas aun más agresivas como: punción aspirativa pulmonar, biopsia hepática, etc. VIGILANCIA, CONTROL Y PREVENCION DE LA I.H. En 1968 se publica en Inglaterra un manual o monografía titulado "Infection Control in the Hospital" de la Asociación Americana de Hospitales, conteniendo normas mínimas para el control de las infecciones en los pacientes; este manual sugería la necesidad de la creación del Comité de Infecciones, siendo este el centro de las decisiones y el cuerpo estratégico para el control de las infecciones. Algunas de esas normas eran: 1. formar un servicio de vigilancia, 2. características en cuanto planta física, 3. facilidades para el aislamiento de pacientes infectados, 4. un competente Departamento de Microbiología, 5. enfermería exclusiva para el área de obstetricia, y 6. medidas apropiadas contra la contaminación de alimentos entre otras. En 1970 datos subsecuentes derivados del SENIC (Estudio de la Eficacia del Control de Infecciones Hospitalarias, Programa SENIC, llevado a cabo por el CDC), demostraban la carencia en cuanto a conocimiento en el control de infecciones. Menos del 10% de los hospitales habían establecido la posición del profesional de enfermería en el control de infecciones, no más del 10% de ellos había puesto en práctica la política del cambio de catéteres cada 72 horas, menos del 10% habían adoptado sistemas de drenaje urinario cerrado, y cerca del 10% tenían normatizado el cambio de tubos de ventilación como mínimo cada 24 horas. Cada 10 años, a partir de 1970, el CDC (Centro de Control de Enfermedades) ha realizado una conferencia internacional de I.H. en Atlanta (Georgia, USA). En 1980 se realizó la 2ª conferencia, destacando algunos avances en cuanto a número de instituciones que habían adoptado programas de vigilancia y control; y que muchos expertos profesionales médicos, de enfermería y de otras áreas de la salud dedicaban parte considerable de su tiempo, si no todo, a las infecciones nosocomiales. Los miembros de dicha comisión deberán ser representantes interesados e influyentes de los principales Departamentos del Hospital, incluyendo

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Microbiología, Cirugía, Medicina, Enfermería, Farmacia, Administración, además de contar con personal operativo que suministre los datos de la vigilancia e información técnica a la Comisión. La función básica de esta Comisión es establecer políticas generales para el control de las infecciones en el hospital. Este cometido es posible: a. estableciendo un sistema de información y archivo que permita conocer el tipo y frecuencia de infección entre todas las personas del complejo hospitalario, b. manteniendo al Departamento de Microbiología continuamente informado y conseguir que se practiquen aquellos métodos y técnicas que hagan posible el control de la infección, c. revisando periódicamente las técnicas de asepsia utilizadas en áreas críticas del nosocomio (quirófanos, C.T.I., etc.), d. intentando reducir el uso de antimicrobianos, tanto en el tratamiento como en la profilaxis, y e. creando un programa educacional dirigido a todo el personal del Hospital destinado a conocer la importancia y peligros de la I.H., así como las medidas a adoptar para combatirla. Las medidas preventivas, como habíamos hablado al comienzo del capítulo, era actuar a nivel de la fuente y/o reservorio, la transmisión y el huésped susceptible. Es, sin lugar a dudas, a nivel de la transmisión donde se actúa con mayor efectividad. Prodigar el lavado de manos antes y después del contacto con los pacientes ha descendido en forma categórica la incidencia de la infección exógena (llamada también infección cruzada) y aislando al paciente ya infectado. Es decir, se trata de crear una barrera aséptica en torno al paciente infectado y esto es lo que se conoce como medidas de aislamiento. Podemos plantear cuatro tipos de aislamientos: estricto (Difteria, Peste, Rabia), entérico (Cólera, Fiebre tifoidea, Gastroenteritis), respiratorio (Sarampión, Tos Convulsa, Tuberculosis pulmonar, Meningitis meningocóccica) y de contacto (Impétigo, Gangrena gaseosa). Dependiendo de estos tipos serán imprescindibles el lavado de manos antes y después del examen clínico (esto siempre), guantes, mascarillas y sobretúnicas. Podemos incluir un quinto tipo de aislamiento que es el "preventivo", en este caso el objetivo ya no es impedir que la infección se disemine sino proteger a un paciente de la colonización y posterior infección por gérmenes hospitalarios, del personal sanitario y de los visitantes. Se aplica a aquellos pacientes inmunodeprimidos (Agamaglobulinemias, quemados, transplantados, granulocitopenias en general). Es preciso señalar que este tipo de aislamientos no los protegerá contra las

infecciones endógenas causadas por su propia flora microbiana. En este sentido la administración de antimicrobianos, medidas rigurosas de higiene cutánea y de alimentación especialmente preparada, parecen contribuir de modo eficaz a descender la incidencia por este tipo de infección. PAPEL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA Son numerosas las funciones que cumple dicho departamento en la vigilancia, control y prevención de la I.H. Enumeraremos algunas de ellas sin entrar en detalle, estas son: a. participación con un miembro activo a nivel del Comité de Infecciones, b. actividad docente del punto de vista de los aspectos microbiológicos de las I.H. al personal que las controla, c. diagnóstico etiológico de la infección en base a una correcta identificación taxonómica y caracterización de cepas en base a fagotipia, antibiotipia, perfil plasmídico y técnicas de biología molecular, d. apoyo en las investigaciones de los problemas específicos de la infección hospitalaria como la investigación de un brote infeccioso, orientación terapéutica antimicrobiana más conveniente para el paciente conociendo la sensibilidad del agente, e. control de técnicas de esterilización y desinfección en forma rutinaria, y en contadas situaciones, control del personal sanitario y del ambiente. BIBLIOGRAFIA 1. Center for Disease Control. Natural nosocomial infection study report. Annual Summary, 1979, Atalta, 1982. 2. Dubay, E.; Grubb, R. Infecciones Hospitalarias, prevención y control. Bs. As., Panamericana, 1974. 3. Finegold, S.M.; Ellen, Y.; Baron, D. Hospital Epidemiology in Diagnostic Microbiology. Bailey, B. and Scott, Chicago, University. 1986: 41-50. 4. Infecciones Hospitalarias. Gustavo MalagónLodoño, M.D., Liboardo Hernández Esquivel, Q.F. 1ª ed., Bogotá D.C. Editorial Médica Panamericana, 1995. 5. Lennette, B.H.; Ballows, A.; Hauler, W.Y. Manual of clinical Microbiology. 5º Ed. American Society for Microbiology, 1991. 6. Lossa, G.R.; Valzacchi, R. Estimación del costo de las infecciones hospitalarias. Bol. O.P.S. 1986. 101:134-139. 7. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), Nosocomial Infection rates for interhospital comparision, limitation and possible solutions. Infect. Control. Hosp. Epidemol. 1991. 12:609-612. 8. Prevention and Control of Nosocomial Infectios. 2ª Edition, Edited by Richard P. Wnzel, M.D., M.S.C., William & Wilkins, 1993. 9. Reunión Latinoamericana sobre Programas de Control de Infecciones Hospitalarias, recomendaciones.

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