INTRODUCCION En este trabajo se presenta la bioquímica de las porfirinas y de los pigmentos biliares. Estos tópicos se relacionan estrechamente, debido a que el HEM es sintetizado a partir de porfirinas así como de hierro y los productos de su degradación son los pigmentos biliares y el hierro. El conocimiento de la bioquímica de las porfirinas y el HEM, es básico para la comprensión de las diversas funciones de las hemoproteinas en el organismo. Las porfirinas son un grupo de enfermedades causadas por anormalidades en la ruta biosintética de varias porfirinas. Una manifestación clínica más común es la ictericia, ocasionada por la elevación de la bilirrubina en el plasma. Esta elevación se debe a una producción excesiva de este pigmento o a una deficiencia en su excreción y se observa en numerosas enfermedades, que van desde la hepatitis viral hasta cáncer de páncreas. La degradación de las proteínas que contienen el anillo HEM varía según las distintas especies de vertebrados. Los reptiles y la mayoría de los pájaros eliminan como catabolito final la biliverdina. Los mamíferos dan un paso más en el metabolismo del grupo HEM y degradan la biliverdina a bilirrubina. Las posibles ventajas biológicas de este último paso del metabolismo que poseen los mamíferos son posiblemente dos: la bilirrubina no conjugada, pero no la biliverdina, puede ser eliminada de la circulación fetal gracias a la placenta. Probablemente si se acumularan los metabolitos del grupo HEM en el feto esos podrían ser tóxicos para el cerebro u otros órganos. La bilirrubina es un potente antioxidante que, aunque todavía no se ha demostrado su posible efecto beneficioso en el periodo neonatal, quizás lo tenga protegiendo de los daños ocasionados por los radicales libres, que cada ves se apuntan mas como causantes de patologías neonatales. La bilirrubina normal del adulto y del niño mayor es menor de 1mg/dl. La ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de 2mg/dl. Para que un recién nacido este ictérico la bilirrubina debe ser mayor de 7mg/dl. Más del 50% de todos los recién nacidos y un porcentaje mas alto de prematuros desarrollan una ictericia. Mas del 5% de los recién nacidos a termino normales presentan valores de bilirrubina mayores de 13mg/dl.

GENERALIDADES Las Porfirinas son compuestos cíclicos formados por la unión de cuatro anillos pirrólicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). Ejemplo son las ferroporfirinas tales como el HEM el cual se encuentra conjugado a las proteínas formando las Hemoproteinas para formar muchos compuestos importantes en los procesos biológicos. Entre ellas están las Hemoglobinas, Mioglobinas, Citocromos, Catalasas, Triptofano pirrolasa. Hemoglobina: Es una ferroporfirina unida a la proteína globina. Esta proteína conjugada posee la propiedad de combinarse de manera reversible con el oxigeno. Sirve como medio de transporte del oxigeno en la sangre. Mioglobina: Es un pigmento respiratorio que existe en las células musculares de los vertebrados e invertebrados. Una molécula de mioglobina es semejante a una subunidad de hemoglobina. Citocromos: Son compuestos que actúan como agentes de transferencia de electrones en las reacciones oxidorreducción. Catalasa: Enzima con porfirina férrica que degrada al peroxido de hidrógeno. Triptofano pirrolasa: Esta enzima cataliza la oxidación del triptofano a formil quinurenina.

CATABOLISMO DEL HEM En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 1 a 2*108 eritrocitos cada hora. Cuando la hemoglobina es destruida en el cuerpo, la porción proteínica globina puede ser usada de nuevo como tal o bajo la forma de sus aminoácidos constituyentes, y el hierro del HEM entra a la fuente común de hierro para ser reutilizado también. Sin embargo, la porción porfirinica es degradada. Al envejecer los sistemas metabólicos de los hematíes se hacen menos activos y más frágiles, en este momento la célula se rompe, al pasar a través de un punto estrecho de la circulación, lo que ocurre principalmente en el bazo, y la hemoglobina liberada es fagocitada casi de inmediato por los macrófagos en muchas partes del organismo, especialmente en las células de kupffer hepáticas, en el bazo y medula ósea. La HEM oxigenasa actúa sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de monóxido de carbono hierro y biliverdina. El hierro resultante es liberado a la sangre, para que sea transportado por la transferrina a la medula ósea para la producción de nuevos hematíes, o al hígado y otros tejidos para él almacenarlo en forma de ferretina. El otro resultado de la desintegración de la hemoglobina es la biliverdina la cual es convertida en bilirrubina no conjugada gracias a la enzima biliverdina reductasa. Se calcula que 1g de hemoglobina rinde 35mg de bilirrubina. La formación diaria de bilirrubina en el ser humano adulto es aproximadamente de 250-350mg.

Esquema del Catabolismo del HEM HEM (Bazo, Medula Ósea e Hígado) Biliverdina Bilirrubina Hígado Bilirrubina Directa o Conjugada Intestinos Urobilinogeno o Esterconbilinogeno

Urobilina o Estercobilina Heces

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA La razón biológica de la existencia de la bilirrubina obedece fundamentalmente a una necesidad del organismo de excretar el grupo HEM después de que este ha sufrido una serie de transformaciones bioquímicas absolutamente esenciales para su excreción. Si no existiera la bilirrubina y sus vías metabólicas, la síntesis del grupo HEM y como consecuencia la síntesis de otras moléculas esenciales tales como la hemoglobina, mioglobina, citocromos, etc., no seria posible, ya que dicho grupo HEM al acumularse ejerce un control inhibitorio de la síntesis de sus precursores. La bilirrubina es el producto final del grupo HEM aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destrucción diaria de los glóbulos rojos, el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula ósea y en el hígado de las enzimas microsómicas P-450 y citocromo B-5. En el metabolismo de la Bilirrubina interviene varios procesos: 1) Transporte de la bilirrubina. La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albúmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoencefálica. Puede aparecer BNC libre (no unida a la albúmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unión de la albúmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de substancias y factores que desplazan o debilitan la unión de la bilirrubina con la albúmina. La presencia de BNC libre es siempre anormal y resulta el paso de esta al SNC y eventual daño del cerebro Una vez formada la bilirrubina indirecta es captada por la albúmina para poder circular en el plasma. Cada molécula de albúmina puede captar dos moléculas de bilirrubina, la primera molécula se une fuertemente a la albúmina pero la segunda unión es muy lábil y puede afectarse en presencia de deshidratación, acidosis, hipoxia, etc. La afinidad de los tejidos influye también en la facilidad con que la bilirrubina se desprenda de la molécula de albúmina. 2) Captación de la bilirrubina por las células del parénquima hepático. La Bilirrubina es poco soluble en plasma y agua, pero en el plasma esta ligada a proteínas como Albúmina y Globulinas. Dicha sustancia es transportada a través de dos centros de fijación; uno de alta afinidad y otra de baja afinidad. La bilirrubina es captada

por receptores específicos del polo sinusoidal del hepatocito. Ya en la célula hepática, el hepatocito toma la bilirrubina y la une a unas enzimas (ligandinas & proteínas y-z), para ser transportada al retículo endoplasmático.

3) Conjugación de la bilirrubina en el retículo endoplasmático liso. La conjugación es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de la Bilirrubina Aquí es conjugada con ácido glucurónico por acción de la enzima UDP- glucuronil transferasa. Se obtiene así la llamada bilirrubina conjugada (BC) que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a través de las membranas celulares. Bajo condiciones fisiológicas toda la Bilirrubina secretada en la Bilis se encuentra conjugada. La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es mas baja en los primeros días de vida El principal estímulo para aumentar su actividad son los niveles séricos de Bilirrubina. También puede ser estimulada con fenobarbital. Se forma monoglucoronido de bilirrubina (80%) y sulfato de bilirrubina (20%). Existen defectos congénitos en la captación y conjugación de la bilirrubina de los cuales el más frecuente es el síndrome de Gilbert y en los recién nacidos el Síndrome de Crigler-Najjar I y II. 4) Excreción y recirculación de la Bilirrubina: La Bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada activamente hacia los canículos biliares, de los canículos para la vesícula biliar y luego al intestino delgado en donde se transforma en urobilinógeno por la acción de las bacterias intestinales. En el neonato debido a la ausencia de un flora bacteriana normal en los primeros días de vida parte de la Bilirrubina es desconjudada por medio de la enzima ßglucoromidasa de la pared intestinal. El producto final de ésta desconjugación es Bilirrubina indirecta la cual es absorbida por el intestino y unida a la albúmina, es llevada a través de la circulación antineopática hacia el hígado, para su nueva captación y conjugación. 5) Circulación enterohepática de la bilirrubina: La Bilirrubina Conjugada que llega al duodeno es en parte eliminada por las deposiciones, previa transformación en urobilinógeno y similares, por la acción de las bacterias y en parte reabsorbida en la mucosa intestinal pasando nuevamente a la circulación, la otra porción se vuelve a excretar de nuevo por el hígado al intestino, pero un 10% la excretan los riñones a la orina.

La acumulación de Bilirrubina en sangre (por hemólisis excesiva u obstrucción de las vías biliares) da lugar al síndrome llamado Ictericia, en el cual la piel y las mucosas adquieren un color amarillo por el deposito de Bilirrubina en ellos.

Representación esquemática de los tres procesos principales: Captación, Conjugación y Secreción que intervienen en la transferencia de Bilirrubina desde la sangre a la bilis SANGRE

Bilirrubina-Albúmina 1)Captación HEPATOCITO

Bilirrubina 2)Conjugación Ictericia neonatal Ictericia Toxica Síndrome de Crigler-Najjar Enfermedad de Gilbert Diglucurónido de Bilirrubina 3)Secreción Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor DUCTULO BILIAR

Diglucurónido de Bilirrubina

ALTERACIONES

EN

EL

METABOLISMO

DE

LOS

PIGMENTOS BILIARES. HIPERBILIRRUBINEMIA Cuando la cifra de Bilirrubina en la sangre excede de 1mg/dl, existe hiperbilirrubinemia. La Bilirrubina se acumula en sangre, y cuando alcanza una cierta concentración se difunde dentro de los tejidos, los cuales adquieren color amarillo. Este trastorno se denomina Ictericia. La hiperbilirrubinemia puede darse a la producción de más de Bilirrubina de la que el hígado normal puede excretar o puede resultar de la insuficiencia de un hígado dañado para excretar la Bilirrubina producida en cantidades normales. La obstrucción de conductos excretorios del hígado, también causara hiperbilirrubinemia. Dependiendo del tipo de Bilirrubina presente en el plasma, es decir, no conjugada o conjugada, la hiperbilirrubinemia puede clasificarse como: - Hiperbilirrubinemia de retención: Es cuando la Bilirrubina no conjugada atraviesa la barrera hemoencefálica hasta el sistema nervioso central produciendo una encefalopatía. - Hiperbilirrubinemia de regurgitación Es cuando aparece Bilirrubina conjugada en la orina produciendo la ictericia colúrica.

Causas de la hiperbilirrubinemia no conjugada. La hemólisis, es la causa más común del exceso de Bilirrubina indirecta. Si existe dificultad en la captación de la Bilirrubina plasmática por el hígado, entonces se producirá una hiperbilirrubinemia no conjugada./ - Ictericia fisiológica neonatal: Esta hiperbilirrubinemia resulta de una hemólisis acelerada y de un sistema hepático inmaduro para la captación, conjugación y secreción de la Bilirrubina. Debido a que esta elevada la Bilirrubina no conjugada, esta puede penetrar la barrera hemoencefálica. Esto puede resultar en un querníctero (encefalopatía toxica hiperbilirrubinémica). -

Síndrome de Crigler-Najjar:

Se caracteriza por ictericia congénita grave debida a la ausencia hereditaria de actividad de Bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa en los tejidos hepáticos. - Enfermedad de Gilbert: Es una enfermedad heterocigótica. Parece haber un trastorno en la depuración hepática de la Bilirrubina, posiblemente por un defecto en su absorción por las células parenquimatosas del hígado. Sin embargo, la Bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa tiene actividad reducida en el hígado de estos enfermos. -

Hiperbilirrubinemia toxica:

La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central. Esto ocurre en dos situaciones: • •

Cuando aparece BNC libre en el plasma, no unido a la albúmina. Cuando hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica permitiendo el paso del complejo BNC-albúmina. Esto puede ocurrir por efectos de administración de soluciones hipertónicas, infecciones, asfixia e hipercapnia.

El paso de BNC al cerebro, especialmente en el caso de la Bilirrubina libre, produce degeneración celular y necrosis. Su mecanismo de acción no es aún bien comprendido. Los estudios de autopsia demuestran que la Bilirrubina impregna especialmente los ganglios basales, hipocampo, y algunos núcleos en el tronco cerebral.

Causas de la hiperbilirrubinemia conjugada: Se debe al fallo para excretar la Bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Se diagnostica por valores de bilirrubina directa mayores de 2mg/dl o por una Bilirrubina directa mayor del 15% de la Bilirrubina total. Es siempre patológica y su manejo y estudio no difiere mucho del que se debe realizar en otras etapa de la infancia. - Síndrome de Dubin-Johnson (icterícia idiopática crônica): Se presenta en la niñez o durante la edad adulta. Es provocada aparentemente por un defecto en la secreción hepática de la Bilirrubina conjugada en la bilis. También incluye la secreción de estrógenos conjugados y compuestos como el colorante sulfobromoftaleina. - Síndrome de Rotor: Es una variante del Síndrome de Dubin-Johnson del que se distingue únicamente por la falta de pigmento hepático. - Obstrucción del árbol biliar: Resulta del bloqueo de los conductos hepáticos o del colédoco. El pigmento biliar pasa de la sangre al interior de los hepatocitos como lo hace en forma habitual, pero no se

excreta. Como consecuencia de esto, la Bilirrubina conjugada es absorbida al interior de las venas hepáticas y de los vasos linfáticos.

Ictericia por leche materna No se conoce como ictericia fisiológica pero no se puede encuadrar tampoco dentro de las ictericias patológicas. La ictericia por leche de madre es de comienzo tardío. Aproximadamente al 4to día, en vez de disminuir los niveles de Bilirrubina continúan aumentando y pueden alcanzar valores de 20-30mg/dl a los 14 días de edad. Si la lactancia continua, los niveles pueden permanecer elevado y comienza a descender a partir de las dos semana, alcanzando valores normales entre la 4ta y 12va semana. Si se suspende la lactancia, los niveles de Bilirrubina descienden en 48 horas. Si la lactancia se reinicia la Bilirrubina suele ascender de nuevo pero no alcanza los valores previos. Estos niños ganan peso adecuada mente, la función hepática es normal y no tienen evidencia de hemólisis. Se ha demostrado que la leche de las madres de los niños afectados contiene un inhibidor de la Glucuronil Transferasa hepática, que se presume sea 3 alfa 20 pregnandiol.

VALORES DE REFERENCIA

Adultos

Bi Conjugada (Directa): 0-0.2mg/dl. Bi No Conjugada (Indirecta): 0.2-0.8mg/dl. Bi Total: 0.2-1.0mg/dl.

Lactantes

Bi Conjugada (Directa): 0-0.3mg/dl. Bi No Conjugada (Indirecta): 0.1-0.4mg/dl. Bi Total: 0.1-0.7mg/dl.

TIPOS DE ICTERICIAS ICTERICIAS El aumento de la Bilirrubina sérica puede ocurrir por cuatro mecanismos: sobreproducción, disminución de captación hepática, disminución en la conjugación y disminución en la excreción de la bilis (intra o extrahepática) esto ha ayudado a clasificar las ictericias en: Hemolíticas, Hepotocelulares y Obstructivas o colestáticas. 1) Ictericia hemolítica (prehepática): Existe un aumento de la producción de Bilirrubina por una destrucción excesiva de los eritrocitos. Predomina la bilirrubina indirecta o no conjugada y las pruebas de función hepática son normales. Las causas más frecuentes de Ictericia Pre-hepática son: 1) hemólisis por reacción transfucional, 2) desordenes hereditarios de glóbulos rojos: incluyen los siguientes fenómenos: a) anemia de células falciformes {más frecuente en la raza negra}, b) talasemia, c) esferocitosis: fragilidad de la pared del glóbulo rojo por deficiencias enzimáticas. 3) Desordenes hemolíticos adquiridos: como en el paludismo, la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad de los Rh madre-hijo, 4) Enfermedades hemolíticas del Sistema Reticuloendotelial y 5) Anemia hemolítica autoinmune. Estos ícteros presentan coloración oscura de las heces fecales por acumulo de estercobilinógeno. En estos ícteros existe un aumento de la Bilirrubina en sangre, a expensas de su forma no conjugada y no existe coluria. 2) Ictericia hepatocelular (hepática): Generalmente hay fatiga y síntomas constitucionales. Las causas de la Ictericia Hepática son: 1) disminución de la captación de bilirrubina por el hígado {poco frecuentes, son desordenes genéticos}, 2) Enfermedad de Gilbert {enfermedad congénita caracterizada por hiperbilirrubinemia no conjugada

debido a la deficiencia de la enzima glucuronosil transferasa}, 3) disminución de la conjugación de bilirrubina, 4) daño hepatocelular {muy frecuentes}: a) hepatitis, b) cirrosis, c) cáncer del hígado. 5) Colestasis Inducida por Drogas {medicamentos que producen daño hepático}. 3) Ictericia obstructiva (post-hepática) Se caracteriza porque la bilis no llega al duodeno. Las causas de la Ictericia Post-Hepática son: 1) desordenes estructurales del tracto biliar, 2) colelitiasis {cálculos en la vesícula}: el cálculo obstruye el paso de la bilis causando coliuria y acolia, 3) atresia congénita de las vías biliares extrahepáticas y 4) obstrucción biliar por tumores: principalmente causados tumores en la cabeza del páncreas y en la ampolla de Vater. Generalmente los pacientes con ictericia obstructiva {post-hepática} tienen una coloración amarillo-verdosa., además hay prurito debido a que la bilirrubina se fija en la grasa de los tejidos.

ENFERMEDADES QUE PUEDEN PROCUDIR ICTERICIA -

Anemia de Células Falciformes

La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria de los glóbulos rojos. Se caracteriza por episodios de dolor, anemia (falta de glóbulos rojos), infecciones serias y daño en órganos vitales. -

Anemia Hemolítica por incompatibilidad de grupos sanguíneos.

La anemia hemolítica se presenta cuando la médula ósea es incapaz de compensar la destrucción prematura de los glóbulos rojos por medio del aumento en su producción. Existen varios tipos de anemia hemolítica que se clasifican según el sitio en que se ubica el defecto, el cual puede estar dentro del glóbulo rojo sanguíneo (factor intrínseco) o fuera de éste (factor extrínseco). Algunos tipos de anemia hemolítica extrínseca son temporales y se curan a lo largo de varios meses. Otros tipos pueden hacerse crónicos con períodos de remisiones y recurrencia -

Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenada

Esta deficiencia tiene carácter congénito. En la mayor parte de los casos se requiere la presencia de un agente desencadenante para que la hemólisis se presente. -

Hepatitis Viral

Son alteraciones primarias y difusas del hígado de origen viral. El hígado puede sufrir inflamación como resultado de la acción de tóxicos, medicamentos o de infecciones. Entre las infecciones por virus, se destacan aquellas resultado de la infección por virus conocidos como A, B, que tienen como común denominador el producir

hepatitis o inflamación del órgano y algunos síntomas como ictericia o coloración amarillenta de la piel, resultado de la retención de pigmento biliar. Las diferentes hepatitis difieren o son adquiridas de diversas maneras y su pronóstico es variable -

Cirrosis Hepática

La cirrosis es el resultado de una enfermedad del hígado crónica que causa cicatrización del hígado (fibrosis, regeneración nodular) y disfunción hepática. Esto con frecuencia ocasiona muchas complicaciones, entre las que se pueden mencionar: acumulación de líquido en el abdomen (ascitis), trastornos en el sangrado (coagulopatía), aumento en la presión de los vasos sanguíneos (hipertensión portal), así como confusión o cambio en el nivel de conciencia (encefalopatía hepática).

• •

Ictericias Hepatocelulares Congénitas

En el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najjar aparece un aumento de la Bilirrubina total por elevación de la forma no conjugada. No existe coluria. En los síndromes de Rotor y Dubin-Johnson existe disminución de la excreción de la Bilirrubina conjugada y esta aumenta en sangre. Aparece coluria. -

Obstrucción de las Vías Biliares por Cálculos

Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto biliar común. Dicho cálculo puede consistir en pigmentos biliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en el tracto biliar. Una obstrucción persistente total del conducto biliar común puede ocasionar colangitis, una infección del árbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia médica. Asimismo, una obstrucción en el conducto biliar común puede conducir a una obstrucción en el conducto pancreático que puede causar pancreatitis. -

Obstrucción de las Vías Biliares por Compresión

Las tumoraciones y otras causas comprensivas pueden provocar una ictericia obstructiva. Entre ellas el cáncer de la cabeza del páncreas y el de las vías biliares.

INVESTIGACIONES CLINICAS EN EL SINDROME ICTERICO. Determinación de las actividades de las enzimas Transaminasa glutámico-pirúvica (GPT) y Transaminasa glutámico-oxalacética (GOT. Valores de referencia AST o GOT ALT o GPT

4 a 20 ui/l 2 a18 ui/l

Determinación de la concentración de Hemoglobina Valores de referencia Hombres Mujeres Recién nacidos Niños pequeños

14-18g/dl 12-16g/dl 19-23g/dl 12-16g/dl

Determinación de la concentración de Amoniaco en sangre (amonemia) Valores de referencia 7-42umol/L

Determinación de la concentración de Urea Valores de referencia 20-40mg/dl

Electroforesis de Proteínas Valores de referencia Albúmina

305-408g/dl

Determinación de la actividad de la enzima fosfatasa alcalina en suero Valores de referencia Adultos Niños (3-15años)

13-50U/L 38-138U/L

Determinación de la actividad de la Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenada en Eritrocitos Valores de referencia 10.0-14.2ui/gHb

Determinación de la concentración de la Glucosa en Plasma Valores de referencia 70-110mg/dl

CONCLUSIONES

1) Desórdenes del metabolismo de la bilirrubina. Están relacionadas con las siguientes etapas de su metabolismo: - La mayor parte de la bilirrubina proviene de las proteínas del grupo hem (la más importante es la hemoglobina; proveniente de glóbulos rojos senescentes mediante una reacción que se lleva a cabo fundamentalmente en el bazo. - El catabolismo del HEM es iniciado por la enzima hem oxigenasa - La bilirrubina circula unida a la albúmina y se separa de la misma para entrar en la célula hepática. - La Biliverdina es un producto inicial del catabolismo y su reducción genera Bilirrubina. Esta se transporta por la albúmina desde tejidos periféricos al hígado, donde penetra a los hepatocitos. El hierro del HEM y los aminoácidos de la globina se conservan y utilizan de nuevo. En el hígado, la Bilirrubina se vuelve hidrosoluble por conjugación con dos moléculas de acido glucurónico y es secretada en la bilis. - De los dos tipos de bilirrubina presentes en el suero un tipo corresponde a la bilirrubina llamada directa, que corresponde a la fracción conjugada, y es normalmente mayor. La otra variedad es la bilirrubina indirecta corresponde a la bilirrubina no conjugada. La bilirrubina conjugada se transporta en la bilis desde el hígado, por los canales biliares, hasta el intestino.

- La ictericia se debe a la elevación de la concentración sanguínea de la Bilirrubina. Las causas de la ictericia pueden clasificarse como prehepática (anemias hemólicas), hepática (hepatitis) y posthepática (obstrucción del conducto biliar común). - Las mediciones de Bilirrubina total y no conjugada de urobilinogeno urinario y de ciertas enzimas plasmáticas ayuda a distinguir entre las causa de estas.

2) Desórdenes asociados con cambios del metabolismo de la bilirrubina no conjugada. - Acortamiento de la vida del glóbulo rojo, por mayor destrucción del mismo, como se observa en las anemias llamadas hemolíticas. La función del hígado está conservada. - La causa más común de hiperbilirrubinemia (niveles en sangre mayores al normal) no conjugada es la ictericia del recién nacido. - Afecciones asociadas con una deficiencia de la conjugación de la bilirrubina (disminución de la enzima UGT). - La ausencia total de actividad de la enzima gluronosiltransferasa es sumamente raro, fue descrito por Crigler y Najjar en 1952. - La forma más benigna y común de hiperbilirrubinemia no conjugada, por disminución de la actividad enzimática de la UGT, es el llamado síndrome de Gilbert. La hiperbilirrubinemia aumenta en la enfermedad de Gilbert después de un ayuno de 48 horas.

3) Desórdenes asociados con cambios del metabolismo de la bilirrubina conjugada y no relacionados con la actividad de la UGT. - El síndrome descrito por Dubin y Johnson en 1954 que se caracteriza por moderada hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada en un hígado con coloración negruzca por la acumulación de un pigmento del tipo de la melanina. La afección es inocua. - Síndrome descrito por Rotor en 1948. Se asemeja al Dubin Johnson, salvo en que la coloración del hígado es normal. También es de tipo hereditario y la anormalidad parece estar en la captación y almacenamiento de la bilirrubina en el hígado Al igual que el caso anterior es inocuo.

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