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Dermatología Rev Mex 2006;50:20-25

Artículo de revisión Foliculitis por Malassezia sp Caroline Chanussot,* Roberto Arenas** Resumen La foliculitis por Malassezia sp es una dermatosis crónica, benigna, que se distingue por pápulas y pústulas foliculares. Se presentan datos clínicos, patogénicos y terapéuticos de esta variante clínica y otras dermatosis relacionadas con dicha levadura. Se muestran también otros cuadros clínicos, como la pustulosis cefálica benigna, el acné neonatal, la infección folicular nosocomial y la foliculitis en pacientes embarazadas. Palabras clave: foliculitis por Malassezia sp, pustulosis cefálica benigna, acné neonatal, infección folicular nosocomial, foliculitis en embarazadas.

Abstract Folliculitis caused by Malassezia sp is a chronic skin disease with papular and pustular lesions. We present clinical, pathogenic and therapeutic data of this clinical variant and other related conditions due to this yeast, such as benign cephalic pustulosis, neonatal acne, nosocomial folliculitis, and folliculitis in pregnancy. Key words: folliculitis caused by Malassezia sp, benign cephalic pustulosis, neonatal acne, nosocomial folliculitis, folliculitis in pregnancy.

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l género Malassezia está compuesto por levaduras lipofílicas que viven en la piel de los seres humanos y animales de sangre caliente. En 1846 Eichstedt describió su capacidad de causar enfermedad en lesiones de pitiriasis versicolor. Sin embargo, su estudio ha sido difícil debido a la variedad en la morfología y la dificultad para cultivar estas levaduras.1,2 Los organismos Malassezia se incluyen entre los Ustilagomycetes, una subclase de Basidiomycota.2 Se han descrito 10 especies: M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. slooffiae, M. restricta, M. obtusa, M. dermatis y, recientemente, M. japonica y M. nana.3,4,5 M. japonica se aisló en la piel de pacientes con dermatitis atópica y en sujetos sanos en Japón;4 M. * Diplomado. Micología médica. ** Jefe de la sección de micología. Hospital General Dr. Manuel Gea González. México, DF.

nana se encontró en animales en Brasil y Japón.5 Las especies tienen diferentes características morfológicas que ayudan a identificarlas: redondas, ovales, cilíndricas y es característico que se forme la célula hija (blastoconidio) en un solo locus, dejando una cicatriz prominente en la célula madre.2,3 Es un hongo dimórfico y, desde el punto de vista fisiológico, la principal característica de estas levaduras es su lipofilicidad, por lo que requieren la presencia de lípidos para su manifestación en la piel (sebo) e igualmente en los medios de cultivo. Es fácil visualizarlas en un examen directo con tinta Parker azul mezclada con hidróxido de potasio o prácticamente cualquier solución. El cultivo depende por completo de la existencia de ácidos grasos de cadena larga en el medio de cultivo, excepto M. pachydermatis, que no es lipofílica y puede crecer en agar Sabouraud. El medio que se utiliza con mayor frecuencia es el de Dixon modificado. Las colonias crecen en dos a cuatro días, a 34-37°C, y son de color blanco amarillento, cremosas y muy frágiles.1,3 Recientemente se identificaron las especies de Malassezia con los métodos de polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP) y reacción en cadena de polimerasa (PCR) en los hongos obtenidos de las escamas de los pacientes.6

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Correspondencia: Dra. Caroline Chanussot. Sección de micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México, DF. Tlalpan 4800, colonia Toriello Guerra, México, DF, 14000. Recibido: abril, 2005. Aceptado: noviembre, 2005.

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Foliculitis por Malassezia sp

Malassezia sp forma parte de la flora cutánea normal del adulto.7 La colonización inicia al nacer e incrementa en las primeras semanas de vida,8 en la pubertad y en las personas de edad avanzada la cantidad de Malassezia sp disminuye de forma paralela al decremento de los lípidos de la piel.2,7 Se encuentra en 90% de los adultos8 y se localiza sobre todo en la piel cabelluda, la cara y el tronco superior. Se ha demostrado que M. sympodialis (60%) es la especie que predomina en la piel sana, en especial en el tronco y, junto con M. globosa, en la cara. Esta última se ha aislado como agente único en 10% de los pacientes, seguida de M. slooffiae en 5 a 7% de los casos; M. restricta se manifiesta sobre todo en la piel cabelluda (20%).2 En 13.6% de los japoneses sanos se aprecia M. japonica (en las extremidades superiores).4 M. sympodialis y M. globosa se observan en 50% de los recién nacidos e incrementa a 80% en la primera semana de vida.8 Además, se sabe que Malassezia sp coloniza 13% de las unidades pilosebáceas.9 Las beta defensinas de la piel, componentes de la respuesta inmunitaria innata de la piel, son esenciales para la resistencia de la superficie cutánea y la invasión por estos agentes.10

Foliculitis por Malassezia sp y cuadros relacionados

La foliculitis por Malassezia sp es frecuente pero su incidencia se subestima debido a que es mal diagnosticada. La foliculitis por Malassezia sp es una enfermedad crónica, benigna, que se distingue por pápulas y pústulas foliculares pruriginosas (figura 1, 2 y 3), 2,3,7 las cuales se localizan sobre todo en el tronco superior y los brazos. Se manifiesta con frecuencia en los países tropicales y durante el verano en los países templados. La oclusión, la humedad, el tratamiento antibiótico (tetraciclinas), los corticoesteroides, la inmunosupresión asociada con neoplasias,13 los trasplantes (cardiacos) y la diabetes son factores importantes para desencadenar esta dermatosis. Se ha aislado Malassezia sp en lesiones de foliculitis en pacientes embarazadas14,15 e, incluso, se ha propuesto que la foliculitis pruriginosa del embarazo

ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS ASOCIADAS CON Malassezia sp

Malassezia sp es un saprófito de la piel y se ha asociado con varias enfermedades cutáneas, como pitiriasis versicolor, foliculitis, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, pustulosis cefálica neonatal y psoriasis. Se estudió la capacidad inmunomoduladora e invasora de estos microorganismos y se demostró que modifican la síntesis de citocinas proinflamatorias e inmunomoduladoras al disminuir la IL-1 a, inhibir la IL-6 y el factor de necrosis tumoral a y al aumentar la IL-10 y el factor de crecimiento transformante-b1. La supresión de la respuesta inflamatoria inducida por estos hongos tiene un papel importante en la cronicidad.11 Los lípidos y glucanos de la pared celular tienen un efecto inmunosupresor en las células del huésped inmunocompetente; disminuyen la actividad fagocítica de los macrófagos, modifican la liberación de citocinas por los linfocitos en la sangre periférica (disminuyen la IL-2 y el interferón g y aumentan la IL-10) e incrementan los leucocitos circulantes.12

Figura 1. Foliculitis por Malassezia sp.

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Figura 2. Foliculitis pustulosa (Cortesía del Dr. A. Guzmán).

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Chanussot C y Arenas R

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Figura 3. Foliculitis pápulo-pustulosa (Cortesía del Dr. A. Guzmán).

y la foliculitis por Malassezia sp son una misma enfermedad. Quizá no se había detectado la levadura en los cortes histológicos en estudios anteriores de pacientes con foliculitis pruriginosa del embarazo, ya que ésta se agrupa en los folículos y son necesarios varios cortes para poder observarla.16 En 1981 Zoberman y Farmer describieron la foliculitis pruriginosa del embarazo en seis pacientes.17 La dermatosis estaba diseminada al tórax, la espalda superior, las extremidades y el abdomen, y estaba constituida por pápulas y pústulas asintomáticas o pruriginosas, muy similar a la foliculitis por Malassezia sp. El comienzo de la erupción varió entre el segundo y noveno mes del embarazo18 y las pápulas y pústulas desaparecieron mes y medio después del parto. La descendencia de dichos embarazos fue sana. El embarazo es un estado que favorece la aparición de la dermatosis, debido a los cambios fisiológicos que experimenta la madre: aumento de la función adrenocortical y disminución de la respuesta inmunitaria celular, que podrían desencadenar foliculitis por Malassezia sp. Asimismo, hay aumento de la actividad de las glándulas sebáceas, por lo que este microambiente ayuda a la manifestación de Malassezia sp.14 M. sympodialis se observa en las lesiones de pustulosis cefálica benigna en neonatos. La erupción papulopustular, con o sin eritema, en la cara, el cuello y la piel cabelluda se manifiesta en 66% de los recién nacidos y M. sympodialis se ha encontrado con mayor frecuencia.9,18 Aparece entre el quinto día y la tercera semana de vida. La gravedad de la enfermedad se

correlaciona con la existencia del hongo. Se ha sugerido que el acné neonatal quizá se origina por el desencadenamiento de Malassezia sp en un ambiente propicio (crecimiento glandular durante la vida fetal, favorecido por los andrógenos maternos). Es necesario realizar más estudios para evaluar el papel de la secreción del sebo, así como su composición.8 También hay casos de foliculitis por Malassezia sp como infección nosocomial folicular, trasmitida de paciente a paciente o del personal de salud a los médicos.9 La foliculitis por Malassezia sp es una dermatosis frecuente; sin embargo, es mal diagnosticada y confundida con foliculitis bacteriana, foliculitis por Candida sp19 o con acné.16,20 Es importante determinar si la foliculitis es por Candida sp, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos, ya que en ellos es el resultado de una diseminación hematógena debida a infecciones por Candida sp.19 La foliculitis por Candida sp es dolorosa y se localiza preferentemente en la piel cabelluda,19 el cuello, la barba, el pubis, la axila y el tórax. La foliculitis por Malassezia sp puede diferenciarse del acné debido a la ausencia de comedones, a la dermatosis monomorfa y al prurito existente en la primera; sin embargo se ha aislado Malassezia sp en 15% de los pacientes con acné vulgar y en 76% de los individuos con acné esteroideo.16 La colonización por estos agentes debe sospecharse cuando el acné empeora de forma súbita.16 Es importante pensar en dermatitis acneiforme secundaria al uso de corticoesteroides al igual que en una foliculitis por Malassezia sp.16 Para confirmar el diagnóstico de foliculitis por Malassezia sp se ha demostrado que el examen directo con tinta Parker azul más hidróxido de potasio es mejor y más preciso que el estudio histopatológico.16 Esto se explica debido a que la levadura puede no observarse en cortes de histopatología (con tinción de PAS o Gomori Grocott). Ambas técnicas proveen mayor información en relación con el cultivo, ya que puede aislarse Malassezia sp en la piel sana (cultivo positivo sin indicar que es el agente patógeno) y en los frotis puede determinarse la cantidad de esporas.16 La recolección de la muestra con un extractor de comedones ha dado muy buenos resultados.16 En estos pacientes se ha visto M. globosa con mayor frecuencia.2

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Foliculitis por Malassezia sp

Malassezia sp reacciona muy bien a los antifúngicos; el tratamiento puede ser tópico o sistémico.3 Los estudios in vitro han determinado la sensibilidad de las diferentes especies de Malassezia. La sensibilidad al ketoconazol se ha demostrado en todas las especies. M. globosa y M. restricta no reaccionaron al fluconazol, pero éste fue muy efectivo contra M. sympodialis y M. slooffiae. El itraconazol ha sido muy activo contra M. globosa. M. furfur, M. globosa y M. obtusa fueron más tolerantes a la terbinafina que otras especies y M. sympodialis demostró ser muy susceptible.2

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COMENTARIO

La foliculitis por Malassezia sp es una variante clínica de las dermatosis producidas por esta levadura. Hay pruebas suficientes para sustentar el diagnóstico clínico y micológico e iniciar un tratamiento antifúngico adecuado. Sin embargo, todavía debe estudiarse y precisarse mejor el papel de Malassezia sp en cuadros clínicos muy cercanos, como la pustulosis cefálica benigna, el acné neonatal, la infección folicular nosocomial y la propia foliculitis en pacientes embarazadas. Referencias

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16.

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17. 18. 19.

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EVALUACIÓN

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1. Es una característica importante de las levaduras del género Malassezia: a) Son anaerobias b) Crecen rápidamente en cualquier medio c) Requieren vitaminas d) Son lipofílicas e) Son lipofóbicas

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2. ¿Cuántas especies de Malassezia se han descrito en la actualidad? a) 7 b) 8 c) 9 d) 10 e) 11

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3. La forma de reproducción de Malassezia sp es por: a) Blastosporas b) Aleuriosporas c) Porosporas d) Simpodulosporas e) Anelosporas 4. Malassezia sp se cultiva en: a) Agar Sabouraud b) Agar Mycosel c) Medio de Dixon o Sabouraud enriquecido con aceite de oliva d) Agar sangre e) Cualquier medio de cultivo para hongos 5. Malassezia sp coloniza la piel a partir de: a) La pubertad b) La infancia c) La edad adulta d) Al nacer e) La ancianidad 6. Malassezia sp es saprófito de la piel y se localiza con mayor frecuencia en: a) Palmas y plantas b) Cara y cuello c) Piel cabelluda, cara y tronco superior d) Piel cabelluda y extremidades e) Tronco superior, axilas y genitales 7. La especie de Malassezia que se aísla con mayor frecuencia en la piel sana es: a) M. furfur b) M. slooffiae c) M. globosa d) M. sympodialis e) M. japonica 8. La foliculitis por Malassezia sp se distingue por: a) Pápulas y pústulas en la cara b) Pápulas y pústulas foliculares pruriginosas c) Lesiones de aspecto moluscoide en el tronco d) Pápulas y pústulas dolorosas en la cara e) Pápulas y pústulas pruriginosas en la piel cabelluda

c) Uso excesivo de jabones d) Perfumes e) Lociones astringentes 10. La frecuencia de aislamiento de Malassezia sp en pacientes con acné es del: a) 0% b) 5% c) 15% d) 50% e) 30% 11. Malassezia sp tiene preferencia por: a) Glándulas ecrinas b) Glándulas apocrinas c) Epidermis d) Unidades pilosebáceas e) Dermis 12. Los lípidos y glucanos de la pared del hongo: a) Favorecen la producción de citocinas proinflamatorias b) Activan los linfocitos T c) Inhiben la fagocitosis por macrófagos y la producción de citocinas d) Disminuyen los linfocitos T circulantes e) Favorecen la fagocitosis por macrófagos y la producción de citocinas 13. Debe descartarse la existencia de Malassezia sp en lesiones de: a) Acné esteroideo b) Acné comedónico c) Acné inflamatorio d) Cualquier dermatosis con pápulas en la cara e) Acné en el embarazo 14. El método diagnóstico más útil para confirmar la existencia de Malassezia sp es: a) Biopsia con sacabocado b) Cultivo c) Examen directo con tinta Parker o hidróxido de potasio d) Luz de Word e) Biopsia con rasurado

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9. Son factores que favorecen esta dermatosis: a) Calor y humedad b) Clima frío y seco

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15. El embarazo es un estado propicio para manifestar foliculitis por Malassezia porque: Dermatología Rev Mex  Volumen 50, Núm. 1, enero-febrero, 2006

Foliculitis por Malassezia sp

a) Disminuye la función adrenocortical y aumenta la inmunidad celular b) Aumenta la función adrenocortical y disminuye la inmunidad celular c) Disminuye la inmunidad humoral y la inmunidad celular d) Aumenta la inmunidad humoral y la función adrenocortical e) Disminuye la inmunidad humoral y la función adrenocortical 16. La pustulosis cefálica benigna se ha asociado con: a) M. furfur b) M. nana c) M. globosa d) M. obtusa e) M. sympodialis 17. La foliculitis por Candida sp se diferencia de la foliculitis por Malassezia sp porque: a) Se manifiesta en el tronco de pacientes inmunosuprimidos b) Se manifiesta en pacientes inmunocomprometidos, en la piel cabelluda y se acompaña de dolor c) Se manifiesta en el tórax y la espalda, y se asocia con prurito

d) Se manifiesta en los genitales y se acompaña de prurito e) Se manifiesta en la piel cabelluda y los genitales de pacientes inmunocomprometidos 18. El acné se diferencia de la foliculitis por Malassezia debido a la existencia de: a) Pústulas b) Comedones c) Lesiones en el tórax y la espalda d) Lesiones en la cara e) Pápulas y pústulas 19. El antifúngico que se prefiere para el tratamiento de la foliculitis por Malassezia sp es: a) Fluconazol b) Terbinafina c) Miconazol d) Ketoconazol e) Clotrimazol 20. Para el tratamiento se recomienda: a) Modificar los factores que favorecen la dermatosis b) Utilizar tratamiento tópico c) Utilizar tratamiento sistémico d) Evitar cremas, aceites, ropa sintética e) Todas las anteriores

El Consejo Mexicano de Dermatología, A.C. otorgará dos puntos con validez para la recertificación a quienes envíen las seis evaluaciones correctamente contestadas que aparecen en cada número de Dermatología Revista Mexicana. El lector deberá enviar las seis evaluaciones, una por una o todas juntas, a la siguiente dirección:

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Tzinnias 10, col. Jardines de Coyoacán, CP 04890, México, DF. Fecha límite de recepción de evaluaciones: 31 de enero del 2007.

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