JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA 182P 30 DE NOVIEMBRE DEL 2013

INFORME DE ACCIDENTE DE LA AERONAVE Cessna 182P, OCURRIDO EL 30 DE NOVIEMBRE DEL 2013, EN PISTA YANAYACU. 1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS.1.1.

RESEÑA DEL VUELO.-

El día 30 de noviembre de 2013, la aeronave C182, cumplía un vuelo en la ruta Shell-Yanayacu-Shell, transportando combustible. Este era el segundo vuelo del día que realizaba la piloto en la misma aeronave. Inmediatamente antes, se había realizado un vuelo en la ruta Shell-Torimbo-Shell, con la misma aeronave, sin ninguna novedad. El tramo Shell-Yanayacu se realizó sin contratiempos hasta el momento del aterrizaje. A las 17:37 UTC, el piloto al mando de la aeronave canceló su plan de vuelo con la pista a la vista, la aproximación se realizaba a la pista 06. Durante esta operación, el avión sufrió un brusco descenso a tal punto que, 186 metros antes del umbral de la pista el tren de nariz topó el suelo, el avión dio un salto y cayó sobre sus trenes principales, continuó rodando mientras se desviaba hacia la izquierda. Cruzó el umbral por el costado izquierdo de la pista. Continuó rodando por encima de un talud hasta que se detuvo, invertida, a 42 metros de la cabecera.

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DIRECCION DEL ATERRIZAJE

La piloto, única ocupante de la aeronave, resultó con lesiones leves y evacuó la aeronave con ayuda de moradores de la comunidad que se encontraban en la pista esperando la llegada del avión.

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1.2.

LESIONES A PERSONAS LESIONES

TRIPULACION

PASAJEROS

OTROS

Mortales

-

-

-

Graves

-

-

-

Leves

1

-

-

Ninguna

-

-

-

1.3.

DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE

La aeronave sufrió los siguientes daños: 

Fractura del tren de nariz en la base de su montante



Daños por golpes en la zona inferior del fuselaje de nariz

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

Corrugamiento del revestimiento superior e inferior, daños en la punta y flexamiento hacia abajo del extremo exterior del ala derecha desde el montante.



Daños en la punta del ala izquierda y una perforación del revestimiento en la unión con el montante.

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

Desprendimiento y corrugamiento del extremo exterior del alerón izquierdo.



Corrugamiento ligero en varias partes del fuselaje.

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

Dobladura de las tres palas de la hélice

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

1.4.

Roturas de los montantes del motor y torcedura de la estructura del castillo del motor.

OTROS DAÑOS

No se produjeron daños a terceros

1.5.

INFORMACION SOBRE EL PERSONAL

Al mando de la aeronave se encontraba la señorita piloto, ecuatoriana, de 25 años de edad, titular de una Licencia de Piloto Comercial número, amparada en el Certificado Médico de Primera Clase otorgado el 15 de julio de 2013 por el Centro de Evaluación Médica de Aviación Civil de la Dirección Regional II, ubicada en Guayaquil. La habilitación en equipo Cessna 182 la recibió el 17 de noviembre de 2012 luego de haber recibido la instrucción correspondiente. Los vuelos regulares en este equipo los inició en febrero de 2013 y se mantuvo volando únicamente este modelo hasta la fecha del accidente.

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Hasta la fecha del suceso había completado el siguiente record de vuelo:

Horas totales:

605,8

Horas en equipo C182:

329,0

Horas voladas en los últimos 90 días: Horas voladas en los últimos 60 días: Horas voladas en los últimos 30 días: Horas voladas en los últimos 07 días: 1.6.

24,9 24,9 24,9 2.0

INFORMACION SOBRE LA AERONAVE

La aeronave Cessna C182P, se encontraba arrendada y operada por la compañía hasta la fecha del accidente, había completado el siguiente record: Horas totales de vuelo:

8.178,4

Motor: Marca y modelo: Serie: Tiempo de servicio: Remanente:

Continental, O-470-R 226218 5.455,8 horas desde nuevo 1.469,1 horas desde overhaul 30,9 horas

Hélice: Marca y modelo: Serie: Tiempo de servicio: Remanente:

McCauley, D3A36C435 81410 2.267,4 horas desde nueva 132,6 horas

El mantenimiento de esta aeronave se cumple en base a l Manual de Mantenimiento recomendado por el fabricante P/N D20006-4-13, Revisión 4 del 1 de marzo de 2004 y Revisión Temporal Nro. 6 del 1 de abril de 2012, en el que establecen inspecciones periódicas de 50, 100 y 200 horas e ítems de inspecciones especiales. 1.6.1. Bitácoras: La revisión de las bitácoras no arrojó novedades que pudieran haber afectado al rendimiento de la aeronave o alguno de sus componentes. 1.6.2. Directivas de aeronavegabilidad y Boletines de Servicio:

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Todas las directivas de aeronavegabilidad y los Boletines de Servicio aplicables a esta aeronave se han cumplido satisfactoriamente 1.6.3. Componentes rotables: Se verificó el máster de componentes rotables al 30 de noviembre de 2013 encontrándose que las partes y componentes no presentan novedad en cuanto a la trazabilidad y los tiempos remanentes y de inspecciones, reparaciones u overhaul. La última inspección de 200 horas se cumplió el 6 de septiembre de 2013 cuando la aeronave tenía 8.112,7 horas de servicio. La inspección de Prevuelo del 30 de noviembre de 2013 se cumplió normalmente conforme los procedimientos establecidos, sin anotar ninguna discrepancia. 1.7.

INFORMACION METEOROLOGICA

De acuerdo con lo informado por la piloto de la aeronave, las condiciones meteorológicas eran favorables para el vuelo visual sin nubes y visibilidad ilimitada. Al momento de la aproximación se presentó una ráfaga con corrientes descendentes que afectaron la trayectoria del avión. Moradores de Yanayacu que se encontraban en la pista dijeron que mientras la aeronave se acercaba a la pista se presentó un fuerte viento que venía desde el sur. Indicaron que el tiempo era bueno y estaba casi despejado y con sol. 1.8.

AYUDAS A LA NAVEGACION

La pista no cuenta con ayudas a la navegación. Este vuelo se realizaba bajo las reglas de vuelo visual. 1.9.

COMUNICACIONES

Las comunicaciones entre la aeronave y las dependencias de Control de Tránsito Aéreo tanto con Torre de Control como el Control de Aproximación de Río Amazonas fueron normales. La última comunicación de la aeronave fue la efectuada para indicar que estaba cancelando con la pista de Yanayacu a la vista. Durante el vuelo, cuando estaba en ruta, la piloto mantuvo comunicaciones con otra aeronave, para requerirle información sobre las características de la pista de Yanayacu y recomendaciones sobre las cabeceras a utilizar para el aterrizaje y despegue. Esta conversación se hizo utilizando la frecuencia “PANTERA”, la que usan los pilotos que vuelan en la Región Oriental para intercambiar mensajes no oficiales.

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1.10. INFORMACION DE AERÓDROMO La pista de Yanayacu tiene las siguientes características: Coordenadas: Elevación: Designación magnética: Dimensiones: Superficie:

01º57´16” S, 076º06´06” W 244 metros, 800 pies 06/24 475 x 18 metros tierra

La cabecera 06 está dotada de discos marcadores del umbral de pista. Las zonas de aproximación se encuentran despejadas. La zona de aproximación a la pista 06 está más despejada que la de la 24, y antes del umbral de la pista 06 cuenta con una zona desbrozada de 190 metros cubierta por yerba. Al momento del suceso la superficie se encontraba seca y sin obstáculos. 1.11. REGISTRADORES DE VUELO La aeronave no dispone de grabadores de vuelo pues no es requisito para su categoría. 1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO El primer contacto de la aeronave con el suelo se efectuó con el tren de nariz, el que rozó en el espacio verde adyacente a la cabecera de pista 06, a 186 metros del umbral.

UMBRAL DE PISTA

SEGUNDO TOPE

PRIMER TOPE

DIRECCION ATERRIZAJE

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La aeronave se elevó y volvió a caer sobre sus dos trenes 50 metros antes del umbral, en el fondo de una depresión, de 2,5 metros de profundidad en el centro y 100 metros de longitud, que existe antes del umbral de la pista 06.

UMBRAL DE PISTA

Continuó desplazándose mientras se desviaba a la izquierda e ingresó por el costado de la pista. El tren principal izquierdo rodó por encima de un talud que inicia en el extremo de la pista y se extiende por el costado. El tren de nariz rodó por la cara del talud.

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CORTES DE LA HELICE EN EL TALUD

HUELLA TREN DE NARIZ EN EL TALUD

A 28 metros de la cabecera, dentro de la pista la hélice impactó con el terreno produciendo varios surcos, 5 metros después el tren de nariz se desprendió debido a que la aeronave continuaba su rodaje con tendencia a la izquierda, presionando el tren contra el costado del talud. Luego de 9 metros la aeronave capotó quedando semi invertida en el costado izquierdo de la pista, a 42 metros de la cabecera 06. 1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA No pertinente 1.14. INCENDIO No se encontraron evidencias de incendio. 1.15. SUPERVIVENCIA.Las características del accidente permitieron la supervivencia de la piloto, su única ocupante. El arnés y cinturón de seguridad resistieron el impacto y la cabina no sufrió deformaciones. La piloto sufrió golpes leves y se soltó el cinturón por sí misma. Con la ayuda de moradores de la comunidad de Yanayacu que se encontraban en la pista abandonó la aeronave por la ventana de la puerta izquierda.

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Debido a que una de las canecas de combustible se había roto y se presentó una fuga de combustible, procedieron a rescatar la carga. El Transmisor Localizador de Emergencia se encontró con el swith en posición OFF, en lugar de la posición ARM como correspondía, por lo que no se activó con el impacto. La batería del ELT debía reemplazarse en enero de 201, y las pruebas efectuadas mostraron que este equipo funcionaba normalmente.

1.16. ENSAYOS E INVESTIGACIONES.Entrevistas Piloto:

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

Dijo que ese día fue normal, que hizo el vuelo para Torimbo sin ninguna novedad.



Que para Yanayacu llevaba combustible, hizo la verificación de que la carga esté bien asegurada y prepararon el vuelo con treinta galones en cada ala. Que despegó normalmente, hizo los reportes normales y a 10 millas canceló Yanayacu.



Que con pista a la vista hizo las llamadas reglamentarias e hizo un tráfico izquierdo para la cero seis y empezó a configurar el avión y próximo a final tuvo una cortante de viento que le desestabilizó totalmente que impactó el tren de nariz y se encapotó la aeronave. Que el tope de ruedas quería hacer al inicio de la pista para frenar el avión.



Que el viento le levantó el avión y por eso pensaba que era un viento de cola y como estaba con el compensador nariz arriba se le hizo difícil controlar.



Que era la primera vez que iba a esa pista, que con el manual de Pista de Alas planificó el vuelo, que el Jefe de Operaciones le indicó que era mejor la pista cero seis por que la aproximación por la veinte y cuatro era más alta. Que tenía previsto Waririma como alterno en caso de mal tiempo o de una vez Lorocachi. Que las instrucciones para ir a Yanayacu recibió cuando regresó de Torimbo.



Que el avión siempre tuvo parámetros normales. Que antes de empezar a volar sola voló acompañada y le iban indicando las características y como operar en cada pista, que le empezaron mandando a pistas largas y le chequearon en Sarayacu, con tres tomas y despegues y luego le mandaron a las medianas, y finalmente con un poco de experiencia le mandaron a pistas más cortas.



Que la pista de Yanayacu estaba seca, Que con radio HF contactan con las comunidades para conocer el tiempo, que en Yanayacu está a 40 minutos a pie en la comunidad, pero si le avisaron el tiempo.



Indicó que habló con otro piloto que estaba en la ruta, usando la frecuencia pantera, porque como siempre hay pilotos por esa zona, porque quería confirmar la información sobre la pista, y le indicó que vaya y llegue por la cero seis, que no le dijo nada más.



Dijo que tenía el avión totalmente configurado con full flaps y 49 nudos, que así le sonaba la alarma de stall, que estaba próxima a la cabecera cuando una corriente le subió y con la misma intensidad le bajó, que era un jet stream que le cambió la dirección y la intensidad del viento.

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

Que su curso de piloto comercial hizo en Bolivia y ahí le enseñaron que esos vientos se dan bajo los 2.000 pies sobre la superficie, que eso era un jet stream o cortante de viento.

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Que al momento de la corriente ascendente estaba con el estabilizador nariz arriba, que supuso y sintió que le iba a estolear y cuando el avión se fue para arriba se apoyó en la cabrilla pero se le dificultó porque estaba con el estabilizador nariz arriba y no era la misma presión, que redujo un poco la potencia pero ya no alcanzaba a llegar a la pista que después el avión se bajó y puso toda la potencia pero se golpeó el tren de nariz. Que perdió totalmente el control porque ya no veía nada afuera y se le bloqueo todo.



Que antes de la cabecera había una lomita que cuando hizo el sobrepaso le vio, pero no había visto los discos de cabecera, que como vio esa lomita y sabía que no tenía que topar ruedas ahí. Que cuando iba a hacer full stop hace una aproximación baja, que le habían enseñado que baje con la mínima velocidad para poder parar el avión. Que cuando estaba impactando con la superficie solo cortó mezcla y no se acordaba si apagó el master o algo más, que lo único que quería era salir rápido del avión.



Que cuando le levantó el viento pensó que iba a entrar en stall, que bajaba con mínima velocidad empujando y aplastando la cabrilla, corrigiendo liberando presión cuando se activa la alarma. Que cuando le cogió el viento le sonó la alarma y con nariz arriba trató de ganar velocidad empujando la cabrilla y redujo la potencia un para controlarle pero luego otra vez puso más potencia pero perdió toda referencia visual hacia afuera.



Que luego del accidente todavía había viento fuerte.

Moradores de Yanayacu 

El Presidente de la comunidad de Yanayacu indicó que por la radio la tarde anterior ya les avisaron que venía el avión y fueron varias personas a la pista, que para esto ya se habían presentado vientos fuertes en la mañana en los días anteriores. Que él y otra persona estaban cortando los árboles para despejar una estación meteorológica que está en un costado de la aproximación y por el viento era tan fuerte que los árboles se iban regresando para atrás, de lo que quería que caigan porque en este mes habían vientos más fuertes que en otras veces.



Que el avión sobrevoló la pista y se dio dos vueltas y empezó a bajar , que dejó de verle al avión porque estaba viendo un árbol que estaba cortando y por un viento fuerte que vino se estaba desviando y cayendo para otro lado y de pronto se escuchó que el avión hacia un ruido más fuerte por lo volvió a ver y parece que eso le hizo bajar al avión que vio se iba a una depresión antes de la pista

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pero no fue así, sino que topó en la punta del borde y luego dio un salto, que parecía que iba a rodar normal luego de eso pero se desvió y se volcó. 

Que corrió a la pista y al llegar al sitio ya estaban algunas personas ayudando a la piloto a salir del avión, que vio una caneca de gasolina rota y que se regaba el combustible por lo que con los jóvenes que estaban sacaron enseguida toda la carga del avión.



Que este mes ha estado más fuerte el viento y otros aviones que han llegado se han quedado esperando para volver a salir cuando se calma el viento.



Los moradores de Yanayacu que estaban en la pista al momento del aterrizaje también indicaron que toda la mañana hubo vientos fuertes, que cuando llegó el avión se dio dos vueltas sobre la pista y en la segunda vuelta ya empezó a entrar que venía un poco alto el avión y de pronto vino un viento y sonó duro y se vio que le bajó y parecía que se iba a la hondonada antes de la cabecera pero la piloto le controló y le hizo topar las ruedas en el suelo. Que luego vino para la pista pero se desvió y se volcó.

Jefe de Operaciones 

El Jefe de Operaciones de Sankip indicó que esa mañana estaban planificados dos vuelos con ese avión. Que el primero fue a Torimbo y el segundo a Yanayacu. Que el primer vuelo se hizo sin novedad.



Que para el segundo vuelo, como era la primera vez que iba sola a Yanayacu le indicó como tenía que llegar y que la pista 06 era mejor para el aterrizaje porque la aproximación es más baja. Pero en general la pista estaba bien y se podían ocupar las dos pistas.



Que no estimó necesarias otras instrucciones porque esa pista tiene 470 metros de largo y ella ya estaba habilitada en pistas cortas, que incluso Torimbo era más corta y ya había hecho vuelos a esa pista sin problema. Que la piloto era más bien minuciosa y por eso le tenía confianza.



Indicó que supieron del accidente porque llamaron desde Yanayacu a avisar del suceso, pero se demoraron en conocer porque el radio está ubicado en el pueblo lejos de la pista.

1.16.1.

Carta de aterrizaje

La información de la carta de distancias de aterrizaje que es parte del manual de la aeronave, proporcionada por el fabricante es limitada en lo referente a información, sin embargo indica que para aterrizar con el peso máximo de aterrizaje (2,950 libras), flaps 40 grados, y 69 nudos de velocidad en la aproximación a 2.500 pies de elevación y una temperatura de 10 grados centígrados necesitaba una carrera en

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tierra de 195 metros y una distancia total cruzando la cabecera a 50 pies de 435 metros. Para aterrizajes en pistas cortas, el manual indica que la velocidad de aproximación y al cruzar la cabecera a 50 pies de altura debe ser de 60 nudos indicados y una vez en tierra aplicar frenado fuerte. 2. ANALISIS 2.1.

Procedimiento de aterrizaje

La piloto indicó que le enseñaron a hacer aproximaciones bajas, con la velocidad cerca de la de stall y hacer correcciones aplicando y aflojando la cabrilla según sea necesario y de acuerdo a como se le presente la alarma de stall. En este caso hacía una aproximación baja, con una velocidad de 49 nudos, a pesar de que el fabricante indica que la aproximación debe hacerse con 60 nudos para aterrizar en pistas cortas. La aeronave, al ser afectada por una ráfaga de viento de frente inicialmente provocó que la nariz del avión se levante, por lo que la piloto tratando de retomar el control redujo la potencia y aplicó el timón de profundidad para bajar la nariz y mantener el contacto visual con la pista. Estas acciones redujeron la fuerza de sustentación del avión la que descendió hasta topar la rueda de nariz contra la superficie. Al sentir el descenso y que estaba entrando en stall, la piloto procedió a incrementar la potencia para tratar de elevarse nuevamente y llegar a la cabecera, pero la poca sustentación que tenía hizo que pierda el control del avión. Luego del primer contacto con la superficie, el avión que dio un salto de 136 metros y aunque cayó sobre sus trenes principales y seguidamente topó el tren de nariz, continuó rodando fuera de control. La longitud de pista disponible permitía a la aeronave aterrizar y detenerse en la pista cruzando la cabecera a 50 pies de altura y con 60 nudos de velocidad, pero la aproximación se hizo a 49 nudos y con una trayectoria baja con la intención de topar ruedas lo más cerca de la cabecera y de parar pronto la aeronave. El hecho de hacer una aproximación baja y con poca velocidad hizo imposible retomar el control del avión cuando fue afectado por una corriente de viento, pues no estaba dentro de la velocidad de seguridad indicada por el fabricante. La piloto no intentó realizar una aproximación frustrada pues su atención se centró en tratar de retomar el control del avión y llegar a la pista.

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2.2.

Entrenamiento y Briefing previo

De acuerdo con lo manifestado por el Jefe de Operaciones de la Empresa, la piloto recibió instrucción para operar en pistas cortas y luego de haber volado acompañada por el Jefe de Operaciones, fue autorizada para volar como piloto del equipo C182, el que había estado operando regularmente desde febrero de 2013, es decir tenía los conocimientos debidos sobre el equipo de vuelo y experiencia en pistas cortas, pero era la primera vez que volaba a Yanayacu. El día del accidente se reincorporó a sus funciones, luego de un periodo de vacaciones de casi dos meses. Justo antes de realizar el vuelo recibió indicaciones generales sobre la longitud de pista y las factibilidad de usar las dos cabeceras para aterrizar y despegar, y una explicación teórica de las características y ubicación de la pista. Estas instrucciones resultaron insuficientes y no le dieron la confianza completa a la piloto sobre la operación que estaba realizando por lo que en vuelo decidió pedir a otro piloto más instrucciones sobre la pista de Yanayacu y la mejor manera de operar en ella, a través de la “frecuencia pantera” a otro piloto que estaba en vuelo cerca de la ruta. El entrenamiento que consta en el Manual de Operaciones de la Empresa, indica que para volar a las pistas en que opera la compañía, los pilotos deberán cumplir con un periodo de entrenamiento compuesto de tres fases, en la primera de las cuales debe volar un periodo de familiarización de entre 10 y 15 horas y otro de entre 5 y 10 horas como piloto al mando a pistas de entre 800 y 1.000 metros de longitud y aprobará el chequeo respectivo; en la segunda fase debe volar un periodo de familiarización de entre 5 y 10 horas y otro como piloto al mando de máximo 10 horas a pistas de entre 500 y 800 metros de longitud; y, finalmente un periodo de vuelo de al menos 10 horas y 2 horas de chequeo en pistas de longitud menor a 500 metros, con lo cual queda habilitado para volar como piloto al mando de los aviones de la Empresa. 2.3.

Seguimiento del vuelo

La notificación del accidente la hicieron los moradores comunicándose a la base de la Empresa en Shell, luego de trasladarse desde la pista a la comunidad, donde se encuentra la radio, para lo que fue necesario caminar por la selva al menos 40 minutos. No se realizó un seguimiento adecuado del vuelo. Estaba planificado el retorno inmediato de Yanayacu a Shell, pero a pesar de que transcurrió más de media hora sin saber el paradero de avión no se tomaron acciones para localizarle. 3. CAUSA PROBABLE La Junta Investigadora de Accidentes estima que la causa probable de este accidente fue una operación errónea de la aeronave durante la aproximación al no

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observar la velocidad mínima necesaria para la operación segura manteniendo un margen de velocidad para enfrentar un imprevisto o poder realizar una aproximación frustrada, lo que impidió mantener el control de la aeronave al ser afectada por una ráfaga de viento. 4. RECOMENDACIONES 4.1.

Que la Empresa establezca un procedimiento para que los pilotos reciban la suficiente información previa al vuelo antes de iniciar una operación, particularmente en los vuelos hacia pistas donde no opera regularmente.

4.2.

Que se cumpla con un adecuado procedimiento de seguimiento del vuelo, manteniendo constante escucha de la radio y las comunicaciones necesarias para determinar en todo instante la ubicación de sus aeronaves.

4.3.

Que se proceda a una actualización teórica para todos los pilotos sobre la configuración y velocidades que deben mantenerse en cada fase de vuelo, particularmente la velocidad de seguridad en la aproximación y aterrizaje; las condiciones y procedimientos para realizar una aproximación frustrada, y performance de despegue y aterrizaje de las aeronaves de la Empresa, dando énfasis al cálculo de los pesos de operación y longitudes de pista correspondientes.

4.4.

Que la piloto reciba un periodo de re entrenamiento de al menos tres horas, enfatizando las maniobras de aproximación y la selección de las velocidades de seguridad establecidas por el fabricante.

LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES

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