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Influencia de la inhalación de óxido nitroso en las dosis de propofol y tiopental para la inducción anestésica. Estudio mediante potenciales evocados auditivos V. Contreras Domínguez1,*, P. Carbonell Bellolio2 Departamento de Anestesiología, Universidad de Concepción, Chile. 2Servicio de Anestesiología, Hospital Traumatológico de Concepción, Chile.

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Resumen O BJETIVO : Evaluar la influencia del óxido nitroso 50% sobre las dosis inductoras de propofol y tiopental mediante el índice de potenciales evocados auditivos AAI. Evaluar el tiempo de inducción. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio clínico, prospectivo y aleatorio en pacientes ASA I-II, divididos en cuatro grupos, según uso de propofol (P) Grupo P 1: O2 100%; Grupo P 2: N2O/O2 50%, o tiopental (T) Grupo T 1: O2 100%; grupo T 2: N2O/O2 50%. Se instaló equipo de AAI. Se administró propofol (1%) o tiopental (2,5%) en perfusión endovenosa continua a 120 mL h–1, hasta obtener un AAI < 40 (hipnosis clínica) y AAI < 20 (hipnosis quirúrgica). Se registraron signos vitales, las dosis inductoras para AAI de 40 y 20 y el tiempo de inducción. RESULTADOS: Se incluyeron 160 pacientes con índice de masa corporal < 30. Los datos biológicos y signos vitales fueron similares en los cuatro grupos de 40 pacientes cada uno. Las dosis inductoras de tiopental y propofol así como los tiempos de inducción fueron significativamente menores en los grupos en los que se utilizó N 2O/O 2 50% en comparación con los grupos con O 2 100%, en la obtención tanto de AAI 20 como AAI 40 (p < 0,01). No hubo complicaciones en la totalidad de los pacientes. CONCLUSIONES: Las dosis de tiopental y propofol, y el tiempo de inducción son reducidos por la inhalación de N2O/O2 50%. El uso del índice AAI facilita la administración titulada de estos fármacos durante la inducción anestésica. Palabras clave: Potenciales evocados auditivos, Índice AAI, hipnosis, dosis de inductores, propofol, tiopental, óxido nitroso.

*Profesor asistente. Correspondencia: Dr. Víctor Contreras Domínguez Servicio de Anestesiología Hospital Clínico Regional de Concepción Casilla Nº 1924, Concepción, Chile E-mail: [email protected]; [email protected] Aceptado para su publicación en mayo de 2007. 27

Influence of inhaled nitrous oxide on the induction doses of propofol and thiopental assessed by auditory evoked potentials Summary OBJECTIVES: To assess the influence of 50% nitrous oxide (N2O) on the induction doses of propofol and thiopental by means of the auditory evoked potentials index (AAI). To evaluate the time to induction of anesthesia. PATIENTS AND METHOD: This was a prospective controlled trial in ASA 1-2 patients randomized to 4 groups for administration of propofol in 100% oxygen (group P1), propofol in a mixture of 50% N2O and 50% oxygen (group P2), thiopental in 100% oxygen (group T1) or thiopental in a 50% N2O and 50% oxygen mixture. An AAI monitor was used. Continuous intravenous infusions of 1% propofol or 2.5% thiopental were administered at a rate of 120 mL·h-1 until an AAI of less than 40 (clinical hypnosis) and then an AAI of less than 20 (surgical hypnosis) were obtained. Vital signs, induction doses required to reach an AAI of 40 and of 20, and induction times were recorded. RESULTS: One hundred sixty patients with a body mass index of less than 30 kg/m2 were enrolled. The biological parameters and vital signs were similar in the 4 groups of 40 patients each. The induction doses of thiopental and propofol and the induction times were significantly reduced in the groups in which the mixture of 50% N2O and 50% oxygen was used in comparison with the groups breathing 100% oxygen, in terms of both AAI target values of 20 and 40 (P 0,05 entre los cuatro grupos. Grupo P1: Propofol (P) en PC a 120 ml/h; inhalación de O2 al 100%. Grupo P2: P en PC a 120 mL h–1; inhalación de O2/NO2 al 50%. Grupo T1: inducción con tiopental sódico (T) en PC a 120 mL h–1; inhalación de O2 al 100%. Grupo T2: T en PC a 120 mL h–1; inhalación de O2/NO2 al 50%.

TABLA 2

Dosis inductoras (DI) promedio y tiempo promedio de inducción en Grupos 1 y 2 (Propofol)

Dosis inducción promedio (mg) para AAI 40 Dosis inducción promedio (mg) para AAI 20 Dosis inducción promedio (mg Kg–1) para AAI 40 Dosis inducción promedio (mg Kg–1) para AAI 20 Tiempo promedio inducción (min) para AAI 40 Tiempo promedio inducción (min) para AAI 20

Grupo P1 (n = 40)

Grupo P2 (n = 40)

132,3

94,7*

185,6

122,4*

1,91 ± 0,67 1,23 ± 0,3* 2,78 ± 0,72 1,69 ± 0,47* 6,6 ± 1,1

4,73 ± 0,9*

9,28 ± 1,8

6,12 ± 1,2*

*p < 0,01 Grupo P2 versus Grupo P1. Grupo P1: Propofol (P) en PC a 120 mL h–1; inhalación de O2 al 100%. Grupo P2: P en PC a 120 mL h–1; inhalación de O2/NO2 al 50%.

Resultados Incluimos 160 pacientes, no se encontró diferencias significativas entre los diferentes grupos de estudio en relación a edad, sexo, índice de masa corporal, variación de signos vitales intraoperatorios y duración del procedimiento de IAG en los 4 grupos (de 40 pacientes cada uno) en estudio, lo cual se expresa en la tabla 1. La dosis promedio de propofol para la obtención de un índice de AAI de 40 y 20 fue significativamente menor en el grupo P2 versus el grupo P1 (p < 0,01). Las dosis promedio de tiopental sódico para la obtención de in índice AAI de 40 y 20 fue significativamente menor en el grupo T2 versus el grupo T1 (p < 0,01). Los tiempos promedios de duración de la inducción (TPDI) fueron significativamente menores en los grupos en que se utilizó inhalación de N2O/O2 al 50% en comparación con los que utilizaron O 2 al 100%, tanto para propofol como para tiopental (p < 0,01). La totalidad de estos valores se expresan en las Tablas 2 y 3. 29

TABLA 3

Dosis inductoras (DI) promedio y tiempo promedio de inducción en Grupos 3 y 4 (Tiopental)

Dosis inducción promedio (mg) para AAI 40 Dosis inducción promedio (mg) para AAI 20 Dosis inducción promedio (mg Kg–1) para AAI 40 Dosis inducción promedio (mg Kg–1) para AAI 20 Tiempo promedio inducción (min) para AAI 40 Tiempo promedio inducción (min) para AAI 20

Grupo T1 (n = 40)

Grupo T2 (n = 40)

349,5

311,2*

504,3

414,3*

5,62 ± 0,9

4,01 ± 0,7*

7,96 ± 1,2

5,21 ± 0,9*

6,9 ± 0,7

6,2 ± 0,9*

10,1 ± 2,1

8,28 ± 1,7*

*p < 0,01 Grupo T2 versus Grupo T1. Grupo T1: Tiopental sódico (T) en PC a 120 mL h–1; inhalación de O2 al 100%. Grupo T2: T en PC a 120 mL h–1; inhalación de O2/NO2 al 50%.

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No se observaron diferencias significativas en las variables hemodinámicas, saturación de O2 ni EtCO2 entre los cuatro grupos en estudio. No hubo presencia de complicaciones en la totalidad de los pacientes estudiados. Discusión Este estudio clínico, prospectivo, aleatorio y controlado de 160 pacientes, demostró que la inhalación de O 2/NO 2 al 50%, reduce significativamente las DI, como también, el TPDI de propofol y tiopental sódico, tanto para anestesia general clínica (AAI 40) como para anestesia con nivel quirúrgico (AAI 20). El uso del índice AAI mediante el uso del monitor A-line ARX® para determinar las DI de propofol y tiopental sódico, permite titular la administración de estos fármacos inductores. En la práctica clínica, la utilización de las técnicas de anestesia total intravenosa (ATIV) o de sedación profunda (SP), se hacen cada vez más frecuentes, debido a las innumerables ventajas que ésta conlleva y al desarrollo, cada vez más importante, de la cirugía ambulatoria. Uno de los inconvenientes de la práctica clínica de la ATIV es la incidencia de despertar intraoperatorio7. Para detectar precozmente este problema, es fundamental la utilización de algún elemento que permita monitorizar la profundidad anestésica. Estos monitores, además, pueden generar ahorro en la administración de algunos fármacos sedativos. Añez et al. 10, demostraron la utilidad del BIS para titular la administración de propofol, con un descenso medio del 32,6%, acortando el tiempo de apertura ocular, sin que se produzca despertar intraoperatorio y sin detrimento del grado de satisfacción de los pacientes en anestesia total intravenosa con propofol en cirugía sin ingreso, en comparación con la ATIV administrada mediante signos clínicos. Cada uno de los monitores ofrece, de algún modo, pequeñas ventajas en relación a los otros11, siendo lo más importante, la adecuada interpretación de los datos generados por el monitor en relación al momento quirúrgico del paciente12. La monitorización de la profundidad anestésica mediante índice A-line ARX (AAI), otorgado por el monitor A-line ARX® ALARIS, ha demostrado ser útil por si mismo4,5,8, como también, en comparación con otros monitores diseñados para la misma función9,11. En un estudio realizado por Nishiyama y Hanaoka13, se demostró que el índice AAI es más sensible y exacto en predecir las variaciones intraoperatorias que el índice biespectral. Trillo-Urrutia et al.14, describen un caso de despertar intraoperatorio en un hombre joven, bene478

ficiario de una tiroidectomía sub-total bajo ATIV (propofol-remifentanil-cisatracurio), causado por la salida accidental de la vía venosa periférica ubicada en el pie del paciente. En este caso, la variación de los signos clínicos de despertar de la anestesia (hipertensión > 20% de la basal) ocurrió 3 minutos después que el aumento del índice AAI. Weber et al.15, demostraron el alto valor predictivo del índice AAI durante la inducción de pacientes pediátricos con sevofluorano. Rinaldi et al.16, lograron demostrar la utilidad del A-line ARX (AAI), en la administración de AG con sevofluorano titulada con este monitor, disminuyendo el consumo de este halogenado en un 20,4%, como también, el tiempo de emergencia de la AG en 2 minutos en relación al grupo control, en el cual la AG fue titulada mediante signos clínicos. En nuestro estudio, la utilización del monitor A-line ARX® ALARIS, nos permitió determinar correctamente los niveles de hipnosis clínica y quirúrgica durante la inducción de la AG y su relación con las dosis de P y T necesarias para lograr la inducción de la AG. El óxido nitroso (N2O), ha sido utilizado durante más de un siglo en nuestra especialidad17. Son múltiples los usos que este fármaco ha tenido en la práctica médica y odontológica18. No obstante esto, en los últimos años han surgido detractores de su uso en la comunidad anestesiológica internacional19,20. Diferentes razones son argumentadas por los autores; para algunos, los beneficios de este fármaco no se condicen con los riesgos que su utilización rutinaria trae, para otros priman los potenciales efectos deletéreos del N2O, por la presencia de impurezas en su producción21. Un reciente estudio experimental de Reichebé et al.22, describe potentes propiedades antihiperalgésicas, gracias a su efecto antagonista del receptor de n-metil-daspartato. Así el uso del N2O, previene el aumento de la sensitividad al dolor inducida, tanto por aferentes nociceptivos, como por fentanyl, contraponiéndose a la tolerancia aguda generada por morfina. Barr et al.23, comprobaron que la adición de una concentración de óxido nitroso inferior al 66% en oxígeno, no produce cambios significativos en el índice AAI en la anestesia general mantenida con sevoflurano. Lo anterior nos permite plantear que la adición de óxido nitroso al 50% en oxígeno no produce influencia alguna sobre los valores del índice AAI. Entonces, la disminución significativa de las dosis de inducción de anestesia general de P (p < 0,01) y T (p < 0,01), en relación al grupo control (O2 al 100%) encontradas en nuestra serie de pacientes, pueden ser atribuidas a la inhalación de N2O al 50% en O2, y su interacción farmacológica con estos fármacos inductores de AG a nivel del SNC. Además, los tiempos promedios de inducción fueron significativamente menores cuando la IAG se 30

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V. CONTRERAS ET AL– Influencia de la inhalación de óxido nitroso en las dosis de propofol y tiopental para la inducción anestésica. Estudio mediante potenciales evocados auditivos

realizó con la inhalación de N2O al 50% en O2. Existen pocas referencias de estudios en los cuales se evalúe el efecto del óxido nitroso sobre el índice AAI, sin embargo, los reportes referentes a otros monitores de profundidad anestésica, tales como el BIS y el CSI (Cerebral State Index™), muestran que el óxido nitroso no produce cambios en los valores entregados por estos monitores durante su administración en concomitancia con otros agentes anestésicos24,25. Es importante señalar que las observaciones de este estudio fueron realizadas durante la inducción anestésica con un solo agente y en ausencia de estimulación quirúrgica. Se estudiaron sólo dos agentes inductores (tiopental y propofol) en asociación a óxido nitroso, y por tanto los resultados obtenidos pudieran no ser extrapolables a otros agentes inductores tales como ketamina, midazolam, etomidato u opioides. En conclusión, en este estudio clínico, prospectivo y aleatorio de 160 pacientes, se demostró que la administración de O2/NO2 al 50%, durante el período de la IAG, reduce significativamente las DI y los TPI de propofol y tiopental sódico, tanto para anestesia general clínica, como para anestesia con nivel quirúrgico. El uso del monitor A-line ARX® facilita la administración titulada de propofol y tiopental sódico. BIBLIOGRAFÍA 1. Sleigh JW, Donovan J. Comparison of biespectral index, 95% biespectral edge frecuency and approximate entropy of the EEG, with changes in heart rate variability during induction of general anaesthesia. Br J Anaesth. 1999;82(5):666-71. 2. Bruhn J, Ropcke H, Hoeft A. Approximate entropy as an electroencephalographic measure of anesthesic drug effect during desflurane anesthesia. Anesthesiology. 2000;92(3):715-26. 3. Mantzaridis H, Kenny GN. Auditory evoked potential index: A quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during general anaesthesia. Anaesthesia. 1997;52(11):1030-6. 4. Jensen EW, Nygaard M, Henneberg SW. On-line analysis of middle latency auditory evoked potentials (MLAEP) for monitoring depth of anaesthesia in laboratory rats. Med Eng Phys. 1998;20(10):722-8. 5. Kalkman C, Drummond J. Monitors of depth of anesthesia, Quo Vadis? Anesthesiology. 2002;96(4):784-7. 6. Struys M, De Smet T, Versichelen M, Van Den Velde S, Van den Broecke R, Mortier EP. Comparison of closed-loop controlled administration of propofol using bispectral index as the controlled variable versus “standard practice” controlled administration. Anesthesiology. 2001;95(1):6-17. 7. Rowan KJ. Awareness under TIVA: A doctor’s personal experience. Anesth Intensive Care. 2002;30(4):505-6.

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