Información a los trabajadores sanitarios, fuera de unidades de hospitales de referencia, ante un caso sospechoso de infección por el virus del Ébola. 1/12/2014

1.- Riesgo de la enfermedad de Ébola en Europa, incluida España: La enfermedad del Ébola (EVE), plantea un nivel de riesgo muy bajo para la población de la Unión Europea, incluida España. No se han detectado casos en viajeros de regreso a Europa, procedentes de países afectados por el brote epidémico actual y en los brotes anteriores, (los primeros fueron en 1976). Hasta el momento actual nunca se ha producido ningún caso importado en Europa. No obstante, ante la posibilidad de que un viajero contagiado de Ébola, procedente de los países afectado, entre en España durante el periodo de incubación o ya enfermo, o ante la situación muy excepcional de un caso accidental durante la atención a un paciente ingresado en España, dados los procedimientos de vigilancia y control puestos en marcha, es muy improbable que exista transmisión o de producirse, sea autolimitada a algún contacto directo. Por la gravedad de la enfermedad y su periodo de incubación, de 2 a 21 días, una semana como más frecuente, es extremadamente improbable que viajeros, procedentes del área afectada, que lleguen por tierra o por mar a España puedan entrar antes de manifestar síntomas claros previos. La capacidad de los medios de vigilancia epidemiológica puestos en marcha, la coordinación con Sanidad Exterior y los protocolos establecidos, son suficientes para interrumpir, en una fase temprana, cualquier posible transmisión.

2.- ¿Cuándo hay que sospechar un caso de Ébola? Se considerará caso en investigación una persona que cumpla el criterio epidemiológico y clínico descrito a continuación. A la hora de considerar un caso en investigación el criterio epidemiológico debe ser determinante. Criterio epidemiológico: Al menos uno de los siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de síntomas: –

Estancia en una de las áreas donde ha habido transmisión de EVE1.

1 Áreas afectadas a fecha de aprobación de este documento: Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona, y la ciudad de Bamako en Mali (quedando excluidas aquellas personas que únicamente estuvieron en el aeropuerto de Bamako).

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Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas.

Y Criterio clínico: Fiebre* (≥ 37,7 ºC) con al menos otro síntoma compatible con la clínica de la enfermedad (cefalea intensa, vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolor muscular o manifestación hemorrágica no explicada) * Para valorar la fiebre, se deberá tener en cuenta si está tomando antitérmicos, está en situación de inmunodepresión o cualquier otra situación que pueda afectar a la temperatura corporal, como son los niños, ancianos, etc. En los lactantes, especialmente en los menores de 3 meses, la fiebre puede no ser evidente y se deben valorar como criterio clínico los síntomas y signos de afectación sistémica.

El criterio clínico en contactos en seguimiento por haber estado expuestos a un caso de EVE será fiebre o un cuadro clínico compatible con la enfermedad. Caso confirmado Caso confirmado por laboratorio (detección de ácido nucleico viral en muestra clínica) Caso descartado Caso en investigación cuyo resultado de laboratorio realizado con la secuencia temporal adecuada ha sido negativo para virus Ébola.

3.- ¿A quienes se consideran contactos de riesgo de un caso de Ébola? A efectos del seguimiento y valoración epidemiológica, se considerarán los siguientes tipos de contacto:

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Contacto de alto riesgo: o Contacto cercano (dentro de 1 metro), sin EPI apropiado (o con incidencias en la

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o

utilización del EPI), con un caso confirmado2 que estuviera tosiendo, vomitando, sangrando o que tuviera diarrea. Relaciones sexuales sin uso de preservativo con un caso confirmado en los tres meses posteriores al inicio de la clínica. Contacto directo con ropas, ropa de cama o fómites contaminados con sangre, orina o fluidos de un caso confirmado6, sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI). Herida percutánea (por ejemplo, con una aguja) o exposición de las mucosas a fluidos corporales, tejidos, o muestras de laboratorio de un caso confirmado6. Atención sanitaria a un caso confirmado6 o manejo de sus muestras sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI) (enfermeros, personal de laboratorio, de enfermería, de ambulancia, médicos y otro personal). Contacto con el cadáver de una persona fallecida por EVE o con ropa o fómites del cadáver, sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI).

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Se incluirán también los casos en investigación que tengan un criterio epidemiológico de exposición de alto riesgo (haber tenido contacto con caso confirmado o sus secreciones o fluidos).

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o

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Contacto directo con murciélagos, roedores o primates, su sangre, fluidos corporales o su cadáver o con carne de caza no cocinada en/de un área afectada.

Contacto de bajo riesgo: o

Persona que ha tenido contacto directo con un caso confirmado, sus fluidos corporales o cualquier otro material contaminado en el transcurso de la atención sanitaria, usando adecuadamente y sin incidencias el EPI.

o

Persona que ha estado en un espacios físicos cerrados en los que pueda haber fómites con restos biológicos de un caso confirmado (ej. asientos en sala de espera, la misma consulta, la misma ambulancia,...).

o

Persona que ha tenido un contacto familiar o social directo o cercano (< 1 metro) con un caso confirmado de EVE, que no cumpla criterios de contacto de alto riesgo.

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El inicio de la transmisibilidad está relacionado con la viremia y con la aparición de los síntomas.

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El seguimiento de los contactos de un caso sospechoso o confirmado se realizará según establece el protocolo, teniendo en cuenta el nivel del riesgo.

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4.- Actuación de facultativos y otros profesionales de los centros sanitarios ante la sospecha de un caso (Check-list: Anexo 1). Si se considera como posible diagnóstico la enfermedad por virus Ébola, se deben adoptar las siguientes medidas para control de la infección: 4.1.- Contactar con Vigilancia Epidemiológica para valorar criterios epidemiológicos del caso antes de proceder a su traslado. -

Horario laboral (8-15 horas) llamada a epidemiología de Distrito o AGS (Atención Primaria) o Medicina Preventiva (Atención Especializada)

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Fuera de horario laboral y festivos: Llamar a la Red de Alertas de Salud Pública (902.22.00.61)

4.2.- Contención del paciente y familiares y medidas de protección personal. -

Si el paciente está en su domicilio: Debe permanecer en él hasta su traslado por el 061 al hospital de referencia de Virgen del Rocío de Sevilla o Virgen de las Nieves de Granada.

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Si el paciente acude a un centro sanitario:

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Se le ubicará, hasta su evacuación, en una sala separada de otros pacientes, en una zona poco transitada manteniendo la puerta cerrada. El paciente deberá permanecer sólo, sin acompañantes. En el caso de pacientes pediátricos o dependientes, al acompañante se le deberá aportar el equipo de protección similar al del personal sanitario. El acceso será restringido a personal esencial.

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Se informará con carácter urgente a todos los profesionales que puedan verse implicados en su atención

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Proporcionar al paciente: o Mascarillas quirúrgicas bien ajustadas o Bata desechable de manga larga. o Guantes.

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No es preciso adoptar ninguna medida de protección con los acompañantes fuera de la habitación de aislamiento.

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Desde el inicio de la investigación los profesionales que lo atiendan deberán evitar el contacto directo sin el uso del equipo de protección individual (EPI) de contacto y gota, indicado en el «PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS 4

SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS DE ÉBOLA (EVE).1-12-2014» (Mascarilla

quirúrgica, guantes dobles, bata desechable impermeable de manga larga que cubra la ropa hasta los pies, calzado impermeable o cobertura equivalente, capuz o gorro y gafas antisalpicaduras) y según la secuencia de uso que se establece. Se debe mantener una estricta higiene de manos, antes y después del contacto con el paciente, y de la retirada del EPI, según se indica en el “Protocolo de actuación ante caso con sospecha de Ébola (EVE)” -

NO se realizará ninguna actuación sanitaria ni se obtendrá ninguna muestra biológica fuera de los hospitales de referencia y de las habitaciones dispuestas para ello, salvo que sea estrictamente imprescindible3 y, en Atención Primaria, si no es posible esperar a la llegada del 061, se avisara, a través del Centro Coordinador de Urgencias, para que sea atendido por un equipo móvil asistencial disponible.

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Si el paciente es atendido en un hospital que no es de referencia y ha llegado recientemente de países de África Occidental incluidos en el brote actual, se administrará tratamiento oral para el paludismo por P. falciparum (Dihidroartemisina-piperaquina o atovacuona-proguanil preferentemente; según Anexo 1: Fármacos y pautas de tratamiento del paludismo en España) ya que es el diagnóstico que con más frecuencia se va a producir. En el caso de un paciente sea detectado y aislado en su domicilio o centro de salud, será el equipo móvil asistencial el encargado de suministrar la medicación.

En la atención sanitaria a una enfermedad transmisible desconocida en nuestro medio y con elevada letalidad, como es el Ébola, debe prevalecer, como principio, la protección de la salud pública y la de los trabajadores. Por este motivo, es prioritario evitar contagios en trabajadores sanitario que puedan ser causa, además, del inicio de cadenas de transmisión en nuestra población. Esto se debe a que la atención sanitaria u obtención de muestras, sin un alto nivel de entrenamiento, conlleva un alto riesgo de transmisión. En este sentido, el Comité de Ética Asistencial de Sevilla, en su documento aprobado en octubre 2014, incluye las siguientes recomendaciones: “El actual conocimiento de la EVE aconseja un ejercicio extraordinariamente prudente de la actividad clínica directa sobre pacientes con infección o en riesgo de estarlo a fin de evitar el contagio al profesional de la sanidad…. ….La buena práctica clínica en la atención a pacientes con EVE o con alta sospecha epidemiológica y clínica de presentarla, obliga al profesional sanitario a evitar la exposición no justificada a la misma. Es por ello que la atención urgente a estos pacientes debe siempre acompañarse de las medidas de prevención de contagio. Es considerada una buena práctica clínica solamente aquélla que balancea de modo adecuado la atención al paciente y la prevención de la transmisión de la infección. La relevancia de este último punto, aconseja que con independencia de los potenciales retrasos que pudiera conllevar la cumplimentación de las medidas de prevención del contagio, estas deban realizarse inexcusablemente de acuerdo a los protocolos elaborados por los expertos”. 3

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En el caso que el paciente presente intolerancia digestiva pero se encuentre estable clínicamente, no se administrará ninguna medicación oral, y se postpondrá el tratamiento hasta su llegada al centro de referencia. En situaciones especiales como niños o mujeres gestantes o extrema gravedad y evidente riesgo de desenlace fatal en un breve periodo de tiempo sin una intervención médica inmediata, se administrará el tratamiento antipalúdico según las recomendaciones recogidas en el Anexo 1. En una situación de extrema gravedad, se aconseja además asociar antibioterapia de amplio espectro. La decisión de actuar dependerá del criterio del facultativo y sólo se realizará cuando se disponga del EPI adecuado (Kit 2) y del necesario entrenamiento en la puesta y retirada del mismo con supervisión.

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5.- Actuación de los profesionales del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de los Distritos, Áreas Sanitaria y Hospitales (Check-list: Anexo 2). -

Valorar que el paciente cumple los criterios epidemiológicos para clasificarlo como caso sospechoso. Sólo cuando el paciente cumpla los criterios clínicos y epidemiológicos de caso sospechoso, Epidemiología (Distritos y Áreas Sanitarias) en Atención Primaria, Medicina Preventiva (Atención Especializada) y desde la Red de Alerta provincial (Fuera de horario laboral), deberán realizarse las siguientes actuaciones:

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Declaración telefónica urgente de la alerta al SVEA (En horario laboral al nivel provincial y este, también de manera urgente, al nivel central. Fuera de horario laboral, a la Red de Alerta de SP).

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Comunicación con la dirección del Centro para garantizar: o Que el paciente está en una sala aislada con la puerta cerrada. o La limpieza y desinfección de la sala cuando se traslade al paciente. o Preparación de residuos y material desechable.

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Alerta a DIRECCION PROVINCIAL EPES para TRASLADO del paciente al hospital de referencia

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Realizar un registro de contactos según nivel de riesgo que incluya: o Convivientes o Personas en sala de espera con quien haya tenido contacto (ver listado de citas para comprobar si comparten sala de espera). o Personal sanitario y no sanitario que haya atendido al paciente o Personas que hayan entrado en la sala donde estuvo aislado el paciente. o Otras personas con las que el caso en investigación o confirmado haya tenido contacto.

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Grabación de la alerta en la aplicación RedAlerta, adjuntado la encuesta epidemiológica cumplimentada.

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Seguimiento telefónico de contactos de bajo riesgo (cada 24 horas durante 21 días desde la última fecha de última exposición posible), mediante toma de temperatura corporal dos veces al día, así como investigar la presencia de cualquier síntoma sospechoso, para detectar precozmente la presencia de signos o síntomas de enfermedad.

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Seguimiento diario de cuarentena de contactos de alto riesgo: Recoger la información diaria de cada toma de temperatura supervisada y de cualquier incidencia que se produzca.

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Supervisar la limpieza y desinfección del domicilio y salas de centros sanitarios donde haya sido atendido un paciente con sospecha de EVE según se establece en “Procedimiento de limpieza de domicilios en casos de sospecha infección EVE” y “Procedimiento de limpieza de consultas de Atención Primaria, Hospitales no de referencia y habitaciones de aislamiento en Hospitales de referencia en caso de sospecha o confirmación de EVE”.

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Anexo 1 CHECK-LIST PARA LA IDENTIFICACION Y MANEJO DE UN CASO SOSPECHOSO DE EVE PERSONAL DE CENTROS SANITARIOS Marcar con “X” donde corresponda siguiendo la información que se recoge en el protocolo. Facilitar esta información a epidemiología o medicina preventiva ¿El paciente ha visitado, en los últimos 21 días, alguno de SI NO DESC ANOTACIONES los países incluidos en el actual brote de Ébola? (Anotar país y fecha de salida) Ha sido contacto, en los últimos 21 días, con un caso confirmado de Ébola (Anotar fecha último contacto) En caso afirmativo para alguna de las preguntas anteriores, presenta o ha presentado fiebre (Anotar fecha de inicio y temperatura y si ha tomado antitérmicos) Presenta algún otro síntoma incluido en la definición de caso de EVE ¿Se considera que puede ser un caso sospechoso de Ébola? Si el paciente, caso sospechoso, está en su domicilio o residencia, ¿se le ha indicado que permanezca allí hasta su traslado por el 061 al hospital de referencia? Si el paciente, caso sospechoso, está en un centro sanitario, ¿se le ha indicado que permanezca solo en una sala con la puerta cerrada? ¿Se ha informado sobre el caso sospechoso al resto de profesionales que pudieran verse implicados en su atención? Una vez en la sala, ¿se le ha facilitado al paciente una mascarilla quirúrgica, bata desechable y guantes?. ¿Están disponibles para su uso los equipos de protección frente a gota y contacto? (Kit 1: Mascarilla quirúrgica, guantes dobles, bata desechable impermeable de manga larga que cubra la ropa hasta los pies, calzado impermeable o cobertura equivalente, capuz o gorro y gafas antisalpicaduras) ¿Se ha contactado con vigilancia epidemiológica o la red de alerta para valorar los criterios epidemiológicos de caso antes su traslado al hospital de referencia? Fecha

Nombre, puesto y firma

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Anexo 2 CHECK-LIST PARA LA IDENTIFICACION Y MANEJO DE UN CASO SOSPECHOSO DE EVE EPIDEMIOLOGÍA, MEDICINA PREVENTIVA Y RED DE ALERTA Marcar co “X” donde corresponda siguiendo la información que se recoge en el protocolo. ¿El paciente ha visitado, en los últimos 21 días antes del inicio de SI NO DESC ANOTACIONE los síntomas, alguno de las áreas de los países africanos en los S que ha habido transmisión del Ébola? (Anotar país o zona y fecha de salida) Ha sido contacto, en los últimos 21 días, con un caso confirmado o en investigación de Ébola (Anotar fecha último contacto)

En caso afirmativo para alguna de las preguntas anteriores, presenta o ha presentado fiebre (Anotar fecha de inicio y temperatura y si ha tomado antitérmicos) Presenta algún otro síntoma incluido en la definición de casos de EVE ¿Se considera que puede ser un caso sospechoso de Ébola? Si el paciente, caso sospechoso, está en su domicilio o residencia, ¿se le ha indicado que permanezca allí hasta su traslado por el 061 al hospital de referencia? Si el paciente, caso sospechoso, está en un centro sanitario, ¿se le ha indicado que permanezca solo en una sala con la puerta cerrada? ¿Están informados sobre el caso sospechoso el resto de profesionales que pudieran verse implicados en su atención? ¿Se le ha facilitado al paciente una mascarilla quirúrgica, bata desechable y guantes?. ¿Se ha notificado el caso sospechoso urgentemente por teléfono al SVEA? ¿Se ha realizado la encuesta epidemiológica al caso sospechoso? ¿Se ha informado a la dirección del centro para garantizar que el paciente está en sala cerrada, la limpieza y desinfección tras el traslado y preparación de residuos? ¿Se ha contactado con EPES para que proceda al traslado del paciente, caso sospechoso, al hospital de referencia? ¿Se ha elaborado un listado de todos los posibles contactos del caso sospechoso dentro y fuera del centro sanitario? ¿Se han clasificado los contactos del caso sospechoso según nivel de riesgo alto y bajo? ¿Se ha procedido a la limpieza y desinfección de la sala o domicilio donde estuvo aislado el caso sospechoso, según establece el protocolo? ¿Se ha grabado el caso en la aplicación “RedAlerta” adjuntando en la ficha la encuesta epidemiológica y este “check-list” y el realizado por el personal del centro sanitario? Fecha

Nombre y Firma

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Anexo 3

Recomendaciones para el tratamiento del paludismo El tratamiento que se recomienda administrar es el específico para la especie P.falciparum, dado que es el más frecuente, el que produce un cuadro clínico de mayor gravedad, y que los tratamientos empleados son también efectivos para el resto de las especies. Tratamiento oral: 1. Fármacos de primera línea:  Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim® 40mg/320mg),