INFECCIONES POR ESPECIES DE MALASSEZIA INTRODUCCION Las levaduras del género Malassezia forman parte de la micota normal de la piel de humanos y de animales de sangre caliente. Estas levaduras pueden jugar un rol en la pitiriasis versicolor (P.V.), dermatitis seborreica (D.S.), foliculitis, dermatitis atópica (D.A.) y en infecciones sistémicas. En esta última categoría, las especies de Malassezia pueden estar asociadas con sepsis por catéteres, fungemias e infecciones pulmonares en neonatos siendo en algunos casos amenaza de vida. Las especies de Malassezia son capaces de causar también un amplio rango de enfermedades en animales. Estos hongos levaduriformes existen en una interfase entre comensal y patógeno y como tal, su interacción con el sistema inmune del huésped es de gran interés. AGENTES ETIOLOGICOS. TAXONOMIA La taxonomía y nomenclatura de las especies de Malassezia fue confusa hasta muy recientemente en que se concluyó que es un hongo dimórfico, existiendo ambas fases filamentosas y micelial. En 1997, se indujo a la levadura a producir hifa in vitro usando una variedad de condiciones de cultivos. También se observó que las formas levaduriformes ovales y redondeadas, producen hifas y esto permitió sugerir que dichas formas son simples etapas en el ciclo de vida de un mismo organismo. Antes de 1990, solamente tres especies de Malassezia fueron reconocidas, a saber: M. furfur (Robin) Baillon, M. pachydermatis (Weidman C. W. Dodge), y M. sympodialis (Simmons y Guého). Con el desarrollo de técnicas moleculares se incorporaron nuevas especies dentro del género Malassezia : M. restricta, M. obtusa, M. sloffiae y M. globosa de acuerdo a la comparación de sus secuencias genómicas y ribosomal de un gran número de aislamientos humanos y de animales. Las siete especies difieren en la morfología celular y en la de sus colonias, en el % G+C, serotipos, secuencias de ADN/ARN ribosomal 25S, requerimientos de ácidos grasos de cadena larga, actividad catalasa y tolerancia a la temperatura. Taxonómicamente, Malassezia, se clasifica en: Reino: Fungi División: Basidiomycota Clase: Hymenomycetes Orden: Tremellales Familia: Filobasidium uniguttulatum.

ESTRUCTURA, FISIOLOGIA Y BIOQUIMICA La forma levaduriforme del género Malassezia predomina en los cultivos, aunque la micelial puede ser vista en algunas especies. Con respecto a su reproducción asexual esta es enteroblástica, monopolar con una base ancha característica. La célula madre e hija son divididas por un septo, y la célula hija se separa por fisión, dejando una cicatriz o collarete a través de la cual sucesivas células pueden surgir. La pared celular de este género está pobremente caracterizada, siendo más gruesa que

otras levaduras (0,12u) ya que se presenta con una pared celular gruesa de multicapa y cuya pared interna es corrugada, constituyendo el 26 al 37% del volumen celular. Sus componentes son: mananoproteínas (70%), proteínas (10%), lípidos (15 al 20 %) y quitina (1 a 2%) con pequeñas cantidades de nitrógeno y sulfuro. Se considera que la capacidad inmunomodulatoria de las levaduras de Malassezia está relacionada con los lípidos de la pared celular. La membrana celular está fuertemente unida a la pared celular interna. En cuanto a su fisiología, está pobremente estudiada debido a que no son fácilmente cultivables. Se ha comprobado que no fermentan los azúcares. Pueden usar a los lípidos como única fuente de carbono, no requieren vitaminas, ni trazas de elementos ni electrolitos, y preferencialmente usan metionina como única fuente de sulfuro, aunque pueden utilizar cistina o cisteína. Son capaces de usar algunos aminoácidos, así como sales de amonio, como fuente de nitrógeno. Aunque estas levaduras desarrollan normalmente in vitro en condiciones aeróbicas, también son capaces de desarrollar bajo una microaerofilia y condiciones anaeróbicas. En 1939, Shifrine y Marr demostraron la incapacidad de este organismo a formar ácidos grasos de cadena larga debido al bloqueo en la síntesis de ácido mirístico, requiriendo la adición de ácidos grasos preformados. Más tarde se demostró que los lípidos presentes en la flora normal de la piel humana son capaces de satisfacer los requerimientos lipídicos de este organismo. Las especies de Malassezia elaboran un amplio rango de enzimas y metabolitos entre ellas lipasa que presenta .actividad lipídica in vivo e in vitro. Está localizada en la pared celular y/o membrana y el citoplasma. También producen fosfolipasas. Un mecanismo propuesto para explicar la causa de las alteraciones en la pigmentación de la piel con P.V.está asociado a la presencia del ácido azelaico (metabolito producido durante el desarrollo de Malassezia en presencia de ácido oleico, que actúa como un inhibidor competitivo de la tirosinasa, enzima involucrada en la producción de la melanina). EPIDEMIOLOGIA Las levaduras del género Malassezia forman parte de la micota normal de la piel de humanos y puede ser aislada de áreas ricas en glándulas sebáceas de la piel particularmente del tronco, espalda y regiones de la cabeza. De acuerdo a estudios realizados, M. sympodialis, M. globosa y M. furfur fueron las especies más aisladas. Sin embargo, existen diferencias entre las especies aisladas, según se trate de individuos sanos o pacientes con Malassezia, sino también entre los estudios realizados en diferentes países. En cuanto a la edad, se ha observado la colonización en niños y en recién nacidos. En general, la presencia de Malassezia parece incrementarse en la pubertad, correlacionado con el incremento de la actividad de glándulas sebáceas. El aumento de las fungemias de Malassezia está relacionada al uso de catéter para el empleo de alimentación parenteral lipídica, en niños prematuros, en edad gestacional, de bajo peso al nacer y en períodos extensos de hospitalización.

FORMAS CLINICAS PITIRIASIS VERSICOLOR Es una infección crónica, en general asintomática, del estrato córneo. Las lesiones se caracterizan por tener consistencia furfurácea o parecida al salvado; son discretas o concrescentes, y su aspecto es el de áreas cutáneas con cambios de color o pigmentación. Las zonas más frecuentementemente involucradas son: tórax, abdomen, miembros superiores, espalda y cara. Los factores responsables de la proliferación de estos microorganismos no están aún bien establecidos. Una hipótesis sería que la descamación de la piel de forma lenta favorecería en muchos pacientes el desarrollo de la enfermedad, ya que en personas tratadas con corticoides en forma local o por vía endógena la susceptibilidad a contraer PV aumenta. Esta facilidad desaparece cuando se suspende la medicación. También se sugiere predisposición genética, malnutrición, acumulación de glucógeno extracelular, embarazos, pero sobre todo el uso de sustancias oleosas sobre la piel o alteraciones metabólicas que aumentan la concentración de ácidos grasos a nivel de la piel. También influye la alta humedad y temperatura ambiente. Se da con mayor frecuencia en adolescentes y en personas de mediana edad, pero también se produce en niños y recién nacidos. No existe diferencia con respecto al sexo. Su distribución es mundial aunque se obseva más en climas tropicales. La modificación de la pigmentación se explicaría por la alteración de la filtración de la luz UV debida a la presencia del microorganismo en la piel, que bloquea la transferencia de melanosomas a queratinocitos, y la consiguiente inhibición de la producción de la melanina por acción del ácido azelaico. Esta es la hipótesis que más se propone, pero el mecanismo por el cual la pigmentación es alterada todavía no se conoce.

DERMATITIS SEBORREICA La DS se presenta con descamación e inflamación de áreas del cuerpo ricas en glándulas sebáceas tales como cara, tronco, cejas, pliegues nasolabiales, mejillas, y regiones esternal e intraescapular. En la población normal, la incidencia es del orden de 1 al 3%, mientras que en pacientes con Sida la incidencia es mucho mayor: 30 al 83%. En enfermos con: Parkinson, en personas que reciben tratamiento con PUVA(Psoraleno Ultra Violeta A), en pacientes con depresión, su incidencia es mayor. Se presenta después de la pubertad volviéndose crónica con frecuentes estallidos, ocasionados por stress. En pacientes con Sida, la condición puede ser mucho más severa y refractaria a la terapia que en personas no Sida. La relación entre DS y caspa es controvertida. Distintos autores creen que ambas son distintas entidades clínicas, mientras otros creen que la caspa es una forma no inflamatoria y más suave de la DS, caracterizada por una excesiva descamación. La alta incidencia de DS producida por Malassezia en pacientes inmunocomprometidos sugiere la relación de este microorganismo y el sistema inmune. La alteración de la inmunidad mediada por células puede facilitar la sobrevida de estas levaduras en la piel. Aún no se conoce correctamente que especies de Malassezia están asociadas a la DS probablemente debido a que aún no se emplearon métodos cuantitativos convenientes.

De acuerdo al balance de evidencias se sugiere que el organismo es muy importante en la etiología de estas infecciones y no meramente una colonización oportunista incrementada en la superficie de la piel.

FOLICULITIS La foliculitis por Malassezia consiste en pápulas pruriginosas y pústulas que ocurren principalmente en el tronco, brazos, cuello y en menor proporción en la cara. Generalmente se presenta en pacientes con prolongada terapia antibiótica y asociada con embarazo, leucemia, trasplante de médula ósea, Sida, síndrome de Down, enfermedad de Hodgkin, diabetes, y trasplantes de riñón y corazón. Se presenta con mayor frecuencia en países con clima tropical probablemente debido al calor y la humedad. En los pacientes se localiza en regiones corporales grasas y con oclusión local. La inflamación puede ser debida a los metabolitos producidos por estos hongos y los ácidos grasos liberados son el resultado de su actividad lipasa.

DERMATITIS ATOPICA La DA (sinonimia eczema atópica) es una enfermedad de la piel inflamatoria, crónica, cuya etiología es aún desconocida. Los síntomas iniciales de la DA o sus subsecuentes exacerbaciones pueden ser producidas por: stress emocional, infecciones, irritantes químicos y mecánicos, sudoración y alergenos. Dentro de estos últimos, hay que considerar a los alergenos alimentarios, aeroalergenos, tales como pólenes y ácaros que se encuentran en el polvo de las casas; y alergenos de comensales cutáneos y patógenos. Los pacientes con DA generalmente tienen altos niveles de IgE total, especialmente en la enfermedad severa. Mientras que la IgE puede ser importante en las manifestaciones respiratoria de la atopía (rinitis alérgica y asma bronquial) su rol en la DA aún no es claro.

OTRAS ENFERMEDADES SUPERFICIALES Malassezia ha sido asociado a un amplio rango de enfermedades superficiales, incluyendo acné vulgaris, dacriocystitis, blefaritis seborreica, pustulosis neonatal, papilomatosis reticular y confluente, onicomicosis, infección nodular del pelo y psoriasis. En algunos de estos casos el aislamiento de Malassezia fue considerado como el causante de la enfermedad, pero esto puede no ser correcto debido a que es comensal en la piel. Esta levadura también ha sido implicada en infecciones más profundas que las anteriores como: mastitis, sinusitis, artritis séptica y otitis externa maligna.

ENFERMEDADES SISTEMICAS Las especies de Malassezia están relacionadas con procesos sistémicos habiéndose aislado de peritonitis, tejido pulmonar y especialmente en hemocultivos de sujetos con catéteres venosos centrales y sometidos a alimentación parenteral. Los grupos más expuestos para desarrollar una sepsis por Malassezia son principalmente los prematuros y lactantes que reciben alimentación rica en lípidos a través de un catéter venoso central; también se ha aislado ocasionalmente de niños menores o adultos con las mismas características y portadores de enfermedades subyacentes graves (anemia aplásica, enfermedad de Crohn, trasplante de médula ósea, nutrición parenteral, etc.) Las especies de Malassezia colonizan la piel de la mayoría de las personas, pero en el caso de los prematuros que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos y debido a la xerodermia reciben tratamientos externos con aceites para evitar la desecación. La población de estas levaduras se multiplica exageradamente y en más de una ocasión ha sido responsable de la infección del catéter y la penetración al torrente sanguíneo. La sintomatología de la sepsis por Malassezia es inespecífica: fiebre, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares, leucocitosis. El diagnóstico no es sencillo, debido a que normalmente no se utilizan medios de aislamiento adecuados que son los que contienen un suplemento lipídico. Se recomienda emplear la técnica de lisis-centrifugación y sembrar el sedimento en una placa conteniendo los medios adecuados. El tratamiento consiste en la extracción del catéter, suspender si es posible la emulsión lipídica y administrar anfotericina B u otro antifúngico. M. pachydermatis, es frecuente en el perro causándole por lo general otitis, pero también se la aisló en algunas ocasiones de muestras de orina, secreción vaginal y sangre.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO La toma de muestra se realiza raspando con bisturí estéril las lesiones y recogiendo las escamas entre dos portaobjetos estériles o aplicando la técnica de la cinta Scotch que consiste en colocar un trozo de cinta transparente sobre las lesiones; se presiona sobre la cinta y después de unos pocos segundos, se retira y se adhiere sobre un portaobjeto.

EXAMEN DIRECTO Se realiza con colorante azul de lactofenol para ser observado con microscopio óptico. También se puede emplear la técnica de Blanco de Calcofluor para la observación por fluorescencia directa. Se observará levaduras unicelulares o brotantes y/o filamentos anchos, cortos como letras chinas. El diagnóstico se puede realizar con el examen directo.

CULTIVOS Los medios de cultivo empleados son: agar Sabouraud glucosa, agar GP 850, ambos medios con y sin el agregado de aceite de oliva y medio de Dixon modificado. Se incuba a 32 ºC durante 5 días. ESTUDIOS FISIOLOGICOS -Test de la catalasa: En un portaobjeto, realizar un extendido con la colonia de la levadura a identificar. Sobre ella agregar una gota de agua oxigenada de 10 volúmenes. La producción de gas indica resultado positivo. -Test de la esculina: En tubos conteniendo agar esculina, sembrar en profundidad la levadura a investigar. Incubar a 32°C durante 5 días. El oscurecimiento del medio indica resultado positivo. -Test de asimilación de Tween 20, 40, 60, 80: Se coloca en una caja de Petri una suspensión de la levadura en estudio (107 ufc ml-1 ) con agar Sabouraud glucosa, mezclar. Se realizan cuatro pozos de 2mm de diámetro y a cada uno se llena con Tween 20, 40, 60, 80. Se incuba a 32 °C durante 7 días. El desarrollo levaduriformes alrededor de cada uno de los pozos indica resultado positivo. Ver marcha adjunta. -Termotolerancia a 37ºC y 42ºC: En el medio de agar Dixon se siembran la levadura a investigar y se la incuba a 37°C y 42°C, durante 3 días. Los resultados de estas pruebas se muestran en el cuadro de características fenotípicas de especies de Malassezia e identificación de dichas especies.

BIBLIOGRAFIA Arenas R. Micología Médica 1993 Arango M.; Castañeda E. Micosis Humanas. Procedimientos diagnósticos. Exámenes directos. 1995. Ediciones Rojo, Medellín. Editorial Presencia, Santa fe de Bogotá. Ashbee H., Evans G. V. 2002. Immunology of Diseases Associated with Malassezia species. Clinical Microbiology Reviews: 15 (1) 21-57. Faergeman J. 2002. Atopic Dermatitis and Fungi. Clinical Microbiology Reviews: 15 (4) 545-563. Kibbler C.C.; Mackenzie D.W.R.; Odds F.C. Principles and Practice of Clinical Mycology. 1996. John Wiley & Sons. Chichester- New York- Brisbane- TorontoSingapore. Negroni R. Lecciones de Clínica Micológica. 1997. Ed. La Agenda Buenos Aires. Rippon J.W. Micología Médica. Hongos y actinomicetos patógenos. 1998. Ed. Interamericana- Mc Graw- Hill.

CARACTERISTICAS FENOTIPICAS DE LAS ESPECIES DE MALASSEZIA

Características M. furfur o test Morfología de Lisa, friable, la colonia suave. Crema Color de la colonia Elongado, Forma y oval a tamaño de la esférica, célula 6 um. Base Patrón de ancha de brotación brotación

Reacción de la catalasa Reacción de la ureasa Crecimiento a 37ºC Temperatura máxima de crecimiento en ºC Uso como fuente lipídica Tween 20 Tween 40 o 60 Tween 80 Descomposición de la esculina

+

M.sympodialis

M. pachydermatis Lisa, suave, friable, convexa. Crema

M. M. globosa slooffiae Plana, lisa, Rugosa, Plegada, brillanta, frágil fina, suave. frágil. Crema a ante Crema a Crema a ante ante Ovoide, Cilíndrica, Esférica, Cilíndrica, globosa, 2,5-5 2,5-4 um en 6-8 um 1,5-3,5 en um en um en longitud longitud diámetro. longitud. Brotación Base ancha de Base Base simpodial brotación, estrecha ancha de cicatriz de brotación marcada al brotación brotar + v + +

M restricta Lisa, de dura a frágil. Crema

M. obtusa Lisa, plana, adhesiva. Crema

Esférica, Cilíndrica oval, 2-4 4-6 um. um Base Base estrecha ancha de de brotación brotación -

+

+

+

+

+

+

+

+

Bueno

Bueno

Bueno

Pobre

Bueno

Pobre

Pobre

40-41

40-41

40-41

38

40-41

38

38

+ + + -

+ + +

+ + + v

-

+ + -

-

+

Aclaración: +, positivo; -, negativo; v, variable.

Identificación de especies de Malassezia

Malassezia spp

Cultivos en agar Sabouraud glucosa

positivo

negativo

M. pachydermatis (a) Tween test

M.sympodialis (b)

M. furfur (c)

80

20

60

40

M. sloofiae (d) Reacción de la catalasa

positivo Células globosas M. globosa (e)

negativo Células cilíndricas M. obtusa (f)

M. restricta (g)