ICTERICIA Se considera ictericia a la coloración amarillenta de la piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina (BR). Clínicamente se observa cuando su concentración en suero sobrepasa la cifra de 5 mg/dl. Ictericia en neonatos y lactantes

La ictericia supone un motivo frecuente de consulta en las primeras semanas de vida, disminuyendo su frecuencia con la edad. Aparte de las formas etiológicas que comportan una hepatopatía aguda o crónica y su consiguiente disfunción hepática, el riesgo más destacable de la ictericia neonatal es la aparición de la encefalopatía bilirrubinémica en sus diferentes expresiones clínicas. Estos niños se pueden dividir en dos grandes grupos, según sea la elevación de la bilirrubina a partir de su forma indirecta (BRI) o de su forma directa o conjugada (BRD).

Elevación de la BRI

a. Por aumento de la producción: • Por hemólisis: fisiológica, isoinmune, enzimopatías, hemoglobinopatías, medicamentosa, etc. • Infecciones: sepsis, infecciones de orina. • Otras: policitemia, hematoma encapsulado, cefalohematoma. b. Por disminución de aporte de BRI al hepatocito: • Insuficiencia cardíaca congestiva. c. Por disminución de captación en el hepatocito: • Por déficit enzimático: síndrome de Gilbert, sdm. Crigler-Najjar. • Por inhibición competitiva: por leche materna (LM). d. Por disminución de la biotransformación: • Madurativa, fisiológica. e. Recirculación enterohepática: • Obstrucción intestinal: estenosis hipertrófica de píloro, etc. • Por leche materna. • Por antibióticos y otros fármacos. f. Otras causas: deshidratación, pérdida de peso, hijo de madre diabética, hipotiroidismo, galactosemia, tirosinemia, síndrome de Turner, infecciones congénitas. Ictericia fisiológica • La ictericia fisiológica aparece en el 60% de los recién nacidos. Ocurre tanto por aumento de la producción (hemólisis fisiológica) como por inmadurez fisiológica, por lo que será a expensas de BRI. • Se caracteriza por ser monosintomática (manteniendo en todo momento buen estado general, buen desarrollo ponderal, heces y orina de aspecto normal y hematócrito estable), fugaz (habitual-

•

mente se inicia al 2º-3º día de vida, prolongándose hasta el 7º-10º), leve (bilirrubina inferior a 12,9 mg/dl si recibe lactancia artificial y 15 mg/dl si recibe lactancia materna). Una ictericia será patológica cuando se inicie en las primeras 24 horas de vida, se acompañe de otra sintomatología, la bilirrubina aumente más de 5 mg/dl diarios, sobrepase las cifras referidas para la ictericia fisiológica, la fracción directa sea superior a 2 mg/dl o dure más de una semana en el recién nacido a término (excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso puede durar hasta 3-6 semanas) o más de dos semanas en el pretérmino.

Ictericia inducida por lactancia materna (LM) • Es debida a ciertos componentes (pregnantrienos) de la leche humana. Se produce a partir del 3º-4º día de LM, manteniendo el niño una exploración normal. • Se produce a expensas de la BRI, sin sobrepasar habitualmente los 20 mg %. No se altera el aspecto de las heces, la orina ni el hematócrito. • Aunque tiende a autolimitarse en 1-2 semanas, en ocasiones puede prolongarse 1-2 meses. Característicamente disminuye al suspender la LM, lo cual no se aconseja habitualmente dado su carácter benigno, aunque en algunas ocasiones puede estar indicado discontinuar de forma alterna algunas tomas si las cifras son elevadas. Anemias hemolíticas a. Por isoinmunización Rh: • Ocurre en RN Rh (+) nacidos de madre Rh (–), la cual ha sido sensibilizada previamente (parto, embarazo ectópico o aborto previo de feto Rh positivo) produciendo Ac anti-Rh tipo IgG, que pasan al feto. • Hoy en día es poco frecuente gracias a la prevención con gammaglobulina anti-D en mujeres no sensibilizadas. • La clínica es ya evidente al nacimiento y consiste en ictericia, anemia, hepatoesplenomegalia, hidrops fetal o aborto, según la severidad del cuadro. • El Test de Coombs, tanto el directo como el indirecto, es positivo.

• En la mayoría de los casos el diagnóstico es prenatal o perinatal. • Los pacientes con hemólisis parecen presentar un mayor riesgo de encefalopatía por bilirrubina que los lactantes sin hemólisis con niveles similares de bilirrubina total sérica, aunque no se conoce bien el mecanismo. En casi todos los casos de enfermedad hemolítica Rh se debe emplear fototerapia de forma precoz, tan pronto como se evidencie una elevación del nivel de bilirrubina total. Si a pesar de la fototerapia los niveles se aproximan a 18-20 mg/dl, se debe considerar la exsanguinotransfusión. b. Por isoinmunización de grupo o ABO: • Actualmente es la causa más frecuente de enfermedad hemolítica neonatal. Está producida por transferencia placentaria de isoanticuerpos preformados de la madre (habitualmente de grupo O), que pasan al feto (habitualmente de grupo A o, menos frecuentemente, B) al final del embarazo o del parto. • El Test de Coombs directo suele ser negativo y el indirecto, positivo. • La clínica suele ser moderada, controlándose el cuadro generalmente con fototerapia. Debido al mayor riesgo de encefalopatía por bilirrubina en los lactantes con enfermedad hemolítica, una regla general razonable para estos niños es iniciar la fototerapia con niveles de bilirrrubina total 1 o 2 mg/dl por debajo de las cifras habituales recomendadas para indicar fototerapia (Tabla I), y si se aproximan a 18-20 mg/dl considerar la exsanguinotransfusión. c. Otras: • Esferocitosis hereditaria (habitualmente herencia AD), déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (herencia ligada al cromosoma X). • El diagnóstico nos lo dará el estudio de la morfología de hematíes y, en su caso, el estudio enzimático de los mismos. Elevación de la BRD. Colestasis Se define como colestasis al trastorno en la formación y excreción de bilis al duodeno, con retención de sus constituyentes en el híga-

Tabla I. Manejo de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido sano Edad Considerar FT** FT (horas) (BTS: mg/dl) (BTS: mg/dl)

ET si fracasa FT*** ET Y FT (BTS: mg/dl) (BTS: mg/dl)

72

≥ 17

≥ 20

≥ 25

≥ 30

BTS: Bilirrubina total sérica. FT: fototerapia. ET: exsanguinotransfusión. *Lactantes a término con menos de 24 horas de vida no se consideran sanos y requieren evaluación individual. **Con estos niveles de BTS la fototerapia es una opción clínica, implicando que tal intervención se encuentra disponible y puede emplearse según criterio clínico individual. ***La fototerapia intensiva debe producir una disminución de los niveles de BTS de 1 o 2 mg/dl en 4 a 6 horas y el nivel de BTS debe continuar descendiendo y permanecer por debajo del umbral de exanguinotransfusión.

do y en la sangre. El defecto puede situarse en cualquiera de los niveles que van desde el hepatocito hasta el duodeno. Clínicamente presentarán ictericia, acolia, coluria, prurito y hepatoesplenomegalia. En la analítica apreciaremos elevación de la fosfatasa alcalina (FA), BRD (>2 mg/dl o un nivel de BRD superior al 15% del total), gammaGT, colesterol y ácidos biliares. Con frecuencia asocia datos de necrosis hepatocelular (aumento de transaminasas GOT, GPT). Hay que tener en cuenta que la atresia de vías biliares es la causa más común de hiperbilirrubinemia directa persistente en los tres primeros meses de vida. El diagnóstico de estos procesos debe realizarse de forma urgente ya que el tratamiento quirúrgico temprano en algunos (como quiste del colédoco o atresia de vías biliares) es necesario para evitar lesiones hepáticas irreversibles. Anatómicamente se pueden dividir en dos grandes grupos: extra e intrahepáticas. a. Extrahepáticas: • Atresia de vías biliares.

• Quiste del colédoco (produce ictericia mixta). • Masas (neoplasia, cálculo). b. Intrahepáticas: • Lesión de conductos: síndrome de Alagille o displasia arteriohepática, y otros. • Lesión del hepatocito: darán más afectación hepatocelular (necrobiosis) que colestasis: • Idiopática: hepatitis neonatal idiopática. • Metabólica: enfermedades de depósito, déficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis quística. • Infecciosa: CMV, VEB, hepatitis A, B, C y otros. • Tóxica: nutrición parenteral, sepsis, obstrucción intestinal, drogas. Quiste del colédoco • Se identifica en la mayoría de los casos durante la valoración de un lactante con ictericia mixta. • Puede diagnosticarse con facilidad mediante ecografía. Si no se diagnostica o se soluciona pueden presentar colangitis, cirrosis, hipertensión portal y carcinoma. Por eso su diagnóstico y tratamiento quirúrgico temprano es vital. Enfermedades metabólicas Múltiples enfermedades metabólicas pueden cursar con ictericia y colestasis. Los signos y síntomas que nos pueden hacer sospechar de ellas son: • Vómitos recidivantes, con curva estaturoponderal aplanada. • Retraso psicomotor, hipotonía muscular y convulsiones. • Rasgos dismórficos, olores extraños, cataratas, raquitismo. • Ictericia y hepatoesplenomegalia. • Deterioro brusco (fracaso hepático): hipoglucemia, hiperamoniemia, acidosis metabólica, coagulopatía, etc. Orientación diagnóstica • Se debe investigar toda ictericia de más de dos semanas de evolución en un lactante a término (más de 3 si es pretérmino).

•

•

El diagnóstico etiológico se basa en los antecedentes maternos y familiares, el momento de inicio de la ictericia, los síntomas y signos clínicos presentes y ausentes (hepatoesplenomegalia, coluria o acolia, etc.) y los exámenes complementarios. La progresión cutánea de la ictericia es cefalocaudal, proporcionalmente al aumento de la BR. A efectos prácticos se suele hablar de las «zonas de Kramer». Zonas de KRAMER Zona ictérica

BR esperable (mg %)

I

Cara

15

1. En un lactante sano de 7-15 días, asintomático, con buena ganancia ponderal, sin coluria ni acolia, será suficiente inicialmente realizar un Labstix de orina, hematócrito y bilirrubinemia total capilar. Si no se objetiva anemia y la cifra de bilirrubina es moderada (menor de 18) se puede adoptar una postura conservadora, con controles clínicos seriados. 2. Si la ictericia se prolonga, aparece clínica digestiva, neurológica o estancamiento ponderal estará indicado un estudio más extenso, que incluye hematimetría, bilirrubina total y conjugada y transaminasas. • Si la hiperbilirrubinemia es de tipo indirecto, discriminaremos entre las inducidas por lactancia materna, las anemias hemolíticas y las secundarias a otros procesos. En estos casos está indicada la determinación de grupo sanguíneo, test de Coombs directo e indirecto y morfología eritrocitaria. • Todo lactante con elevación de la BRD (>2 mg/dl) debe ser ingresado para estudio. El establecimiento de la permeabilidad de la vía biliar principal debe realizarse con la mayor brevedad posi-

ble, ya que el deterioro hepático va a ser tanto mayor cuanto más se tarde en restablecer el flujo biliar entre el hígado y el intestino (a veces este deterioro será irreversible). La evaluación debe ir orientada a descartar infección, alteraciones metabólicas, anomalías anatómicas y síndromes hereditarios de colestasis. La ecografía y la gammagrafía hepática y, en última instancia, la biopsia, establecerán el diagnóstico final. Tratamiento • En niños mayores de 5 días, nacidos a término y con diagnóstico de ictericia fisiológica o inducida por lactancia materna, sólo precisarán ingreso para fototerapia (FT) si el nivel de BRI es > 20 mg % (si hay factores de riesgo puede considerarse fototerapia si >17 mg/dl). Si es inferior a dicha cifra se realizarán controles ambulatorios para constatar su descenso progresivo. La exsanguinotransfusión (ET) se reserva para los casos más severos (ver Tabla I). • Para niños en período neonatal inmediato, pretérminos o de bajo peso gestacional, hay tablas específicas con las indicaciones de fototerapia y exsanguinotransfusión. • Existen otras medidas para disminuir el nivel de BRI (fenobarbital, seroalbúmina, quelantes, gammaglobulina IV). • Medidas específicas: tratamiento quirúrgico (en atresia de vías biliares y otras ictericias obstructivas). • Medidas complementarias: adecuada hidratación (VO o IV si precisa), antibioterapia, albúmina, suplementos de vitaminas entre otros, según los casos. • Seguimiento ambulatorio: toda ictericia considerada patológica que no cumpla criterios de ingreso. Criterios de ingreso • Ictericia que se inicie en las primeras 24 horas de vida. • Ictericia asociada a datos de hemólisis activa en el neonato o lactante pequeño para estudio. • Pacientes con BR total sérica dentro de los niveles establecidos para FT o ET.

Ictericia en neonato Anamnesis Exploración física Signos enfermedad grave Prematuridad < 24 h vida

Sí

Ingreso Evaluación individual Ttº ictericia y etiología

No

Alta Seguimiento ambulatorio

Sí

Ingreso para tratamiento

No Ictericia significativa Sí Dosificación BR, Htº Criterios fototerapia/ET No • Reticulocitos Coombs + • Grupo Rh y ABO madre/niño • Coombs directo/indirecto

Hemólisis isoinmune Ingreso para estudio y tratamiento si procede

Coombs – Sí • A. familiares hemólisis, ictericia precoz o grave • Etnia u origen geográfico asociado a anemia hemolítica No • Alteración Hto.

Hemólisis no isoinmune

Ingreso para estudio y tratamiento si procede

Hemólisis no hemolítica

Alta Control ambulatorio

Ictericia > 3 semanas duración

• Bb D > 2 mg/dl • Acolia • Coluria • Pruebas alteradas

• E. Física • Características heces/orina • P. Complementarias: – Bb Total/directa – HRF, Reticulocitos – Pruebas hepáticas

Colestasis Ingreso para estudio y tratamiento

Figura 1. Manejo de ictericia en RN sano.

• Bb D < 2 mg/dl • Heces normales • Orina normal • Pruebas normales

Alta Control ambulatorio Considerar C. externas

Ictericia No fisiológica

Fisiológica

Grupos sanguíneos, Rh Coombs, Hto, Morfología eritrocitos Recuento reticulocitos

Bb Directa

Bb Indirecta

Infecciones intrauterinas Coombs + Coombs – Toxoplasmosis Rubéola Isoinmunización CMV Rh Herpes simple HTO HTO ABO Sífilis normal/bajo elevado Grupos sanguíneos Atresia biliar menores Pocos conductos biliares Transfusión feto-fetal Hepatitis C gigante Transfusión feto-materna Morfología eritrocitos Déficit αı-antitripsina Demora clampeo cordón Recuento reticulocitos Septis CIR Tapones biliares Quiste colédoco Fibrosis quística Anormal Normal Galactosemia Tirosinosis Sangre extravascular Hipermetioninemia Anormalidades Anormalidades Cefalohematoma,

específicas no específicas Esferocitosis Incompatibilidad ABO Eliptocitosis Déficit G6PD Estomatocitosis Déficit piruvato cinasa Picnocitosis Talasemia CID

equimosis, otras

Aumento circulación enterohepática Alimentación LM Estenosis pilórica Obstrución intestinal Deglución sangre Metabólico-endocrino Déficit congénito glucuroniltransferasa Galactosemia Hipotiroidismo Hipopituitarismo Anencefalia Tirosinosis Hipermetioninemia Ictericia por LM Otros Madre diabética Deshidratación

Figura 2. Enfoque diagnóstico de la ictericia.

•

•

Ictericia asociada a otra sintomatología que indique existencia de proceso sistémico de gravedad (sepsis, deshidratación, hipoglucemia, etc.). Pacientes con BRD >2 mg/dl o >15% de la BRT o ictericia asociada a signos o hallazgos de laboratorio de alteración del tracto biliar.

Ictericia en niños mayores • Fuera de la época de la lactancia la causa más frecuente de ictericia es la hepatitis infecciosa. La más frecuente en la infancia, con mucho, es la hepatitis A. • En estos niños el estudio básico consistirá en hematimetría, bilirrubina fraccionada, batería hepática (transaminasas, gamma-GT, FA, índice de protrombina) y serologías VHA, VHB, VHC, VEB, CMV y micoplasma. Otras pruebas de utilidad son el recuento de reticulocitos, frotis sanguíneo, glucemia y albúmina sérica. Los niveles de albúmina reflejan la función de síntesis hepática y pueden ayudar a diferenciar una enfermedad aguda de una hepatopatía crónica. • En la hepatitis por VHA, si no presenta fallo hepático (lo habitual), se recomendará reposo domiciliario y profilaxis familiar con vacuna contra el VHA en los tres días siguientes al contacto (3 dosis vía IM de 0,5 ml: inicio; un mes y 6 meses después). Si han pasado más de 2 semanas desde la exposición, es conveniente simultanear la vacuna con la administración de inmunoglobulina estándar (0,02 ml/kg), administrada en lugares diferentes. • Otras causas menos frecuentes son: coledocolitiasis, anemias hemolíticas, hemoglobinopatías, fallo hepático agudo (tóxicos o fármacos, metabolopatías), neoplasias (hepatoblastoma y hepatocarcinoma), síndromes de hiperbilirrubinemia familiar (síndrome de Gilbert, Crigler-Najjar), hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson. BIBLIOGRAFÍA 1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hiperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.

2. Galanello R, Cipollina MD, Carboni G, Perseu L, Barella S, Corrias A, Cao A. Hyperbilirubinemia, glucose-6-phosphate-dehydrogenase deficiency and Gilbert´s syndrome. Eur J Pediatr 1999; 158(11):914- 6. 3. Hinkes MT, Cloherty JP. Hiperbilirrubinemia Neonatal. En: Manual de cuidados neonatales. Cloherty JP, Stark AR. 3ª ed. (esp.) Barcelona: Masson, S.A.2001; 199-236. 4. Hosono S, Ohno T, Kimoto H, Nagoshi R, Shimizu M, Nozawa M. Effects or albumin infusion therapy on total and unbound bilirubin values in term infants with intensive phototherapy. Pediatrics International 2001; 43 (1): 8-11. 5. Lugo Vicente HL. Biliary atresia: an overview. Bol Asoc Med P R 1995; 87(7-9): 147-53. 6. Maisels JM. Ictericia. En: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, Berardo NN, Frydman J, Macía C. Neonatología: Fisiopatología y manejo del recién nacido. 1ª ed (esp). Madrid: Panamericana 2001; 769- 815. 7. Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Nelson. Estrategias Diagnósticas en Pediatría. Traducción de la 1ª edición en inglés de la obra: Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics, 16th Ed. Madrid: McGraw-Hill / Interamericana. 2002; 104- 109. 8. Rodríguez JM, Figueras J. Ictericia neonatal. En: Ventro M, Moro M, Sociedad Española de Neonatología. De guardia en Neonatología. 1ª ed (esp). Madrid: Ergon 2003; 479- 490. 9. Stanley Ip, Chung M, Kulig J, O´Brien R, Sege R, Glicken S, MaiselsJ, Lau J, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. An evidence-Based Review of Important Issues Concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004, 114:130- 152.