Rev Panam Infectol 2008;10(3):14-20

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Infecciones por enterococos en neonatos egresados de la Maternidad en Cuba Enterococcal infections in newborns discharged from Maternity Hospitals in Havana Manuel Díaz Alvarez1 Maria Teresa Fernández de la Paz2 María Isabel Arango Arias2 Alicia Martínez Izquierdo3 Celia Salas Izquierdo4 Doctor en Medicina y Especialista de 2do grado en Pediatría y Neonatología. Doctor en Ciencias Médicas, Ciudad de la Habana, Cuba. 2 Doctor en Medicina y Especialista de 1er grado en Neonatología, Ciudad de la Habana, Cuba. 3 Doctor en Medicina y Especialista de 1er grado en Microbiología, Ciudad de la Habana, Cuba. 4 Doctor en Medicina y Especialista de 1er grado en Pediatría, Ciudad de la Habana, Cuba. 1

Servicio de Neonatología y Microbiología. Hospital Pediátrico Universitario “Juan M. Márquez”, Ciudad de la Habana, Cuba.

Rev Panam Infectol 2008;10(3):14-20 Conflicto de intereses: ninguno

Recibido en 10/10/2007. Aceptado para publicación en 21/6/2008.

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Resumen Objetivo: Precisar aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección por microorganismos del género Enterococcus en recién nacidos (RNs) egresados de los hospitales maternos. Pacientes y método: Estudio de RNs con infecciones por microorganismos del género Enterococcus, ingresados desde febrero de 1992 hasta diciembre del 2005. Se procesaron y analizaron distintas variables clínicas y epidemiológicas con cálculo de tasas de incidencia y letalidad, así como relación entre variables categóricas. Resultados: Hubo 49 RNs con infección por enterococos (tasa de incidencia anual promedio de 0.6 x 100 ingresos) con una tendencia de incidencia estable en los últimos años. Las infecciones de inicio tardío predominaron (85.7%), mientras que según origen hubo un 28.6% de los casos con infección nosocomial. La infección del tracto urinario y la bacteriemia aislada fueron las formas clínicas más frecuentes; en general tuvimos 29/49 (59.2%) de RNs cursando con bacteriemia. Los enterococos exhibieron una elevada resistencia a una gran parte de los antibióticos testados. Hubo 2 pacientes fallecidos (tasa de letalidad de 4.1%), todos fueron pacientes con bacteriemia. Conclusiones: Las infecciones por enterococos afectan al RN en su ambiente comunitario y de manera notable como infección nosocomial, constatando en muchas cepas una elevada resistencia “in vitro” a la mayoría de los antibióticos testados. Hay variedad de formas clínicas y puede ser letal en algunos pacientes con infección sistémica. Palabras clave: Enterococcus, tasa de incidencia, tasa de letalidad, infección adquirida en la comunidad, infección nosocomial, recién nacidos. Abstract Objective: To specify clinical and epidemiological aspects of the enterococcal infections in newborns who were discharged from the maternity hospitals. Patient and method: Study of newborns, with infections by microorganisms of the genus Enterococcus, admitted from February of 1992 until December of 2005. Different clinical and epidemiological variables were processed and analyzed with calculation of incidence and lethality rates, as well as relation among categorical variables. Results: There were 49 newborns with

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enterococcal infections (annual incidence rate average of 0.6 x 100 admissions) with a stable incidence tendency in recent years. The late onset infections dominated (85.7%), while according to origin there were 28.6% of the cases with nosocomial infection. The urinary tract infection and isolated bacteremia were the most frequent clinical forms; in general we had 29/49 (59.2%) of newborns bearing bacteremia. The enterococcal microorganisms exhibited a high resistance to a great part of the antibiotic tested. There were 2 patients dead (lethality rate of 4.1%), all were patients with bacteremia. Conclusions: The infections by enterococcal microorganisms affect to the newborn in its communitarian environment and in a remarkable way as nosocomial infection, verifying in many strains a high resistance “in vitro” to the majority of the antibiotic tested. There is variety of clinical forms and can be lethal in some patients with systemic infection. Key words: Enterococcus, incidence rate, lethality rate, infection acquired in the community, nosocomial infection, newborns. Introducción El período neonatal es muy vulnerable a la ocurrencia de infecciones locales o sistémicas, en las que se pueden encontrar una diversidad de agentes bacterianos causales y entre ellos figuran aquellos microorganismos del género Enterococcus. En el mundo se reportan como mínimo 21 especies dentro del género bacteriano Enterococcus, de las cuales E. faecium y E. faecalis son las que con mayor frecuencia provocan enfermedades en el ser humano.(1) Aunque estos microorganismos ocasionan infecciones adquiridas connatalmente y en la comunidad, lo que más se ha destacado en los últimos años, es la gran cantidad de reportes en todo el mundo que señala a estos microorganismos como causa significativa de un número creciente de infecciones nosocomiales.(2-3) En el recién nacido (RN) se ha demostrado que la condición de prematuridad es un factor de riesgo para colonización por enterococos en general y multiresistentes en particular,(4) lo cual puede ser la fuente para infecciones sistémicas, sobre todo cuando están presentes otros factores conocidos como uso previo de agentes antimicrobianos (vancomicina, aminoglucósidos, cefalosporinas de 3ra generación, ciprofloxacina, aztreonam), estadía hospitalaria prolongada, alimentación enteral y parenteral, cirugía intraabdominal, y otros.(3) También significativo es la cualidad del enterococo de poseer una resistencia intrínseca a la mayoría de los antibióticos de uso común, lo cual hace sumamente difícil en algunas ocasiones, el manejo de las infecciones que provoca, sobre todo en el medio intrahospitalario.

Estas razones justifican la importancia que ha ido ganando el enterococo dentro de la práctica médica. Poco se conoce con relación a la infección por enterococos en nuestro medio, salvo publicaciones orientadas a aspectos microbiológicos,(5-6) pero ninguna en niños, por lo que consideramos de vital importancia precisar mucho más acerca de estas infecciones, particularmente los aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección por enterococos en el RN, para de esta manera contar con herramientas que ayuden en la práctica pediátrica y neonatal en la identificación de estas infecciones y mejor tratamiento. Pacientes y método Estudiamos todos los RNs consecutivos, quienes tuvieron infecciones por microorganismos del género Enterococcus, ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario “Juan M. Márquez”, desde febrero de 1992 hasta diciembre del 1999 en una revisión retrospectiva y desde entonces en forma prospectiva hasta diciembre del 2005. Este hospital es de nivel terciario de atención y el Servicio de Neonatología es centro de referencia para los municipios del oeste de dos provincias (Ciudad de la Habana y La Habana) brindando asistencia a la mitad de la población de ambas provincias (aproximadamente una población de 2 millones), y se ha establecido funcione en la recepción de RNs egresados de los hospitales maternos, quienes resultan posteriormente enfermos en la comunidad, aunque también presta atención de cuidados especiales a RNs provenientes de aquellos hospitales de la provincia La Habana con pocos recursos para esta atención, y además, es un centro de referencia para algunas afecciones quirúrgicas, principalmente neuroquirúrgicas. De esta manera, los motivos de ingreso de los pacientes fueron diversos, tanto afecciones clínicas (habitualmente sospecha de infección), como quirúrgicas. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética y Consejo Científico del Hospital. Solo se incluyeron pacientes en quienes los aislamientos de enterococos estuvieran provocando infección, esto es, cuando se obtuvo de fluidos normalmente estériles como son: sangre, líquido cefalorraquídeo, orina; o también de secreciones purulentas en lugares con signos inflamatorios, junto con manifestaciones clínicas sistémicas y/o focales de infección. Las fuentes de la información para la identificación de los pacientes fueron los libros de registros de cultivos del Departamento de Microbiología y los datos necesarios para esta investigación las obtuvimos de la historia clínica individual y del registro de ingresos del departamento de estadística, así como en la observación y seguimiento de los pacientes al incluirse en el estudio en la fase prospectiva.

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La variables de estudio que se utilizaron fueron: número de ingresos, edad, sexo, peso al nacer, edad gestacional, fecha de ingreso y de comienzo de la infección, origen de la infección, resultados de los cultivos realizados, susceptibilidad antimicrobiana del microorganismo y diagnóstico. La infección nosocomial (IN) se definió como aquella en la que hubo certeza clínica y por cultivos al ingreso del paciente de ausencia de esta infección y que posterior a las 48 horas de ingreso aparecieron manifestaciones de infección focal o sistémica, después de haberse resuelto total o parcialmente las manifestaciones clínicas por las que ingresó inicialmente. Definimos como infección del tracto urinario (ITU) a la presencia de manifestaciones clínicas compatibles con esta infección, junto con el crecimiento de un microorganismo simple en orina en cualquier cantidad de unidades formadoras de colonias/mL de muestras tomadas por punción vesical suprapúbica (todos los casos positivos fueron obtenidos por esta técnica). La bronconeumonía se definió para el paciente con aislamiento bacteriano en sangre de enterococos, acompañado de manifestaciones respiratorias con presencia de infiltrado pulmonar en un examen radiográfico. Se consideró bacteriemia cuando se aisló en el hemocultivo de pacientes con manifestaciones clínicas de infección con o sin localización. En particular la bacteriemia sin foco fue cuando no se demostró una fuente de origen de la bacteriemia. La meningitis se diagnosticó en presencia de manifestaciones clínicas de infección, con aislamiento de un microorganismo del género Enterococcus en el líquido cefalorraquídeo, o sangre junto con otros resultados exponentes de estas localizaciones y en consideración a la edad de los pacientes. Atendiendo al momento de inicio de la infección estas se clasificaron en infección de inicio temprano (dentro de la primeras 96 horas de vida) e infección de inicio tardío (a partir del 5to día de edad en adelante). Como lineamiento del Servicio a todos los pacientes que ingresan por síndrome febril se les toman muestras de distintos líquidos corporales (sangre, líquido cefalorraquídeo, orina) para cultivos bacteriológicos. En otras situaciones clínicas se obtienen muestras para estudio microbiológico según las características de presentación y foco de infección de cada paciente; además, siempre que se retiran dispositivos como tubos endotraqueales, catéteres intravasculares, etc. se envían al Laboratorio de Microbiología para realizar cultivos bacteriológicos. Estas muestras se sembraron en medios sólidos y caldos de cultivos apropiados para el aislamiento de Enterococcus. Los cocos Gram positivos agrupados en parejas o cadenas cortas y catalasa

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negativa se clasificaron según el tipo de hemólisis. En los primeros años del estudio se le realizaron las pruebas bioquímicas convencionales y se caracterizó por su hidrólisis de esculina (positiva) y crecimiento en ClNa+ 6,5% (positiva). A partir del año 2000 se le realizaron pruebas bioquímicas comerciales (API STREP de bioMérieux®). Las cepas de Enterococcus diagnosticadas por pruebas bioquímicas se enfrentaron a las pruebas de aglutinación en Látex grupo específico para corroborar el diagnóstico. La susceptibilidad antimicrobiana “in vitro” se evaluó mediante el método de difusión en placa de Bauer-Kirby, con discos para los grupos antimicrobianos de las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos y otros. Los datos fueron resumidos, en el caso de datos cualitativos, a través de porcentajes y tasas y para los cuantitativos (peso al nacer y edad gestacional) se emplearon medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar). El análisis de tendencia a partir de una serie cronológica de 15 años (1991 a 2005) se efectuó por método gráfico (estimación de la tendencia) y por la prueba de hipótesis Chi-cuadrado de tendencia con el fin de demostrar cambios o variaciones por años de la incidencia de infección por enterococos (al dividir el número de casos por el total de ingresos anual por 100 ingresos). El otro indicador calculado fue la tasa de letalidad (al dividir el número de casos fallecidos por el total de enfermos por cada 100 casos enfermos). Se realizaron además análisis de la significación estadística al relacionar variables con la prueba Chi-cuadrado de independencia. El nivel de significación se estableció para p