Infecciones osteoarticulares en niños por Kingella Kingae Osteoarticular infections in children for Kingella Kingae

Etxebarria Foronda, I. 1 Goikoetxea Uriarte, X. 2 Sanado Lampreave, L. 1

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Alto Deba 2 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Txagorritxu 1

RESUMEN

ABSTRACT

Kingella Kingae es un bacilo Gram negativo, colonizador habitual del tracto nasofaríngeo en niños y que en ocasiones puede originar infecciones sistémicas, con especial afinidad por el sistema osteoarticular.

Kingella Kingae is a Gram-negative bacillus that colonizes the upper respiratory tract in children and occasionally causes invasive infections, particularly of the bones and joints.

Su baja expresividad clínica, la discreta alteración de parámetros analíticos y sus dificultades de aislamiento hacen que, a menudo, pueda ser infradiagnosticada.

The infection could be usually undiagnosed because the clinical presentation is often subtle, the laboratory tests are normal or slightly elevated, and the germ isolation is difficult.

Realizamos una revisión actualizada de un tema que ha suscitado un interés creciente en los últimos años y que se debe tener presente, ya que en el momento actual se considera uno de los patógenos más frecuentemente implicados en el desarrollo de infecciones osteoarticulares en niños.

Palabras Clave: Kingella Kingae, artritis, osteomielitis, infecciones osteoarticulares.

We carry out a review that stirs up a growing interest in recent years, because at this moment, Kingella Kingae appears to be one of the most common cause of osteoarticular infections in children.

Key words: Kingella Kingae, arthritis, osteomyelitis, osteoarticular infections.

Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (3): 187-192

Correspondencia: I. Etxebarria Foronda Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Alto Deba C/ Zaldivar s/n 20500 Arrasate-Mondragón. Guipúzcoa [email protected]

I. Etxebarria Foronda, X. Goikoetxea Uriarte, L. Sanado Lampreave

Infecciones osteoarticulares por Kingella Kingae

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

K kingae es un cocobacilo Gram negativo aislado por primera vez en 1960 por Elizabeth O King e incluido inicialmente en el género Moraxella, denominándose Moraxella Kingii en honor a la autora. Posteriormente, en 1976, se transfiere al género Kingella de la familia Neisseriaceae, con el nombre de Kingella Kingae (1). Cuatro especies han sido descritas en el género Kingella: K kingae, K indologenes, K denitrificans y K oralis, siendo todas ellas patógenos poco habituales en el hombre. En los últimos años K kingae ha suscitado el interés de numerosos autores, viéndose incrementado de forma sustancial el número de casos publicados, especialmente en lo referente a infecciones osteoarticulares en niños (2-18). Este aumento de comunicaciones probablemente no traduzca un cambio epidemiológico al alza de la infección, sino que el mejor conocimiento de la bacteria, las mejoras técnicas en cuanto a métodos de diagnóstico microbiológico y la mayor concienciación de los clínicos, han hecho que se identifique con mayor frecuencia. Aunque el curso clínico habitual es benigno, no es una bacteria inocua y puede originar serias complicaciones. Su inespecífica presentación clínica y la dificultad de aislamiento en medios convencionales, hacen que pueda pasar desapercibida o confundida con otros microorganismos que carecen de significación clínica. La sospecha clínica y la advertencia al microbiólogo pueden se claves en el diagnóstico.

Podemos considerar este microorganismo como una de las causas más frecuentes de infección osteoarticular en niños. Por un lado, existen estudios que así lo corroboran (21,22) y por otro, debido a la dificultad de su diagnóstico, un gran número de infecciones osteoarticulares con buena respuesta al tratamiento médico en las que no se consigue identificar el agente etiológico, podrían estar en relación con él (8). Es una infección con cierta predominancia en el sexo masculino y que afecta fundamentalmente a niños por debajo de los 5 años de edad y sobre todo, a menores de 2 años. Existe una disminución de la incidencia en los 6 primeros meses de vida relacionada con la protección que confieren los anticuerpos maternos. El patrón es similar al descrito en las infecciones provocadas por Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococus pneumoniae (23). Además, hay un mayor número de diagnósticos entre los meses de julio y diciembre (24), lo que parece indicar que presenta cierto paralelismo con la incidencia de infecciones virales de vías respiratorias altas, que a su vez se considera un factor predisponente para la presencia de la bacteria en el torrente sanguíneo.

CARACTERÍSTICAS DEL MICROORGANISMO K Kingae es un cocobacilo Gram negativo, aunque con cierta resistencia a la decoloración, por lo que puede ser catalogado erróneamente como Gram positivo (1). Tiene un crecimiento lento y exigente y se presenta en forma de parejas o cadenas cortas. Es una bacteria inmóvil, oxidasa positivo, catalasa negativo, nitrato reductora, no productora de indol ni urea, fermentadora de glucosa y maltosa pero no de otros azúcares, aerobia y anaerobia facultativa, que presenta beta hemólisis y no productora de beta-lactamasas, aunque haya descrito algún caso de septicemia y endocarditis con aislamiento de cepas que sí las producen (19,20).

PATOGENIA K kingae es una bacteria con baja patogenicidad perteneciente a la flora nasofaríngea (25). Muchos niños pueden ser portadores asintomáticos de la misma. Se transmite niño a niño (26,27) a través de secreciones respiratorias, saliva y contacto oral con objetos contaminados, atravesando las barreras mucosas cuando éstas se debilitan debido a infecciones respiratorias o estomatitis (28). La inmunosupresión transitoria asociada a este tipo de afecciones facilita la multiplicación de la bacteria, presentando, por motivos que se desconocen, especial afinidad por el sistema osteoarticular. Aunque el tratamiento profiláctico de niños portadores asintomáticos no se recomienda, se han descrito casos de brotes epidémicos de artritis y osteomielitis en guarderías (27) en las que se realizó, de manera similar a los brotes por Neisseria meningitidis, profilaxis con rifampicina, con una efectividad en la eliminación de la colonización del 67%.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 1. INFECCIONES OSTEOARTICULARES Artritis séptica Probablemente es la forma de presentación clínica más frecuente y además, por su baja expresividad clínica, en muchos casos puede pasar desapercibida. Desde la primera notificación de infección osteoarticular por K kingae (2) se han ido incrementando el número de casos publicados, lo que ha aumentado el conocimiento y el interés por esta bacteria. A nivel articular la infección cursa de una manera insidiosa, sin el cuadro clínico clásico de afectación del estado general y sensación de gravedad que pueden originar otros microorganismos. Habitualmente no hay una inflamación local exagerada y el niño se encuentra relativamente bien. En ocasiones puede ser catalogada como «reactiva» a procesos virales inespecíficos que frecuentemente preceden al cuadro, sin que se le considere una infección como tal. Suele ser monoarticular, siendo la rodilla y después la cadera las articulaciones más frecuentemente afectadas (29). No obstante, y por motivos desconocidos, puede producir infecciones en articulaciones poco usuales, como la esternoclavicular, el tobillo y la muñeca (5). La repercusión en los parámetros analíticos sanguíneos no es llamativa, pudiendo ser el recuento leucocitario normal o escasamente elevado (30,31). La PCR y la VSG se elevan, aunque la primera de una forma mucho más discreta, considerándose incluso poco útil para la valoración de infección cuando el agente causal es K kingae (5). El análisis del líquido articular puede ser desconcertante, ya que macroscópicamente puede ser altamente sugestivo de infección, por su aspecto turbio y denso, pero cuando se procesa, se aprecia generalmente un número menor de 50000 leucocitos, la tinción de Gram puede no mostrar bacteria alguna y además, el cultivo en medios habituales tiene una gran probabilidad de ser negativo (30,32). Osteomielitis La infección ósea por K kingae se localiza fundamentalmente en huesos largos, siendo el fémur el más frecuentemente afectado. De manera similar a la artritis séptica, podemos encontrar lesiones en hue-

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sos en los que otros patógenos no suelen producir infección como son el astrágalo, el calcáneo, el esternón y la clavícula (1). Además, no es infrecuente que afecte a la zona epifisaria, habitualmente respetada por otros microorganismos (33). La lesión suele ser única y el curso clínico insidioso, sin gran afectación del estado general, con ausencia hasta en un tercio de los pacientes de fiebre y como síntoma más destacado el rechazo a utilizar la extremidad (8). La duración media de la sintomatología se sitúa entre 2 y 30 días (8) y habitualmente se diagnostica tarde, pasada una semana o más (1). Espondilodiscitis Es menos frecuente que las anteriores, aunque en la serie más amplia encontrada de espondilodiscitis no tuberculosa en niños, se presenta como el segundo agente etiológico, por detrás del Staphyylococus aureus, con 6 casos de los 22 en los que se consiguió aislar el microorganismo (27%) (13). Clínicamente se presenta como dolor lumbar, que puede presentar irradiación a la cara anterior del abdomen (10), con posibilidad de empeorar al caminar y sentarse, rigidez e impotencia funcional y eventual sintomatología neurológica. Generalmente se localiza en zona lumbar y transición toraco-lumbar, siendo menos frecuente la afectación a medida que nos aproximamos a zona cervical, en donde prácticamente es anecdótica (13,34). 2. OTRAS INFECCIONES K kingae ha sido descrito como agente etiológico de variadas infecciones de partes blandas, como abscesos preesternales (12), dactilitis (35) y bursitis (9). Pero además, está implicado en el desarrollo de infecciones sistémicas como endocarditis, que es el cuadro clínico asociado a mayor índice de complicaciones tales como daño valvular, infartos pulmonares, accidentes cerebrovasculares, eventos tromboembólicos y sepsis fulminante, y que habitualmente se produce en niños inmunocomprometidos o con defectos valvulares estructurales, si bien puede asentar también sobre válvulas sanas (36). Es, por otro lado, la infección más frecuente producida por este microorganismo en adultos (10). También puede producir bacteriemia oculta, que puede presentarse sin endocarditis u otra focalidad, que es lo menos frecuente, o asociada a éstas, por lo

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que se recomienda descartar, en los pacientes con hemocultivos positivos para K kingae realizados en el estudio de un síndrome febril sin foco aparente, afectación endocárdica u osteoarticular (37). Hay comunicados casos de meningitis (38,39), endoftalmitis (30), úlceras corneales (40) e infecciones del tracto respiratorio inferior y neumonías (23), como formas más raras de presentación clínica. DIAGNÓSTICO La complejidad de su aislamiento radica en su crecimiento lento y exigente, su poca capacidad de resistencia a condiciones adversas y su baja concentración en el foco de infección (8,41). Además, por su rareza y como resultado de la incompleta decoloración con la tinción de Gram, puede ser confundido con Moraxella, Streptococus o Haemophylus, o catalogado como contaminante de la muestra (29). Crece adecuadamente en agar sangre y agar chocolate, aunque la identificación de la bacteria en estos medios sólidos es difícil. Se estima que se pueden perder del 84 al 91% de los casos de artritis séptica por K kingae si solamente se cultivan las muestras en estos medios convencionales (27). Las razones pueden explicarse por el probable efecto inhibitorio que el líquido sinovial y el pus ejercen sobre el crecimiento del germen (42). Para mejorar el rendimiento del cultivo se puede diluir el exudado en un mayor volumen -con lo que se disminuye la concentración de factores perjudiciales-, inocularlo en un medio con vancomicina para conseguir inhibir el crecimiento de otros microorganismos (43), o proporcionarle una atmósfera rica en CO2, si bien sólo una pequeña parte de las cepas son realmente capnofílicas (1). Por otro lado, hay que tener en cuenta que tarda en crecer en estos medios de 7 a 10 días, siendo raro antes de los 4 días, por lo que habrá que comunicarlo al laboratorio para que no se desechen los cultivos antes de tiempo (27). Pero realmente el factor decisivo para la mejora del aislamiento de la bacteria ha sido la inoculación de la muestra en sistemas automatizados de hemocultivos como son el BacT/Alert® y el BACTEC® (42,44,22,45,46) y sistemas de lisis centrifugación como el Isolator 1.5® (47). Parece existir una efectividad superior en el sistema BacT/Alert®, sobre todo con pequeñas muestras y volúmenes de líquido sino-

Infecciones osteoarticulares por Kingella Kingae

vial (45), aunque es difícil establecer cuál de ellos es el preferible. Actualmente, ante la sospecha de una infección por K kingae (el índice de sospecha es fundamental para conseguir aislar la bacteria) se recomienda sembrar la muestra simultáneamente en medio sólido y en un sistema de hemocultivo, y además hacerlo en el mismo momento de la obtención de la misma (46). Asimismo, la estrecha comunicación con el microbiólogo, al que hay que advertir para que tenga presente este germen, van a hacer que las posibilidades de aislamiento aumenten considerablemente. Por otro lado, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), puede detectar el microorganismo en el líquido sinovial incluso cuando los cultivos son negativos (48,49), y aunque sea una técnica habitualmente menos accesible, hay que tenerla presente para el diagnóstico de este tipo de infecciones. TRATAMIENTO K kingae es sensible a beta-lactámicos -aunque haya descrito algún caso de producción de beta-lactamasas (20)-, eritromicina, gentamicina, cloranfenicol, tetraciclina, ciprofloxacino y trimetroprim-sulfametoxazol. Han sido descritas resistencias esporádicas a ciprofloxacino y trimetroprim-sulfametoxazol. Tiene una sensibilidad disminuida a la cloxacilina. Es resistente a la clindamicina, y como gram negativo, resistente también a los glicopéptidos como la vancomicina (50). No ha sido establecido ningún protocolo de tratamiento de las infecciones por K kingae, por lo que ante una sospecha de infección osteoarticular se recomienda iniciar un tratamiento empírico intravenoso con cefalosporinas de segunda o tercera generación que puede variar en función del resultado de los cultivos y el antibiograma (1). La duración del mismo tampoco no ha sido determinada, aunque parece razonable instaurar un tratamiento endovenoso con beta-lactámicos durante un mínimo de una semana y prolongarlo con amoxicilina oral hasta las 6 semanas (8). El tratamiento quirúrgico se puede indicar para artritis sépticas que afecten a la cadera o el hombro, osteomielitis, abscesos, desarrollo de secuestros óseos o déficits neurológicos secundarios a colecciones paraespinales en casos de espondilodiscitis (1), pero siempre individualizando cada caso teniendo en cuenta el buen curso habitual de la infección.

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PRONÓSTICO El pronóstico de la infección es bueno tras el tratamiento antibiótico. Aunque han sido descritos casos de secuelas ortopédicas leves (29,46), la gran mayoría de los pacientes recobran la completa funcionalidad. Por otra parte no hay que olvidar que, en los casos de afectación endocárdica, pueden originarse complicaciones severas , lo cual puede ensombrecer de forma significativa el curso clínico de la enfermedad. A modo de resumen podríamos decir que la infección por Kingella kingae está suscitando un interés creciente en la literatura, aunque con escasa reper-

Infecciones osteoarticulares por Kingella Kingae

cusión hasta el momento en revistas dedicadas a la ortopedia. Es una bacteria que a menudo coloniza la orofaringe y tracto respiratorio de los niños, pero que infrecuentemente origina enfermedad invasiva. Su presencia es difícil de detectar sin una inmediata sospecha clínica. La vacunación generalizada contra Haemophylus influenzae y Streptococus pneumoniae puede dejar un espacio para su desarrollo. Pensamos que es un patógeno que hay que tener presente en los casos de infecciones osteoarticulares infantiles y que su conocimiento y la concienciación de los clínicos, puede permitir en el futuro un incremento en el número de identificaciones.

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Infecciones osteoarticulares por Kingella Kingae

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