INFLUENCIA DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS Y DE LOS CATÉTERES EN LA MORBILIDAD PRODUCIDA Y EN LOS FALLOS ANESTÉSICOS Miguel Ángel Reina*, Andrés López*, José De Andrés** Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del dolor *Hospital de Móstoles. Hospital Madrid Montepríncipe y Torrelodones, Madrid **Consorcio Hospital General Universitario. VALENCIA

Las agujas espinales y epidurales como los catéteres epidurales pueden presentar aspectos de interés al evaluar su relación con diferentes fallos o complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial. Analizaremos las características propias de su diseño o los defectos derivados de su proceso de fabricación que pudiesen tener relación con alguna complicación o situación no esperada. Los anestesiólogos dan gran relevancia a la elección de los diferentes materiales que serán usados en las diversas técnicas de bloqueos regional, orientando su elección en la facilidad de obtener un resultado óptimo en la realización del bloqueo y en la seguridad de su uso para reducir al máximo las posibles complicaciones 1,2. Algunos autores han considerado que el desarrollo de determinadas complicaciones puede tener relación con la técnica y han recomendado normalizar los controles de calidad de los materiales 1-3. También se ha considerado que la información técnica que acompaña a estos productos, en ocasiones es escasa o incompleta. Toda la información que podamos disponer es de utilidad y más aún cuando intentamos interpretar el mecanismo del origen de una complicación asociada a una técnica regional. Por estas razones, sería deseable que los fabricantes adjuntaran una ficha técnica con cada caja de agujas y catéteres con las especificaciones, dimensiones y controles de calidad que han superado y que hubiese Agencias externas de Control de Calidad para el análisis y evaluación de los materiales usados que validaran los productos. En la actualidad, los controles de calidad son realizados sólo por las empresas fabricantes y no son del conocimiento del usuario. Los materiales son evaluados con diferentes métodos para controlar su resistencia mecánica, sus dimensiones, identificar piezas defectuosas y comprobar su compatibilidad biológica. Además de los controles convencionales, existen otras técnicas que por ser más complejas y costosas, su uso se reserva para la investigación. Entre estas técnicas, la microscopia electrónica de barrido (MEB) ofrece la posibilidad de observar a los materiales, por ejemplo a las agujas, los catéteres, los filtros, con gran aumento y precisión, facilitando una imagen tridimensional de alta definición. Nosotros hemos usado la MEB, previamente, para estudiar diferentes tejidos con los cuales hacen contacto las agujas y los catéteres. Después de estudiar los materiales usados y los 87

tejidos involucrados en las mismas condiciones de trabajo, ahora podemos deducir su interacción con mayor precisión. Con la MEB estudiamos como era la estructura de las lesiones durales producidas por agujas espinales de diferente diámetro y diseño de punta. Conociendo cómo son las puntas de las agujas y sus características de superficie, pudimos interpretar porque las lesiones durales son diferentes después de punzar con diferentes agujas, como así también entender la diferencia de la lesión dural cuando esta se produce con una aguja después de realizar varios intentos fallidos chocando contra el hueso. Con la MEB describimos como las fibras de la aracnoides trabecular forma una estructura trabecular alrededor de las raíces nerviosas (RN) dentro del saco dural limitando compartimientos periradiculares. Estudiamos como es el compartimiento subdural, como se origina el espacio subdural y la posibilidad que pueden tener los catéteres de migrar a esa zona. Estos aspectos serán desarrollados al final del capítulo.

AGUJAS ESPINALES Se han usado diferentes agujas para la realización de anestesias subaracnoideas: Agujas Quincke, Whitacre, Sprotte, Pitkin, Greene, Atraucan, etc. Éstas son la respuesta a sucesivas modificaciones que se realizaron para disminuir una de las complicaciones más frecuentes, la cefalea pospunción dural (CPPD). Las agujas actualmente más usadas son las de tipo Quincke dentro del grupo de las biseladas y las de tipo Whitacre dentro del grupo de las agujas punta de lápiz. Hay normas que regulan su fabricación. Las agujas espinales se elaboran según normas ISO 594 / ISO 9626 / ISO 6009. Si hacemos una descripción, las Quincke actuales presentan una punta con bisel corto, un pabellón proximal transparente de material plástico y un mandril obturador metálico. Para su fácil identificación del tamaño de su diámetro externo llevan un código de color. Las agujas espinales se presentan con la opción de uso de una aguja introductora, la cual se introduce primero en el punto de punción, permaneciendo en los ligamentos inter-espinosos para facilitar la introducción de la aguja espinal, a través de su lumen. Esto facilita su introducción, limitando el riesgo de acodamiento y deflexión de la aguja. Prevenir la deflexión en algunos casos evita la parestesia. Estos introductores tienen una longitud de 38 mm con un diámetro externo de 0,9 mm, excepto en las agujas más finas 27-G y 29-G que tienen un diámetro externo de 0,6 mm. Todas las agujas constan de un tubo construido en acero. En general, existe un número muy limitado de fabricantes del tubo metálico que se vende a los diferentes fabricantes de agujas, quienes procesan el cuerpo y la punta de la aguja. En un análisis que nosotros realizamos por difracción de rayos a agujas procedentes de diferentes fabricantes encontramos que el acero usado en las agujas espinales contenía: hierro 72,2- 74,6%, níquel 8,7-10,0% cromo 16,6-17,9%. Las agujas después de su fabricación deben superar unos controles de calidad. Entre los que realizan los fabricantes se incluyen: controles dimensionales, aspecto visual, calidad del

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bisel, ajuste mandril /aguja, unión y facilidad de movimiento del mandril en la aguja, resistencia de la tracción tubo acero-pabellón plástico, unión y facilidad de retirada del protector. Las agujas usadas para realizar punciones lumbares y anestesias subaracnoideas se han ido modificando con el paso del tiempo. Las primeras fueron agujas de punta biseladas sin mandril obturador, después se les agregó un mandril o estilete para obturar su lumen y evitar que se obstruyan con la introducción de tejido. Para disminuir la CPPD se hicieron modificaciones de la punta de la aguja basados en la hipótesis que una lesión dural menor evitara la fuga e hipotensión de líquido cefalorraquídeo (LCR). Entre las primeras modificaciones, Greene 4 redondeó el bisel de la clásica aguja usada por Quincke para lograr una aguja menos cortante. En los años 50, Hart y Whitacre 5 propusieron el uso de la primera aguja “punta de lápiz” con un orificio distal lateral. En los años 80, con la aparición de nuevas tecnologías, la industria impulsó el uso agujas de un solo uso e incluyó la fabricación de agujas “punta de lápiz”. En un principio, se usó un modelo modificado de la aguja Whitacre, propuesta por Sprotte 6, con un orificio lateral más alargado. Las diferencias de diseño que se presentaron como ventajas, en la práctica tuvieron poca relevancia clínica. Con el orificio lateral más grande se pretendía prevenir un “efecto jet” y turbulencias del LCR cuando se inyectaba anestésico local para evitar alteraciones en su distribución 6. Actualmente la aguja más comercializada es el modelo Whitacre. Con la ayuda del MEB observamos agujas espinales y epidurales nuevas, sin uso, no reutilizables y agujas antiguas reutilizables procedentes de diferentes fabricantes. Este estudio nos permitió comprobar que agujas que tienen la misma denominación, por ejemplo, aguja Quincke 25-G, o agujas “punta de lápiz” tipo Whitacre 25-G, tienen pequeñas diferencias en el diseño de su punta. En las agujas Quincke de igual denominación la diferencia se observa en el ángulo del bisel, en el pulido de su superficie. En las agujas Whitacre las diferencias se observan en el ángulo del cono de la punta, la existencia o ausencia de fragmentaciones microscópicas en la punta, en el pulido de la superficie. En las antiguas agujas Quincke reutilizadas, las cuales fueron esterilizadas múltiples veces, se observó una deformación de sus puntas y biseles por efecto de los múltiples choques contra hueso a que han sido sometidas las puntas. Estas deformaciones llevan a un diseño de punta diferente e imprevisible respecto al original. En las agujas Quincke de un solo uso, su diseño también se modifica después de chocar contra el hueso 7-8. Esa deformación será mayor en concordancia con la mayor fuerza aplicada y mayor ángulo usado durante la punción, con la mayor cantidad de choques contra hueso, y con el menor diámetro externo de la aguja usada. En ocasiones, la aguja tipo Quincke se puede doblar como la punta de un anzuelo de pesca 9. Si se producen varios choques contra el hueso sería deseable cambiar por otra aguja nueva. A diferencia de las agujas biseladas Quincke, las “punta de lápiz”, sufren pocas modificaciones de su diseño después de chocar contra hueso, siempre que no presenten defectos de fabricación, como fracturas. Dado que si tienen fracturas, éstas pueden agrandarse durante la punción del hueso y producir un desgarro mayor de la duramadre durante la punción del saco dural. Con la ayuda del MEB López y col estudiaron agujas espinales tipo Whitacre nuevas sin uso previo, encontrando puntas dañadas o fracturadas en un 8% de las agujas y fragmentos metálicos adheridos en un 14% 10.

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Posiblemente, el mecanismo de fabricación sumado a la aleación del metal usado dio origen a la fragmentación de algunas de las agujas “puntas de lápiz”. Esta fragmentación podría aumentar si sometemos a una presión a dicha punta, pudiendo en algunos casos producirse la separación de un pequeño fragmento. Esto podría ocurrir cuando realizamos múltiples intentos para lograr la punción lumbar con una aguja defectuosa. El tipo de pulido de las puntas de las agujas “punta de lápiz” puede, en algunos casos, producir un desplazamiento de diminutas placas de metal sobre su superficie 10. Estas placas con forma de escamas podrían arrancar un número mayor de fibras de colágeno durante la punción dural y justificar una lesión mayor a la esperada al usar esta aguja. Cuando se analiza el diseño de la punta, los resultados de los estudios clínicos encuentran menor porcentaje de CPPD con las agujas “punta de lápiz”. Con la MEB se observa que la aguja Whitacre produce una lesión de bordes más discontinuos y rotos que los observados en las lesiones producidas por las agujas Quincke. Los bordes rotos en la lesión producida por la aguja Whitacre podrían justificar una mayor movilización de células inflamatorias y un inicio más rápido de los mecanismos de reparación y cierre dural 11. De la mayoría de los estudios clínicos sobre aparición de CPPD con diferentes tipos de diseño y diámetro de agujas, se deduce que un factor no cuestionable es el diámetro externo de las mismas. Cuando se usan agujas con mayor diámetro externo aparecen mayor número de pacientes con CPPD. No obstante, agujas con la misma denominación en “gauge” (G) procedentes de diferentes fabricantes no presentan exactamente el mismo diámetro externo. El diámetro de las agujas se relaciona con una numeración en “gauge”. Las agujas espinales con denominación 22-G, 25-G, 27-G y 29-G tendrían un diámetro externo de 0,70 0,50 0,40 y 0,33 mm respectivamente. La medida en “gauge” tiene una tolerancia en décimas de mm, con la cual el diámetro externo de la aguja con la misma denominación en “gauge” puede diferir entre fabricantes por tener algunas décimas de mm de diferencia. Todo esto obliga a hacer un control de los diámetros de las agujas que usamos cuando realizamos un estudio sobre CPPD, y definir cuál es su diámetro, que dependerá del fabricante seleccionado. El diámetro interno es una medida que también deberíamos conocer. Éste tendrá relación con el espacio muerto de la aguja y la velocidad de inyección durante la administración de la dosis del fármaco inyectado. La resistencia a la inyección va a ser inversamente proporcional al flujo. En agujas finas 27-G, 29-G, el diámetro interno es un valor crítico que limitará la salida del LCR. Éste puede tardar unos segundos en refluir a través del lumen y rellenar el pabellón, para formar la primera gota. El tiempo que demora en salir el LCR para formar la primera gota puede hacer fracasar una punción lumbar o aumentar el porcentaje de parestesias. En este tipo de agujas, para dar por correcta la punción y detener su avance, lo que hay que mirar es como se rellena el capilar que hay en su extremo proximal que forma parte del pabellón transparente. Si el anestesiólogo espera como signo positivo para detener el avance de la aguja, que se forme la primera gota, posiblemente continúe con el avance de la aguja y avance a zonas más profundas dentro del saco dural pudiendo hacer una segunda perforación y ubicar la punta de la aguja dentro del espacio epidural anterior o chocar contra la pared posterior del cuerpo vertebral. El aumento de parestesias se producirá porque la punta de la aguja llegaría de forma innecesaria a zonas centrales dentro del saco dural donde hay más posibilidades de encontrar a RN.

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La rugosidad de la superficie que limita el lumen de la aguja puede ser diferente según el fabricante. En las agujas finas estos cambios de rugosidad pueden modificar la cantidad de segundos necesarios para que el LCR atraviese la extensión de la aguja. La rigidez del tubo de acero usado en la fabricación de las agujas que forma el cuerpo de las mismas es un factor importante que va a definir la facilidad con que se va a manejar esa aguja durante su inserción. La mayor rigidez o flexibilidad del tubo de acero tiene relación con la deflexión de la punta de la aguja respecto a la línea media durante su avance a través de los tejidos 2 cuando realizamos la punción sin usar una aguja introductora. Una punción en piel en el plano medio-sagital del saco dural, puede desviarse de ese plano por una deflexión de la aguja. Cuando ésta se deflexiona, la punción dural puede no coincidir con el plano de punción en piel. En este caso se puede perforar una zona lateral del saco dural. La deflexión será mayor o menor dependiendo de una suma de factores como la distancia piel-epidural, tejidos fibrosos o laxos ricos en grasas, diámetro de la aguja, bisel Quincke o “punta de lápiz”. En los pacientes obesos, la suma de una mayor distancia a recorrer durante la punción a expensas de un mayor espesor de tejido celular adiposo junto al uso de una aguja fina sin introductor facilita la deflexión de la aguja. Las agujas finas y las Quincke tienen mas facilidad de deflexión en largos recorridos. El uso de introductores facilita la punción y evita la deflexión de las agujas. La deflexión de la aguja aumenta la posibilidad de parestesias. Una desviación de 5 mm puede permitir el contacto con RN ubicadas en zonas laterales del saco dural. Una deflexión mayor puede hacer que la punta de la aguja no perfore el saco dural, se desplace por el espacio epidural lateral y haga parestesia sobre las RN contenidas dentro del manguito dural. Las agujas introductoras son aquellas que tienen una longitud de 38 mm y un diámetro externo de 0,9 mm, excepto en las agujas más finas 27-G y 29-G que tienen un diámetro externo de 0,6 mm. En los pacientes delgados, en los cuales el espacio epidural se puede encontrar a 25 a 30 mm de profundidad, se recomienda no utilizar el introductor totalmente porque se corre el riesgo de hacer una perforación dural directamente con la aguja introductora y originar una CPPD. En las punciones combinadas epidural-subaracnoidea con la técnica “aguja a través de aguja”, la aguja de Tuohy se comporta como introductora de la aguja espinal. En pacientes muy obesos donde la punción subaracnoidea es difícil, la técnica combinada puede ser una opción alternativa para lograr la punción subaracnoidea. El “efecto tienda” puede tener relación con el mayor porcentaje de parestesias durante una punción dural. Las puntas de las agujas espinales, después de llegar al espacio epidural, si continúan su avance, harán contacto con el saco dural, sobre la lámina dural más externa. Si continuamos el avance de la punta de la aguja, ésta empujará sobre el saco dural, distendiendo el conjunto de láminas durales y lámina aracnoidea hasta un máximo en que se producirá la rotura del saco dural y penetración de la aguja dentro del espacio subaracnoideo. Esta distensión del saco dural se denomina “efecto tienda” y será mayor cuando se usa una aguja de punta roma y menor cuando se usa una de punta afilada. Por esta razón, las agujas Quincke producen menos “efecto tienda” que las Whitacre antes de perforar al saco dural. El mayor “efecto tienda” producido por las agujas “punta de lápiz” favorece que su punta se introduzca en una zona más central dentro del saco dural aumentando la posibilidad de hacer parestesias en las RN.

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El diseño de la punta y del bisel de la punta de la aguja serán responsables de la mayor o menor facilidad de penetración de los tejidos y del saco dural. El orificio frontal o lateral influirá en la distribución de la solución inyectada. La orientación del orificio lateral dentro del espacio subaracnoideo permitirá que el líquido inyectado forme una turbulencia orientada en sentido cefálico, caudal o lateral según la orientación de la aguja. Un tamaño del orificio lateral mayor de 1-1,2 mm facilitará que se produzca una inadecuada distribución del anestésico local, si el orificio cabalga sobre el espesor del saco dural. Un orificio lateral extenso permitirá que parte del orificio esté dentro del saco dural, y parte dentro del espacio epidural. En este caso, la dosis subaracnoidea administrada será menor de la esperada y se alcanzará un bloqueo insuficiente, con un nivel metamérico inferior al deseado. Las características de los mandriles obturadores o estiletes y su adecuada adaptación a los bordes del orificio distal de la aguja, evitará el efecto biopsia y sus consecuencias. Se tratará sus consecuencias al final del capítulo. Se han desarrollado agujas espinales que en la zona distal próxima a la punta tienen un calibre fino y en la zona proximal tienen un calibre más grueso. Este diseño pretende una mejor maniobrabilidad, disminuyendo deflexiones de la aguja. En este tipo de aguja hay que tener algunas precauciones cuando se pretende hacer un cambio en el ángulo de la punción. No se debe cambiar el ángulo de punción con parte de la aguja introducida. Es necesario retirar toda la aguja y reiniciar la nueva punción porque si no la aguja se dobla en el punto donde cambia el diámetro del tubo.

AGUJAS EPIDURALES La anestesia epidural se usa de forma rutinaria en la mayoría de los Servicios de Anestesiología, no obstante, la técnica no está libre de complicaciones, las cuales pueden tener relación con el diámetro y bisel de las agujas usadas. Con el paso de los años se tendió a disminuir el bisel de la punta de la aguja y se pasó a una más curva, la cual permite atravesar los tejidos sin ser tan agresiva al apoyarse sobre el saco dural. Existen diferentes diseños 12: Agujas Tuohy, Crawford, Hustead, Cheng, Crawley, Wagner, Lutz, etc. Actualmente la aguja más usada es la de Tuohy. Esta una aguja con mandril obturador, de paredes muy delgadas y cuya luz se curva en el extremo distal y se abre lateralmente con una curvatura suave, punta tipo “Huber”. Esta punta “Huber” según los fabricantes será más o menos afilada. Para los anestesiólogos menos expertos, durante su aprendizaje, es más recomendable elegir la aguja Tuohy que tenga la punta más roma. La curvatura de las agujas epidurales tiene por finalidad guiar al catéter, flexionar y angular su trayectoria para que pueda introducirse dentro del espacio epidural. Para disminuir dificultades inesperadas que puedan impedir la colocación de un catéter a través de una aguja ya colocada en el espacio epidural, es necesario conocer las dimensiones de las agujas y catéteres que usamos, en particular, cuando se usan agujas y catéteres epidurales que se compran por separado. La aguja Tuohy 18-G tiene un diámetro interno de 1,12 mm, un diámetro externo de 1,32 mm y una longitud de 80 mm. La aguja Tuohy 16-G tiene un diámetro interno de 1,35 mm, un diámetro externo de 1,65 mm y una longitud de 80 mm. Los catéteres se comentarán en el próximo apartado.

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En los diferentes lotes de fabricación pueden aparecer materiales defectuosos que sólo podrán ser reconocidos y eliminados gracias a los controles de calidad. El grado de exigencia de estos controles definirá la calidad del producto. Para las agujas epidurales, algunos fabricantes incluyen: controles dimensionales, aspecto visual, calidad del bisel, Test de corrosión del mandril de la aguja Tuohy, ajuste mandril /aguja, unión y facilidad de movimiento del mandril en la aguja, resistencia de la tracción tubo / envase, unión y facilidad de retirada del protector. La superficie interna del lumen de la aguja epidural debe ser lisa y libre de impurezas para facilitar el paso del catéter sin que este se dañe. Los mandriles obturadores deben ser simétricos y ocluir el lumen de la aguja en toda su extensión. Deben adaptar un sellado casi perfecto en el extremo de la aguja para evitar que queden zonas sin ocluir en los bordes del orificio distal de la aguja. Los mandriles obturadores pueden ser de plástico o de acero. Los metálicos permiten un mejor sello del orificio de la aguja, a diferencia de los mandriles de plástico que en mayor o menor medida no cumplen con este objetivo. Si quedan zonas sin ocluir, al realizar la punción se pueden alojar fragmentos de tejido, especialmente piel, que son desplazados e introducidos hacia el canal raquídeo, en el espacio epidural 13. Al retirar el mandril obturador e inyectar una solución a través de la aguja, estos fragmentos de piel se desprenden y alojan sobre la duramadre pudiendo dar origen a tumores epidermoideos espinales iatrogénicos 14-20. Las agujas epidurales, durante su uso, pueden estar sometidas a diferente grado de fuerzas axiales. La combinación del diámetro de la aguja, espesor del acero usado y la resistencia de los ligamentos intervertebrales sumado a la fuerza del operador pueden producir fracturas y deformaciones en la punta de la aguja 3. De acuerdo al fabricante, el ángulo de la punta y las características del filo de la aguja de Touhy es variable. Por esta razón se debe evitar hacer rotaciones de la aguja porque el filo del bisel puede rasgar la duramadre y favorecer la perforación del saco dural, con pérdida de LCR y aparición de CPPD. Esta complicación es más frecuente cuanto mayor es el “efecto tienda” producido durante la localización del espacio epidural. Algunas agujas de Tuohy presentan un ángulo más agudo en su punta con la idea de penetrar con mayor facilidad los ligamentos durante la punción, no obstante, estas agujas tienen más posibilidad de perforar el saco dural de forma inadvertida. Cuando la perforación en el saco dural es parcial, el orificio de la aguja facilita la introducción del catéter dentro del compartimiento subdural, cuando la perforación es total, la salida de LCR nos alerta de la localización subaracnoidea accidental. Con la ayuda del MEB pudimos comprobar que un número mínimo de agujas puede tener productos plásticos adheridos a la punta de la aguja de Tuohy, posiblemente, para facilitar el deslizamiento de los catéteres. Es importante que estos componentes plásticos no se desprendan del metal y puedan ser arrastrados por el catéter.

CATÉTERES EPIDURALES Los catéteres epidurales deben responder a algunas características. Deben ser bioquímicamente inertes porque deben ser capaces de poder permanecer en el espacio epidural

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durante períodos prolongados sin producir irritación química ni reacción local. Deben tener un coeficiente de fricción bajo para poder deslizarse con facilidad entre los tejidos y a través del lumen de la aguja epidural. Deben tener resistencia a la tracción para no tener dificultades en su retirada. No deben romperse ante una fuerza de tracción moderada. Su rigidez debe ser moderada. Debe tener la rigidez suficiente para pasar a través de la aguja epidural, pero no tanta rigidez como para lastimar los tejidos que toca. Tienen que mostrar resistencia a la torsión para evitar que se obstruya al enrollarse. Han de tener punta atraumática para evitar el trauma dural o de las venas epidurales. Deben tener indicadores de profundidad y radiopacidad. Actualmente, los catéteres epidurales se fabrican según normas ISO 594 / DIN 17224. Pueden fabricarse en nylon no-reactivo, poliuretano o silicona. Anteriormente fueron fabricados en polietileno, cloruro de polivinilo y teflón. Actualmente, la mayoría de los catéteres epidurales que se usan están fabricados de poliéter con línea radiopaca. La extremidad puede ser abierta, o cerrada y con 3 orificios laterales. Tienen marcas desde los 5 hasta los 20 cm de la extremidad distal (extremo introducido). Algunos catéteres tienen una marca a 11,3 cm la cual indica que el catéter comienza a penetrar en el espacio epidural si la aguja utilizada es una aguja Tuohy de 80 mm de longitud; otros catéteres tienen una marca a 12,3 cm si la aguja utilizada es una aguja Tuohy de 90 mm. En el extremo proximal del catéter se coloca un conector de tipo "cierre fácil" para poder unir un filtro epidural. Un excesivo cierre del conector puede comprimir el catéter e interrumpir el flujo. En los catéteres con fiador metálico, éste llega a introducirse dejando “libre de fiador” los 20 mm distales. Estos catéteres con fiador son muy flexibles y sería imposible poder introducirlos a través de la aguja si no tiene introducido en su lumen el fiador metálico que aporta mayor rigidez al conjunto. Sin embargo, la porción de catéter con fiador dentro, no debe superar el orificio distal de la aguja de Tuohy porque forma una estructura muy rígida que empuja sobre el saco dural, pudiendo resultar traumático para el saco y manguitos durales. También debe evitarse esta situación porque el catéter adopta una posición forzada sobre el bisel de aguja que puede dañar la superficie del mismo catéter. Los catéteres tienen una marca negra en la extremidad distal que permite asegurarse que el catéter han sido retirados en su integridad. Debe comprobarse esta marca cada vez que se retira un catéter. Debemos conocer las dimensiones de los catéteres para comprobar que usamos la aguja adecuada para su colocación. Los epidurales pueden tener un diámetro interno de 0,43 mm, externo de 0,83 mm y una longitud de 90 cm o bien tener un diámetro interno de 0,50 mm, externo de 1,00 mm y una longitud de 90 cm. Después de su fabricación, los catéteres deben pasar por controles de calidad. Dentro de estos controles, los fabricantes incluyen: controles dimensionales, control de la perforación de los orificios, control del marcado del catéter, control del libre paso del catéter a través de la aguja Tuohy, resistencia mecánica del catéter, deslizamiento y porte del mandril de la aguja de Tuohy, calidad del bisel de la aguja, resistencia a la tracción aguja /pabellón plástico y aspecto. Existen catéteres epidurales para uso pediátrico fabricados en poliuretano con línea radiopaca, que tienen extremo abierto, marcas cada 0,5 o 1 cm a partir del extremo. Estos catéteres tienen un diámetro interno 0,3 mm, un diámetro externo 0,7 mm y una longitud de 40 cm y pueden colocarse a través de una aguja Tuohy 19-G con una longitud 50 mm.

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La analgesia epidural tiene un porcentaje de fallos relacionados con el catéter usado. Estos fallos pueden deberse a bloqueos del catéter 21. Estos bloqueos pueden ser por defectos de fabricación, el orificio puede estar imperforado, defectuosamente perforado u ocluido con restos libres del monómero usado en la fabricación del propio catéter. Los catéteres de orificio distal único y frontal tienen mayores problemas potenciales que los catéteres multiperforados 22. Una de las causas de bloqueo en estos catéteres son los coágulos de sangre 21. En los catéteres multiperforados alguno de los orificios laterales puede ser mayor del programado por defectos de fabricación. La debilidad del catéter en ese punto facilita que, ante la resistencia mecánica que sufre la punta del catéter cuando ingresa en el espacio epidural, se produzca un doblez que obstruye su lumen y el pasaje de soluciones. Si el catéter es multiperforado y se dobla en el orificio más distal, la solución saldrá a través de los dos orificios proximales. Si se dobla en el orificio más proximal, se obstruye el catéter. La longitud de catéter que se introduce dentro del espacio epidural debe ser considerada. Si se introduce más de 3-4 cm, el catéter puede enrollarse sobre sí mismo, doblarse y, en alguno de los casos, pueden formarse nudos verdaderos cuando se tira del catéter para retirarlo 23-24. Cuando la longitud introducida dentro del espacio epidural es mayor de la recomendada, el catéter se dirigirá a las zonas donde el saco dural le ofrece menor resistencia, las zonas laterales dentro del espacio epidural. Esto llevará a una mayor incidencia de lateralización de los bloqueos realizados, que se pondrá de manifiesto cuando administramos soluciones anestésicas en perfusión a través de una bomba. En las analgesias epidurales durante el parto, si la punta del catéter quedó en una zona lateral, la dosis inicial en bolo permitirá un bloqueo analgésico bilateral, sin embargo, después de 5-6 horas de la administración de una perfusión en bomba, un hemicuerpo quedará con escaso bloqueo, mientras que en el otro hemicuerpo se intensificará el bloqueo, llegando en algunos casos a producir un bloqueo motor a pesar de las bajas concentraciones del anestésico local usado. También existe la posibilidad de que el catéter atraviese un agujero de conjunción y se ubique dentro del compartimiento paravertebral. En este caso la dosis administrada no producirá el bloqueo esperado y el bloqueo anestésico será unilateral. Otro aspecto a considerar es que el diámetro del catéter sea mayor del esperado por defecto de fabricación. En este caso, el espacio epidural fue localizado y el catéter no avanza a través del lumen de la aguja 25. Una buena práctica, es revisar la permeabilidad de los catéteres epidurales y el pasaje del catéter a través de la aguja epidural antes de iniciar la punción epidural. Las características de la punta de los catéteres pueden ser diferentes según los fabricantes. Es importante que la superficie de la punta sea lisa, carezca de rugosidades y la punta sea totalmente roma para evitar el traumatismo de las estructuras con las cuales hace contacto durante su colocación. Cuanto más rígida es la punta, mayor es la facilidad para cateterizar las venas epidurales. Por esta razón se han diseñado catéteres con el extremo de la punta más flexible para evitar este inconveniente. En el caso de cateterizar una vena y comprobar que sale sangre por el catéter se debe retirar el conjunto de aguja y catéter y pinchar nuevamente para localizar el espacio epidural. Nunca se debe retirar el catéter sin haber retirado la aguja porque se puede producir el corte de un fragmento de catéter al friccionar sobre el bisel de la aguja. Si por accidente se corta un fragmento, es más prudente y menos iatrogénico evitar la búsqueda

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del fragmento. El fragmento, por sus propiedades inertes, es difícil que origine complicaciones derivadas del contacto con las meninges.

CATÉTERES SUBARACNOIDEOS En la década anterior, el uso de microcatéteres, (28-G, 30-G), se ha asociado con una inadecuada distribución de los anestésicos locales y la acumulación de concentraciones tóxicas sobre algunas RN. Esta hipótesis se presentó para poder justificar el desarrollo de cuadros neurológicos como el “síndrome de cauda equina” en pacientes en los cuales se realizaron anestesias subaracnoideas continuas con microcatéteres. Sin embargo, el desarrollo de este síndrome podría tener un origen multifactorial. Se ha mencionado la relación entre concentraciones altas de anestésico local (lidocaína al 5%), el uso de soluciones hiperbaras que facilitaría el contacto de la solución con las RN ubicadas en las zonas declives, y la existencia de fundas aracnoideas, que limitan compartimientos muy próximos a las RN 26. Una de la causa de fallos del uso catéter multiperforado dentro del saco dural, es la ubicación de perforaciones fuera del espacio subaracnoideo con pérdida de la dosis hacia el espacio epidural. La resistencia de los microcatéteres es otro factor a considerar. La extracción de estos catéteres no está exenta de dificultades y algunos casos se han sido comunicados roturas 27. En este sentido, algunos de los materiales usados en su fabricación como por ejemplo el poliuretano puede ser más propenso a la rotura 28. Como alternativa a los microcatéteres para anestesia subaracnoidea continua se pueden usar los catéteres epidurales normales. Sin embargo, estos obligarían a hacer una punción con una aguja 18-G. Una nueva alternativa es el uso del Spinocath. El Spinocath es un nuevo sistema de catéter subaracnoideo 22-G y de 39 pulgadas de longitud montado sobre una aguja 27G con un orificio por su superficie trasera que facilita la visualización de la rápida salida del LCR en 3 a 6 segundos. Este catéter evitaría los problemas propios de los microcatéteres y la lesión dural exagerada de una aguja 18-G necesaria para colocar un catéter 20-G normal.

INTERACCIÓN DE AGUJAS Y CATÉTERES CON LOS TEJIDOS PRÓXIMOS Las lesiones durales producidas por agujas Quincke y Whitacre sin uso han sido estudiadas por MEB. Se realizaron punciones con agujas Quincke y Whitacre sobre una porción de saco dural humano y las lesiones fueron diferentes. Después de 15 minutos de retirar la aguja, la lesión dural residual ocupaba una superficie similar cuando se usaron agujas 25-G. Con la aguja Quincke, la lesión era de bordes limpios, continuos y sin desgarros, con forma de “C” o “V”. Con la aguja Whitacre los bordes eran discontinuos, desgarrados, con forma poco definida 11. Se observó que la perforación del saco dural tenía un componente dural, con la lesión de aproximadamente 80 láminas durales 29-31 y un componente aracnoideo con la lesión de la lámina aracnoidea. La lesión dural por la característica fibroeslástica de las fibras que componen las láminas durales tenía un cierre más temprano que la lesión de la lámina aracnoidea, la cual estaba for-

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mada principalmente por células aracnoideas y escaso componente fibrilar. La lesión producida por la aguja “punta de lápiz”, por su característica de bordes discontinuos y fragmentados, podría dar origen a una reacción inflamatoria localizada que favorecería su cierre más temprano 11,32. Las lesiones durales producidas por agujas cuyas puntas fueron deformadas tras intentos de punción fallidos no han sido estudiadas, pero es previsible que produzcan un mayor desgarro dural. Con respecto al uso de microcatéteres y el desarrollo del síndrome de cauda equina, la aracnoides trabecular forma condensaciones tubulares con una estructura trabecular definida alrededor de las RN dentro del saco dural. Se pudo definir las características de esas fundas, su tamaño y el espesor de sus paredes. Al conocer el tamaño y las características de los macro y micro-catéteres se puede deducir que es probable que por su diámetro, los microcatéteres podrían canalizar estas fundas y permitir que el anestésico local se administre en íntimo contacto con una determinada RN 26. Los microcatéteres podrían rasgar fundas aracnoideas y fácilmente penetrar dentro de la estructura trabecular que forman estas fundas. Si en esta situación se inyecta 1 ml de lidocaína al 5% con 7,5% de glucosa dentro de la funda aracnoidea, esta solución demorará un tiempo en atravesar el espesor de esa funda aracnoidea y diluirse dentro del LCR. De esta forma la RN en contacto con la punta del catéter estaría en contacto y expuesto con una concentración alta de anestésicos locales por no haber podido diluirse inmediatamente. En los 10-15 minutos que demoraría ese pasaje, esa RN fijaría gran cantidad de ese anestésico local. El uso de agujas epidurales con punta poco roma y biseles afilados podría facilitar que un catéter epidural se ubique dentro del espacio subdural. El espesor del saco dural está formado por la duramadre (90% externo) y la lámina aracnoidea (10% interno). Entre ambos hay un tejido muy friable formado por células neuroteliales. Cuando este tejido se rompe, se genera un pequeño espacio que crece proporcionalmente a la fuerza que lo genera. Este espacio, clásicamente denominado espacio subdural, podrá adquirir diferente extensión circunferencial con una extensión caudal o cefálica, dependiendo de la causa que lo origine 33-34. Cuando se estudian las diferentes variantes de las puntas de las agujas de Tuohy, se puede entender como agujas con una punta con bisel más largo, si bien facilita su penetración a través de los ligamentos vertebrales, pueden introducirse en el espesor del saco dural cuando el orificio se ubica dentro del espacio epidural, máxime si producimos un “efecto tienda” sobre el saco dural. La apertura parcial de las láminas dural en algunos pacientes podría facilitar que el extremo distal del catéter diseque el espesor del saco dural y su punta se aloje en su espesor. Si el efecto tienda fuese mayor, la punta de la aguja podría perforar todas las láminas durales y empujar 1 mm la lámina aracnoidea mientras el orificio de la aguja permanece en el espacio epidural. La lámina aracnoidea por sus características puede ser más elástica que las láminas durales y soportar un efecto tienda un poco mayor antes de ser perforada. Al colocar el catéter epidural, la parte distal del catéter se introduciría en la interfase celular que hay entre las láminas durales más internas y la lámina aracnoidea. En este caso el catéter tendría en parte una ubicación subdural. En el caso de usar catéteres con varias perforaciones, el catéter podría alojar el orificio más distal en el espacio subdural y los restantes en el espacio epidural. Los mandriles obturadores, como se ha mencionado anteriormente, es otro aspecto importante de las agujas. Si el mandril obturador no adapta correctamente sellando el extremo distal de la aguja, cuando la punta atraviesa los tejidos realiza biopsias de tejido que arras-

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tra hacia el interior. Las agujas de Tuohy con mandril obturador de plástico son las agujas que tienen mayor posibilidad de hacer biopsias de piel durante la punción lumbar. La piel es el único tejido que tiene capacidad de nutrirse y crecer por imbibición de agua sin necesidad de vasos sanguíneos. Cuando el fragmento de piel biopsiado es arrastrado hacia el interior, su superficie basal se adhiere a las meninges, absorbe agua y nutrientes. El extremo del fragmento con queratina se comienza a incurvar hasta que se cierra una esfera. El fragmento, ahora convertido en un quiste comienza a crecer y acumular queratina en su centro. Después de 2 a 5 años adquiere un diámetro de 2-3 cm, el tamaño suficiente para comprimir estructuras radiculares y aparecer manifestaciones clínicas neurológicas por compresión. Reina y col 14 encontraron 119 casos, de los cuales 29 se encontraron entre 1977 y 1995. En los últimos años se han publicado 6 nuevos casos15-20.

CONCLUSIONES La seguridad en la realización de la técnica anestésica dependerá de la elección de un material adecuado, la experiencia del profesional y los factores propios del paciente relacionados con su anatomía y las posibles variantes anatómicas influenciadas por la edad, peso y sexo, como también por sus antecedentes patológicos. El origen de complicaciones o fallos anestésicos, a veces, puede relacionarse con un incorrecto uso o con defectos propios de los materiales. Existen materiales que tienen la misma denominación pero no son exactamente iguales. La trayectoria de Empresas en el desarrollo y fabricación de materiales junto a los controles de calidad que realizan es el aval que debemos considerar al elegir un producto. Una ficha técnica detallada junto a los resultados de los controles de calidad superados es un requisito que deberíamos exigir a nuestros proveedores. BIBLIOGRAFÍA 1.

LÓPEZ GARCÍA A. A scanning electrón microscopy and análisis of the latest spinal needle design. In Van Zundert ed. Highlights in regional anaesthesia and pain therapy. Barcelona, Pernmayer Publications 1995: 115-117.

2.

DE ANDRÉS JA, REINA MA, LÓPEZ A. Risks of regional anaesthesia: Role of equipment – needle design, catheters. En van Zundert A Ed. Highligts in pain therapy and regional anaesthesia VII 1998; 175-183.

3.

DE ANDRÉS JA, REINA MA, LÓPEZ A. Does the needle matter? En van Zundert A Ed. Highligts in pain therapy and regional anaesthesia VI 1997: 101-108.

4.

GREENE HM. Lumbar puncture and prevention of postpuncture headache. JAMA 1926; 86:391-392.

5.

HART JR, WHITACRE RJ. Pencil-Point needle in prevention of postspinal headache. JAMA 1951: 147: 637-638.

6.

SPROTTE G, SCHEDEL R, PAJUNK H, PAJUNK H. An "atraumatic" universal needle for single-shot regional anesthesia: clinical results and a 6 year trial in over 30,000 regional anesthesias. Reg Anaesth 1987; 10: 104-108.

7.

ROSENBERG PH, PITKÄNEN MT, HAKALA P, ET AL. Microscopic análisis of the tips of thin spinal needles after subarachnoid puncture. Reg Anesth 1995; 21: 35-40.

8.

JOKINEN MJ, PITKÄNEN MT, LEHTONEN E, ET AL. Deformed spinal needle tips and associated dural perforations examined by scanning electrón microscopy. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 687-690.

9.

REINA MA, DE ANDRÉS JA, LÓPEZ A. Subarachnoid and epidural anesthesia. En Raj P. Textbook of Regional Anesthesia. Philadelphia, Churchill Livingston. 2002; 307-324.

98

10. LÓPEZ A, REINA MA, MACHÉS F, DE LEON CASASOLA O, DE ANDRÉS JA, GARCÍA TRAPERO J. Electrón microscopy in quality control of equipment used in regional anesthesia. Tech Reg Anesth Pain Management (New York) 2002; 6: 172-179. 11. REINA MA, DE LEÓN CASASOLA OA, LÓPEZ A, DE ANDRÉS JA, MARTÍN S, MORA M. An in vitro study of dural lesions produced by 25 Gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by Scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 393-402. 12. BROMAGE PR. Analgesia epidural. Barcelona, Salvat Editores. 1985: 253-263. 13. REINA MA, LÓPEZ A, MANZARBEITIA F, AMADOR V, GOXENCIA I, OLMEDILLA MC. Arrastre de Fragmentos Epidérmicos mediante Agujas Espinales en Cadáver. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42: 383-385. 14. REINA MA, LÓPEZ A, DITTMANN M, DE ANDRÉS JA, BLÁZQUEZ MG. Tumores Epidermoides Espinales Iatrogénicos. Una complicación tardía de la punción espinal. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 142-146. 15. PARK JC, CHUNG CK, KIM HJ. Iatrogenic spinal epidermoid tumor. A complication of spinal puncture in an adult. Clin Neurol Neurosurg 2003; 105: 281-285. 16. KOHAMA Y, IMAMURA H, HIDA K, IWASAKI Y, ABE H, NAGASHIMA K. A case of spinal epidermoid caused by lumbar punctures. No Shinkei Geka 1996; 24: 375-378. 17. POTGIETER S, DIMIN S, LAGAE L, VAN CALENBERGH F, PLETS C, DEMAEREL P, CASAER P. Epidermoid tumours associated with lumbar punctures performed in early neonatal life. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 266-269. 18. ZIV ET, GORDON MCCOMB J, KRIEGER MD, SKAGGS DL. Iatrogenic intraspinal epidermoid tumor: two cases and a review of the literature. Spine 2004; 29: E15-8. 19. MACHIDA T, ABE O, SASAKI Y, SHIROUZU I, AOKI S, SASAKI Y, HOSHINO Y, SEICHI S, MAEHARA T. Acquired epidermoid tumour in the thoracic spinal canal. Neuroradiology 1993; 35: 316-318. 20. MIYAKE S, KOBAYASHI N, MURAI N, KONDOH T, KOHMURA E. Acquired lumbar epidermoid cyst in an adult. Neurol Med Chir (Tokyo). 2005; 45: 277-279. 21. SCOTT DB, WILSON J. Insertion of epidural catheters. Anaesthesia 1983; 38: 108-109. 22. BECK H, BRASSOW F, DOEHN M, BAUSE H, DZIAZKA A. SCHULTE AM ESCH J. Epidural catheters of the multi-orifice type: dangers and complications. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 549-555. 23. KUMAR CM, DENNISON B, LAWLER PGP. Excessive dose requeriments of local anesthetic of epidural analgesia. How far should an epidural catheter be inserted? Anaesthesia 1985; 40: 1100-1102. 24. BOSENBERG AT. Coiled epiduralcatheter- a sourcenof frustation. Anaesthesia 1994; 49: 832. 25. SEITMAN DT, SHAPIRO BE. Inability to threated epidural catéter through epidural needle. Anesth Analg 1989; 69: 267268. 26. REINA MA, LÓPEZ A, DE ANDRÉS JA. Hipótesis sobre las bases anatómicas del síndrome de cauda equina e Irritación Radicular Transitoria post anestesia espinal. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: 99-105. 27. DE VERA HV, RIES M. Continuous spinal microcatheters: should we sep their removal if sheared? Anesthesiology 1991; 74: 794. 28. PITKANEN M, TUOMINEN M, ROSENBERG PH, WAHLSTROM T. Technical and light microscopic comparison of four different small-diameter catheters used for continuous spinal anesthesia. Reg Anesth 1992; 17: 288-291. 29. REINA MA, DITTMANN M, LÓPEZ A, VAN ZUNDERT A. New Perspectives in the Microscopic Structure of Human Dura Mater in the dorso lumbar region. Reg Anesth 1997; 22: 161-166. 30. REINA MA, LÓPEZ A, DITTMANN M, DE ANDRÉS JA. Análisis estructural del espesor de la duramadre humana por microscopía electrónica de barrido. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 135-137. 31. REINA MA, LÓPEZ A, DITTMANN M, DE ANDRÉS JA. Análisis de la Superficie externa e interna de la Duramadre Humana por microscopía electrónica de barrido. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 130-134. 32. REINA MA, LÓPEZ A, DE ANDRÉS JA, DITTMANN M, CASCALES M, DEL CAÑO MC, DANERI J, ZAMBRANO O. Estudio en cadáveres mediante microscopia electrónica de barrido de la lesión dural producida por la aguja Whitacre y Quincke. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1997; 44: 56-61. 33. REINA MA, LÓPEZ A, DE ANDRÉS JA, VILLANUEVA MC, CORTÉS L. ¿Existe el Espacio Subdural?. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 367-376. 34. REINA MA, DE LEÓN CASASOLA OA, LÓPEZ A, DE ANDRÉS JA, MORA M, FERNÁNDEZ A. The origin of the spinal subdural space. Ultrastructure finding. Anesth Analg 2002; 94: 991-995.

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